XQUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN pptx

Ống tiêu hoá: - Dạ d|y: o Trên phim bụng đứng không sửa soạn, có thể thấy hơi trong phình vị nằm s{t dưới đ{y phổi T.. o Khoảng c{ch giữa c{c quai ruột thấy được trên phim chính l| khoả

Đại học y dược Tp HCM | Bs Tạ Duy Chinh 1

XQUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN

Mục lục:

ĐẠI CƯƠNG 2

1 Ưu thế của phim X quang bụng đứng: 2

2 Về nguồn gốc của hơi v| dịch trong ống tiêu ho{: 2

I Chỉ định chụp x quang bụng không sửa soạn (BKSS): 3

II Kỹ thuật: 3

III Khảo s{t phim XQ BKSS: 4

TẮC RUỘT – Tắc ruột cơ học 9

I Nguyên nh}n: 9

II Dấu hiệu X quang: 10

1 Tắc ruột do bít (obturation obstruction) 10

2 Tắc ruột do thắt (strangulation obstruction): 12

3 Tắc cơ học đại tr|ng: 15

VIÊM PHÚC MẠC 17

TỤ DỊCH TRONG Ổ BỤNG 17

THỦNG TẠNG RỖNG TRONG Ổ BỤNG 18

I Nguyên nh}n: 18

II Dấu hiệu x quang: 18

 Dấu hiệu kinh điển: 18

 Một số dấu hiệu kh{c: 19

 Liềm hơi dưới ho|nh có thể không thấy trong một số trường hợp: 20

 CĐPB liềm hơi dưới ho|nh: 20

 CĐPB của hơi trong khoang sau phúc mạc v| do thủng tạng rỗng: 21

 CĐPB của hơi ngo|i phúc mạc do thủng tạng rỗng: 22

Đại học y dược Tp HCM | Bs Tạ Duy Chinh 2

- Đ{nh gi{ tốt hai đ{y phổi (ở người gi| v| trẻ em, phế viêm tại c{c đ{y phổi hay tr|n dịch m|ng phổi có thể cho bệnh cảnh l}m s|ng giống như bụng cấp)

2 Về nguồn gốc của hơi và dịch trong ống tiêu hoá:

- Hơi:

o Từ ngo|i v|o (qua việc ăn, nói, thở, <, chủ yếu l| khí N2 chiếm khoảng 70 – 80%) Thời gian bình thường để hơi lưu thông từ dạ d|y xuống đến đại tr|ng trung bình khoảng 30 phút

o Do phản ứng ho{ học giữa c{c dịch tiêu ho{ có tính acid v| kiềm (tạo khí CO2) Khí CO2 được hấp thu trong ống tiêu ho{ còn N2

thì không được hấp thu v| sẽ được thải ra ngo|i

o Do c{c vi khuẩn sinh hơi trong ống tiêu ho{ tạo ra

- Dịch:

o Từ bên ngo|i đưa v|o cơ thể

o Do cơ thể tiết ra: dịch vị, dịch tuỵ, mật,<

o Dịch lưu thông trong ống tiêu ho{ trung bình khoảng 7 – 8 lít/ng|y Dịch được hấp thu chủ yếu tại ruột non; dạ d|y có chức năng hấp thu nhưng ít; manh tr|ng l| phần cuối cùng của ống tiêu ho{ còn chức năng hấp thu; phần còn lại của đại tr|ng chỉ có chức năng chứa v| tống đẩy

Đại học y dược Tp HCM | Bs Tạ Duy Chinh 3

I Chỉ định chụp x quang bụng không sửa soạn (BKSS):

(Chấm đen tượng trưng cho vai (P) bệnh nh}n)

Các thế chụp cơ bản của phim BKSS:

- Thẳng đứng: tư thế thường được sử dụng nhất – A: bệnh nh}n đứng thẳng {p bụng v|o phim, tia X đi từ sau tới, tư thế n|y có thể được bổ sung bằng tư thế đứng nghiêng (P) v| tư thế đứng nghiêng (T)

- Nằm ngửa: phim đặt sau lưng, tia X đi từ trước  sau B: Ở tư thế n|y,

ta có thể chụp thêm với tia song song mặt b|n C

- Tuỳ theo bệnh cảnh l}m s|ng, có thể cho bệnh nh}n nằm nghiêng sang (P) E hay nằm nghiêng sang (T) D, phim đặt sau lưng bệnh nh}n v| tia

X đi từ trước  sau

- Trong phim BKSS, hơi trong ống tiêu ho{ chính l| chất tương phản tự nhiên, một ổ bụng không có hơi l| một ổ bụng có ống tiêu ho{ bị xẹp hay chứa đầy dịch, khó khảo s{t

Đại học y dược Tp HCM | Bs Tạ Duy Chinh 4

III Khảo sát phim XQ BKSS:

1 Phim XQ BKSS được xem là đạt yêu cầu:

- Lấy đủ hai cơ ho|nh, phần chậu lấy được c|ng nhiều c|ng tốt

- Thấy rõ cột sống thắt lưng, hai cơ psoas, hai dải mỡ cận phúc mạc

2 Khảo sát:

a Hai cơ hoành:

Bình thường cơ ho|nh (P) cao hơn cơ ho|nh (T) khoảng một gian sườn trong vùng tương ứng, nếu khoảng c{ch giữa c{c cơ ho|nh tăng lên, trong bệnh cảnh bụng cấp có thể gợi ý có {p xe (abscess) dưới ho|nh

b Ống tiêu hoá:

- Dạ d|y:

o Trên phim bụng đứng không sửa soạn, có thể thấy hơi trong phình vị nằm s{t dưới đ{y phổi (T) Khoảng c{ch từ túi hơi dạ d|y đến vòm ho|nh cùng bên # 5 mm Nếu vượt qu{ trị số n|y có thể do nhiều nguyên nh}n:

+ Trong tình huống bụng cấp có thể do {p xe dưới ho|nh + Tr|n dịch phế mạc dưới đ{y phổi

+ Do l{ch hay cực xa của thuỳ (T) gan, của tuỵ to (to có thể

do u, viêm, tụ m{u sau chấn thương)

o Trong phim BKSS chụp ở tư thế nằm, hơi trong dạ d|y không tập trung trong phình vị m| trải rộng ra ở phần th}n v| hang vị Khi

dạ d|y nhiều hơi, có thể thấy được c{c nếp niêm mạc của dạ d|y

- H|nh t{ tr|ng:

D # 2  3 cm Một số trường hợp h|nh t{ tr|ng bị biến dạng, nhờ

có hơi bên trong, cũng có thể thấy được trên phim

Đại học y dược Tp HCM | Bs Tạ Duy Chinh 5

- Ruột non:

o Chiều d|i ruột non: 5,5  9 m

o Rễ mạc treo: d|i # 15 cm, đi từ phần cao bên (T) ổ bụng, c{ch đường giữa khoảng 3 cm xuống dưới bắt chéo qua đường giữa v| tận cùng giữa khớp cùng chậu bên (P)

o Do chiều d|i ruột non lớn hơn nhiều so với chiều d|i rễ mạc treo nên trong ổ bụng ruột non xếp th|nh nhiều quai, khoảng 14  16 quai, mỗi quai d|i # 20 – 25 cm

o Khẩu kính ruột non khoảng 3 cm

o Khoảng c{ch giữa c{c quai ruột thấy được trên phim chính l| khoảng c{ch giữa c{c khối hơi trong lòng hai quai ruột nằm cạnh nhau, bình thường # 3mm Khoảng c{ch n|y (bao gồm khoảng c{ch thực sự của hai quai ruột v| độ d|y của th|nh quai) bị mở rộng khi có dịch giữa c{c quai ruột hoặc do d|y th|nh ruột

o Bình thường trong lòng ruột non không có hoặc có rất ít hơi vì đ}y l| nơi diễn ra hoạt động tiêu ho{ v| hấp thu

o Khi ruột non không căng, c{c nếp niêm mạc ruột non không rõ nét Khi ruột non căng, c{c nếp niêm mạc hiện rõ v| sắc nét hơn

o Hình dạng c{c nếp niêm mạc phụ thuộc v|o hoạt động của c{c lớp cơ, chủ yếu l| cơ niêm Khi ruột non căng, lớp cơ niêm mất t{c dụng, nên c{c nếp niêm mạc hiện rõ hơn

o C{c nếp niêm mạc của hỗng tr|ng thường nhiều hơn v| nằm s{t nhau hơn so với hồi tr|ng

Đại học y dược Tp HCM | Bs Tạ Duy Chinh 6

- Đại tr|ng:

o Chiều d|i đại tr|ng # 1,4  1,8 m

o Khẩu kính đại tr|ng # 5 – 6 cm, trong đó manh tr|ng có khẩu kính lớn nhất

o Bờ đại tr|ng có dạng tạo múi nhờ có c{c dải cơ dọc (taenia omentalis, taenia mesocolica, taenia libera)

o Niêm mạc đại tr|ng d|y hơn v| không khép kín vòng

o Trong lòng đại tr|ng có thể thấy hình ảnh lổn nhổn do ph}n v| hơi

o Lượng hơi trong đại tr|ng bình thường # 100 – 150 ml, thường tập trung ở đại tr|ng sigma trước khi tống ra ngo|i, do đó, trên phim XQ BKSS, thường thấy được đại tr|ng sigma

o Nếu to|n bộ khung đại tr|ng bị trướng hơi sẽ g}y khó khăn cho việc khảo s{t phim XQ

o Khi có sự quay sai của ống tiêu ho{, đại tr|ng hiện diện trong ½ bụng (T)

o Trong bệnh Hirschsprung, có thể thấy hình ảnh đại tr|ng sigma giãn rất to, chứa đầy ph}n v| hơi, nằm giữa ổ bụng

o Những trường hợp tắc ruột non bẩm sinh (tắc ruột ph}n su, teo đoạn cuối hồi tr|ng) sẽ không có hơi trong đại tr|ng

o Khi bệnh nh}n có hậu môn nh}n tạo, phần đại trực tr|ng dưới vị trí hậu môn nh}n tạo thường không có hơi

- Mực nước hơi bình thường của ống tiêu ho{:

o 01 ở phình vị

o Ruột non, kể cả t{ tr|ng: </=3

o Manh tr|ng l| phần cuối cùng của ống tiêu ho{ còn giữ chức năng hấp thu, nên l| phần cuối cùng của ống tiêu ho{ có thể có mực nước hơi Mực nước hơi trong những phần kh{c của đại tr|ng, chủ yếu từ góc phải của đại tr|ng trở xuống đều được xem l| bất thường

Đại học y dược Tp HCM | Bs Tạ Duy Chinh 7

- V|i vị trí bất thường của ống tiêu ho{:

o Hội chứng Chilaiditi: góc (P) đại tr|ng nằm chen giữa mặt trên gan v| vòm ho|nh (P)

o Tho{t vị bịt  có hơi tại lỗ bịt

o Tho{t vị bẹn, tho{t vị bìu (siêu }m thường có vai trò lớn hơn XQ trong những trường hợp n|y)

o Tho{t vị ho|nh: thường xảy ra bên (T), hình ảnh c{c quai ruột trong lồng ngực Sử dụng thuốc cản quang qua đường uống hoặc bơm từ dưới lên để x{c định rõ chẩn đo{n

Đại học y dược Tp HCM | Bs Tạ Duy Chinh 8

c Các tạng đặc:

Có thể thấy được gan, hai thận, l{ch (không phải lúc n|o cũng thấy rõ) Để đo kích thước tạng đặc trên phim, nên tu}n thủ nguyên tắc l| đầu đèn c{ch phim khoảng 100 cm (thường không khuyến khích đo kích thước tạng trên phim m| nên dựa v|o siêu }m) Có một số gợi ý sau:

- Gan: Ở tư thế nằm, cực xa của thuỳ (P) gan thường c{ch m|o chậu cùng bên >/= 4 cm, nếu khoảng c{ch trên nhỏ lại có thể gợi ý có thuỳ (P) gan

Đại học y dược Tp HCM | Bs Tạ Duy Chinh 9

1911: SCHWART: khảo s{t c{c mực nước hơi trong tắc ruột cấp

1919: KLOIBER: XQ chẩn đo{n tắc ruột cơ học: 2 phim bụng đứng v| nằm không sửa soạn

I Nguyên nhân:

1 Tắc ruột bẩm sinh:

Có thể do nguyên nh}n nội tại hay ngoại lai

a Nguyên nhân nội tại:

Do bệnh lý gen (genopathies) hay bệnh lý phôi thai (embryopathies)

- Rối loạn tuần ho|n nuôi dưỡng, g}y teo hẹp, giảm sản hay bất sản (stenosis, hypoplasia, atresia)

- Ruột chập đôi (dupplication)

Đại học y dược Tp HCM | Bs Tạ Duy Chinh 10

b Nguyên nhân ngoại lai:

- Tuỵ nhẫn: tuỵ ph{t triển từ hai nụ tuỵ lưng v| bụng Trong qu{ trình ph{t triển, nụ tuỵ nằm phía ngo|i của t{ tr|ng sẽ xoay từ ngo|i v|o trong Khi nụ tuỵ n|y không xoay, tuỵ sẽ ph{t triển từ hai bên ống tiêu ho{ v| ép hẹp t{ tr|ng

- Dải LADD: l| dải xơ nối gan với th|nh bụng

- Hội chứng kềm động mạch: do đoạn gốc động mạch mạc treo tr|ng trên ngắn nên t{ tr|ng III bị ép giữa động mạch chủ bụng v| động mạch n|y

2 Tắc ruột mắc phải:

- Tắc ruột do dính sau mổ: có thể từ 3 tuần – 30 năm sau khi phẫu thuật Xảy ra trong khoảng 1/3 c{c trường hợp phẫu thuật bụng (laparotomies), kể cả để th{m s{t Trên phim có thể thấy quai ruột bị dải

xơ dính kéo về một phía hoặc quai ruột bị d}y dính thắt lại, đoạn trước chỗ thắt dãn to, hay nhiều quai ruột nằm cạnh nhau v| cùng bị thắt lại một chỗ

- Bướu

- Lồng ruột, xoắn ruột

- Do bezoars: phytobezoars (ngoại vật có nguồn gốc thực vật), trichobezoar (tóc, lông)

- Búi giun

- Chấn thương,<

II Dấu hiệu X quang:

1 Tắc ruột do bít (obturation obstruction)

- Đặc trưng của tắc ruột cơ học l| c{c quai ruột trên chỗ tắc bị ứ dịch v| trướng hơi tạo nên mực nước hơi Thời gian để có mực nước hơi l| # 1 –

3 giờ Mực nước hơi có thể chênh hay không chênh B|n về mực nước hơi có nhiều t{c giả như Kloiber (1919), Schwarz (1927), Ascroft (1941) Theo tiêu chuẩn của Lapas, trong tắc ruột cơ học, quai ruột phải có d > 2,5 cm v| độ chênh của mực nước hơi >/= 2cm

Đại học y dược Tp HCM | Bs Tạ Duy Chinh 11

- Tuy nhiên, mực nước hơi chênh chỉ có khi c{c quai ruột trên vị trí tắc còn giữ hoạt tính tốt, tăng nhu động để cố vượt qua chỗ tắc Theo thời gian, do mỏi cơ, c{c quai ruột có cường cơ v| hoạt tính giảm đi nên ch}n quai nằm xa nhau v| mực nước hơi trở th|nh không chênh, khi đó tắc ruột đã tiến triển kh{ xa

- C{c nếp niêm mạc hiện rõ khi do cơ niêm mất t{c dụng

- Sau cố gắng tăng nhu động trong một thời gian d|i, th|nh ruột bị chấn thương  phù nề th|nh ruột  tăng khoảng c{ch giữa c{c quai ruột trên phim Nếu tình trạng ứ đọng trong ống tiêu ho{ không thể cải thiện  sức căng trong lòng ruột t{c động lên c{c tĩnh mạch th|nh ruột (c{c động mạch có {p lực mạnh hơn nên không bị ảnh hưởng) l|m xẹp c{c tĩnh mạch th|nh ruột  g}y tăng {p mao mạch th|nh ruột  tiết dịch từ hệ mao mạch v|o th|nh ruột, c|ng tăng khoảng c{ch giữa c{c quai ruột

- Nếu tình trạng tắc nghẽn không được giải quyết, dịch ứ đọng nhiều hơn, {p lực tiếp tục tăng cao  tho{t dịch v|o ổ phúc mạc Bệnh nh}n tắc ruột khi được phẫu thuật thường thấy có dịch trong ổ bụng

- Bệnh nh}n đến trễ sẽ không có quai ruột với hai mực nước hơi chênh m| chỉ có quai ruột với một mực nước hơi ở đỉnh quai  dịch trong quai ruột đã ứ động nhiều Nếu đến trễ hơn 24 giờ, do dịch trong lòng

ruột đã qu{ nhiều, sẽ thấy hình ảnh chuỗi hạt trải dọc theo bờ quai ruột

do hơi núp dưới c{c nếp niêm mạc Nhiều t{c giả cho rằng dấu hiệu n|y còn có gi{ trị hơn cả mực nước hơi

Đại học y dược Tp HCM | Bs Tạ Duy Chinh 12

- Khi khẩu kính của manh tr|ng trên phim BKSS đứng hay nằm >/=8 cm, cần phẫu thuật ngay vì có nguy cơ vỡ manh tr|ng

- Mực nước hơi của ruột non thì có ch}n rộng v| vòm thấp, ph}n bố ở trung t}m ổ bụng, trong khi mực nước hơi của đại tr|ng có ch}n hẹp vòm cao, ph}n bố ở ngoại vi ổ bụng

- Dựa v|o sự ph}n bố của mực nước hơi có thể biết được gần đúng vị trí tắc: c{c mực nước hơi xếp hình bậc thang từ hố chậu (P) lên ¼ trên (T) ổ bụng  tắc ở đoạn cuối hồi tr|ng; c{c mực nước hơi thấy chủ yếu trong phần trên ½ bụng (T)  tắc tại phần cuối hỗng tr|ng Tuy nhiên, tắc của phần cao hỗng tr|ng có thể không có mực nước hơi tại ¼ trên (T) do hơi v| dịch bị tr|o ngược lên dạ d|y

- Phần ống tiêu ho{ dưới chỗ tắc: bị xẹp lại vì không có sự lưu thông của dịch v| hơi từ trên xuống, còn hơi trong ống tiêu ho{ dưới chỗ tắc thì được đ|o thải hết

2 Tắc ruột do thắt (strangulation obstruction):

- Ngo|i tắc nghẽn lưu thông còn có thêm sự tắc nghẽn tuần ho|n Áp lực tĩnh mạch tăng  tăng {p lực mao mạch  tho{t dịch v|o th|nh ruột, khi lượng dịch nhiều  vỡ niêm mạc, tho{t dịch v|o lòng ruột Tăng {p lực mao mạch g}y ra 2 hậu quả: (1) vỡ mao mạch  xuất huyết trong th|nh ruột; (2) hypoxia  anoxia  hoại tử

- Đề kh{ng cơ thể giảm  tăng sự sinh sôi của c{c vi khuẩn kỵ khí  có hơi trong th|nh ruột +/- dưới thanh mạc  hơi trong hệ tĩnh mạch cửa

Đại học y dược Tp HCM | Bs Tạ Duy Chinh 13

Tắc ruột quai kín:

- Thuộc loại tắc ruột do thắt

- Gặp trong trường hợp xoắn ruột hoặc sa ruột kẹt

- Dấu hiệu hạt c| phê (Rigler 1944), quai ruột có hình chữ C hay chữ U ngược, có thể kèm hơi dưới thanh mạc (pneumatosis/Schorr 1963)

Dấu hiệu hạt c| phê

- Tuần ho|n bị tổn hại (cơ chế tương tự như trên)  ứ dịch rất nhiều trong c{c quai ruột Nếu trong quai ruột có hơi sẽ tạo th|nh mực nước hơi Nếu không có hơi sẽ cho hình ảnh giả u

Hình ảnh giả u

- Hình ảnh giả u được ghi nhận n|o năm 1944 – 1945: do một quai ruột giãn to chứa đầy dịch được bao quanh bởi c{c quai ruột chướng hơi Khi c{c quai ruột bao quanh không có hoặc chứa rất ít hơi thì rơi v|o tình trạng mù trên X quang: có giả u nhưng không thấy được Theo Ogata: dấu hiệu n|y chỉ xuất hiện trong khoảng 15% nhưng độ đặc hiệu

có thể lên đến 99%

Đại học y dược Tp HCM | Bs Tạ Duy Chinh 14

- Hoạt động cuả quai ruột tắc: không thấy quai ruột tắc có hoạt động dù chụp theo c{c tư thế kh{c nhau sau 5 phút

- Nếp niêm mạc mất mau (Hunt, Lockwood, Smith, Walker), có gi{ trị nhất l| đối với hỗng tr|ng; với hồi tr|ng, gi{ trị hạn chế do hồi tr|ng dễ

- Thời gian chụp kiểm tra: chụp lại 1 – 3 giờ sau

Tiêu chuẩn tắc ruột do thắt theo thống kê Bryk (1978): trên XQ có thể thấy được:

- Giảm vận động ruột trên phim chụp kiểm tra sau 5 phút

- Mực nước hơi không chênh

- Mất nếp van ruột

- Ứ đọng ph}n v| hơi trong đại tr|ng

- Quai ruột nay dịch, ít hơi

- Quai ruột cố định: không thay đổi trên nhiều thế chụp

- Quai ruột có hình hạt c| phê

- Giả u

- Hẹp lòng ruột

Đại học y dược Tp HCM | Bs Tạ Duy Chinh 15

- Pneumatosis intestinalis: có hơi trong th|nh của ống tiêu ho{

- Ổ bụng ít hơi (gaslees abdomen): do tình trạng liệt ruột  không đẩy được hơi trong ống tiêu ho{ xuống dưới, phần hơi có trong ống tiêu ho{ phía dưới bị hấp thu v|/hay bị đ|o thải hết

(Trích luận {n TSYH, Bs Nguyễn Văn Hải, 2004)

3 Tắc cơ học đại tràng:

Có thể do bít hay do thắt

Tắc cơ học đại tràng do bít:

- Dấu hiệu XQ:

o Theo qui luật chung

o Tuỳ thuộc tình trạng của van hồi manh tr|ng

a Van hồi manh tràng hoạt động tốt (competen)

Dấu hiệu XQ tuỳ thuộc vị trí tắc v| tình trạng ứ dịch trên chỗ tắc: mực nước hơi v| trướng hơi có thể ở gần hay ở xa nơi bị tắc