Chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật chính thầy nhân

BEÄNH SOÛI ÑÖÔØNG MAÄT 1 Nhöõng vaán ñeà cô baûn Dòch teã hoïc beänh soûi maät Giaûi phaãu hoïc ñöôøng maät Vò trí soûi trong ñöôøng maät Thaønh phaàn hoùa hoïc cuûa soûi maät Vi sinh vaø kí sinh tron[.]

BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT

1 Những vấn đề cơ bản

Dịch tễ học bệnh sỏi mật Giải phẫu học đường mật

Vị trí sỏi trong đường mật Thành phần hóa học của sỏi mật

Vi sinh và kí sinh trong đường mật

2 Chẩn đóan

Sỏi túi mật LS, SÂ

Sỏi ống mật LS, SÂ, XQ, CLVT, CHT

3 Điều trị

Sỏi túi mật Cắt túi mật nội soi

Sỏi ống mật Lấy sỏi qua OMC, qua đường ống Kehr, qua nội soi đường mật, qua miệng nối mật-ruột-

da, qua da

DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỎI MẬT

Địa dư Mọi nơi Nhiệt đới, Ôn đới, Hàn đới

Mọi nước Phát triển, Đang phát triển

Liên quan Cách sống, Aên uống và Nhiễm KSTĐR

Giới Nữ nhiều hơn nam

ĐHYD Sỏi túi mật Nữ 80 - Nam 20

Sỏi ống mật Nữ 60 - Nam 40

Tuổi Hiếm ở trẻ em

Ít ở tuổi trẻ

Nhiều ở người có tuổi

VÀI SỐ LIỆU VIỆT NAM

Thời gian Năm Số mổ Mổ/năm

Đường mật chính

Đường mật trong gan

Các ống hạ phân thùy Các ống phân thùy

Đường mật ngoài gan

Ống gan phải và ống gan trái Ống gan chung

Ống mật chủ

Đường mật phụ

Túi mật Ống túi mật

CẤU TẠO ĐƯỜNG MẬT

Ống gan phải và ống gan trái họp thành ống gan chung Nơi gặp nhau của 2 ống nằm ở rốn gan

Cuống gan có

Tĩnh mạch cửa nằm ở sau

Động mạch gan nằm trước tĩnh mạch cửa

OMC trước động mạch, nơi bờ phải cuống gan, trước khe Winslov

Ống mật chủ

Hình thành Từ ống túi mật và ống gan chung

OTM đổ vào OGC nơi bờ P/T, mặt T/S Nhiều khi có đoạn đi song song

Đường kính Thay đổi theo tuổi, 6 – 9 mm

Đường đi Từ trên xuống, cong sang phải, đổ vào TT2

4 đoạn Trên TT, sau TT, sau tụy, trong tụy

GIẢI PHẪU HỌC ĐƯỜNG MẬT

NGOÀI GAN

CUOÁNG GAN

Ống mật chủ

Tam giác Calot Tam giác gan mật

1890 1992

Cạnh ngoài Ống túi mật Ống túi mật và túi mật

Cạnh trong Ống gan chung Ống gan chung

Cạnh trên Động mạch túi mật Thùy gan phải

Tam giác gan mật được ứng dụng trong phẫu thuật

TAM GIÁC CALOT & TAM GIÁC GAN

MẬT

VỊ TRÍ SỎI MẬT

Vị trí Ống mật trong gan Ống hạ phân thùy, Ống

phân thùy

Ống mật ngoài gan OGP, OGT, OGC, OMC

Túi mật Đáy, Thân, Phễu, Cổ, Ống túi mật

Tỉ lệ Tài liệu cũ Ống mật > 80%, Túi mật < 10%,

Cả hai 10%

Nhờ SÂ Sỏi túi mật nhiều hơn nhiều Sỏi đường mật

Bệnh lý Khác nhau Sinh bệnh, Lâm sàng, Diễn biến,

Điều trị, Tiên lượng

THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA

SỎI (1)

Cấu tạo Calcite, Aragonite, Calcium bilubinate,

Cholesterol, Calcium palminate,

Carbapatite

Tên gọiSỏi Cholesterol

Cholesterol > 50% trọng lượng sỏi

Sỏi sắc tố

Calcium bicarbonate > 50% trọng lượng sỏi

Sỏi hỗn hợp

Cholesterol < 50%, Calcium bicarbonate < 50%

50% ?

Việt Nam Huard, Autret, TT Tùng 1937

Sỏi cholesterol ít hơn sỏi sắc tố và

sỏi hỗn hợp

24 sắc tố đen

4 sắc tố nâu

Pháp Maillard 1995 61 cholesterol

20 sắc tố

Hàn Quốc Kim 1995 68 sắc tố

32 hỗn hợp

Đài Loan Lin 1994 69 sắc tố

THÀNH PHẦN HÓA HỌC

CỦA SỎI (2)

Sỏi Sỏi Sỏi

BN sắc tố cholesterol hỗn hợp

Túi mật 79 39% 39% 22%

Ống mật ngoài gan 71 66 14 20

Ống mật trong gan 25 60 16 24

THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI

MẬT (3)

BVĐHYD 2005

Sỏi sắc tố Sỏi Cholesterol

Dịch mật vô trùng

Dịch mật có tính diệt khuẩn

Khi dịch mật lưu thông bình thường

Cơ vòng Oddi chỉ cho dịch mật chảy một chiều

Tác nhân

Vi trùng xâm nhập vào đường mật

Từ hệ thống tĩnh mạch cửa

Di chuyển ngược dòng từ đường tiêu hóa lên Ký sinh trùng từ đường ruột

Giun đũa sống, xác giun, trứng giun Sán

VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP

TÍNH

Khác nhau theo địa dư

Công trình ĐHYD 2005

200 dịch mật

45% có vi khuẩn Enterococcus, Staphylococcus

222 vi khuẩn 54% trực khuẩn đường ruột

300 dịch mật

Trứng giun đũa 1 Trứng sán lá gan lớn 2 Cryptosporidium 2

200 huyết thanh ELISA

Leptospira IgM 7 Cytomegalovirus IgG 141

IgG và IgM 1

VI SINH & KÍ SINH ĐƯỜNG MẬT

Áp lực tiết mật tại gan là 30 cm nước

Ứ mật tăng aÙp suất đường mật bài

Đông máu rải rác trong lòng mạch

Suy các tạng

NỘI ĐỘC TỐ TRONG

NTĐM

Hội chứng Mirizzi

Hòa 51F 21-12-06

TÍNH CHẤT SỎI ỐNG MẬT

Vị trí OMC, OGC, OGP, OGT, ĐMTG

Số lượng 1-2 lấp đầy đường mật

Thể chất Mềm, dễ nát vụn

Có hình điếu xì gà khi đúc khuôn ống mật Có thể kèm với giun sống, xác giun, trứng giun

Kích thước Nhỏ li ti vài centimét

Nhỏ hơn OM – Bằng OM – To hơn OM Đường mật phía trên dãn, phía dưới có khi hẹp

Biến chứng Nhiễm trùng, Mủ, Aùp xe đường mật

Sốc nhiễm trùng đường mật, Hội chứng thận

gan-Viêm phúc mạc mật Chảy máu đường mật nhiệt đới

CHẨN ĐOÁN SỎI ỐNG MẬT

LS Không triệu chứng

Tam chứng Charcot (1877) Đau, Sốt, Vàng da

Phản ứng hay co cứng vùng Dưới sườn phải

XN Bilirubin máu tăng, Có Bilirubin nước tiểu

XQ 1 Chích thuốc cản quang bài tiết qua đường mật

Hình ảnh không rõ

2 PTC Hình ảnh rõ

Dùng kim Chiba Có SÂ dẫn đường Có thể gây VPM do mật rỉ nơi chọc kim

3 ERCP Đòi hỏi kỹ thuật, phương tiện

Kết hợp chẩn đóan với điều tri lấy sỏi

CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG

MẬT (2)

SÂ Dãn đường mật trong và ngoài gan

Có hình mắt bò, hình đường xe lửa

Biết Vị trí, Kích thước, Số lượng sỏi

Chính xác, Vô hại, Nhanh, Rẻ

Khó phát hiện sỏi khi nằm ở đoạn sau tá tràng

CLVT Hình ảnh không rõ

Đắt tiền, Ít sử dụng

CHT Hình ảnh rõ

Vô hại, Đắt tiền

LÂM SÀNG SỎI ỐNG MẬT

Không triệu chứngPhát hiện tình cờ, nhờ SÂ

Tam chứng Charcot Đau - Sốt - Vàng da, mắt, nước tiểu

Khi sỏi làm tắc nghẹt OGC, OMC

Biến chứng Viêm tụy cấp

Thấm mật phúc mạc, Viêm phúc mạc

Sốc nhiễm trùng đường mật

Xét nghiệm Tăng bilirubin máu

Có bilirubin nước tiểu

HÌNH ẢNH SỎI ỐNG MẬT

Siêu âm Ống mật dãn hay không, dãn nhều hay ít

Tăng âm và bóng lưng

Sỏi nằm ở OMC, OGC, OGP, OGT, OMTG

Kích thước hòn sỏi to nhất

Số lượng sỏi, thường không chính xác

PTC Nên dùng Siêu âm dẫn đường

Qua gan phải hay gan trái

Biết vị trí sỏi, kích thước ống mật, kích thước sỏi

Nếu cần, dẫn lưu mật PTC > PTBD

Tai biến: VPM mật, Chảy máu đường mật, Chảy máu

ổ bụng

ERCP Nội soi DD-TT, qua lỗ cơ vòng chụp đường mật

Lấy sỏi OMC nhân tiện

CT & MRI

CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG

MẬT (2)

Siêu âm

Hơi trong đường mật

Dãn đường mật trong và ngoài gan

Sỏi: Hình mắt bò, đường xe lửa, Số lượng, Vị trí,

Kích thước

Chính xác, Vô hại, Nhanh, Rẻ

Khó khi sỏi nằm ở đoạn sau tá tràng Uống nhiều nước

Sỏi OMC

Sỏi OMC

Sỏi OMC

PHẪU THUẬT MỞ LẤY SỎI ỐNG

MẬT

Vào bụng bằng đường rạch trên rốn

Thám sát túi mật, nếu có thương tổn có thể xử lý

Tìm OMC bằng nhìn, sờ nắn, có khi chọc dò

Sờ nắn giúp tìm sỏi OMC, OGC

Mở OMC ngay trên tá tràng

Lấy sỏi bằng Randall, bằng bơm rửa

Kết thúc bằng đặt Kehr hay đóng kín

Nếu đặt Kehr, phải kiểm tra, đảm bảo hoàn toàn kín

Khâu OMC bằng kim nhỏ, chỉ tiêu

Dẫn lưu dưới gan, bắt buộc

PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY SỎI

ỐNG MẬT

Trước mổ, Siêu âm tòan bộ đường mật, không sót thương tổnBệnh nhân chưa hay đã có lần mổ bụng dưới, bụng trên

Chưa mổ mật hay đã có tiền sử mổ mật

Khả năng của PTNS

Lấy sỏi bằng Randall, rọ, bơm rửa

Kiểm tra đường mật SÂ, XQ, Soi ống mật

Máy SÂ riêng, đầu dò 7-12Mhz, rà tìm sỏi

Máy XQ C-arm,bơm thuốc qua OMC hay OTMỐng nội soi mềm 4,9 mm, lỗ vào ở OMC

Nhược điểm Mất cảm giác sờ nắn tìm sỏi

TÌM SỎI ỐNG MẬT TRONG MỔ (1)

1 Sờ nắn

Sờ nắn cuống gan tìm sỏi OMC

Dễ phát hiện khi sỏi ở đoạn trên tá tràng

Khó phát hiện khi sỏi ở sau tụy hay trong tụy

Sờ nắn thùy trái gan, có thể phát hiện sỏi to

2 Dùng kềm Randall

Kềm Randall có nhiều độ cong khác nhau

Mở OMC, có cảm giác kềm chạm sỏiKềm Randall lấy sỏi

3 Bơm rửa

Với áp lực mạnh của nước, sỏi sẽ trôi ra

4 Chụp XQ đường mật với máy C-arm

Dùng thuốc cản quang Telebrix lọ 50 ml

Đặt Catête vào ống túi mật hay ống mật chủ

Bơm thuốc cản quang, thấy đường mật màu trắng

thấy hình bóng đen của sỏiSỏi ít hay nhiều, to hay nhỏ, ở ngoài hay ở trong gan

Đoạn cuối OMC hẹp hay không, thông hay tắcTình trạng cơ vòng Oddi, thông rộng hay chít hẹp

TÌM SỎI ỐNG MẬT TRONG MỔ (2)

TÌM SỎI ỐNG MẬT TRONG MỔ (3)

5 Soi ống mật

Quan sát OMC, OGC, OGP, OGT, OPT, OHPT

Khó khăn khi OM không dãn, bị hẹp hay nhiều sỏi

Sỏi đoạn cuối OMC có thể đẩy xuống tá tràng

KHÂU KÍN ỐNG MẬT CHỦ - KHÔNG

ĐẶT KEHR

1 Chỉ định

Chắc chắn đã lấy sạch sỏi

Đường mật không nhiễm trùng, Oddi thông tốt

Sau mổ, có điều kiện theo dõi bệnh nhân

2 Kỹ thuật

Kim không chấn thương, chỉ tốt

Bắt buộc dẫn lưu dưới gan

3 Ưu điểm

Hậu phẫu đơn giản

Không mất mật

Ít tạo dính, ít làm tổ thương lòng ống mật

4 Nhược điểm

Xì mật, gây viêm phúc mạc

Sau mổ, không chụp được XQ để kiểm tra

CÒN SỎI - SÓT SỎI

Còn sỏi Trong mổ biết còn sỏi mà phải để lại Sót sỏi Kết thúc mổ, không biết còn sỏi

Tái phát sỏi Sỏi phát sinh sau mổ nhiều tháng, nhiều năm

Nguyên nhân còn sỏi

Quá nhiều sỏi Sỏi nằm ở vị trí khó lấy Đường mật hẹp

Thể trạng bệnh nhân không tốt Trình độ PTV, phương tiện

ĐIỀU TRỊ SÓT SỎI

1 Còn ống Kehr

Lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr

2 Không còn ống Kehr

Các phương pháp can thiệp

Lấy sỏi qua nội soi ngược dòngLấy sỏi qua da

Lấy sỏi qua miệng nối mật-ruột-da Không can thiệp

Phẫu thuật

Mổ mở hay mổ nội soiThường khó khăn do dính, do hẹp đường mật

LẤY SỎI QUA ĐƯỜNG HẦM ỐNG

KEHR

Thực hiện sau mổ 3 tuần

Nong rộng đường hầm ống Kehr

Tán sỏi bằng điện thủy lực

Lấy sỏi bằng rọ, bằng bơm rửa

Chụp X Quang Kiểm tra

Thủ thuật cách nhau 2-3 ngày, trung bình 3 lầnThành công cao

Khi ống mật hẹp, có thể đặt stent

ĐHYD - 350 BN - 90% không cần mổ lại

LẤY SỎI QUA NSĐMND – ERC

Kỹ thuật Dùng ống soi DD-TT loại nhìn bên

Cắt cơ vòng Oddi Sỏi nhỏ có thể tự rớt ra Sỏi to phải tán, bằng bóng hơi, bằng rọ

Kết quả Thành công khoảng 95%, phụ

thuộc vào

Độ lớn của sỏi <1cm, 1-2 cm, >2cm Số lượng sỏi

Vị trí sỏi, chỉ ở OMC hay ở cả các OG

Tai biến Viêm tụy cấp nhẹ hay nặng, có thể tử vong

Ống soi đường mật

ERCP + CẮT CƠ VÒNG LẤY SỎI

OMC

KÉO SỎI BẰNG RỌ DORMIA

CẮT CƠ VÒNG ODDI LẤY

SỎI

LẤY SỎI QUA MIỆNG NỐI

MẬT-RUỘT-DA

Tạo miệng nối mật-ruột da

Dùng quai ruột gần Treitz để làm miệng mở ra da Đầu tận được đưa ra ngoài, cạnh cơ thẳng bụng P/T

Nối bên-bên OM với quai hỗng tràng

Cắm ruột vào quai hỗng tràng, lập lại lưu thông ruột

Tai biến phẫu thuật

Chảy máu, Thủng DD-TT, Rách TM cửa …

Chỉ định

Trong mổ không lấy hết sỏi, nhiều khả năng

tái phát sỏi

Tiên lượng sẽ nhiều khó khăn khi mổ lại

Lấy sỏi

Bơm rửa

Dụng cụ dưới X quang

Nội soi tán sỏi

Hết - Giảm - Không

Fag Kan Chou

1977

LẤY SỎI ỐNG MẬT QUA DA

Tạo đường hầm

Dưới hướng dẫn SÂ, chọc kim qua da-gan vào

đường mật

Nong dần, mỗi 2 ngày, mỗi lần thêm 2mm, lưu ống sau nong

Nong tới khi đường hầm rộng 18 Fr

Máy Điện thủy lực

Tạo điện thế 1000-4500 volt

Xung điện được dẫn đến đầu dây tán sỏi, cách sỏi 1mm

NĐ cao của tia lửa tạo bóng khí dãn nở-co hồi

KẾT QUẢ LẤY SỎI QUA DA

Kết quả phụ thuộc vào

Sỏi cố định dễ tán vỡ hơn sỏi di động

Sỏi nâu tán dễ vỡ hơn sỏi đen

Sỏi lớn cần nhiều xung hơn

Đường vào

Qua da Qua đường Kehr Qua miệng nối mật-ruột da

Với sỏi

Làm vỡ được cả sỏi sắc tố lẫn sỏi

cholesterol

Cũng có thể làm vỡ sỏi niệu

Với tạng chung quanh

Có thể làm tăng áp lực ống mật, nhưng không đáng kểåå

Mô chung quanh chỉ bị tổn thương nếu tiếp xúc trực tiếp

hướng thẳng vào mô

TÁN SỎI ỐNG MẬT BẰNG ĐIỆN

THỦY LỰC

MÁY ĐIỆN THỦY LỰC

1968 Reuter dùng TĐL tán sỏi bàng quang

1975 Bruhenne dùng TĐL tán sỏi

mật

Máy tạo điện thế 1000-4500 volt

Xung điện được dẫn đến đầu dây

tán sỏi, đầu dây tán sỏi

cách sỏi 1mm

Nhiệt độ cao của tia lửa tạo bóng khí Bóng khí dãn nở - co hồi đột ngột

Làm phát sinh sóng nước, đập mạnh