Sinh viên VÕ THỊ BÍCH TRÂM MSSV 1553010060 NHÓM ĐHCK NGOẠI Y6 KHOA CTCH BVT BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ và tên PHẠM THỊ ĐỜI Tuổi 70 Giới tính Nữ Nghề nghiệp Hết tuổi lao động (Lúc trẻ làm ruộng)[.]
Trang 1Sinh viên: VÕ THỊ BÍCH TRÂM
MSSV: 1553010060
NHÓM: ĐHCK NGOẠI Y6
KHOA: CTCH - BVT
BỆNH ÁN HẬU PHẪU
I HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: PHẠM THỊ ĐỜI Tuổi: 70 Giới tính: Nữ - Nghề nghiệp: Hết tuổi lao
động (Lúc trẻ làm ruộng)
- Địa chỉ: Thuận Tân A, xã Thuận An, thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long -
Ngày vào viện: 08 giờ 48 phút ngày 03 tháng 03 năm 2021
II CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: Đau vùng háng (T)
2 Bệnh sử:
Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân đang quét nhà sau khi khum lưng đột ngột cảm giác đau vùng háng bên trái, đau tăng khi đi lại, giảm khi ngồi nghỉ, bệnh nhân trước đó không té ngã, bệnh nhân nghĩ bị bong gân nên tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không giảm Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân vẫn còn đau vùng háng trái, đi lại hạn chế (đi phải vịn tường hoặc có người đỡ) nên được người nhà đưa đến khám tại bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ, chụp Xquang chẩn đoán gãy cổ xương đùi trái bác sĩ có đề nghị nhập viện phẫu thuật Bệnh nhân về nhà sắp xếp việc nhà sau đó quay lại nhập viện Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ
3 Tiền sử
- Bản thân:
+ Nội khoa:
Chưa ghi nhận bệnh lý huyết áp, tiểu đường, cường giáp,
Thường xuyên đau nhức khớp gối 2 bên #10 năm, thường tự mua thuốc và chích thuốc giảm đau
Thường xuyên đau vùng cột sống lưng, đau tăng khi vận động, cúi người, giảm khi nghỉ ngơi # 3-4 tháng nay
+ Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
+ Sản khoa PARA: 5005, Mãn kinh năm 48 tuổi
1
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
Trang 24 Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Thể trạng trung bình, BMI = 19,6 (CN: 47 kg, CC: 1,55m)
DHST: Mạch 80 lần/ phút HA: 130/80 mmHg
Nhiệt độ: 37oC NT: 20 lần/ phút
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Than đau háng (T), hạn chế vận động khớp háng
Vận động gối, cổ chân, bàn chân, ngón chân (T) được
Mạch mu chân 2 bên bắt được, đều, rõ
5 Chẩn đoán lâm sàng:
Gãy kín cổ xương đùi (T)
6 Kết quả Cận lâm sàng trước mổ
- XQ khung chậu (T): tăng đậm độ xương vùng cổ xương đùi (T)
=> Gãy cổ xương đùi (T)
2
- XQUANG CỘT SỐNG THẮT LƯNG: gai cột sống thắt lưng 5, hẹp khe khớp
L4-5 => Thoái hóa cột sống thắt lưng L4-L4-5
Trang 3- Công thức máu:
HC : 3.83 x 1012/L
Hb : 10.4 g/dll
Hct : 32.5 %
MCV: 84.9 fl
MCH: 27.2 pg
MCHC: 32 g/dl
Tiểu cầu: 265 x 109/L
BC: 5.5 x 109/L
Neu: 68.5 %
Lym: 13.4 %
3
- Hóa sinh máu, đông cầm máu: trong giới hạn cho phép
- ECG: nhịp xoang đều, tần số 90 l/p, block nhánh P không hoàn toàn - Siêu âm tim:
Trang 4Rối loạn chức năng tâm trương thất trái
Hở 2 lá ¼ , hở 3 lá ¼, không tăng áp phổi
Chức năng tâm thu thất trái bình thường, EF = 79%
7 Chẩn đoán xác định:
Gãy kín cổ xương đùi (T) Garden 1/Thoái hóa cột sống thắt lưng L4-5
Bệnh nhân được mổ chương trình lúc 08, ngày 05/03/2021 với chẩn đoán trước mổ: Gãy kín
cổ xương đùi (T), phương pháp phẩu thuật thay khớp háng bán phần không xi măng, phương pháp vô cảm tê tủy sống
8 Tường trình phẫu thuật:
● Bệnh nhân được tê tủy sống, nằm nghiêng phải
● Rạch da mặt sau ngoài đầu trên xương đùi T khoảng 8 cm
● Cắt cân, xé cơ mông trung, vén một phần cơ ra sau
● Xoay chân, cắt bao hoạt dịch và bao khớp vào ổ khớp háng
● Cổ xương đùi trái gãy không hoàn toàn, bao khớp viêm thoái hóa, tăng sinh mạch máu, xung quanh có nhiều mô bỡ, cắt cổ Dùng dụng cụ lấy chỏm Mặt sụn chỏm thoái hóa lồi lõm
● Đo đường kính chỏm xương đùi khoảng 41 mm
● Làm sạch ổ cối Quan sát thấy ổ cối còn trơn láng
● Dùi lòng tủy xương đùi Đóng drap số đến số 8
● Đongs stem (chuôi) số 8
● Lắp head 22mm, lắp shell 41mm
● Nắn khớp háng, kiểm tra khớp háng gấp duỗi xoay tốt
● Rửa ổ khớp nhiều nước Khâu bao khớp, khâu bao hoạt dịch, khâu cân, khâu da 3 lớp
● Sau mổ chiều dài 2 cẳng chân bằng nhau, mạch mu chân trái rõ
Chẩn đoán sau mổ: gãy kín cổ xương đùi (T)
9 Diễn tiến hậu phẫu
Ngà
y
Hp
N1 Bệnh nhân tỉnh Hb: 8.9 g/dl Hct: 27.1%
Natri clorid 0.9%
1 chai
4
Trang 5Da niêm hồng nhạt
Ăn uống kém, nôn ói
nhiều lần
Huyết áp 70/50mmHg
Không khó thở, không
nặng ngực
Vết mổ rỉ máu thấm băng
ít, đường mổ sau ngoài 1/3
trên đùi trái, đau nhẹ vết
mổ
Các ngón chân (T) cử
động tốt Cảm giác được
nông sâu, mạch mu bàn
chân (T) rõ
Tiểu qua sonde #500ml,
nước tiểu vàng nhạt
Tiêu 1 lần, phân vàng
đóng khuôn
Sau truyền:
Hb 9.5 g/dl Hct: 30.6
TTM LX g/ph Levonor 1mg 5A Natri clorid 0.9%
đủ 50ml TTM qua SE 5ml/h Truyền khối hồng cầu 350 ml 1 đơn vị TTM XL g/ph Theo dõi: M, HA Xét nghiệm máu sau truyền
Bù dịch, truyền máu: giảm liều
noradrenalin
Hp
N2 Bệnh nhân tỉnh Da niêm nhạt
Huyết áp 85/40mmHg
Vết mổ khô, không chảy
máu thêm, đau nhẹ vùng
vết mổ
Ăn uống khá, không nôn
thêm
Than nặng ngực
Tiêu tiểu bình thường
Siêu âm phần mềm:
phù nề phần mềm mặt ngoài vùng khớp háng
trái, tương ứng với vị trí vết mổ dạng phù bạch mạch Không thấy huyết khối tĩnh mạch
CTM (sau truyền)
7/3
Hb 9.53 Hct 29.7
Duy trì bù dịch, vận mạch Truyền khối hồng cầu 250ml 1 đơn vị TTM XL g/ph Theo dõi: M, HA Xét nghiệm máu sau truyền
Hp
N3
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt,
sinh hiệu ổn
Da niêm nhạt
Vết mổ băng kín không
thấm dịch, đau nhẹ vết mổ
khi cử động
Siêu âm bụng tổng quát: cặn bùn túi mật CTM:
Hb: 8.36 g/dl Hct: 25.3%
Hồng cầu lưới:
1.4% Ferritin:
Cortison: 13.6 ug/dl
Duy trì bù dịch, vận mạch (giảm liều dần) Theo dõi M, HA
5
Trang 6Các ngón chân (T) cử
động tốt
Không khó thở, không
nặng ngực
Ăn uống khá
Bụng mềm, đau bụng
thượng vị, quanh rốn
Tiêu tiểu bình thường
NT-proBNP: 130.4
pg/ml
Tropinin T: 0.009
ng/ml
Điện giải đồ: trong
giới hạn bình thường
10 Tình trạng hiện tại:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm nhạt
- Vết mổ băng kín không thấm dịch, đau nhẹ vết mổ khi cử động
- Các ngón chân (T) cử động tốt
- Tiểu qua sonde, nước tiểu vàng trong, #1400ml
- Hết nặng ngực
- Giảm đau bụng thượng vị, quanh rốn
11 Khám lâm sàng: lúc 7h ngày 09/03/2021(hậu phẫu ngày 4)
a Toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm nhạt
- Tổng trạng trung bình, BMI = 19,6 (CN: 47 kg, CC: 1,55m)
- DHST: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37oC
HA: 120/70 mmHg NT: 20 lần/phút
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
b Khám cơ xương khớp
- 1 vết mổ đường sau ngoài 1/3 trên đùi trái # 8cm, khô, không rỉ dịch/máu/mủ, còn đau vết mổ khi cử động
- Các ngón chân (T) cử động tốt, cảm giác nông sâu tốt
- Mạch mu chân 2 bên đều rõ
- Bất động tăng cường bằng nẹp zimmer
c Khám tim mạch
- Lồng ngực cân đối
6
Trang 7- Không ổ dập bất thường, rung miu (-)
- T1, T2 đều rõ , không tiếng tim bệnh lý
- Mạch ngoại biên 2 bên đều, rõ
d Khám hô hấp
- Lồng ngực di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nàng êm dịu 2 phế trường, không rales bệnh lý
e Khám tiêu hóa
- Bụng cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ - Nhu động ruột 8l/p
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan lách sờ không chạm
f Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
11 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 70 tuổi, vào viện vì đau vùng háng (T) được chẩn đoán Gãy kín cổ xương đùi (T) Garden 1/Thoái hóa cột sống thắt lưng L4-5, được chỉ đinh mổ chương trình với phương pháp phẫu thuật thay khớp háng (T) bán phần không xi măng, phương pháp vô cảm
tê tủy sống Hiện tại hậu phẫu ngày 4 thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu ổn
- Da niêm nhạt
- Vết mổ: 1 vết mổ ở đường sau ngoài 1/3 trên đùi trái, #8cm, khô, băng kín không thấm dịch, còn đau vết mổ khi cử động
- Cảm giác nông sâu chân (T) tốt Các ngón chân (T) cử động tốt Mạch mu bàn chân (T) trái rõ
- Mang nẹp zinmer bất động tăng cường
- Tiểu qua sonde, nước tiểu vàng nhạt, #1400ml
12 Chẩn đoán hiện tại: Hậu phẫu ngày thứ 4 thay khớp háng (T) bán phần không xi măng
vì gãy kín cổ xương đùi (T) Garden 1/Thoái hóa cột sống thắt lưng L4-5, hiện tại bệnh tạm
ổn
13 Hướng xử trí tiếp theo
Hướng điều trị:
- Chụp Xquang sau mổ: Xquang khung chậu thẳng
- Tiếp tục duy trì dịch truyền, giảm dần liều vận mạch
- Duy trì kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, dự phòng tắc mạch
- Chăm sóc, thay băng vết mổ
7
- Theo dõi:
+ Sinh hiệu, tri giác, nước xuất nhập
Trang 8+ Biến chứng chảy máu sau mổ, tình trạng nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tiểu,
+ Cảm giác và cử động các khớp gối, các ngón chân (T)
- Ăn uống giàu chất dinh dưỡng, đặc biệt là chất giàu canxi, ăn nhiều rau xanh, trái cây cung cấp nhiều vitamin giúp tăng sức đề kháng
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đùi hơi dạng và xoay ngoài Nẹp Zimmer bất động tăng cường
- Vật lý trị liệu sớm cho bệnh nhân để giảm thiểu các nguy cơ do bất động như huyết khối tĩnh mạch
- Điều trị cụ thể:
Natri clorid 0.9 % 3 chai (TTM) XXX g/ph
Levonor 1mg 2A+ Natriclorid 0.9% đủ 50ml TTM/SE 1ml/h
Bicefzidim 1g 1 lọ x 3 (TMC)/8h
Paracetamol 500mg 1 viên x 3 (u)/8h
Omeprazol 40mg 1 viên (u) 8h
13 Tiên lượng
- Gần: trung bình Do bệnh nhân lớn tuổi, khả năng hồi phục chậm, hậu phẫu ngày 1-2
có nôn nhiều kèm tụt huyết áp nhưng sau khi được truyền máu, bồi hoàn điện giải tích cực kết hợp với thuốc vận mạch sau mổ theo dõi những ngày sau sinh hiệu đã ổn định trở lại Sau mổ bệnh nhân được tập vật lí trị liệu sớm hạn chế nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch Hiện tại vết mổ khô, lành tốt, không dấu hiệu chảy máu, nhiễm trùng, bệnh nhân tiêu tiểu được, ăn uống khá, có thể dự kiến xuất viện nếu diễn tiến hậu phẫu tốt
- Xa: trung bình Do bệnh nhân lớn tuổi, mãn kinh, tuy không có các bệnh lý nền như
huyết áp, tiểu đường, nhưng lần gãy cổ xương đùi này không có cơ chế chấn thương nghĩ nhiều gãy xương do loãng xương hay bệnh lý về xương khớp khác, nên khả năng hồi phục có thể chậm hơn người khác Bệnh nhân cũng có nguy cơ trật khớp háng nhân tạo do té ngã hoặc không tuân thủ tư thế phục hồi chức năng sau mổ, cần hướng dẫn bệnh nhân cụ thể
14 Dự phòng
- Ăn uống giàu chất dinh dưỡng, đặc biệt là chất giàu canxi, ăn nhiều rau xanh, trái cây cung cấp nhiều vitamin giúp tăng sức đề kháng
8
- Không cho bệnh nhân khiêng vác, lao động nặng, tránh té ngã
- Hướng dẫn vận động đúng tư thế: tránh ngồi xỏm, quỳ gối, ngồi chéo chân, xoay người đột ngột, khi ngủ nằm nghiêng về phía chân lành, tránh các tư thế gấp, xoay trong, khép khớp háng quá mức, đặc biệt trong 6 tuần đầu để giảm nguy cơ trật khớp háng nhân tạo về sau
- Phòng các biến chứng: loét, viêm phổi, tắc mạch (ngồi dậy, xoay trở, vỗ lưng, vận động nhẹ nhàng chi gãy)
Trang 9- Tiếp tục mang nẹp zimmer bất động tăng cường
- Dự phòng tắc mạch sau mổ Tái khám định kỳ theo lịch kiểm tra tình trạng khớp hoặc khi có dấu hiệu bất thường (sốt, đau ngực, khó thở, sưng đau, khó vận động ở chân, rỉ dịch/máu/mủ vết mổ )
- Dự phòng loãng xương cho bệnh nhân
*Nhận xét
- Bệnh nhân lớn tuổi, nhập viện với tình trạng đau khớp háng T, hạn chế vận động chân
T, kết hợp với XQuang khung chậu thẳng hình ảnh gãy cổ xương đùi (T) không hoàn toàn => chẩn đoán trước mổ gãy cổ xương đùi trái là phù hợp
- Trên bệnh nhân này không có cơ chế chấn thương trước đó nên nghĩ nhiều đến một gãy xương do loãng xương hoặc bệnh lý (u xương, ) => cận lâm sàng trước mổ nên đề nghị thêm Đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA để xác định nguyên nhân cũng như có hướng điều trị và dự phòng loãng xương sau khi xuất viện
- Lựa chọn thay khớp háng bán phần là phù hợp vì bênh nhân lớn tuổi, ổ cối (T) còn dùng được, nhu cầu vận động không nhiều Không chọn phương pháp điều trị bảo tồn cũng như điều trị kết hợp xương trên bệnh nhân do vùng cổ xương đùi nằm trong bao khớp
hệ thống máu nuôi ít, thêm bệnh nhân lớn tuổi khả năng nuôi dưỡng cấp máu càng kém => dễ hoại tử chỏm Thay khớp háng cũng giúp bệnh nhân sớm hồi phục vận động đi lại, góp phần hạn chế được các biến chứng do nằm lâu như viêm phổi, loét tì
đè, tắc mạch, Tuy nhiên bệnh nhân lớn tuổi, khả năng loãng xương cao em nghĩ nên
ưu tiên thay khớp hàng bán phần có xi măng hơn không xi măng Hậu phẫu bệnh nhân
có nôn nhiều, tụt huyết áp, nặng ngực, được cho làm các xét nghiệm loại trừ nguyên nhân như suy tim, nhồi máu cơ tim, nghĩ nhiều do tình trạng mất máu cấp sau mổ nên được truyền máu, bù dịch, vận mạch tích cực, hiện tại sinh hiệu bệnh nhân ổn định => bệnh viện xử trí kịp thời và phù hợp
9