BỘ câu hỏi PHỎNG vấn về sốt XUẤT HUYẾT

Chúng tôi đang tiến hành thu thập thông tin về kiến thức, thực hành phòng chống sốt xuất huyết của người dân trong xã/ phường.. Kết quả khảo sát để làm cơ sở cho việc lập kế hoạch nâng

1

BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN HỘ GIA ĐÌNH VỀ SỐT XUẤT HUYẾT

Tên sinh viên điều tra : ……… MSSV

Tự giới thiệu: “Tôi tên là……… … tôi đang học tại Trường ĐHYDCT Chúng tôi đang tiến hành thu thập thông tin về kiến thức, thực hành phòng chống sốt xuất huyết của người dân trong xã/ phường Kết quả khảo sát để làm cơ sở cho việc lập kế hoạch nâng cao sức khỏe của nhân dân trong xã/ phường Xin anh/chị vui lòng trả lời một số câu hỏi sau đây Rất mong được sự công tác của anh/chị.” A1.1 Tên quận/huyện/thị xã: …… ………

A1.2 Tên xã/Phường : …… ………

A1.3 Tên Ấp/Khu vực: …… ………

A1.4 Địa chỉ (Số nhà, tên đường Tổ) : ……… ………

A1.5 Họ và tên chủ hộ : ……… ……… ………

I THÔNG TIN CHUNG 01 Họ tên người được phỏng vấn ………

02 Tuổi: ……….………

03 Giới tính Nam

Nữ

1 2 04 Dân tộc Kinh

Hoa

Khome

Khác:………

1 2 3 4 05 Học vân

Mù chữ Cấp I

Cấp II

Cấp III

Trung học, CĐ, ĐH, SĐH

1 2 3 4 5 06 Nghề nghiệp

CBNN

Nhân viên công ty tư nhân

Làm ruộng

Làm mướn

Hoc sinh

Nội trợ Thất nghiệp

Khác:

1 2 3 4 5 6 7 8 07 Địa phương xếp gia đình anh chị thuộc loại nào Rất nghèo

Nghèo

Đủ ăn

Khá giả Giàu

1

2

3

4

5

Không

1

2

Mã phiếu điều tra : _ _ / _ _ _

STT nhóm/ STT HGĐ

2

II KIẾN THỨC

KT BỆNH

09 Anh chị có biết bệnh SXH biểu hiện như thế nào không? (nhiều câu chọn) (Không đọc

các gợi ý, chỉ hỏi còn gì khác không)

1 Có 2 Không

2 cau

11

10 Nếu có biết biểu hiện bệnh SXH thì biểu hiện đó là gì? (nhiều câu chọn) (Không đọc các

gợi ý, chỉ hỏi còn gì khác không)

Đau nhức mình mẩy

Sốt cao liên tục từ 2 – 7 ngày Chảy máu cam

Chấm chảy máu ở da

Đau bụng

Nôn ói

Khác:………

□ □ □ □ □ □ □ KT TRUNG GIAN TRUYỀN BỆNH

11 Bệnh SXH lây như thế nào? (Nếu không biết, sang câu 14) Không biết Do muỗi chích Khác

1 2 3 12 Nếu do muỗi, Anh/ chị có biết muỗi gì gây SXH? Không nghe/Không biết Muỗi vằn/ Aedes/sọc trắng đen

Khác:

1 2 3 13 Muỗi gây bệnh SXH thường chích vào lúc nào? Không biết Ban ngày Ban đêm

Ngày lẫn đêm, chủ yếu sáng sớm và chiều tối Khác:………

1 2 3 4 5 14 Muỗi gây bệnh SXH đẻ trứng ở đâu? (nhiều câu chọn) Không biết Lu kiệu trữ nước

Lọ hoa, chén nước chống kiến tủ đựng thức ăn

Gáo dừa đọng nước vỏ xe đọng nước Lu /khạp bể, chén bể đọng nước

Khác :

□ □ □ □ □ □ ………