THÀNH LẬP MẠNG LƯỚI NGHIÊN CỨU LAO VÀ BỆNH PHỔI -------------------- TRUNG TÂM VICTORY (VIET NAM INTEGRATED CENTER FOR TB AND LUNG DISEASE RESEARCH)

THÀNH LẬP MẠNG LƯỚI NGHIÊN CỨU LAO VÀ BỆNH PHỔI TRUNG TÂM VICTORY (VIET NAM INTEGRATED CENTER FOR TB AND LUNG DISEASE RESEARCH) CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO, LAO KHÁNG THUỐC Hà nội, 2019 BỘ Y[.]

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO, LAO KHÁNG THUỐC

Hà nội, 2019

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA

trong CTCLQG

Phác đồ cá nhân (nguyên tắc xây dựng phác đồ) Phác đồ tiền siêu kháng, siêu kháng và phác đồ cá

nhân

Phác đồ kháng H: chưa đề cập Chỉ định phác đồ kháng H

Thêm phác đồ 3HP

Guidelines on the management

of latent tuberculosis infection – WHO 2015- p 26-27, p33

Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers - Treatment of Latent

- PL7 chẩn đoán lao TE (chung LP+NP)

• Chẩn đoán dựa vào 1 trong

2 điều kiện (i) có bằng chứng VK, (ii) Hội chẩn BS chuyên khoa (LS, CLS bổ sung tét da, IGRA,Tiền sử Điều chỉnh PL6, thay thế PL 7

CHẨN ĐOÁN LAO KHÁNG THUỐC

Chẩn đoán bệnh lao kháng thuốc-Tóm tắt

4 Chẩn đoán bệnh lao kháng thuốc

Cận lâm sàng:

đoán nhanh lao đa kháng

đoán kháng R/MDR-TB: 9 nhóm

o Phân tách các nhóm tái phát,

thất bại PĐ1,2

phát, điều trị lại sau bỏ trị của

- Bổ sung kỹ thuật sinh học phân tử chẩn đoán siêu kháng (LPA với thuốc lao hàng hai)

- Bổ sung sơ đồ chẩn đoán cập nhật

Sơ đồ chẩn đoán

 (*) Chỉ định điều trị đa kháng, ưu tiên phác đồ ngắn hạn (9 tháng) nếu đủ tiêu chuẩn.

 (**) Chỉ định điều trị theo phác đồ lao vi khuẩn nhạy cảm với thuốc (phác đồ A hoặc B theo vị trí tổn thương)

 Trường hợp tái phát, thất bại PĐ lao vi khuẩn nhạy cảm với thuốc nhưng có kết quả Xpert

không kháng R, cần làm KSĐ hàng 1 (để chẩn đoán kháng đơn, kháng nhiều thuốc ngoài R) Hội đồng điều trị sẽ chỉ định phác đồ phù hợp căn cứ vào kết quả KSĐ.

Sơ đồ chẩn đoán

 (***) NB đang điều trị lao, tuy nhiên kết quả Xpert

không mắc laoHội chẩn và kiểm tra chất lượng mẫu đờm để loại trừ vi khuẩn ngoài lao Nếu hội chẩn

khẳng định không mắc lao, có thể nuôi cấy định danh

vi khuẩn ngoài lao

 (****) Chủ trương MTB siêu kháng LPA (Hain test hàng 2) để chẩn đoán tiền/siêu kháng KSĐ truyền thống chỉ

để khẳng định lại kết quả Hain 2 khi cần thiết (nghi

ngờ kháng khi Hain vẫn nhạy)

 (*****) Chỉ định điều trị tiền, siêu kháng (phác đồ cá

nhân)

Sơ đồ chẩn đoán

(#) Đối với các nhóm bệnh nhân lao mới (nhóm 6 và 8- bệnh nhân mắc lao mới không có yếu tố nguy cơ mắc lao kháng đa thuốc):

 Khi Xpert MTB/RIF có kháng R (TB+/RIF+) Xpert

Chẩn đoán RR/MDR-TB

8 nhóm đối tượng

1. Người bệnh lao thất bại phác đồ điều trị lao không

kháng Rifampicin (lao nhạy cảm, kháng đơn và

nhiều thuốc)

2. Người nghi lao mới hoặc người bệnh lao mới có

tiếp xúc với người bệnh lao đa kháng.

3. Người bệnh lao không âm hóa đờm sau 2 hoặc 3

tháng điều trị phác đồ lao không kháng Rifampicin

4. Người bệnh lao tái phát phác đồ lao không

kháng Rifampicin (nhóm “4a”), lao kháng

Rifampicin (nhóm “4b”)

6 Người bệnh lao mới có HIV (+)

7 Các trường hợp khác: người nghi lao hoặc

người bệnh lao có tiền sử dùng thuốc lao trên 1 tháng (gồm cả người nghi lao tái phát/sau bỏ trị, người có tiền sử điều trị lao ở y tế tư nhưng

không rõ kết quả điều trị)

8 Người bệnh lao phổi mới (*)

Bỏ PĐ II (PĐ tái trị, không căn cứ vào KSĐ)

Khuyến cáo của WHO: Không sử dụng phác đồ II mà cần làm KSĐ

để chỉ định phác đồ phù hợp

 Lý do:

 Tỷ lệ thành công hạn chế (68%) nếu chưa rõ kháng H, R (Systemmatic review: )- VN: 70-80%

 Chậm trễ phát hiện kháng+ Khuyếch đại kháng thuốc, :

 Systemmatic review: PĐ II trên NB kháng H kháng mắc phải cao hơn NB nhạy H

 VN, tỷ lệ kháng trong số lao đã có tiền sử điều trị:

 Kháng H: 44,7% (mono-res: 10,4%)

 S: 42,2 %, R: 23.3%, E: 11,9 %

 PĐII =PĐ I+S: ↔ + đơn lẻ (S) sau pđ thất bại (PĐI)

khuyếch đại KT trái nguyên tắc điều trị

 PƯBLcủa S: ngay khi sử dụng tích lũy  mất cơ hội dùng S

và thuốc h2 Aminoglicosid nếu điều trị đa kháng

  KSĐ để định hướng điều trị: Xpert, LPA

Lộ trình sử dụng Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao và lao kháng thuốc

CHẨN ĐOÁN LAO TRẺ EM

Chẩn đoán Lao trẻ em-Tóm tắt

6.1 Các yếu tố nguy cơ khiến trẻ dễ

mắc lao

6.2 Các phương pháp chẩn đoán (tiền

sử, lâm sàng, cận lâm sàng không nêu

IGRA)

xét nghiệm nhiễm lao (Tét da, IGRA) để chẩnđoán

6.1 Các dấu hiệu nhận biết sớm bệnh lao ởtrẻ em: Tích hợp 2 mục của tài liệu cũ (6.1 và

sung XN nhiễm lao Tét da, IGRA)

đoán vi khuẩn chỉ đề cập AFB

6.2 Chẩn đoán lao phổi: 1 trong 2 điều kiện

sử, lâm sàng, cận lâm sàng có bổ sung

XN nhiễm lao (Tét da, IGRA)

- Sơ đồ chẩn đoán lao phổi trẻ em (Phụ lục

chứng vi khuẩn)

Chẩn đoán Lao trẻ em-Tóm tắt

Tài liệu cũ (trang 21-24) Tài liệu cập nhật (Nguồn**)

6.4 Chẩn đoán lao ngoài phổi:

1 trong 2 điều kiện

 XN vi khuẩn

 2/3 yếu tố triệu chứng lâm

sàng, XQ, tiền sử

- Chưa có sơ đồ chẩn đoán

riêng cho lao ngoài phổi mà

XN nhiễm lao Tét da, IGRA)

- Bỏ sơ đồ chẩn đoán lao trẻ em chung, thay bằng sơ đồ chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em

SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI TRẺ EM- PL 6

SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN LAO NGOÀI PHỔI TRẺ EM- PL 7

ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

thuốc hang hai có hiệu lực”

1.3 Dùng thuốc đều đặn: “…Nếu

1.1 Với bệnh lao đa kháng: phối hợp

ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm Pyrazinamid và 4 thuốc lao hàng hai

có hiệu lực.

1.3: Đưa thêm nhiều lựa chọn: có thể giảm liều, tiêm 3 lần/tuần hoặc ngừng sử dụng thuốc tiêm căn cứ vào mức độ nặng-nhẹ

1 4: Bổ sung phác đồ chuẩn ngắn hạn, các phác đồ cá nhân

Chia 4 nhóm thuốc (A, B, C, D) Có

sự thay đổi về trật tự phân hạng các thuốc và bổ sung thuốc mới

Bảng phân loại các nhóm thuốc

điều trị lao kháng thuốc (TCYTTG 2016)

A Fluoroquinolones Levofloxacin

Moxifloxacin

Gatifloxacin

Lfx Mfx Gfx B.Thuốc tiêm hàng hai Amikacin

Capreomycin Kanamycin

(Streptomycin)3

Am Cm Km

S

C Các thuốc tiêm hàng hai

chủ đạo khác

Ethionamide / Prothionamide Cycloserine/ Terizidone

Linezolid Clofazimine

Eto / Pto

Cs / Trd

Lzd Cfz

D Các thuốc bổ sung (không

Delamanid

Bdq

Dlm D3 p-aminosalicylic acid

Imipenem-cilastatin4 Meropenem

Amoxicillin-clavulanate4 (Thioacetazone)5

PAS

Ipm Mpm Amx-Clv T

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO NHẠY CẢM

Tài liệu cũ (trang55-56) Tài liệu cập nhật (Nguồn b)

Phác đồ IA: 2RHZE/4RHE

Chỉ định: lao mới người lớn

Phác đồ A1- Chỉ định: lao người lớn không có bằng chứng kháng thuốc.

Phác đồ IB: 2RHZE/4RH

Chỉ định: lao mới trẻ em

Phác đồ A2-Chỉ định: lao trẻ em không có bằng chứng kháng thuốc.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO NHẠY CẢM

Tài liệu cũ (trang55-56) Tài liệu cập nhật (Nguồn b)

Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE

Chỉ định: lao màng não, lao

xương khớp người lớn

Với lao màng não: Dùng S

(bổ sung) trong giai đoạn tấn

công

Phác đồ B1-Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao hạch

người lớn.

Với lao màng não: thay thế E=S

trong giai đoạn tấn công: 2RHZS/10RHE

Phác đồ III B: 2RHZE/10RH

Chỉ định: lao màng não, lao

xương khớp trẻ em

Phác đồ B2-Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao hạch

trẻ em Với lao màng não: thay thế E=S

trong giai đoạn tấn công : 2RHZS/10RH

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO KHÁNG THUỐC

Tài liệu cũ (trang

4-6 Km Lfx Pto Cfz Z H liều cao E / 5 Lfx Cfz Z E

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO KHÁNG THUỐC

 Phân tách các phác đồ cá nhân thành (i) Phác đồ siêu kháng, (ii) tiền siêu kháng và (iii) phác đồ cá nhân cho một số trường hợp đặc biệt (Kèm một

số hướng dẫn cụ thể để lưu ý cho các trường hợp này)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO KHÁNG THUỐC

Bổ sung phác đồ điều trị kháng đơn

và nhiều thuốc : Chưa có chủ trương sàng lọc phát hiện, tuy nhiên có thể điều trị cho người bệnh kháng H phát hiện tình cờ, phác đồ:

SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ

ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO CHO NHỮNG TRƯỜNG

thương gan nặng từ trước

Điều trị lao cho trường hợp viêm

Bổ sung một số lưu ý đối với : Phụ nữ có thai,người bị động kinh, điều chỉnh liều thuốc lao hang

thuốc, những trường hợp không nên sử dụng BDQ

ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO CHO NHỮNG TRƯỜNG

- Tuần 1: liều 0,4 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày

- Tuần 2: liều 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày

- Tuần 3: liều 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày

- Tuần 4: liều 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày

- Từ tuần thứ 5 chuyển thuốc uống với liều bắt đầu4mg và giảm 1mg sau 7 ngày trong vòng 4 tuần.Lưu ý: Theo dõi kỹ tác dụng phụ, có thể ảnh hưởngtâm thần khó phân biệt với độc tính của Cs

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

Tài liệu cũ (trang 65) Tài liệu cập nhật (Nguồn*)

6.2 Theo dõi điều trị

bệnh lao đa kháng

thuốc

 Các xét nghiệm vi

khuẩn học, XQ, công

thức máu, sinh hóa

máu, thử thai, HIV, một

số XN chức năng

 Thời gian biểu cho các

XN theo dõi trong phác

đồ IV (20 tháng)

 Bổ sung điện tim (ECG), thêm một số

XN theo dõi chức năng thận ( điện giải, Ure, creatinine) nhằm quản lý biến cố bất lợi khi dùng thuốc và phác đồ mới

 Ngoài thời gian biểu cho các XN theo dõi phác đồ chuẩn 20 tháng, bổ sung thời gian biểu cho phác đồ ngắn hạn (9-

11 tháng)

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Tài liệu cũ (trang 67) Tài liệu cập nhật (Nguồn§)

7.1 Đánh giá kết quả điều trị

 Đánh giá kết quả điều trị:

(đang áp dụng hiện tại)

 Đánh giá kết quả điều trị theo

khuyến cáo mới của WHO

7.2 Đánh giá kết quả điều trị

PHÒNG BỆNH LAO

Tài liệu cũ (trang 79) Tài liệu cập nhật (Nguồn §§)

2.2.2 Điều trị lao tiềm

≥50.0 kg tối đa 900 mg

Một

36