BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I HÀNH CHÁNH Họ và tên QUÁCH THU PHƯƠNG Tuổi 22 Giới tính Nữ Nghề nghiệp Sinh viên Địa chỉ Phường An Hòa, Quận Ninh Kiều, Cần Thơ Ngày giờ vào viện 19 giờ 02 phút, ngày 06/01[.]
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG
I HÀNH CHÁNH
Họ và tên: QUÁCH THU PHƯƠNG Tuổi: 22 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Sinh viên
Địa chỉ: Phường An Hòa, Quận Ninh Kiều, Cần Thơ
Ngày giờ vào viện: 19 giờ 02 phút, ngày 06/01/2020
II CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: Đau cẳng chân (P) / TNGT
2 Bệnh sử:
2.1 Khởi phát và diễn tiến bệnh:
Cách nhập viện 30 phút bệnh nhân đang băng qua đường thì bị xe máy tông vào chân (P) ngã va đầu bên (T) xuống mặt đường nhựa Sau khi ngã bệnh nhân tỉnh, tự ngồi dậy và lết vào lề đường không tự đứng dậy được, đầu chảy nhiều máu ,bệnh cảm thấy đau chói cẳng chân (P) có 1 vết thương nhỏ chảy máu, bàn chân (P) xoay ngoài, bệnh nghe thấy tiếng lạo xạo mỗi khi di chuyển ở giữa cẳng chân (P) Bệnh nhân không được xử trí gì và được chở bằng xe taxi đến bệnh viện Đa Khoa TP Cần Thơ
2.2 Tình trạng lúc nhập viện
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Glassgow: 15đ
DHST: Mạch: 70 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
Da niêm hồng nhạt
Vùng chẩm (T) đau, sưng nề, vết thương #2cm chảy máu
Cẳng chân (P): Vết thương hở mặt trong ⅓ giữa đang chảy máu kt # 3cm; đau, sưng nề và bầm tím nhiều; bàn chân xoay ngoài, sờ nghe lạo xạo xương ở giữa cẳng chân (P)
Các ngón chân (P) vận động trong giới hạn bình thường, không tê
Mạch mu chân (P) (+)
Trang 2Tim đều, phổi trong, bụng mềm, ấn không đau.
*Xử trí lúc nhập viện: Khâu vết thương vùng chẩm và cẳng chân, cố định bằng nẹp bột đùi-cẳng -bàn chân (P),giảm đau, ngừa uốn ván,kháng sinh và kháng viêm
2.3 Diễn tiến bệnh phòng: 1 ngày
Bệnh nhân tỉnh, nằm tại giường không đi lại, không sốt, giảm đau vùng đầu và cẳng chân (P), cẳng chân (P) còn sưng nề và bầm tím, không ngủ được, ăn uống khá, chưa
đi tiêu, tiểu bình thường
2.4 Tình trạng hiện tại
Bệnh tỉnh, giảm đau đầu và cẳng chân (P),còn sưng nề và bấm tím cẳng chân (P), không sốt, ăn uống khá
3 Tiền sử
a Bản thân
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
b Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, truyền nhiễm
4 Khám lâm sàng: 18 giờ ngày 07/01/2020( bệnh phòng ngày thứ 1)
4.1 Tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- DHST: Mạch: 82 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
- Da niêm hồng
- Thể trạng trung bình (CN: 60kg, CC: 165cm => BMI: 22,04 kg/m2)
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
4.2 Khám cơ xương khớp
- Cẳng chân (P): sưng nề nhẹ, có mảng bầm tím dưới da vùng ⅓ giữa
- Vết thương mặt trong cẳng chân (P) khoảng 3cm; đã khâu kín, không rỉ
Trang 3dịch, không nề, chân chỉ không đỏ.
- Các ngón chân (P) không tê, cử động trong giới hạn bình thường
- Mạch mu chân (P) rõ
4.3 Khám tim
- Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T)
- Rung miu (-), Harzer (-)
- T1, T2 đều rõ, tần số 82 lần/phút, không âm thổi
4.4 Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Phổi không rale
4.5 Khám bụng
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột 8 lần/phút
- Gõ trong
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
4.6 Khám đầu, mặt, cổ
vùng chẩm (T) sưng nề nhẹ, vết khâu # 2cm, rỉ ít dịch thấm băng, chân chỉ không đỏ
4.7.Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
5 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 22 tuổi vào viện vì đau cẳng chân (P)/TNGT Qua hỏi bệnh sử, tiền sử
và thăm khán lâm sàng ghi nhận:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt
- Sinh hiệu ổn
Trang 4- vùng chẩm (T) đau, sưng nề nhẹ, vết khâu #2cm, rỉ ít dịch thấm băng,chân chỉ không đỏ
- Cẳng chân (P): đau chói ⅓ giữa, sưng nề và bầm tím, biến dạng, lạo xạo xương, vết khâu #3cm khô
- Các ngón chân (P) không tê, cử động bình thường, mạch mu chân (P) rõ
6 Chẩn đoán lâm sàng:
Gãy hở ⅓ giữa xương cẳng chân (P)/ TNGT chưa ghi nhận biến chứng
7 Cận lâm sàng
a X – quang xương cẳng chân (P) thẳng, nghiêng
+ Xương chày: gãy chéo ⅓ giữa, di lệch sang bên ít, nứt đầu dưới xương gãy
+ Xương mác: gãy ngang ⅓ giữa ,di lệch chồng ngắn
Kết luận: Gãy ⅓ giữa xương chày + mác cẳng chân (P)
Trang 5b Các cận lâm sàng khác:
- Công thức máu:
+ Hồng cầu: 5.74x10^12/L
+ Huyết sắc tố: 104 g/L
+ Hematocrit: 34%
+ MCV: 60 fL + MCH: 18 pg + Tiểu cầu: 301x10^9/L
Trang 6+ Bạch cầu: 13x10^9L
+ Đoạn trung tính: 65,4%
+ PT(s): 11,6s + APTT: 31s Thiếu máu mức độ nhẹ, hồng cầu nhỏ, nhược sắc
⇒
- Hóa sinh máu (ure, creatinin, glucose, AST, ALT, điện giải đồ),
- X quang ngực thẳng, chụp cắt lớp vi tính sọ não: chưa ghi nhận bất thường
8 Chẩn đoán xác định: Gãy hở ⅓ giữa thân xương cẳng chân (P) độ II theo
Gustilo/ TNGT chưa ghi nhận biến chứng + Thiếu máu mức độ nhẹ, hồng cầu nhỏ, nhược sắc
9 Điều trị tiếp theo
9.1 Hướng điều trị:
Giảm đau
Kháng sinh
Phẫu thuật kết hợp xương chày bằng đinh nội tủy có chốt
Nhận xét: Bn gãy hở ⅓ giữa xương cẳng chân, gãy chéo kèm đường nứt xương phía dưới ổ gãy lan ra gần sát màng xương Hai phương pháp phẫu thuật cần lựa chọn trên BN này:
1 Kết hợp xương bằng nẹp vít: ưu điểm cố định ổ gãy vững chắc, phục hồi
tốt về giải phẫu tủy nhiên do phải lóc cốt mạc rộng nên ảnh hưởng xấu đến nguồn nuôi dưỡng của ổ gãy Thực tế trên Bn có tổn thương màng xương với diện tích nhiều do có kèm đường nứt dài tới màng nên pp này cần cân nhắc
2 Đóng đinh nội tủy có chốt: ưu điểm tập phục hồi chức năng sớm (BN
còn đi học nên cần quay trở lại sinh hoạt hằng ngày sớm) Quan trọng là sinh lý hơn so với kết hợp bằng nẹp vít (phá hủy màng xương nhiều
hơn) và nguy cơ nhiễm khuẩn thấp hơn do không mở vào ổng gãy.
9.2 Cụ thể
Paracetamol 1g 1 chai x 3 (TTM) Cg/ph
Cefotaxime 1g 1 lọ x 2 (TMC)
Hướng dẫn BN tập vận động sớm sau phẫu thuật đóng đinh nội tủy có chốt:
Trang 7Đầu tiên là tập đứng chịu lực tăng dần: chân lành trụ, chân gãy chạm đất với lực tăng dần mỗi ngày Sau đó là tập đi chịu lực tăng dần tương tự như đứng
10 Tiên lượng
- Gần: bệnh nhân gãy ngang ⅓ giữa thân xương chày kèm di lệch chồng ngắn nên chọn phương pháp phẫu thuật đóng đinh nội tuỷ vì bất động vững sau mổ, đinh chịu trọng lúc tốt nên có thể tập vận động sớm sau
mổ ngay khi giảm đau, ít tổn thương mạch máu nuôi xương
Bệnh nhân trẻ, đến sớm được xử trí kịp thời nên tiên lượng lành xương tốt, tuy nhiên bệnh nhân gãy hở độ II nguy cơ nhiễm trùng trung bình, có bạch cầu 13k lúc nhập viện kèm thiếu máu mạn mức độ trung bình nên cần theo phẫu thuật cắt lọc kĩ kèm kháng sinh trước mổ và sau mổ đủ liều, bổ sung sắt, canxi cho bệnh nhân, theo dõi phát hiện sớm tình trạng nhiễm trùng vết mổ
- Xa: Bệnh nhân đường gãy đơn giản, nắn chỉnh sớm và phẫu thuật kết hợp xương bằng phương pháp đóng đinh nội tuỷ vững, vận động sớm sau phẫu thuật nên tiên lượng lành xương tốt, ít nguy cơ khớp giả, phục hồi chức năng tốt
Tuy nhiên, nếu có nhiễm trùng sau mổ có khả năng diễn tiến viêm xương phải điều trị kéo dài, di chứng nặng nề
11 Dự phòng
- Cho bệnh nhân tập vận động, tập co cơ chủ động sớm tránh teo cơ, cứng khớp
- Chụp Xquang kiểm tra tình trạng liền xương, tránh can lệch Nếu phát hiện có can lệch quá 5 độ thì mổ sửa can lệch
12 Nhận xét:
- Về việc bệnh nhân đến bệnh viện sớm và phương tiện vận chuyển an toàn là tốt, nhưng việc không cố định chỗ gãy nên việc vận chuyển sẽ dễ dẫn đến nhưng di lệch nhiều hơn, tổn thương thần kinh, mạch máu, gây đau nhiều hơn cho bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán đúng và kịp thời, vận chuyển an toàn, được sơ cứu tốt: cầm máu, cố định chỗ gãy, giảm đau, tiêm ngừa uốn ván