HẬU PHẪU GÃY XƯƠNG ĐÒN

BỆNH ÁN HẬU PHẪU Nhóm ĐHCK Ngoại chấn thương Hành chính Họ và tên bệnh nhân LÊ PHẠM TƯỜNG VY Tuổi 16 Nghề nghiệp Học sinh Địa chỉ Trà Nóc, Bình Thủy, Cần Thơ Ngày giờ vào viện 13 giờ 49 phút, ngày 13/[.]

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

Nhóm ĐHCK Ngoại chấn thương

Hành chính

▪ Họ và tên bệnh nhân : LÊ PHẠM TƯỜNG VY

▪ Tuổi : 16

▪ Nghề nghiệp : Học sinh

▪ Địa chỉ : Trà Nóc, Bình Thủy, Cần Thơ

▪ Ngày giờ vào viện : 13 giờ 49 phút, ngày

13/04/2019

3 Tiền sử :

Bản thân : chưa ghi nhận bệnh lý

4 Tình trạng lúc nhập viện

+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

+ DHST : Mạch : 110 lần / phút

HA : 120 / 80 mmHg Nhiệt độ : 37 o C

Nhịp thở : 20 lần / phút + Đau, biến dạng 1/3 giữa xương đòn (P)

Chẩn đoán lâm sàng

▪ Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (P) dọa thủng da.

Cận lâm sàng và kết quả :

Chẩn đoán xác định

Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (P) dọa thủng da

_ Bệnh nhân được chỉ định mổ lúc 16 giờ 45 phút, ngày 13/04/2019.

_ Phương pháp phẫu thuật : phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh nội tủy

_ Phương pháp vô cảm : tê tùng

Tường trình phẫu thuật :

+ Khâu lại màng xương

+ Khâu gân cơ

+ Khâu da 2 lớp

+ Băng kín

Diễn tiến hậu phẫu :

_ Hậu phẫu ngày 1 + 2 :

+ Bệnh tỉnh

+ Đau nhẹ vết mổ

+ Vết mổ không thấy dịch thấm băng

Tình trạng hiện tại

_ Giảm đau nhiều vết mổ

_ Ăn uống, ngủ được

_ Tiêu tiểu bình thường

Nhịp thở : 18 lần / phút_ Không phù

_ Tổng trạng trung bình

_ Tuyến giáp không to

_ Hạch ngoại vi sờ không chạm

Khám cơ quan :

_ Khám ngực :

+ Vết mổ bờ trên xương đòn (P) # 4 cm , vết

mổ khô không rỉ dịch, không nề đỏ, được

băng kín, không dấu tràn khí dưới da

+ Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở

+ Phổi trong, không rale

+ T1, T2 đều rõ, tần số 86 lần/phút

+ Không âm thổi

Khám lâm sàng

+ Cảm giác nông sâu bình thường

_ Các cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường

X-quang sau mổ :

+ xương đòn (P) về đúng vị trí giải phẫu, 2 mặt gãy áp sát nhau + đinh nội tủy nằm trong lòng xương đòn (P)

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 16 tuổi vào viện vì đau vùng vai phải sau tai nạn sinh hoạt Được chẩn đoán là gãy kín 1/3 giữa xương đòn phải dọa thủng da, được xử trí là mổ phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh nội tủy Khám hậu phẫu ngày 3 ghi nhận :

+ Tay (P) không tê

+ Cử động dạng khớp vai (P), gấp khuỷu (P) trong giới hạn bình thường

Chẩn đoán hiện tại

Hậu phẫu ngày 3 kết hợp xương đòn (P) bằng đinh nội tủy / bệnh nhân gãy kín 1/3 giữa xương đòn (P) Hiện tại diễn tiến tốt

Tiên lượng :

_ Gần : tốt vì trẻ tuổi, thể trạng tốt , diễn tiến hậu phẫu tốt , x-quang sau mổ xương đòn không di lệch

_ Xa : có khả năng xảy ra các biến chứng của đinh nội tủy như : trồi hoặc tụt đinh , …

Dự phòng

_ Phòng biến chứng nhiễm trùng, chăm sóc vết mổ tốt

_ Vệ sinh thân thể, ăn uống đầy đủ chất không kiêng cử _ Tập vận động sớm

_ Sau xuất viện tái khám đúng hẹn hoặc bất cứ khi nào thấy dấu hiệu bất thường như đau tăng, sưng nề,

Nhận xét :

_ Sau tai nạn sinh hoạt, bệnh nhân không được sơ cứu nên có thể nặng thêm tình trạng gãy xương

đòn

_ Vào viện bệnh nhân được chẩn đoán kịp thời,

được chỉ định phẫu thuật đúng vì bệnh nhân có

tình trạng gãy kín có dấu hiệu dọa thủng da, bệnh nhân có nhu cầu vận động sớm, thẩm mỹ

_ Điều trị sau mổ phù hợp