HẬU PHẪU gãy xương đòn

BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên LÊ VĂN PHƯƠNG Tuổi 43 Giới Nam Nghề nghiệp Nông dân Địa chỉ Ấp Phương Quới B, Xã Phương Bình, Phụng Hiệp, Hậu Giang Ngày, giờ vào viện 23 giờ 58 p[.]

BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I.PHẦN HÀNH CHÁNH

- Họ và tên: LÊ VĂN PHƯƠNG Tuổi: 43 Giới: Nam

- Nghề nghiệp: Nông dân

- Địa chỉ: Ấp Phương Quới B, Xã Phương Bình, Phụng Hiệp, Hậu Giang

- Ngày, giờ vào viện: 23 giờ 58 phút 28/12/2019

- Ngày làm bệnh án: 7/1/2020

II.PHẦN CHUYÊN MÔN

1.Lý do vào viện:đau vai (T) +đau cẳng chân (T)

2.Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân sau uống bia, có đội nón bảo hiểm, đi xe máy

va chạm với xe máy khác chạy ngược chiều, bệnh nhân bị bánh xe của xe máy kia tông thẳng trực tiếp vào cẳng chân (T) sau đó ngã xuống đập phần vai (T) xuống đường Sau ngã bệnh nhân cảm thấy đau, sưng vùng vai (T) và cẳng chân (T), cẳng chân (T) có vết thương chảy máu # 1,5cm, đau nên bệnh nhân không đứng lên được, không tê chân, các ngón chân cử động được Bệnh nhân được người xung quanh cố định bằng cây có quấn dây thun và chuyển đến bệnh viện Phụng Hiệp bằng xe máy , tại đây bệnh nhận được băng bó và cố định cẳng chân (T), vai (T) không xử trí sau

đó được chuyển lên bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ bằng xe cấp cứu

3.Tiền sử:

a Bản thân:

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa

- Nội khoa:

+Gai cột sống cổ: 3 năm, điều trị tại phòng khám số 10 không giảm, uống thuốc nam 3-4 tháng nay thì giảm

-Thói quen:

+Thường xuyên uống rượu, bia 5 chai bia /lần, tuần khoảng 1-2 lần

+Hút thuốc lá 23 gói-năm

b Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

c Xã hội: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

4.Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- DHST:

Mạch: 78 lần / phút

To: 37oC

HA: 90/60 mmHg

Nhịp thở: 20 lần / phút

- Da niêm hồng

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- Bệnh nhân than đau vùng vai (T), tăng khi cử động, mất liên tục vùng xương đòn (T)

- Vết thương mặt trước 1/3 trên cẳng chân (T) #1,5cm, mất liên tục cẳng chân (T)

- Các ngón chân (T) vận động được

- Mạch mu chân (T) bắt được, đều rõ

- Tim đều

- Phổi trong

- Bụng mềm

* Xử trí cấp cứu:

- NaCl 0,9% 500ml 1 chai (TTM)

- Tenafotin 2g 1 lọ (TMC)

- SAT 1500 UI 1 ống (TDD) sau test

- Cố định chân bằng nẹp bột

- Mang đai xương đòn số 8

5.Chẩn đoán lâm sàng:

Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (T) + gãy hở 1/3 trên xương cẳng chân (T)/TNGT chưa ghi nhận biến chứng

6.Diễn tiến bệnh phòng trước mổ:

Ngày 1-9( 29/12-6/1): Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, đau vùng vai (T)

và cẳng chân (T) ,da vùng cẳng chân (T) ấm , các ngón chân hồng,tiêu tiểu, ăn uống bình thường, không sốt

Bệnh nhân được mang đai số 8 và cố định xương cẳng chân bằng nẹp

7.CLS trước mổ

7.1.Công thức máu (29/12)

Hc: 3,89 x1012/l

Hb: 13,1 g/l

Hct: 37,9 %

MCV: 97,4 fL

MCH: 33,7pg

MCHC: 346g/l

TC: 216x106/l

BC: 14,77x109/l Neu: 84,8%

Lympho: 8,7%

Mono:6,2%

Axit:0,1%

Baso:0,2%

7.2.Đông cầm máu (29/12)

INR: 0,98

APTT: 21,2 s

PT%: 103%

7.3.Sinh hóa máu

ALT 59U/L 44U/L

eGFR 58,39ml/phút/1,73m2 125,83ml/phút/1.73m2

7.4.Xquang

- Gãy 1/3 giữa xương đòn (T)

- Bóng tim không to

- Phổi bình thường

- Gãy 1/3 trên xương chày (T)

Chưa ghi nhận bất thường

8.Chẩn đoán trước mổ:

Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (T) + gãy hở 1/3 trên xương chày (T) độ 2 theo Gustilo 1984 /TNGT chưa ghi nhận biến chứng

9.Biên bản phẩu thuật:

- Thời gian:19h ngày 6/1/2020

- PPPT: Kết hợp xương trên màn hình tăng sáng

- PPVC:tê tủy sống

- Tường trình phẩu thuật:

Tê tủy sống, garo đùi (T) , nằm ngữa

Rạch da dọc giữa gan bánh chè (T), bộc lộ diện chày

Rạch da mở ổ gãy, làm sạch ổ gãy

Nắn xương gãy

Dùi lòng tủy số 7 8 9 10

Đóng đinh nội tủy có chốt size 9x320mm

Bắt 1 chốt xa và 2 chốt gần

Xả garo, cầm máu

Đóng vết mổ

Kiểm tra trên màn hình tăng sáng đạt

Băng vết mổ

10.Chẩn đoán sau mổ:

Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (T) + gãy hở 1/3 trên xương chày (T) độ 2 theo Gustilo 1984 /TNGT chưa ghi nhận biến chứng

11.Tình trạng hiện tại:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, bệnh nhân than đau vùng vai (T), đau vết mổ ít, không tê chân (T), tiêu tiểu được, nước tiểu màu vàng nhạt

12 Khám hậu phẫu: lúc 10h ngày 7/1/2020, hậu phẫu ngày 1

12.1 Toàn trạng:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Thể trạng trung bình ( BMI= 20,8 kg/m2, CN= 60kg, CC= 1,7m)

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- DHST:

Mạch: 80 lần/ phút

Nhiệt độ: 37oC

HA: 100/60 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/ phút

12.2 Khám cơ xương khớp:

- Mất liên tục vùng xương đòn (T), xương chồi dưới da

- Vết mổ ở mặt trước 1/3 trên cẳng chân (T) và giữa xương bánh chè, không rỉ dịch, không sưng nề

- Các ngón chân (T) vận động được, ngọn chi hồng

- Cảm giác nông, sâu đều 2 bên

- Mạch mu chân đều 2 bên

- Chân (T) không biến dạng lệch trục, ngắn chi

12.3 Khám tim:

- Ngực cân đối, không ổ đập bất thường

- Mỏm tim ở gian sườn 5 đường trung đòn trái

- T1 T2 đều rõ, không nghe âm thổi, tim đều tần số 80 lần/ phút

12.4 Khám phổi:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Rung thanh đều hai bên

- Gõ trong

- Rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường, không có ran

12.5 Khám bụng:

- Bụng cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuàn hoàn bàng hệ

- Có nhu động ruột.

- Gõ trong, đều, không có dấu hiệu gõ đục vùng thấp

- Bụng mềm, ấn không đau

12.6 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

13 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 43 tuổi, vào viện vì đau vai (T) + đau cẳng chân (T) được chẩn đoán trước và sau mổ: Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (T) + gãy hở 1/3 trên xương chày (T) độ 2 theo Gustilo 1984 / tai nạn giao thông chưa ghi nhận biến chứng được chỉ định mổ chương trình kết hợp xương Hôm nay hậu phẫu ngày 1 ghi nhận:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Mất liên tục vùng xương đòn, xương chồi dưới da, bệnh nhân được mang đai

số 8

- Vết mổ ở mặt trước 1/3 trên cẳng chân (T) và giữa xương bánh chè, không rỉ dịch, không sưng nề

- Các ngón chân (T) vận động được, ngọn chi hồng

- Cảm giác nông, sâu đều 2 bên

- Mạch mu chân (T) rõ

- Chân (T) không biến dạng lệch trục, không ngắn chi

14 Kết luận:

Hậu phẫu ngày 1 sau phẫu thuật kết hợp xương cẳng chân (T) + gãy kín 1/3 giữa xương đòn (T), hiện tại ổn

15 Điều trị tiếp theo:

- Tiếp tục kháng sinh, giảm đau

- Chăm sóc vết mổ

- Vận động toàn thân tại giường

- Ăn uống đầy đủ không kiêng cử

16 Tiên lượng:

- Gần: khá, đường gãy ở xương cẳng chân không phức tạp lắm, hậu phẫu ngày 1 diễn tiến tốt nhưng vẫn có khả năng nhiễm trùng

- Xa: khá, theo dõi sự liền xương đòn nếu không liền xương cần phải mổ kết hợp

17 Dự phòng:

- Phòng biến chứng nhiễm trùng, chăm sóc vết mổ tốt

- Vệ sinh thân thể, ăn uống đủ chất không kiêng cử

- Tập vận động sớm tránh teo cơ, cứng khớp

- Sau xuất viện tái khám đúng hẹn hoặc bất cứ khi nào thấy bất thường

18 Nhận xét:

- Việc người dân xung quanh đưa bệnh nhân đến viện sớm và có cố định chân bằng cây quấn bằng thun là tốt, tuy nhiên vận chuyển bằng xe máy là không an toàn dễ dẫn đến những di lệch nhiều hơn, tổn thương mạch máu, thần kinh cho bệnh nhân, ngoài ra bệnh nhân còn có tình trạng gãy xương đòn nên vận chuyển như vậy rất nguy hiểm

- Tại Phụng Hiệp bệnh nhân được chẩn đoán kịp thời và vận chuyển an toàn, tuy nhiên cũng chưa cố định xương đòn cho bệnh nhân

-Tại bệnh viện ĐKTƯ Cần Thơ bệnh nhân được chẩn đoán đúng, tuy nhiên các xét nghiệm men gan của bệnh nhân cao nên không thể mổ ngay, phải trì hoãn để men gan ổn định là hợp lý

- Bệnh nhân được mổ kết hợp xương bằng đóng đinh nội tủy là hợp lý vì vùng cẳng chân cơ phân bố không đều , chủ yếu tập trung ở phía sau nên lực co cơ phân bố không đều, điều trị bảo tồn dễ di lệch thứ phát, xương gãy không phức tạp, phương pháp mổ này không qua khớp nên bệnh nhân có thế tập vận động sớm sau mổ tránh hình thành huyết khối và teo cơ

- Xương đòn gãy không phức tạp nên mang đai số 8 là hợp lý + bệnh nhân đã trãi qua cuộc mổ xương cẳng chân nên xương đòn nên điều trị bảo tồn và theo dõi sự lành xương