BỆNH ÁN HẬU PHẪU I PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên MẠCH MỸ CHÂU Tuổi 58 Giới Nữ Nghề nghiệp Nội Trợ Địa chỉ Khóm 3, Phường 5, Tp Cà Mau, Tỉnh Cà Mau Ngày vào viện 12 giờ 20 phút, ngày 04/04/2021 II PHẦN CHU[.]
Trang 1BỆNH ÁN HẬU PHẪU
I PHẦN HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: MẠCH MỸ CHÂU Tuổi: 58 Giới: Nữ
- Nghề nghiệp: Nội Trợ
- Địa chỉ: Khóm 3, Phường 5, Tp Cà Mau, Tỉnh Cà Mau
- Ngày vào viện: 12 giờ 20 phút, ngày 04/04/2021
II PHẦN CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: Đau háng (T) sau TNGT
2 Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân đang đi trên đường bằng xe máy thì tự té ngã sang trái, chân trái ngã chạm đất, không bị xe đè lên người, sau té bệnh nhân cảm thấy đau chói vùng háng và đùi trái, cảm giác tê dọc đùi trái, không tự đứng dậy được kèm không vận động được khớp háng (T), được người đi đường
đỡ dậy và đưa đến bệnh viện đa khoa tỉnh Cà Mau bằng xe máy (bệnh tự ngồi sau xe máy được và không cần người đỡ phụ) → Nhập viện bệnh viện đa khoa
Cà Mau
3 Tiền sử
- Bản thân:
+ Nội khoa:
Chưa ghi nhận bệnh lý huyết áp, tiểu đường, cường giáp,
Loãng xương được chẩn đoán #10 năm (có đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA trung tâm), không điều trị
+ Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
4 Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
Trang 2- Đau háng (T), cảm giác tê dọc đùi (T), hạn chế vận động đùi (T)
- Bàn chân (T) đổ ngoài
- Vận động gối, cổ chân, bàn chân, ngón chân (T) được
- Mạch mu chân 2 bên bắt được, đều, rõ
- Tim đều, phổi trong, bụng mềm
5 Chẩn đoán lâm sàng: Gãy kín cổ xương đùi (T)/TNGT
> Xử trí:
+ Hạn chế cử động
+ Meloxicam 15mg 1A (TB)
+ Theo dõi sinh hiệu/4h
+ CLS: Xquang khung chậu thẳng nghiêng (T)
6 Kết quả cận lâm sàng trước mổ:
- Xquang khung chậu thẳng: mất liên tục đường cong Shenton (T), đường gãy chạy dọc hết cổ xương đùi (T), 2 đoạn gãy còn dính nhau, di lệch lên trên #1cm
=> Gãy cổ xương đùi (T) độ III theo Garden
- Xquang khớp háng nghiêng (T): Gãy cổ xương đùi (T)
Trang 3- CTM:
Hồng cầu : 3.45 x 10^12/L
Hb : 10.4 g/dl
Hct : 34 %
MCV: 98 fl
MCH: 30 pg
MCHC: 30.4 g/dl
Tiểu cầu: 228 x 10^9/L
Bạch cầu: 5.5 x 10^9/L
Neu: 66.1 %
Trang 4Glucose: 111 mg/dl
Creatinin: 0.7 mg/dl
AST 53 U/L
ALT: 28 U/L
Na+: 140.5 mEq/L
K+ 3.22 mEq/L
Cl-: 109.1 mEq/L
- ECG: nhịp xoang 69 lần/ phút
7 Chẩn đoán xác định: Gãy kín cổ xương đùi (T) độ III theo Garden/TNGT
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật lúc 9h00 ngày 8/4/2021 sau 4 ngày nhập viện)
- Chẩn đoán trước và sau mổ : gãy cổ xương đùi (T)
- Phương pháp phẫu thuật : Thay khớp háng bán phần
- Phương pháp vô cảm : Tê tủy sống
- Tường trình phẫu thuật :
+ Tê tuỷ sống, bệnh nhân nằm nghiêng Phải
+ Rạch da dọc mấu chuyển lớn đùi Trái dài 20cm vào khớp háng Trái bằng lối sau, bọc lộ cổ và chỏm xương đùi, cổ xương đùi gãy chính danh Xử trí:
+ Cắt cổ xương đùi lấy bỏ chỏm làm sạch ổ cối khoan lòng tuỷ
+ Thay khớp háng bán phần không ciment
+ Kiểm tra cầm máu khâu bao khớp, cân, cơ, da
+ Rạch da dưới vết mổ dài 2cm đặt dẫn lưu, nẹp zimmer cố định
8 Diễn tiến hậu phẫu:
- N1-N2: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, đau vết mổ, ăn uống khá, tiêu tiểu được, sinh hoạt tại giường
- N3-6 bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, giảm đau vết mổ, ăn uống tốt, bắt đầu tập vận động khớp háng tại giường + tập vật lý trị liệu theo hướng dẫn của nhân viên y tế
9 Khám lâm sàng: lúc 8h ngày 14/04/2021( hậu phẫu ngày 7)
9.1 Khám toàn trạng:
Trang 5- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Niêm hồng
- Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
- Thể trạng gầy, BMI = 17,48 kg/m2 (42kg, 155cm)
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
9.2 Khám cơ quan vận động:
- Vùng háng (T) không phù nề, bầm tím
- Mặt ngoài đùi T có vết mổ ~ 20cm, vết mổ khô, chân chỉ không đỏ không
rỉ dịch, không sưng tấy phù nề
- Vận động nhẹ được khớp háng
- Các ngón chân (T) cử động tốt, cảm giác nông sâu tốt
- Mạch mu chân 2 bên đều rõ
9.3 Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
- Mỏm tim nằm ở liên sườn V đường trung đòn (T)
- T1, T2 đều rõ, không âm thổi
9.4 Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang, êm dịu hai bên
9.5 Khám bụng:
- Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột 7 lần/phút
- Không gõ đục vùng thấp
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
9.6 Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
Trang 6phần (T), phương pháp vô cảm tê tủy sống Hiện tại hậu phẫu ngày 7 qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu ổn
- Da niêm hồng
- Vết mổ: Mặt ngoài đùi T có vết mổ ~ 20cm, vết mổ khô, chân chỉ không
đỏ không rỉ dịch, không sưng tấy phù nề Còn đau nhẹ vết mổ khi cử động
- Vận động nhẹ được khớp háng
- Các ngón chân (T) cử động tốt, cảm giác nông sâu tốt
- Mạch mu chân 2 bên đều rõ
11 Chẩn đoán hiện tại:
Hậu phẫu ngày 7 phẫu thuật thay khớp háng bán phần (T) do gãy cổ xương đùi (T)/TNGT, hiện tại chưa ghi nhận biến chứng
12 Hướng điều trị & điều trị cụ thể:
12.1 Hướng điều trị:
- Chăm sóc vết mổ: rửa và thay băng mỗi ngày
- Tiếp tục giảm đau, kháng sinh, kháng viêm
- Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, uống nhiều nước
- Tập vật lý trị liệu và vận động sớm
12.2 Điều trị cụ thể:
- Ama power 1.5g 1lọ x 2 (TMC) 8h/16h
- Partamol 0.5g 1v x 3 uống 8h/16h
- Aescin 20mg 2v x 2 uống 8h/16h
- Lansoprazole 30mg 1v uống 8h
- Thay băng vết mổ
13 Tiên lượng và dự hậu
- Gần: Bệnh nhân không có các bệnh lý nội khoa như THA, ĐTĐ, , sau chấn thương bệnh nhân được can thiệp phẫu thuật sớm, sau mổ chưa ghi nhận biến chứng Bệnh nhân tự tập vận động tại giường kết hợp được tập vật lí trị liệu sớm hạn chế nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch Hiện tại vết mổ khô, lành tốt, không dấu hiệu chảy máu, nhiễm trùng, bệnh nhân tiêu tiểu được, ăn uống khá, có thể dự kiến xuất viện sau khi đủ liều kháng sinh
- Xa: bệnh nhân tuổi trung niên, còn nhu cầu đi lại nhiều, khả năng tự tập luyện hồi phục vận động tốt, tuy nhiên lại tăng nguy cơ lỏng chuôi khớp
Trang 7nhân tạo Bệnh nhân có nguy cơ trật khớp háng nhân tạo do té ngã hoặc không tuân thủ tư thế phục hồi chức năng sau mổ, cần hướng dẫn bệnh nhân cụ thể Tuổi thọ khớp háng nhân tạo thường #15-20 năm tùy theo mức độ vận động và tình trạng khớp, nguy cơ bệnh nhân phải thay lại khớp háng lần 2 khi về già
14 Dự phòng
- Ăn uống giàu chất dinh dưỡng, đặc biệt là chất giàu canxi, ăn nhiều rau xanh, trái cây cung cấp nhiều vitamin giúp tăng sức đề kháng
- Không cho bệnh nhân khiêng vác, lao động nặng, tránh té ngã
- Hướng dẫn vận động đúng tư thế: tránh ngồi xỏm, quỳ gối, ngồi chéo chân, xoay người đột ngột, khi ngủ nằm nghiêng về phía chân lành, tránh các tư thế gấp, xoay trong, khép khớp háng quá mức, đặc biệt trong 6 tuần đầu để giảm nguy cơ trật khớp háng nhân tạo về sau
- Phòng các biến chứng: loét, viêm phổi, tắc mạch (ngồi dậy, xoay trở, vỗ lưng, vận động nhẹ nhàng chi gãy)
- Dự phòng tắc mạch sau mổ
- Tái khám định kỳ theo lịch kiểm tra tình trạng khớp hoặc khi có dấu hiệu bất thường (sốt, đau ngực, khó thở, sưng đau, khó vận động ở chân, rỉ dịch/máu/mủ vết mổ )