Affidavit in Support of Establishing Paternity (CSF 110112)

Affidavit in Support of Establishing Paternity (CSF 110112) Page 1 of 3 AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PATERNITY CSF 11 0112 (Rev 02/27/08) Vietnamese CHỨNG THƯ CÓ TUYÊN THỆ TRONG VIỆC HỖ TRỢ TH[.]

Page 1 of 3 - AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PATERNITY

CSF 11 0112 (Rev 02/27/08) Vietnamese

CHỨNG THƯ CÓ TUYÊN THỆ TRONG VIỆC HỖ TRỢ THIẾT LẬP PHỤ HỆ

Tên Nguyên Đơn: (tên, chữ lót, họ) Hồ sơ IV-D: [ ] TANF

[ ] IV-E Chăm sóc Nuôi Dưỡng

Y Tế Tên Bị Đơn: ((tên, chữ lót, họ) [ ] Trợ Cấp trước đây

[ ] Chưa bao giờ trợ cấp

Số An Sinh Xã Hội

Chứng Thư Có Tuyên Thệ Riêng Biệt Quy Định cho Mỗi Đứa Trẻ Cần Thiết Lập Phụ Hệ

ĐOẠN I

Tôi, , tuyên thệ sẽ chịu hình phạt nếu khai gian, xin cung khai và khẳng định: Tên (tên, chữ lót, họ)

1 Tôi là [ ] Mẹ ruột của đứa trẻ có tên dưới đây:

[ ] Cha ruột [ ] Người khác; giải thích trong đoạn IV Tên họ hợp pháp của đứa trẻ (tên, chữ lót, họ) Ngày sanh của đứa trẻ

(Tháng, Ngày, Năm) Nơi Sanh (Thành Phố, Quận Hạt, Tiểu

Bang)

Ngày người mẹ mang thai

(Tháng, Năm) Thai kỳ đầy đủ [ ] Có Nơi người mẹ mang thai (Thành Phố, Quận Hạt, Tiểu Bang)

[ ] Không (Nếu không, giải thích) Nhũ danh của người mẹ (tên,

chữ lót, họ)

2 Đứa trẻ được thụ thai là kết quả của sự giao hợp giữa và tôi trong thời gian được khai trên đây Tên (tên, chữ lót, họ)

3 a Người đàn ông đó được ghi tên là cha trên giấy khai sanh của đứa trẻ

Nếu có, ghi tên và địa chỉ của người đàn ông đó: [ ] Có (Đính kèm bản sao có thị thực) [ ] Không

b Người đàn ông đó đã kết hôn với mẹ ruột của đứa trẻ, và đã sanh ra đứa

trẻ trong vòng một năm khi chấm dứt hôn phối

Nếu có, ghi tên và địa chỉ của người đàn ông đó:

[ ] Có [ ] Không Ngày chấm dứt hôn phối (Tháng,Ngày, Năm)

c Người đàn ông đã ký bản xác nhận phụ hệ trước khi bản xác nhận trở

thành phán quyết về phụ hệ hợp pháp theo luật của Tiểu Bang [ ] Có (Đính kèm bản sao có thị thực) [ ] Không

d Người đàn ông hành động với tư cách và tự giới thiệu là cha của đứa

trẻ

Nếu có, ghi tên và địa chỉ của người đàn ông đó:

[ ] Có [ ] Không

e Đã hoàn tất thử nghiệm di truyền để xác định là người cha ruột của đứa

Page 2 of 3 - AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PATERNITY

CSF 11 0112 (Rev 02/27/08) Vietnamese

CHỨNG THƯ CÓ TUYÊN THỆ TRONG VIỆC HỖ TRỢ THIẾT LẬP PHỤ HỆ , TRANG 2 Số Hồ Sơ IV-D Khởi Tố

ĐOẠN II (DÀNH RIÊNG CHO NGƯỜI MẸ ĐỨA TRẺ HOÀN TẤT)

1 Tôi đã có giao hợp với người đàn ông khác (không phải là người mà tôi đã khai là cha ruột của đứa trẻ) trong thời gian 30 ngày trước hoặc 30 ngày sau ngày thụ thai đứa nhỏ [ ] Có [ ] Không

(Nếu có, hoàn tất đoạn dưới đây)

a Tên và địa chỉ của người đàn ông/những người đàn ông khác:

b Người đàn ông/những người đàn ông khác có cùng một huyết thống liên quan đến người đàn ông mà tôi đã

khai là cha ruột của đứa trẻ

[ ] Có [ ] Không Nếu có, giải thích về quan hệ huyết thống (nghĩa là, anh em ruột, anh em họ, chú bác vv.)

c Tôi không tin người đàn ông/những người đàn ông khác là cha của đứa trẻ, vì:

2 Tôi đã kết hôn vào thời gian sinh đứa trẻ này [ ] Có [ ] Không (Nếu có, hoàn tất đoạn dưới đây)

a Tên người chồng (tên, chữ lót, họ) và địa chỉ sau cùng được biết:

b Giải thích lý do tại sao người chồng không phải là cha của đứa trẻ này và đính kèm tất cả những giấy tờ thích

hợp, bao gồm phán quyết ly hôn, kết quả thử nghiệm di truyền và phán quyết về không có phụ hệ trước đây, nếu có:

Tên (tên, chữ lót, họ)

a Chúng tôi sống chung với nhau [ ] Có [ ] Không Ngày: Đến

Địa điểm

b Tôi đã cho viên chức phúc lợi xã hội biết rằng ông

c Tôi đã nói cho ông ta biết, ông ta là cha của đứa trẻ [ ] Có [ ] Không

d Ông ta có tên là cha trên giấy khai sanh của đứa trẻ [ ] Có [ ] Không [ ] Đính kèm bản sao có thị thực

e Ông ta đã ký bản xác nhận phụ hệ trước khi bản

xác nhận trở thành phán quyết về phụ hệ hợp

pháp theo luật của Tiểu Bang

[ ] Có [ ] Không [ ] Đính kèm bản sao có thị thực

f Ông ta đã thừa nhận là cha của đứa trẻ [ ] Có [ ] Không

g Ông ta đã gửi thiệp/thư liên quan đến sự thai nghén

[ ] Đính kèm bản sao

h Ông ta đã hiện diện vào lúc sinh đứa trẻ [ ] Có [ ] Không

i Ông ta đã đến thăm đứa trẻ tại bệnh viện sau khi sanh [ ] Có [ ] Không

j Ông ta đã đề nghị thanh toán chi phí phá thai [ ] Có [ ] Không

k Ông ta đã đề nghị thanh toán chi phí y tế [ ] Có [ ] Không

l Ông ta đã thanh toán những chi phí liên quan đến

m Ông ta đã khai đứa trẻ trên hồ sơ khai thuế [ ] Có [ ] Không [ ] Không biết

n Ông ta đã cung cấp thực phẩm, quần áo, quà tặng

hoặc hỗ trợ tài chánh cho đứa trẻ [ ] Có [ ] Không Nếu có, giải thích trong đoạn IV

o Ông ta đã sống chung với đứa trẻ [ ] Có [ ] Không Nếu có, giải thích trong đoạn IV

p Ông ta đã đến thăm đứa trẻ [ ] Có [ ] Không Nếu có, giải thích trong đoạn IV

q Đứa trẻ trông giống ông ta [ ] Đính kèm ảnh [ ] Có [ ] Không Nếu có, giải thích trong đoạn IV

r Có những nhân chứng biết rõ về sự quan hệ giữa tôi

(Nếu có, ghi tên và địa chỉ đồng thời mô tả ngắn gọn trong đoạn IV những yếu tố quan trọng mà mỗi người được biết)

Page 3 of 3 - AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PATERNITY

CSF 11 0112 (Rev 02/27/08) Vietnamese

CHỨNG THƯ CÓ TUYÊN THỆ TRONG VIỆC HỖ TRỢ THIẾT LẬP PHỤ HỆ , TRANG 3 Số hồ sơ IV-DKhởi Tố

ĐOẠN III (DÀNH RIÊNG CHO NGƯỜI CHA ĐỨA TRẺ HOÀN TẤT)

Những yếu tố sau đây hỗ trợ sự tin tưởng và lời tuyên bố của tôi là cha của đứa trẻ:

a Người mẹ của đứa trẻ và tôi sống chung với nhau [ ] Có [ ] Không Từ ngày:

Địa điểm:

b Người mẹ của đứa trẻ nói tôi là cha của đứa trẻ [ ] Có [ ] Không

c Tôi ghi tên là cha trên giấy khai sanh của đứa trẻ [ ] Có [ ] Không [ ] Đính kèm bản sao có thị thực

d Tôi đã ký bản xác nhận phụ hệ trước khi bản xác

nhận trở thành phán quyết về phụ hệ hợp pháp

theo luật của Tiểu Bang

[ ] Có [ ] Không [ ] Đính kèm bản sao có thị thực

e Tôi đã hiện diện vào lúc sinh đứa trẻ [ ] Có [ ] Không

f Tôi đã đến thăm đứa trẻ tại bệnh viện sau khi sanh [ ] Có [ ] Không

g Tôi đã đề nghị thanh toán chi phí phá thai [ ] Có [ ] Không

h Tôi đã đề nghị thanh toán chi phí y tế [ ] Có [ ] Không

i Tôi đã thanh toán những chi phí li6n quan đến việc

j Tôi đã khai đứa trẻ trên hồ sơ khai thuế [ ] Có [ ] Không

k Tôi đã cung cấp thực phẩm, quần áo, quà tặng hoặc

hỗ trợ tài chánh cho đứa trẻ [ ] Có [ ] Không Nếu có, giải thích trong đoạn IV

l Tôi đã sống chung với đứa trẻ [ ] Có [ ] Không Nếu có, giải thích trong đoạn IV

m Tôi đã đến thăm đứa trẻ [ ] Có [ ] Không Nếu có, giải thích trong đoạn IV

n Đứa trẻ trông giống tôi [ ] Đính kèm ảnh [ ] Có [ ] Không Nếu có, giải thích trong đoạn IV

o Có những nhân chứng biết rõ về sự quan hệ giữa tôi

(Nếu có, ghi tên và địa chỉ đồng thời mô tả ngắn gọn trong đoạn IV những yếu tố quan trọng mà mỗi người được biết )

ĐOẠN IV – NHỮNG TIN TỨC THÍCH HỢP KHÁC (kể cả bản giải thích chi tiết trong câu trả lời “Có” trong Đoạn

II hoặc III trên đây)

[ ] Tiếp tục trên (những) bản đính kèm, do tham khảo kết hợp

Tất cả những tin tức và yếu tố tại CHỨNG THƯ CÓ TUYÊN THỆ TRONG VIỆC THIẾT LẬP PHỤ HỆ này là đúng

sự thật và chính xác theo sự hiểu biết và tin tưởng tốt nhất của tôi Tôi đồng ý thử nghiệm di truyền, nếu tôi là phụ huynh nuôi giữ con, cùng với con tôi, nếu cần thiết cho việc thiết lập phụ hệ

Tuyên thệ và ký tên trước mặt tôi vào Ngày, Quận Hạt và Tiểu Bang

Chưởng Khế/Chức Vụ Chính Thức

Mãn nhiệm kỳ ngày

Page 1 of 4 - INSTRUCTIONS FOR AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PATERNITY

CSF 11 0112 (Rev 02/27/08) Vietnamese

HƯỚNG DẪN VỀ CHỨNG THƯ CÓ TUYÊN THỆ TRONG VIỆC THIẾT LẬP PHỤ HỆ

MỤC ĐÍCH CỦA MẪU NÀY:

Chứng thư có tuyên thệ này bổ sung Đơn Xin Cấp Dưỡng Thống Nhất (Uniform Support Petition) tóm tắt bằng chứng để thiết lập phụ hệ Một Chứng Thư Có Tuyên Thệ Hỗ Trợ trong việc Thiết Lập Phụ Hệ riêng biệt được quy định cho mỗi đứa trẻ cần thiết lập phụ hệ Quy định này cần thiết vì hoàn cảnh chung quanh sự thụ thai và sinh nở khác nhau, ngoại trừ khi sinh đôi Xin Lưu Ý: Người được coi là cha của đứa trẻ có quyền xin thiết lập phụ hệ theo luật UIFSA Tất cả những tin tức thích hợp về Chứng Thư Có Tuyên Thệ Hỗ Trợ trong việc Thiết Lập Phụ Hệ phải được phụ huynh cung cấp đầy

đủ, ký tên đúng cách và được quy định phải thị thực chữ ký Một bản Chứng Thư Có Tuyên Thệ riêng biệt được quy định cho mỗi hồ sơ thiết lập phụ hệ

Những chữ viết nghiêng trong “khung” có nghĩa là cần tham khảo điều lệ hoặc bổ túc tin tức

TIÊU ĐỀ/ĐỀ MỤC: [Do nhân viên phụ trách Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ (IV-D) hoàn tất]

■ Ghi tên nguyên đơn và bị cáo (tên, chữ lót, họ) và số An Sinh Xã Hội trong các khoảng trống thích hợp

■ Đánh dấu vào khoảng trống để xác định loại hồ sơ: TANF; IV-E Săn Sóc Nuôi Dưỡng, chỉ có Trợ Cấp Y Tế; trợ

giúp trước đây, chưa bao giờ nhận trợ giúp, hoặc không thuộc diện - IV-D

TANF có nghĩa là gia đình người thụ hưởng cấp dưỡng đang nhận IV-A trợ cấp tiền mặt Hồ sơ chỉ có Trợ Cấp Y Tế

là hồ sơ mà gia đình người thụ hưởng cấp dưỡng đang nhận Trợ Cấp Y Tế nhưng không nhận trợ cấp TANF (IV-A trợ cấp tiền mặt)

■ Trong khoảng trống thích hợp, nếu biết và áp dụng được, ghi Phúc Đáp tài phán của mã số FIPS, Tiểu Bang, Hồ

sơ

IV-D số, và số Tòa Án

Theo “Hồ sơ IV-D số ”, ghi /mã số nhận dạng (identifier identical)l đúng với hồ sơ đã đệ nạp trên mẫu Ghi Danh Hồ

Sơ với Liên Bang (Federal Case Registry), gồm có 15 chữ cái ở lề trái, chấp nhận tất cả các ký tự, ngoại trừ dấu hoa thị và dấu gạch chéo ngược cùng với tất cả ký tự chữ hoa Theo "số tòa án", quý vị có thể ghi số những vụ tố tụng chưa

xử, số nguyên do, hoặc bất cứ số tham khảo nào khác thích hợp tương ứng với Tiểu Bang có thể sử dụng để xác nhận

hồ sơ, nếu biết Tài phán thụ lý là sự tài phán làm việc với hồ sơ theo sự yêu cầu của tài phán khởi tố

■ Trong khoảng trống thích hợp, ghi số hồ sơ IV-D Tài phán khởi tố và số của tòa án

Theo “Hồ sơ IV-D số”, ghi /mã số nhận dạng (identifier identical) đúng với hồ sơ đã đệ nạp trên mẫu Ghi Danh Hồ Sơ với Liên Bang (Federal Case Registry), gồm có 15 chữ cái ở lề trái, chấp nhận tất cả các ký tự, ngoại trừ dấu hoa thị

và dấu gạch chéo ngược cùng với tất cả ký tự chữ hoa Theo "số tòa án", quý vị có thể ghi số những vụ tố tụng chưa

xử, số nguyên do, hoặc bất cứ số tham khảo nào khác thích hợp số tham khảo mà tòa án khởi tố hoặc cơ quan được chỉ định làm việc với hồ sơ Tài phán thụ lý là sự tài phán giới thiệu hồ sơ đến những dịch vụ tài phán thụ lý

ĐOẠN I: (Tin tức do phụ huynh của đứa trẻ cung cấp hoặc hoàn tất)

Ghi đầy đủ tên họ (Tên, Chữ Lót, Họ) của phụ huynh hoặc người khác hoàn tất bản chứng thư có tuyên thệ

Mục 1: Đánh dấu vào ô quý vị (phụ huynh) là mẹ ruột hoặc cha ruột của đứa trẻ, hoặc người khác, giải thích sự liên hệ

của quý vị trong Đoạn IV

Page 2 of 4 - INSTRUCTIONS FOR AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PATERNITY

CSF 11 0112 (Rev 02/27/08) Vietnamese

$ Ghi "Tên Họ Hợp Pháp của đứa trẻ ", "Ngày sanh của đứa trẻ", và "Nơi Sanh"

$ "Ngày người mẹ thụ thai đứa trẻ" – Ghi trong kỳ thời gian mà quý vị tin rằng người mẹ có thai (nghĩa là, tháng

4/89 hoặc từ tháng 4/89 đến tháng 5/89) Nên nhớ ghi cả tháng (hoặc (những) tháng) và năm khi quý vị ghi ngày Càng ghi rõ càng tốt

$ "Thai Kỳ Đầy Đủ” – Đánh dấu vào ô “Có” hoặc “Không” để nói rõ mang thai đủ chin tháng Nếu không, giải

thích (nghĩa là 6 tháng, đứa trẻ sinh thiếu tháng)

$ "Nơi Người Mẹ Mang Thai Đứa Trẻ " - Ghi Thành Phố, Quận Hạt, và Tiểu Bang

$ “Nhũ Danh của Người Mẹ Đứa Trẻ” – Ghi nhũ danh của người mẹ đứa trẻ, nếu biết

Mục 2: Ghi tên phụ huynh khác của đứa trẻ trong khoảng để trống Đây là người mà quý vị (phụ huynh làm chứng thư có

tuyên thệ) đã giao hợp với và đưa đến kết quả thụ thai đứa trẻ

Mục 3: Tin tức trong mục 3 được sử dụng để xác định có một người được coi là cha của đứa trẻ hoặc là cha hợp pháp của

đứa trẻ theo luật của Tiểu Bang hay không Luật của Tiểu Bang khác nhau về cách thức tạo thành phụ hệ

Mục 3a: Đánh dấu vào ô “Có’ hoặc “Không” để chỉ rõ có hay không có một người đàn ông được ghi tên là cha của đứa trẻ

trên giấy khai sanh Nếu “Có” đính kèm bản sao giấy khai sanh có thị thực và cho biết tên và địa chỉ của người đàn ông đó

Người đàn ông này có thể là cùng một người đã được ghi tên là cha của đứa trẻ trên chứng thư có tuyên thệ này, hoặc ông ta là một người đàn ông khác

GHI CHÚ: Một số Tiểu Bang thụ lý có thể chỉ cần bản sao thông thường, thay vì bản sao có thị thực của tài liệu này

Mục 3b: Đánh dấu vào ô “Có’ hoặc “Không” để chỉ rõ có hay không có một người đàn ông đã kết hôn với người mẹ

ruột của đứa trẻ và sinh ra đứa trẻ trong vòng một năm kể từ ngày chấm dứt hôn phối Kể cả ngày chấm dứt hôn phối Nếu

“Có” cho biết tên và địa chỉ của người đàn ông đó

Người đàn ông này có thể là cùng một người đã được ghi tên là cha của đứa trẻ trên chứng thư có tuyên thệ này, hoặc ông ta là một người đàn ông khác

Mục 3c: Đánh dấu vào ô “Có’ hoặc “Không” để chỉ rõ có hay không có một người đàn ông đã ký giấy xác nhận phụ hệ

trước khi sự xác nhận trở thành phán quyết phụ hệ hợp pháp theo luật của Tiểu Bang Nếu “Có” đính kèm bảo sao giấy xác nhận có thị thực

Người đàn ông này có thể là cùng một người đã được ghi tên là cha của đứa trẻ trên chứng thư có tuyên thệ này, hoặc ông ta là một người đàn ông khác

GHI CHÚ: Một số Tiểu Bang thụ lý có thể chỉ cần bản sao thông thường, thay vì bản sao có thị thực của tài liệu này

Mục 3d: Đánh dấu vào ô “Có’ hoặc “Không” để chỉ rõ có hay không một người đàn ông đã hành động với tư cách và tự

giới thiệu là cha của đứa trẻ Nếu “Có” cho biết tên và địa chỉ của người đàn ông đó

Người đàn ông này có thể là cùng một người đã được ghi tên là cha của đứa trẻ trên chứng thư có tuyên thệ này, hoặc ông ta là một người đàn ông khác

Mục 3e: Đánh dấu vào ô “Có’ hoặc “Không” để chỉ rõ có hay không về việc hoàn tất thử nghiệm di truyền (nghĩa là, thử

máu) để xác định là cha ruột của đứa trẻ Nếu “Có” đính kèm kết quả thử nghiệm

ĐOẠN II: (Dành riêng cho người mẹ đứa trẻ hoàn tất)

Page 3 of 4 - INSTRUCTIONS FOR AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PATERNITY

CSF 11 0112 (Rev 02/27/08) Vietnamese

Mục 1: Đánh dấu vào ô “Có’ hoặc “Không” để chỉ rõ có hay không quý vị (người mẹ của đứa trẻ) đã có hoặc không có

giao hợp (tình dục) với một người đàn ông hoặc nhiều người đàn ông khác trong thời gian trước 30 ngày hoặc sau 30 ngày thụ thai đứa trẻ ("Ngày Người Mẹ Thụ Thai Đứa Trẻ ")

Nếu quý vị đã giao hợp với một người đàn ông hoặc nhiều người đàn ông khác trong thời kỳ (trước 30 ngày hoặc sau 30 ngày thụ thai đứa trẻ) hoàn tất từ mục 1a đến hết mục 1c

Mục 1a: Cho biết tên và địa chỉ của một/nhiều người đàn ông khác

Mục 1b: Đánh dấu vào ô “Có’ hoặc “Không” để chỉ rõ có hay không có một/nhiều người đàn ông có liên hệ huyết thống

với người đàn ông được coi là cha của đứa trẻ Nếu “Có” cho biết liên hệ (nghĩa là, anh em ruột, anh em họ, vv) Điều này được thấy rõ trong thử nghiệm di truyền

Mục 1c: Giải thích lý do tại sao quý vị không tin tưởng một người/nhiều người đàn ông khác là cha của đứa trẻ này

(nghĩa là, trước khi loại trừ bằng cách thử nghiệm di truyền)

Mục 2: Đánh dấu vào ô “Có’ hoặc “Không” để chỉ rõ quý vị đã kết hôn hay không vào thời gian sinh đứa trẻ Nếu “Có”

hoàn tất mục 2a và 2b

Mục 2a: Cho biết tên và địa chỉ sau cùng được biết của người đàn ông là chồng của quý vị vào thời gian sinh đứa trẻ Mục 2b: Giải thích lý do tại sao người chồng không phải là cha đứa trẻ Đính kèm những giấy tờ thích hợp

Mục 3: Nên nhớ phải ghi tên người cha của đứa trẻ Đánh dấu vào câu trả lời thích hợp cho mỗi lời khai (a đến r) để hỗ

trợ cáo buộc phụ hệ đối với người được coi là cha của đứa trẻ Nên nhớ đính kèm những giấy tờ quan trọng cần thiết Điều này bao gồm cả giấy khai sinh có thị thực hoặc bản xác nhận phụ hệ với tên của người được coi là cha đứa trẻ trên đó; và những hồ sơ khác, nếu có (nghĩa là, thư từ, thiệp của người được coi là cha đứa trẻ liên quan đến sự mang thai hoặc đứa trẻ)

GHI CHÚ: Một số Tiểu Bang thụ lý có thể chỉ cần bản sao thông thường, thay vì bản sao có thị thực của tài liệu này

ĐOẠN III: (Dành riêng cho Người Cha của đứa trẻ hoàn tất)

Ghi nhớ: Người được coi là cha của đứa trẻ có thể xin thiết lập phụ hệ theo luật UIFSA

Đánh dầu vào câu trả lời thích hợp cho mỗi câu (a đến o) Nên nhớ đính kèm tất cả những hồ sơ quan trọng cần thiết Điều này bao gồm cả giấy khai sinh có thị thực hoặc bản xác nhân phụ hệ với tên của quý vị là cha của đứa trẻ trên đó; và những hồ sơ khác, nếu có (nghĩa là, thư từ, hoặc thiệp của người mẹ đứa trẻ liên quan đến sự mang thai hoặc đứa trẻ)

Ghi Chú: Một số Tiểu Bang thụ lý có thể chỉ cần bản sao thông thường, thay vì bản sao có thị thực của tài liệu này

ĐOẠN IV: Cung cấp những tin tức bổ túc chưa được đề cập đến có thể thuận lợi cho việc thiết lập phụ hệ Một thí dụ,

người được coi là cha cùng với người mẹ đứa trẻ tham gia một lớp học về sinh con

Nếu quý vị là người mẹ của đứa trẻ, cung cấp chi tiết về những câu trả lời “Có” trong mục 3, những câu từ n đến r trong

Đoạn II

Page 4 of 4 - INSTRUCTIONS FOR AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PATERNITY

CSF 11 0112 (Rev 02/27/08) Vietnamese

(n) Mô tả những thực phẩm, quần áo, quà tăng hoặc hỗ trợ tài chánh của người được coi là cha cung cấp cho

đứa trẻ

(o) Mô tả nơi và thời gian người được coi là cha đã sống chung với đứa trẻ

(p) Cho biết ngày và trường hợp thăm viếng giữa người được coi là cha và đứa trẻ

(q) Mô tả những điểm giống nhau về hình dáng của người được coi là cha và đứa trẻ Đính kèm hình ảnh, nếu

có

(r) Cho biết tên và địa chỉ của những nhân chứng biết rõ sự liên hệ giữa quý vị và người được coi là cha đứa

trẻ Chọn trong những bạn bè và thân thuộc đã biết rõ những cuộc hẹn hò giữa đôi bên, tiếp diễn quan hệ, hoặc ở chung với nhau trong thời gian thụ thai đứa trẻ

Nếu quý vị là người cha của đứa trẻ, cung cấp chi tiết về những câu trả lời “Có” từ câu k đến câu o trong Đoạn III

(k) Mô tả những thực phẩm, quần áo, quà tăng hoặc hỗ trợ tài chánh mà quý vị cung cấp cho đứa trẻ

(l) Mô tả nơi và thời gian mà quý vị đã sống chung với đứa trẻ

(m) Cho biết ngày và trường hợp thăm viếng giữa quý vị và đứa trẻ

(n) Mô tả những điểm giống nhau về hình dáng giữa quý vị và đứa trẻ Đính kèm hình ảnh, nếu có

(o) Cho biết tên và địa chỉ của những nhân chứng biết rõ sự liên hệ giữa quý vị và người mẹ đứa trẻ Chọn

trong những bạn bè và thân thuộc đã biết rõ những cuộc hẹn hò giữa đôi bên, tiếp diễn quan hệ, hoặc ở chung với nhau trong thời gian thụ thai đứa trẻ

$ Chứng thư có tuyên thệ hỗ trợ trong việc thiết lập phụ hệ phải được người mẹ hoặc người cha của đứa trẻ muốn

thiết lập phụ hệ ký tên

$ Quy định phải thị thực chữ ký

****************************************** Đạo Luật năm 1995 về Tiết Giảm Giấy Tờ

Sự thu thập những tin tức này được điều hành theo theo đúng với điều 42 U.S.C 651 et seq và 45 CFR 303.7 của chương trình chỉ thị tuân hành cấp dưỡng nuôi trẻ Những mẫu tiêu chuẩn được thiết kế để cung cấp thống nhất và tiêu chuẩn hóa dành cho những vụ tố tụng liên Tiểu Bang Báo cáo công cộng về việc thu thập những tin tức này được ước tính trung bình dưới nửa tiếng đồng hồ cho mỗi câu trả lời Những câu trả lời cho việc thu thập tin tức này là bắt buộc theo đúng luật

và nguyên tắc trên đây Những tin tức này là đối tượng được Tiểu Bang và Liên Bang quy định bảo mật; tuy nhiên, tin tức được lưu tại tòa án và/hoặc tại cơ quan trong Tiểu Bang thụ lý và có thể, tùy theo luật của Tiểu bang, được phổ biến cho các bên khác Một cơ quan có thể không điều hành hoặc bảo trợ, và một người không phải trả lời về việc thu thập tin tức, ngoại trừ khi có trình bày số kiểm soát OMB hiện hành còn hiệu lực