...Có/Không Đơn vị phải là thành viên của một tổ chức hay một trường đại học nào không?. Số lượng các đơn vị trực thuộc vui lòng đính kèm danh sách chi tiết tên cơ quan/địa chỉ; □ Bệnh v
Trang 1TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM SÀI GÒN - HÀ NỘI
Trụ sở chính:
Điện thoại:
Web:
Tầng 7+8, Tòa nhà AC, Lô A1A, Cụm SXTTCN & CNN, Cầu Giấy, Hà Nội 04.3793-1111, Fax: 04.3793-1155
http://www.bshc.com.vn
GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM TRÁCH NHIỆM NGHỀ NGHIỆP
Y, BÁC SỸ
1 Thông tin chung
Tên bệnh viện:
Địa chỉ:
Năm thành lập:
Ban quản lí hiện thời bắt đầu từ năm:
Loại hình tổ chức: □ Công cộng (Nhà nước) □ Cổ phần tư nhân □ Tổ chức nhân đạo Có yêu tố nước ngoài hay không? Có? không Chế độ lương: □ Trợ cấp hoàn toàn □ Trợ cấp từng phần □ Không trợ cấp Loại hình tổ chức có đúng theo quy định của pháp luật? Có/Không Đơn vị phải là thành viên của một tổ chức hay một trường đại học nào không? (nếu có, xin nêu rõ) Có/ không
Số lượng các đơn vị trực thuộc (vui lòng đính kèm danh sách chi tiết tên cơ quan/địa chỉ); □ Bệnh viện ……
□ Phòng khám ……
□ Trung tâm chăm sóc sức khỏe hàng ngày ……
□ Các loại khác ……
Bệnh viện có thêm các cơ sở như:
□ Trường đào tạo
□ Ngân hàng máu
□ Dự trữ các cơ quan
□ Trung tâm thử nghiệm các phương pháp điều chỉnh
2 Thông tin bổ sung
Trang 2Doanh thu hàng năm ( chia theo từng đơn vị/ cơ sở nếu có thể)
Số giường bệnh:
Tỉ lệ giường bệnh sử dụng hàng năm ……%
Số nhân viên có trình độ chuyên môn (vui lòng cung cấp chi tiết tên/ngày sinh/chức vụ/bằng cấp
chuyên môn/thâm niên):
□ Bác sỹ phẫu thuật …………
□ Bác sỹ trị liệu, Nha sĩ và Bác sỹ nội trú …………
□ Kĩ thuật viên chụp XQuang …………
□ Kỹ thuật viên phòng thí nghiệm …………
□ Sinh viên thực tập …………
Số nhân viên có trình độ chuyên môn bổ sung, không thuộc biên chế Bệnh viện, có quyền tự do hoạt động nhưng vẫn được bệnh viện hỗ trợ …………
Viện trưởng:
- Họ tên:
- Bằng cấp:
- Số năm kinh nghiệm:
3 Lĩnh vực hoạt động
Hãy xác định tỉ lệ ước tính từng lĩnh vực hoạt động
□ Phẫu thuật tạo hình ………%
4 Thiết bị
Xin hãy liệt kê tất cả các thiệt bị đặc biệt mà bệnh viện có:
□ Máy chụp Xquang
□ Máy tia laser
□ Máy nội soi
□ Khác: xin liệt kê
5 Tòa nhà
Cấu trúc xây dựng của nhà:
Số tầng lầu
Trang 3Loại phòng bênh đang sử dụng: Loại sàn(bê tông/gỗ…): Tuổi của tòa nhà?
6 Quản lí rủi ro
Tên người chịu trách nhiệm quản lí rủi ro:
Đã có kế hoạch quản lí rủi ro nào được viết chưa? ( nếu có vui lòng gửi kèm theo bản sao)
□ Không
Đã có kế hoạch nào đối phó với tình trạng khẩn cấp được viết chưa? ( nếu có vui lòng gửi kèm bản
sao):
□ Không
Nhân viên bệnh viện đã được huấn luyện lập kế hoạch quản lí rủi ro và đối phó với trình trạng khẩn cấp như thế nào?
Vui lòng giải thích:
7 Vấn đề khiếu nại
Đã có báo cáo nào liên quan đến khiếu nại chưa?
□ Không
Đã có sự tư vấn pháp lí nào trong đơn vị hoặc từ bên ngoài chưa?
□ Không
Lịch sử khiếu nại tại công ty như thế nào?
Tổng giá trị tổn thất trong vòng 5 năm:
Năm Số tiền tổn thất Số tiền bồi thường Dự phòng bồi thường
8 Yêu cầu bảo hiểm
Hạn mức trách nhiệm yêu cầu bảo hiểm là bao nhiêu?
mỗi vụ khiếu nại/bác sỹ
Mỗi vụ khiếu nại và toàn bộ thời gian bảo hiểm
Trang 4Mức miễn bồi thường cho mỗi vụ khiếu nại Người được bảo hiểm sẽ chịu: ………
Đơn vị đã từng tham gia với công ty bảo hiểm nào? (nếu có)
Hạn mức trách nhiệm nào đã/đang được bảo hiểm?
mỗi vụ khiếu nại/bác sỹ
Mỗi vụ khiếu nại và toàn bộ thời gian bảo hiểm
9 Cam kết:
Chúng tôi cam kết rằng tất cả những thông tin và số liệu đã cung cấp trong Giấy Yêu Cầu Bảo Hiểm này đều là sự thật và chúng tôi không nêu sai hoặc che giấu bất kỳ sự thật nào Chúng tôi đồng ý rằng Giấy Yêu Cầu Bảo Hiểm này cùng với tất cả các thông tin chúng tôi đã cung cấp sẽ là cơ sở ký kết Hợp Đồng Bảo Hiểm Trách Nhiệm
………., ngày… /……/………
ĐD CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(ký tên và đóng dấu)