BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH Họ và tên NGUYỄN KHÁNH DUY Giới Nam Tuổi 21 Nghề nghiệp Sinh viên Dân tộc Kinh Địa chỉ Mỹ Đông Trần Thới Cái Nước Cà Mau Liên hệ người thân (mẹ) TRƯƠNG HẰNG ĐƯỢC Sđt 0919297449 Và[.]
Trang 1BỆNH ÁN
- Họ và tên: NGUYỄN KHÁNH DUY Giới: Nam Tuổi: 21
- Nghề nghiệp: Sinh viên
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Mỹ Đông- Trần Thới- Cái Nước- Cà Mau
- Liên hệ người thân: (mẹ) TRƯƠNG HẰNG ĐƯỢC Sđt: 0919297449
- Vào viện lúc: 8 giờ 27 phút ngày 12/05/2020
II CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: Đau vùng cẳng tay (T)/ Tai nạn thể thao
2 Bệnh sử
Cách nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân trong lúc tập thể dục với bài tập hít xà
đơn (chiều cao xà khoảng 2m) thì trượt tay té, ngã người sang trái và đập mặt
lưng của cẳng tay (T) xuống nền xi măng Sau té bệnh nhân tỉnh táo, đau nhiều
vùng trên cẳng tay (T), đau liên tục, cố gắng cử động gây đau nhiều hơn, bệnh
nhân có dùng tay phải đỡ tay trái cho bớt đau Tay trái sưng nề ngày càng nhiều
và không cử động sấp ngửa cẳng tay được, cử động các ngón được, không tê các
đầu ngón nhưng bị hạn chế vận động và đau ít Bệnh nhân có gọi người nhà hỗ
trợ, được nẹp với 2 nẹp gỗ và băng thun cố định cẳng tay (T), sau đó nhập viện đa
khoa Cái Nước, chẩn đoán gãy 2 xương cẳng tay (T), xử trí bó bột cánh cẳng bàn
tay rồi cho về sau vài ngày Cùng ngày nhập viện bệnh nhân còn đau vùng cẳng tay (T) và lo lắng nên đi
khám tại BV ĐKTP Cần Thơ và nhập viện 3 Tiền sử a Bản thân - Nội khoa: chưa ghi nhận - Ngoại khoa: chưa ghi nhận b Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường 4 Tình trạng lúc nhập viện - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 85 lần/phút Nhiệt độ: 37 o C HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút - Còn đau vùng cẳng tay (T) - Cẳng tay (T) được cố định bởi nẹp bột, vận động, cảm giác các ngón bình thường
Trang 25 Chẩn đoán lâm sàng:
Gãy hai xương cẳng tay (T)/ Tai nạn thể thao
6 Cận lâm sàng và kết quả:
- XQ cẳng tay (T) thẳng nghiêng: Gãy kín 1/3 giữa hai xương cẳng tay (T) Xương trụ đường gãy chéo, xoắn, di lệch chồng ngắn Xương quay đường gãy ngang di lệch sang bên ra ngoài Còn dụng cụ cố định xương (bột cánh cẳng bàn tay)
- Công thức máu, hóa sinh máu, X-quang phổi, ECG, đông cầm máu và các xét nghiệm CLS khác chưa ghi nhận bất thường
7 Chẩn đoán trước và sau mổ:
Gãy kín 1/3 giữa hai xương cẳng tay (T) sau tai nạn thể thao, chưa ghi nhận biến chứng
BN được chỉ định phẫu thuật KHX hai xương cẳng tay bằng nẹp vít
- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật KHX trên màn hình tăng sáng
- Phương pháp vô cảm: Tê đám rối thần kinh
Phẫu thuật lúc 17 giờ 10 phút ngày 15 tháng 05 năm 2020
*** Tường trình phẫu thuật:
- BN nằm ngửa, sát trùng, trải khăn, garo cánh tay (T) 250mmHg
- Rạch da đường Henry 1/3 giữa cẳng tay (T) khoảng 08cm, bóc tách và bảo vệ
bó mạch TK quay, bộc lộ ổ gãy thân xương quay, làm sạch mặt gãy, nắn chỉnh,
Trang 3kết hợp xương bằng nẹp khóa bản nhỏ các cỡ, bắt 6 vít khóa đường kính 3,5mm dài các cỡ Kiểm tra lại trên màn hình tăng sáng
Rạch da đường Thompson 1/3 giữa xương trụ dài khoảng 08cm, làm sạch mặt gãy, nắn chỉnh, kết hợp xương bằng nẹp khóa bản nhỏ các cỡ, bắt 5 vít khóa đường kính 3,5mm dài các cỡ, 01 vít cứng đường kính 3,5mm dài các cỡ Kiểm tra trên màn hình tăng sáng
Bơm rửa ổ khớp, khâu da, băng ép, xả garo
X-quang sau mổ:
8 Diễn tiến hậu phẫu từ ngày 15/05 - 19/05/2020
Còn đau nhẹ vết mổ cẳng tay (T)
Vết mổ rỉ ít dịch vàng trong thấm băng (2 ngày đầu)
Vận động các ngón nhẹ nhàng
9 Khám lâm sàng lúc 8h ngày 19/05/2020, hậu phẫu ngày 4
a.Toàn trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 37 o C Nhịp thở: 18 lần/phút
b.Khám cơ xương khớp
- Còn đau quanh cẳng tay (T)
- Hai vết mổ khoảng 8cm ở giữa cẳng tay (T) và giữa xương trụ
- Vết mổ khô, lành tốt, không nhiễm trùng
Trang 4- Sưng nề ít vùng cẳng tay
- Chi ấm, mạch quay đều rõ
- Chiều dài tương đối và tuyệt đối 2 bên gần bằng nhau
- Vận động gấp duỗi hơi khó khăn, vận động sấp ngửa cẳng tay không thực hiện được
- Vận động cảm giác các ngón tay bình thường
c Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 phế trường, không có ran
d Khám tim
- Lồng ngực cân đối, đều 2 bên
- Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, rung miu(-), Harzer(-)
- Diện đục mỏm tim trong giới hạn bình thường
- T1, T2 đều rõ, không có âm thổi bất thường
e Các cơ quan khác
- Chưa ghi nhận bất thường
10.Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 21 tuổi vào viện vì đau vùng cẳng tay (T), được chẩn đoán gãy kín ⅓ giữa hai xương cẳng tay, chỉ định mổ phiên với phương pháp KHX hai xương cẳng tay bằng nẹp vít
Hôm nay hậu phẫu ngày thứ 4, khám thấy
- Bệnh tỉnh, không sốt, sinh hiệu ổn
- Vết mổ khô, lành tốt, không nhiễm trùng
- Không yếu liệt chi
- Phục hồi vận động, cảm giác tốt, tuy nhiên vận động còn hạn chế
Kết luận: Hậu phẫu ngày thứ 4 sau mổ KHX hai xương cẳng tay bằng nẹp vít trên bệnh nhân gãy kín ⅓ giữa hai xương cẳng tay, hiện tại bệnh ổn
11.Hướng xử trí:
Thay băng vết mổ, rửa vết thương
Tập vận động sớm, không thực hiện các động tác dồn lực ở chi gãy đến khi liền xương
Dinh dưỡng đầy đủ
Cắt chỉ sau 10 - 14 ngày
Trang 5Y lệnh cụ thể:
Cefotaxim 1g 1 lọ x 2 (TMC) 8h 20h
Gentamycin 80mg 1A x 2 (TB) 8h 20h
Tramadol 50mg 1A x 2 (TB) 8h 20h
12.Tiên lượng và phòng ngừa:
Tiên lượng gần: Khá BN gãy 2 xương nhưng di lệch ít, không có biến chứng, tổng trạng tốt, không bệnh lý nền, không biến chứng sau mổ
Tiên lượng xa: Tốt Bệnh nhân trẻ tuổi, khả năng lành xương cao, di lệch trong giới hạn cho phép, hạn chế vận động ít Toàn trạng khỏe nên có thể chịu được cuộc PT lấy dụng cụ KHX sau này
Dự phòng: Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động chủ động các ngón tay, vai, kê cao chi Tái khám và kiểm tra lại dụng cụ KHX sau 4 tuần Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ giúp xương phục hồi tốt hơn
13.Nhận xét:
- Bệnh nhân có kiến thức tương đối về chấn thương, biết bất động xương sau tai nạn và nhập viện ngay
- Đường gãy trên 2 xương ở cùng 1 vị trí, phù hợp với cơ chế va đập trực tiếp
- Bệnh nhân được xử trí bó bột tại bệnh viện đa khoa Cái Nước là chưa đúng, vì sau bó bột 1 tháng chụp X-quang kiểm tra lại thấy xương trụ còn chồng ngắn và xương quay vẫn còn di lệch khoảng 50% thân xương, có thể do trước khi bó bột
đã không nắn chỉnh được hết các di lệch
- Chẩn đoán ở BV ĐKTP Cần Thơ là phù hợp, chỉ định mổ KHX là hợp lý do đã điều trị bảo tồn thất bại Sau mổ kiểm tra thấy di lệch trong giới hạn cho phép