Họ và tên SV Nguyễn Thị Hồng Cúc MSSV 1553010006 Lớp YA41 BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ và tên LÊ ĐẶNG QUỲNH Tuổi 33 Giới tính Nam Nghề nghiệp Bác sĩ Địa chỉ An Hòa, Rạch Giá, Kiên Giang Ngày vào v[.]
Trang 1BỆNH ÁN HẬU PHẪU
- Họ và tên: LÊ ĐẶNG QUỲNH Tuổi: 33 Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: Bác sĩ
- Địa chỉ: An Hòa, Rạch Giá, Kiên Giang
- Ngày vào viện: 7 giờ 35 phút ngày 04 tháng 03 năm 2021
II CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: Đau háng (P)
2 Bệnh sử:
Cách nhập viện 10 năm, bệnh nhân thấy đau khớp háng (P) lan xuống mông (P), đau tăng khi đi lại hay đứng lâu, giảm khi nằm nghỉ, bệnh không có té ngã trước đó nên đi khám tại BV DKTWCT và được chẩn đoán hoại tử chỏm xương đùi (P) mức độ nhẹ (theo lời khai của bệnh nhân, không có giấy tờ cũ), không xử trí gì, bệnh được hướng dẫn tái khám theo dõi mỗi 6 tháng Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân thấy hai chân đi khập khiễng, hạn chế đi lại nhiều, đau ngày càng tăng nên sắp xếp đến khám và được cho nhập tại BV ĐHYDCT
- Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Than đau vùng háng (P), ấn đau vùng háng (P)
Hạn chế gấp- dạng háng (P): gấp 900-dạng 600
Chân (P) ngắn hơn chân (T) #2cm
Mạch mu chân 2 bên rõ
3 Tiền sử
- Bản thân:
+ Nội khoa: Bạch cầu cấp dòng lympho cách đây #13 năm, đã điều trị bằng corticoid liều cao giảm dần trong 3 năm, hiện tại ổn
+ Dị ứng NSAIDS
+ Ngoại khoa: không ghi nhận có trật khớp hay gãy xương đùi trước đây
+ Thói quen: không uống rượu
4 Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Họ và tên SV: Nguyễn Thị Hồng Cúc
MSSV: 1553010006
Lớp YA41
Trang 2Da niêm hồng
Thể trạng trung bình, BMI = 21.1 (CN: 54 kg, CC: 1,6 m)
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- DHST: Mạch 70 lần/ phút HA: 130/80 mmHg
Nhiệt độ: 37o C NT: 20 lần/ phút
5 Chẩn đoán lâm sàng: Hoại tử chỏm xương đùi (P)
6 Kết quả Cận lâm sàng:
- XQ ngực thẳng ngày 04/3/2021: xơ đặc+xẹp chỏm xương đùi (P)
=> hình ảnh gợi ý hoại tử chỏm xương đùi (P)
- Công thức máu: 04/3/2021
HC : 4.92 x 1012/L
Hb : 14.7 g/l
Hct : 43.4 %
Tiểu cầu: 193 x 109/L
BC: 5.27 x 109/L
Neu: 46.3 %
Lym: 42.7 %
Mono: 0.43 %
7 Chẩn đoán xác định: hoại tử chỏm xương đùi (P)
Bệnh nhân được chuyển mổ lúc 06h40’ ngày 06/3/2021 bằng phương pháp thay khớp háng toàn phần không bơm ximăng, phương pháp vô cảm: tê tủy sống
8 Tường trình phẫu thuật:
- Tê tủy sống
- BN nằm nghiêng, sát khuẩn, trải khăn
- Rạch da # 10cm, cắt cân, bộc lộ ổ khớp sau khi cắt cơ hình lê, bao khớp
- Chỏm xương đùi hư, méo mó
- Đánh trật
- Cắt mấu chuyển bé #12mm
-bộc lộ-doa ổ cối đùi 48
- Lắp shell số 48 ở ổ cối nghiêng
- Bắt 2 vis vị trí 11h và 13h
- Lắp liner
Trang 3- Dùi rasp
- Lắp stem head 32+0
- Kiểm tra tốt- bơm rửa
- Giảm đâu tại chỗ bằng bơm dịch giảm đau
- Kiểm tra tốt- đóng bao khớp
- Đóng vết mổ
9 Diễn tiến hậu phẫu
- Hậu phẫu Ngày 1 : Bệnh nhân tỉnh, than đau vết mổ, vết mổ rỉ máu thấm băng ít, mạch mu chân (P) đều rõ
- Hậu phẫu ngày 2: bệnh tỉnh, HA: 70/40mmHg, than mêt, than đau vết mổ, vết mổ ít dịch thấm băng, rút sonde tiểu
- Hậu phẫu ngày 3: bệnh nhân sốt cao 38,50C, còn đau vết mổ, vận động chân (P) nhẹ nhàng được
10 Tình trạng hiện tại:
Bệnh nhân sốt 380C, giảm đau vết mổ, tập vận động chân (P) nhẹ nhàng tại giường được
11 Khám lâm sàng: lúc 7h00 ngày 09/03/2021(hậu phẫu ngày 4)
a Toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Tổng trung bình
- DHST: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 38oC
HA: 120/70 mmHg NT: 20 lần/phút
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
b Khám cơ xương khớp
- Bệnh nhân mang nẹp zimmer
- Vết mổ băng kín thấm ít dịch
- Chân chỉ hơi đỏ, khoảng 10cm
- Đau vết mổ khi cử động
- Các ngón chân cử động tốt, cảm giác nông sâu tốt
- Mạch mu chân (P) bắt rõ
c Khám tim mạch
- Lồng ngực cân đối
- Không ổ dập bất thường, rung miu (-)
- T1, T2 đều rõ , không tiếng tim bệnh lý
- Mạch mu bàn tay trái rõ, mạch quay rõ
Trang 4d Khám phổi:
- Lồng ngực di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nàng êm dịu 2 phế trường
- Không rale
e Khám bụng.
- Bụng cân đối di động theo nhịp thở
- Gan lách sờ không chạm
- Không điểm đau khu trú
f Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
11 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 33 tuổi, vào viện vì đau vùng háng (P) được chẩn đoán Hoại tử chỏm xương đùi (P), phương pháp phẫu thuật: thay khớp háng toàn phần không có ximăng, phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống Hiện tại hậu phẫu ngày 4 thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:
- Bệnh tỉnh, da niêm hồng, sốt 380C
- Vết mổ khô, rỉ ít dịch, chân chỉ hơi đỏ
- Đau nhẹ vết mổ khi cử động
- Cảm giác nông sâu tốt
- Các ngón chân (P) cử động tốt
- Mạch mu chân (P) rõ
Tiền sử: bạch cầu cấp dòng lympho đã điều trị ổn
12 Chẩn đoán hiện tại: Hậu phẫu ngày thứ 4 phẩu thuật thay chỏm xương đùi (P) toàn
phần không có ximăng / hoại tử chỏm xương đùi (P), diễn tiến bệnh tạm ổn
Theo dõi nhiễm trùng vết mổ
Đề nghị chụp xquang khung chậu thẳng, công thức máu, CRP, pro-calcitonin
Kết quả Xquang: chỏm xương đùi nhân tạo bên phải đúng vị trí giải phẫu
CTM: BC: 12.8x 10^9/L (neu:75.6%; lym:12.7%, mono: 6.4%:
CRP:189.7mg/L
=> dấu hiệu gợi ý có nhiễm trùng
13 Hướng xử trí tiếp theo
Hướng điều trị:
- Tiếp tục dùng kháng sinh, giảm đau, hạ sốt, chăm sóc vết mổ, tập vật lí trị liệu phục hồi chức năng
- Theo dõi cảm giác và cử động chân (P), ngón chân (P)
- Dự kiến cắt chỉ và xuất viện vào ngày thứ 7
Trang 5Điều trị cụ thể:
Paracetamol 1g/100ml
01 chai x 3 (TTM) Cg/p/8h
Vammybivid 0,5g 02 lọ
NaCl 0,9% 100ml
X2 (TTM)/12h
Tavanic 0,5g
01 viên x 2(u)/12h
Lovenox 0,4ml
01 ống (TDD) 8h
Prazopro 40mg
1 viên uống 8h
Tập vật lý trị liệu
Thay băng
Cơm, cháo
13 Tiên lượng
- Gần: bệnh nhân trẻ, hậu phẩu ngày 4 diễn tiến tạm ổn, tuy nhiên bệnh nhân vẫn còn sốt nhẹ, vết mổ hơi nề, cộng thêm tiền sử bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp, nguy cơ nhiễm trùng cao, cần theo dõi sát
- Xa: bệnh nhân ít tập vận động do đau nên khả năng phục hồi vận động chậm, nguy
cơ trật ổ khớp và mòn ổ cối có thể xảy ra, cần hướng dẫn bệnh nhân vận động đúng cách
- Bên cạch đó, bên nhân vẫn có nguy cơ bị hoại tử chỏm bên còn lại, nên hướng dẫn
bệnh nhân theo dõi khà khám sức khỏe định kì kiểm tra để phát hiện sớm
14 Dự phòng
- Ăn uống đủ chất nhằm tăng cường sức đề kháng cơ thể
- Vệ sinh vết mổ, theo dõi sinh hiệu, giảm đau tốt để bệnh nhân có thể tập vận động
- Tập vật lý trị liệu, tránh đứng hoặc ngồi quá lâu, bất dầu tập đi bằng dụng cụ hỗ trợ Giảm tải trọng lên chân đau, không mang vác vật nặng
- Tránh tư thế xấu: không gập khớp háng quá 900 , không xoay chân phẫu thuật vào trong, không bắt chéo chân khi ngồi, không ngồi xổm, nằm nghiêng nên kê gối giữa 2 chân, nghiêng bên lành
- Tái khám định kỳ theo lịch 3 tháng, 6 tháng, 1 năm trông năm đầu, và mỗi 2 năm sau đó hoặc kho có vấn đề gì gây khó chịu
*Nhận xét:
- Bệnh nhân vào viện khi chỏm xương đùi đã biến dạng, méo mó nhiều (khoảng giai
Trang 6đoạn 3 theo Ficat), ảnh hưởng đến sinh hoạt, bệnh nhân trẻ, vận động nhiều nên chọn phương pháp thay khớp háng toàn phần là hợp lý
- Bệnh nhân trẻ tuổi nên vấn đề phục hồi chức năng cho bệnh nhân là rất quan trọng
- Bệnh nhân được chẩn đoán hoại tử chỏm từ giai đoạn sớm ( theo lời khai của bệnh nhân), mà không được xử trí gì chỉ theo dõi Nếu phát hiện sớm (khoảng độ 1 theo Ficat)
có thể sử dụng khoan giảm áp cho bệnh nhân