Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị trên trẻ em mắc viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai năm 2021

Đề tài Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị trên trẻ em mắc viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai năm 2021 nghiên cứu mô tả tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai năm 2021; phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai năm 2021.

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

- -

HỒ THỊ NGỌC THẢO

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ TRÊN TRẺ EM MẮC VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội – 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

- -

Người thực hiện: HỒ THỊ NGỌC THẢO

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ TRÊN TRẺ EM MẮC VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới người thầy, người

cô đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này: TS Phạm Văn Đếm – Giảng viên Bộ môn Nhi và ThS Bùi Thị Xuân – Giảng viên Bộ môn Quản lý

và Kinh tế Dược, Trường Đại học Y Dược - ĐHQGHN Với sự quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình, chu đáo của thầy cô, đến nay tôi đã có thể hoàn thành khóa luận

Tôi xin trân trọng cảm ơn ban Giám đốc Trung tâm Nhi Khoa – Bệnh viện Bạch Mai và các cán bộ Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án – Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thu thập số liệu thực hiện nghiên cứu khóa luận tốt nghiệp

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trường Đại học Y Dược – ĐHQGHN là những người sẵn sàng giúp đỡ, chia sẻ kiến thức, kinh nghiệm quý báu để tôi có thể hoàn thành tốt nhất khóa luận tốt nghiệp này

Với điều kiện thời gian cũng như kinh nghiệm còn hạn chế của một sinh viên, khóa luận này không thể tránh khỏi những thiếu sót Tôi rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cô để tôi có điều kiện bổ sung, hoàn thiện hơn khóa luận này cũng như thực hiện tốt hơn vai trò của một Dược sĩ khi ra trường

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè, đã luôn tạo điều kiện, quan tâm, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp

Hà Nội, ngày 05 tháng 06 năm 2022

Sinh viên

Hồ Thị Ngọc Thảo

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

M pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

MRSA Tụ cầu kháng methicilin

P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây bệnh trong VPCĐ trên trẻ em tại

Việt Nam 5

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em 6

Bảng 1.3 Tóm tắt một số phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em của các tổ chức chuyên môn trên thế giới 9

Bảng 1.4 Phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em dưới 5 tuổi theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của BYT 2015 11

Bảng 1.5 Phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT 2015 12

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu 19

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứ 23

Bảng 3.2 Mức độ nặng của viêm phổi và đặc điểm bệnh lý mắc kèm của mẫu nghiên cứu 24

Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu 25

Bảng 3.4 Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 26

Bảng 3.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến viện 27

Bảng 3.6 Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 28

Bảng 3.7 Các phác đồ kháng sinh ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện 29

Bảng 3.8 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi 30

Bảng 3.9 Độ dài đợt điều trị (ngày) và sử dụng kháng sinh 31

Bảng 3.10 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi 32

Bảng 3.11 Sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 33

Bảng 3.12 Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường 34

Bảng 3.13 Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc của kháng sinh trên bệnh nhân có suy giảm chức năng thận 35

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu 18

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 3

1.1.1 Định nghĩa viêm phổi cộng đồng 3

1.1.2 Tình hình dịch tễ viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 3

1.1.3 Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 4

1.1.4 Phân loại viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 6

1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 7

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 7

1.2.2 Cơ sở lựa chọn kháng sinh trong điểu trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 8

1.2.3 Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 9

1.2.3.1 Tóm tắt một số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em của các tổ chức chuyên môn trên thế giới 9

1.2.3.2 Tóm tắt một số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Việt Nam 11

1.3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI VIỆT NAM 13

1.4 GIỚI THIỆU VỀ KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 15

1.4.1 Giới thiệu chung về bệnh viện 15

1.4.2 Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai 16

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.2 Đối tượng tiếp cận 17

2.2 THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM 17

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 17

2.2.2 Địa điểm khảo sát 17

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 18

2.3.3 Nội dung nghiên cứu 18

2.3.3.1 Khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu 18

2.3.3.2 Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu 19

2.3.3.3 Phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu 19

2.3.4 Biến số nghiên cứu 19

2.3.5 Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả nghiên cứu 21

2.3.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 22

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ 23

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 23

3.1.1 Tỷ lệ lứa tuổi và giới tính trong bệnh viên phổi 23

3.1.2 Mức độ nặng của viêm phổi và bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi 23

3.1.3 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu 24

3.1.3.1 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh 24

3.1.3.2 Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 26

3.2 MÔ TẢ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 27

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 27

3.2.2 Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 28

3.2.3 Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện 29

3.2.4 Đặc điểm sử dụng phác đồ thay thế trong quá trình điều trị 30

3.2.5 Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh 31

3.2.6 Hiệu quả điều trị 32

3.3 PHÂN TÍCH SỰ PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 32

3.3.1 Phân tích về sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 32

3.3.2 Phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân nhi có chức năng thận bình thường 34 3.3.3 Phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân nhi

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH TRONG MẪU

NGHIÊN CỨU 36

4.1.1 Về ảnh hưởng của lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi 36

4.1.2 Đặc điểm bệnh lý 37

4.1.2.1 Mức độ nặng của bệnh viêm phổi trong mẫu nghiên cứu 37

4.1.2.2 Bệnh mắc kèm 37

4.1.3 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu 38

4.1.3.1 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh 38

4.1.3.2 Mức độ nhạy cảm các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 39

4.2 MÔ TẢ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 39

4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 39

4.2.2 Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 40

4.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu 41

4.2.4 Phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị 42

4.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh 43

4.3 PHÂN TÍCH SỰ PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 44

4.3.1 Phân tích về sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 44

4.3.2 Phân tích sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường 45

4.3.3 Phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân nhi có chức năng thận suy giảm 46

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

MỞ ĐẦU

Viêm phổi là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, đặc biệt ở các nước đang phát triển Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) có khoảng 15% trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi năm 2017 [42] Cứ 39 giây lại

có 1 trẻ em chết vì viêm phổi [40] Việt Nam được xếp vào 1 trong 15 nước có số ca viêm phổi mắc mới hàng năm cao nhất trên thế giới, ước tính khoảng 2,9 triệu ca một năm và tỷ suất gặp viêm phổi là khoảng 0,35 đợt/trẻ/năm [38] Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em [9]

Nguyên nhân gây viêm phổi bao gồm vi khuẩn, virus, kí sinh trùng, nấm… Theo thống kê của WHO, các nhóm căn nguyên này thay đổi theo độ tuổi Ở trẻ lớn

thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là Mycoplasma

pneumoniae, trong khi đó Streptococcus pneumonia là nguyên nhân hàng đầu gây

viêm phổi cộng đồng ở trẻ em dưới 5 tuổi Ở các nước đang phát triển, vi khuẩn là

căn nguyên gây bệnh phổ biến nhất, thường gặp là S.pneumoniae, H.influenzae,

[42] Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị viêm phổi Tuy nhiên, ngày nay việc sử dụng không đúng nguyên tắc, lạm dụng kháng sinh đã và đang làm gia tăng các vi khuẩn kháng thuốc và làm giảm hiệu quả trong điều trị Việc phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay đóng vai trò quan trọng trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả, hợp lý, cũng chính là giải pháp nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em

Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến trung ương có quy mô lớn nhất tại khu vực miền Bắc, Khoa Nhi có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho tất cả trẻ em dưới 15 tuổi

từ tất cả các bệnh viện tuyến trước chuyển đến Là một bệnh viện trung ương tuyến đầu, bệnh viện Bạch Mai đặc biệt quan tâm đến việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả Hưởng ứng theo lời kêu gọi của Tổ chức Y tế Thế giới “Không hành động hôm nay, ngày mai không có thuốc chữa” và “Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020” của Bộ Y tế, bệnh viện đề cao việc tối ưu hóa trong lựa chọn sử dụng kháng sinh điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt bệnh có tần suất mắc cao như viêm phổi Với hi vọng cung cấp được dữ liệu thực tế về vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em tại

sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình

hình sử dụng kháng sinh điều trị trên trẻ em mắc viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai năm 2021” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em

từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai năm 2021

2 Phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai năm 2021

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

1.1.1 Định nghĩa viêm phổi cộng đồng

Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan toả cả phế nang, mô kẽ và phế quản,

có thể một hoặc hai bên phổi Viêm phổi cộng đồng (community acquired pneumonia): viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hoặc 48 giờ đầu nằm viện [3]

1.1.2 Tình hình dịch tễ viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Viêm phổi là một trong những bệnh lý đường hô hấp thường gặp nhất, đặc biệt đối với trẻ em, những đối tượng có hệ miễn dịch kém Bệnh hay gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm

Số liệu thống kê của WHO năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 1-59 tháng tuổi, chiếm 12,8% các trường hợp, chỉ sau biến chứng của đẻ non [34] Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất tại những nước đang phát triển ở Đông Nam Á và Châu Phi [38], cụ thể nước có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là

Ấn Độ (43 triệu lượt), tiếp đến Trung Quốc (21 triệu lượt), Pakistan (10 triệu lượt) [37], kéo theo tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở các khu vực này cao nhất trên thế giới Do vậy, tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em có mối liên hệ chặt chẽ với các yếu tố liên quan đến nghèo đói như thiếu dinh dưỡng, thiếu nước uống, ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài trời cũng như không được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em Theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi, trung bình mỗi năm 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp 3-5 lần, trong đó khoảng 1-2 lần viêm phổi [9] Việt Nam được xếp vào 1 trong 15 nước có số ca viêm phổi mắc mới hàng năm cao nhất trên thế giới, ước tính khoảng 2,9 triệu ca một năm [39], và tỷ suất gặp viêm phổi là khoảng 0,35 đợt/trẻ/năm [38] Năm 2012, theo thống

kê của UNICEF, mặc dù ở nước ta tỉ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51

em trên 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 em trên 1000 năm 2010 nhưng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dưới

5 tuổi [26, 27]

1.1.3 Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

VPCĐ trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn Đường xâm nhập của những tác nhân gây viêm phổi phần lớn qua đường hô hấp như: viêm mũi, viêm họng, viêm VA, viêm amidan hoặc qua đường máu như trẻ bị mụn nhọt ở da, chốc lở…

Theo thống kê của WHO, các nhóm căn nguyên thay đổi theo độ tuổi, trong

đó vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae Đây là nguyên nhân gây khoảng 1/3 trường hợp viêm phổi trên trẻ nhỏ hơn 2 tuổi Tiếp đến là Haemophilus

influenzae (10-30% trường hợp), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens ) Ở trẻ nhỏ hơn 2 tháng

tuổi, VPCĐ còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella

pneumoniae, E.coli, Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn

không điển hình bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae,

Một nhóm tác nhân ít gặp hơn là các ký sinh trùng như Pneumocytis carinii,

Toxoplasma, Histoplasma,…và một số loại nấm như Candida spp…[44]

Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em (Bảng 1.1) Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ

em phân theo độ tuổi bao gồm S pneumoniae, H.influenzae, E.coli…, cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm M pneumoniae,

C pneumoniae trên trẻ lớn hơn Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu

do sự khác biệt của nhóm đối tượng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu

Bảng 1.1 Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây bệnh trong VPCĐ trên trẻ em

tại Việt Nam

Nhóm

tác giả

Đối tượng

nghiên

cứu

Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Số kết quả dương tính/

Số xét nghiệm VSV

Bệnh phẩm

VSV gây bệnh xác định được

1876 / - Dịch tỵ

hầu/

dịch rửa phế quản phế nang/

dịch nội khí quản

Các loại virus 59,70%,

383 ca đơn nhiễm và đồng nhiễm (53%)/722

Dịch tỵ hầu và máu

76/120 (63,33%)

BV Nhi đồng Cần Thơ (1- 3/2013)

34/159 (21,30%)

Dịch khí quản (hút qua đường mũi)

S.pneumoniae

47,1%, S.aureus 20,6%,M.catarrh

alis 14,7%, H.influenzae

30/180 (16,6%)

Dịch khí quản (hút qua đường mũi)

1.1.4 Phân loại viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, viêm phổi được phân loại theo mức

độ nặng như sau [4]:

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em

Đặc điểm Viêm phổi nhẹ Viêm phổi

nặng

Viêm phổi rất nặng

Tiếng ran Ran ẩm hoặc

không

Ran ẩm hoặc không

Ran ẩm nhỏ hạt, rì rào phế nang

Tím tái Không Có thể tím tái

Trạng thái Kích thích nhẹ Kích thích nhiều Ngủ li bì, suy dinh

dưỡng nặng Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi

1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của

Bộ Y tế năm 2015 [3], việc điều trị viêm phổi cộng đồng sẽ phụ thuộc vào từng nguyên nhân và mức độ nặng của bệnh Điều trị dựa trên các nguyên tắc:

- Điều trị triệu chứng: chống suy hô hấp; chống mất nước, rối loạn điện giải; đảm bảo thân nhiệt; đảm bảo dinh dưỡng; các điều trị hỗ trợ

- Làm thông thoáng đường thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở

- Dùng thuốc hạ sốt, làm mát

- Cân bằng nước, điện giải

- Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý

- Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [6]

- Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh phù hợp

Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực

tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác Ngay cả khi cấy

vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ

em [4]

Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy sẽ thay đổi kháng sinh

cần thiết tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh

1.2.2 Cơ sở lựa chọn kháng sinh trong điểu trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp

− Theo tuổi và nguyên nhân:

+ Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu

nhóm B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, S.pneumoniae và H.influenzae

+ Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là S.pneumonia và

H.influenzae

+ Trẻ trên 5 tuổi ngoài S.pneumoniae và H.influenzae còn có thêm

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila

− Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như

Pneumocystis carnii., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc

do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S.aureus, các vi khuẩn Gram âm và Legionella spp

- Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, khônguống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng ) thường là do các vi khuẩn Gram-âm

hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H influenzae

- Theo mức độ kháng thuốc: Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của ba

vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đã được tổng hợp như trong phụ lục 2 Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi

khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng nghiên cứu y học bằng chứng thì một số kháng sinh như penicilin, ampicilin, gentamicin và chloramphenicol vẫn có tác dụng trong điều trị VPCĐ, kể cả co-trimoxazol Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc điểm nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp [4]

1.2.3 Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

1.2.3.1 Tóm tắt một số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em của các tổ chức chuyên môn trên thế giới

Bảng 1.3 Tóm tắt một số phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em của các tổ

chức chuyên môn trên thế giới

Phác đồ Viêm phổi Viêm phổi nặng

- Trẻ 2-59 tháng có RLLN:

amoxicilin (U)

- Trẻ 2-59 tháng viêm phổi nặng: ampicilin (TM) hoặc penicilin (TM) + gentamicin (TM)

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống, kể cả viêm phổi nặng

- Lựa chọn ban đầu: amoxicillin (U) có thể thay thế bằng coamoxiclav, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin

- Không đáp ứng với phác đồ ban đầu hoặc trẻ nghi ngờ nhiễm M

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae hoặc VP rất nặng: +

Macrolid

- VP mắc kèm cúm: amoxicillin + acid clavulanic

- Kháng sinh tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không thể dung nạp bằng đường uống, trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng viêm phổi Lựa chọn kháng sinh tiêm: amoxicillin, coamoxiclav, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxone Cân nhắc chuyển sang đường uống khi triệu chứng lâm sàng được cải thiện

Hội Nhi khoa

- H influlenzae sinh betalactamse hoặc phế cầu kháng penicilin:

ceftriaxon hoặc cefotaxim

- Khi tổn thương nhiều thùy hoặc xuất hiện túi khí thành mỏng: Vancomycin và xuống thang từ ampicilin xuống amoxicillin (U)

- Nếu có mủ màng phổi do S.aureus: vancomycin

- Nếu có S.pneumoniae trong máu hoặc dịch tiết hô hấp nhạy cảm

với penicilin: ampicilin hoặc penicilin (TM), sau đó dùng amoxicillin (U)

- M pneumoniae và C pneumoniae: azithromycin; trẻ  8 tuổi:

Ampicillin hoặc penicillin G; với nhiễm trùng nặng thay thế bằng ceftriaxon hoặc cefotaxim, kết hợp với vancomycin hoặc clindamycin nếu nghi ngờ mắc MRSA

Azithromycin (kết hợp với 1 kháng sinh β-lactam nếu không chắc chắn bệnh nhân viêm phổi không điển hình Thay thế bằng clarithromycin

- PIDSA

(2011) [29]

Bệnh nhân chưa được tiêm phòng

H.influenzae type b

và S.pneumoniae

Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ cao

Ceftriaxon hoặc cefotaxim; Thay thế bằng levofloxacin, kết hợp với vancomycin/

clindamycin nếu nghi ngờ mắc MRSA

hoặc erythromycin (trẻ

> 7 tuổi) hoặc levofloxacin (cho trẻ đã trưởng thành hoặc không dung nạp

macrolid)

1.2.3.2 Tóm tắt một số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Việt Nam

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của

Bộ Y tế (2015) [2, 3]

Bảng 1.4 Phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em dưới 5 tuổi theo Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của BYT 2015

Viêm

phổi

Uống một trong các kháng sinh sau:

+ Amoxicillin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần

+ Amoxicillin – clavulanic 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần

Thời gian điều trị 5 ngày

+ Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi

do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm Macrolid: (Azithromycin, Clarithromycin; Erythromycin)

- Kết hợp với Gentamicin 7,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần Có thể thay thế bằng Amikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp

- Dùng Ceftriaxon 80mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc Cefotaxim 100-200 mg/kg/24 giờ, chia 2-3 lần tiêm tĩnh mạch chậm; dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu

- Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày

- Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với Methicilline (cộng đồng), dùng Oxacillin hoặc Cloxacillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm Kết hợp với Gentamycin 7,5mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi Điều trị ít nhất 3 tuần

- Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống Macrolid nếu trẻ không suy hấp Nếu trẻ suy hô hấp, dùng Levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 mg/kg/12h, ngày hai lần Thời gian điều trị 1-

2 tuần

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015) [4]

Bảng 1.5 Phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi theo Hướng dẫn sử

dụng kháng sinh của BYT 2015

+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi

khuẩn S pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này

+ Amoxycilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần Theo dõi

2 - 3 ngày nếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5-7 ngày Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng Ở những

nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S pneumoniae cao có

thể tăng liều lượng amoxycilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày

+ Trường hợp vi khuẩn H influenzae và B catarrhalis sinh

beta-lactamase cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat

đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống

Viêm phổi

rất nặng

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần phối hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

+ Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày) Một đợt dùng từ 5-10 ngày Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7-10 ngày hoặc có thể dùng ampicilin 100-150mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

Nếu không đỡ hãy đổi hai công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75-150 mg/kg/ ngày (TM) chia 3 lần (6)

− Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hãy dùng:

+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

+ Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin liều như trên Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng: Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần

1.3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI VIỆT NAM

Qua quá trình tìm kiếm, chúng tôi lựa chọn trình bày 2 nghiên cứu có nhiều điểm tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi nhưng được thực hiện tại các bệnh viện nghiên cứu khác nhau như sau:

Nghiên cứu 1: Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh năm 2019 (Phạm Anh Tuân) [23]

Tác giả thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên toàn bộ bệnh án của bệnh nhân từ 2 tháng đến 5 tuổi mắc VPCĐ, được chỉ định kháng sinh, điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh, có ngày ra viện từ 1/10/2018 – 31/12/2018 Kết quả thu được như sau:

Kết quả khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh:

- Có 43,4% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện

- Kháng sinh nhóm C3G chiếm tỷ lệ cao nhất với 76,1% lượt chỉ định, trong đó cefotaxim được sử dụng với tần suất cao nhất chiếm 64,8% lượt chỉ định Aminosid được chỉ định với tỷ lệ thấp 6,1%

- Với bệnh nhân viêm phổi chủ yếu lựa chọn phác đồ đơn độc với tỷ lệ 95%, bệnh nhân viêm phổi nặng được chỉ định phác đồ phối hợp tăng lên 53,8%

- Có 14 lần thay đổi phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị, lý do chính dẫn đến thay đổi phác đồ là do biểu hiện lâm sàng chậm cải thiện (85,7%)

- Có 5 loại phác đồ thay thế gặp trong mẫu nghiên cứu Trong đó nổi bật là kiểu

từ macrolid đường uống chuyển sang C3G (28,6%) và từ C3G đơn độc sang C3G + aminosid (21,4%)

Kết quả về sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh:

- 98% phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp với Phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em tại Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm

Nghiên cứu 2: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại Bệnh viện Nhi đồng TP Cần Thơ (Châu Long và Trần Công Luận) [16]

Tác giả thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên tất cả bệnh án của bệnh nhân từ 6 tháng đến 5 tuổi mắc VPCĐ, điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi đồng Tp Cần Thơ có ngày ra viện từ 01/06/2018 – 01/06/2019 Kết quả thu được như sau:

Kết quả khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh:

- Kháng sinh nhóm cephalosporin được sử dụng nhiều nhất (79,63%)

- Phác đồ thay thế chiếm tỷ lệ cao nhất là chuyển từ C3G sang phối hợp C3G với aminosid

Kết quả sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh:

- Tỷ lệ phác đồ ban đầu không phù hợp với phác đồ điều trị VPCĐ trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của BYT năm 2015 là 99,25%

- Tỷ lệ kháng sinh được chỉ định chưa đúng liều thấp, chiếm 1,85% Có 99,83% trường hợp có tần suất đưa thuốc phù hợp

Qua các nghiên cứu trên cho thấy, mặc dù được nghiên cứu ở những thời gian

và địa điểm khác nhau, nhưng đều cho ra kết quả chung là tình trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em tại bệnh viện nghiên cứu đều không phù hợp với hướng dẫn chuẩn của BYT ở một tỷ lệ rất cao (98% - 99,25%) Thêm vào đó, VPCĐ

là một bệnh có tần suất mắc cao ở trẻ em, và đòi hỏi phải sử dụng kháng sinh trong suốt quá trình điều trị Điều này đặt ra yêu cầu cần phải tiếp tục nghiên cứu về tình trạng sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em để đánh giá thực trạng sử dụng lâm sàng và hiệu quả điều trị, từ đó góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả trong điều trị VPCĐ ở trẻ em

1.4 GIỚI THIỆU VỀ KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1.4.1 Giới thiệu chung về bệnh viện

Bệnh viện Bạch Mai nằm ở số 78 đường Giải Phóng, phường Phương Mai, quận Đống Đa, thành phố Hà Nội, là một trong những bệnh viện lớn nhất của Việt Nam Năm 2006, bệnh viện được Bộ Y tế công nhận là Bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh hạng đặc biệt đầu tiên của Việt Nam Năm 2016, bệnh viện kỷ niệm 105 năm thành lập và đón nhân Huân chương Độc lập hạng 3 lần thứ 2 Năm 2016 đến nay, bệnh viện có quy mô 1900 giường bệnh với 55 đơn vị trực thuộc: 03 Viện, 08 Trung tâm,

12 Phòng/Ban chức năng, 23 Khoa Lâm sàng, 06 Khoa Cận lâm sàng, Trường Cao

và Trung tâm Ung bướu quy mô 800 giường; Khởi công Trung tâm Khám bệnh tại khu Trạm lao cũ và Bệnh viện Bạch Mai cơ sở 2 tại Phủ Lý (Hà Nam) cùng nhiều công trình khác

Bệnh viện có tổng số 2889 cán bộ, trong đó có 1882 biên chế, 866 cán bộ hợp đồng Hằng ngày, bệnh viện thực hiện công tác điều trị cho 4000 bệnh nhân nội trú, khám chữa bệnh cho gần 5000 bệnh nhân ngoại trú Tổng tiền thuốc sử dụng trung bình hằng năm hiện nay hơn 1000 tỷ đồng Công nghệ thông tin được áp dụng cho tất cả các hoạt động của bệnh viện

1.4.2 Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai

Khoa Nhi trực thuộc Bệnh viện Bạch Mai, phục vụ công tác khám chữa bệnh cho tất cả trẻ em dưới 15 tuổi từ tất cả các bệnh viện tuyến trước chuyển đến Với đội ngũ bác sĩ giàu kinh nghiệm, cùng với việc áp dụng kỹ thuật cao ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị, Khoa đã chữa trị thành công cho rất nhiều trẻ, đặc biệt là những ca

có tiên lượng nặng được tiếp nhận từ bệnh viện tuyến dưới

Khoa Nhi kết hợp chặt chẽ với các khoa, viện đầu ngành như Viện tim mạch, Trung tâm chống độc, Khoa cấp cứu, Khoa điều trị tích cực, Khoa Sản, Khoa chẩn đoán hình ảnh…nhằm đem lại hiệu quả cao nhất trong chẩn đoán và điều trị Thêm vào đó, Khoa Nhi còn hợp tác với các bệnh viện và tổ chức quốc tế trong đó đặc biệt

là tổ chức JICA của Nhật bản và Trung tâm Y tế quốc tế Nhật bản tại Tokyo trong nhiều năm về đào tạo cán bộ và nâng cấp năng lực khám và điều trị cho bệnh nhân

đã đạt được nhiều thành tựu

Bên cạnh việc khám và chữa bệnh, Khoa đề cao công tác đào tạo cán bộ, chỉ đạo tuyến và nghiên cứu khoa học Khoa hợp tác với WHO, UNICEF, các trường đại học và bệnh viện nước ngoài nhằm trao đổi các bộ học tập, nghiên cứu và áp dụng các kỹ thuật mới của các nước tiên tiến vào Việt Nam

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhi 2 tháng đến 5 tuổi, được chẩn đoán xác định

là viêm phổi cộng đồng và được chỉ định kháng sinh, điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên tại Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai, có ngày ra viện tử 1/1/2021 đến 31/12/2021

2.1.2 Đối tượng tiếp cận

Bệnh án nội trú điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai có ngày ra viện tử 1/1/2021 đến 31/12/2021, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và

loại trừ như sau:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh án của bệnh nhân có độ tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi

+ Bệnh án có chẩn đoán xác định là viêm phổi và được chỉ định kháng sinh + Bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh án của bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện hoặc chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

+ Bệnh án không chỉ định kháng sinh

+ Bệnh án của bệnh nhân điều trị dưới 3 ngày (bỏ điều trị, chuyển viện) + Bệnh án mờ, rách, không đầy đủ thông tin

2.2 THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Thời gian thực hiện nghiên cứu đề tài từ 9/2021 đến 6/2022

Thời gian lấy số liệu tại Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai: 3/2022

2.2.2 Địa điểm khảo sát

Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, dựa trên các số liệu và thông tin thu thập

từ bệnh án nội trú điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai

2021 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Lọc lấy toàn bộ bệnh án có ngày ra viện từ ngày 1/1/2021 đến 31/12/2021, thỏa mãn các tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ

- Sau quá trình thu thập được 154 bệnh án nghiên cứu

- Thông tin thu thập được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1) để khảo sát các tiêu chí đã được xác định trước

Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu như sau:

Hình 2.1 Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu

2.3.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.3.1 Khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu

- Liên quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi

- Mức độ nặng của viêm phổi

- Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh án bệnh nhân có tuổi từ 2 tháng đến 5

tuổi: 157 bệnh án

- Bệnh án bệnh nhân có chỉ định kháng sinh và

điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên: 157 bệnh án

Mẫu nghiên cứu: 154 bệnh án

Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh án bệnh nhân viêm phổi sau 48 giờ nhập viện: 3 bệnh án

Bệnh án bệnh nhân có ngày ra viện từ ngày

1/1/2021 đến 31/12/2021 có chẩn đoán viêm

phổi mã ICD J15-J18 (230 bệnh án)

Phần mềm quản lý hồ

sơ của Bệnh viện

- Đặc điểm xét nghiệm vi sinh của mẫu nghiên cứu

2.3.3.2 Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

- Tỷ lệ kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện

- Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện

- Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi phác đồ

- Các kiểu thay đổi phác đồ kháng sinh

- Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh

- Hiệu quả điều trị

2.3.3.3 Phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu

- Phân tích sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu: So sánh với Phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y

tế (2015)

- Phân tích về sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân suy giảm chức năng thận

2.3.4 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu

Tên biến Định nghĩa

Phân loại biến

Nguồn thu thập

Cân nặng Tính theo đơn vị kilogam Định

lượng HSBA

Chiều cao Tính theo đơn vị centimet Định

lượng HSBA

Thời gian nằm viện Suy ra từ ngày vào viện và ngày ra

viện của BN

Định lượng HSBA

Kết quả điều trị Khỏi; Đỡ; Không cải thiện; Nặng

sinh đồ

Nhị phân, danh mục

HSBA

Chỉ số creatinin

máu

Tính bằng đơn vị mmol/l Xét nghiệm trước và trong khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh

Định lượng HSBA

Đặc điểm kháng

sinh sử dụng

Có ghi đầy đủ tên thuốc/hoạt chất, hàm lượng, đường dùng, liều dùng/lần, số lần/ngày, ngày bắt đầu,

ngày kết thúc

Danh

Thay đổi phác đồ Có (ghi đầy đủ thay đổi phác đồ)

hoặc không và lý do (nếu có)

Nhị phân, danh mục

2.3.5 Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả nghiên cứu

- Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của viêm phổi

Mức độ nặng của bệnh được phân loại theo Phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015 [4] Theo đó, mức độ nặng

được phân theo dựa theo Tổ chức Y tế Thế giới (Bảng 1.2 Tiêu chuẩn phân loại mức

độ bệnh của viêm phổi trẻ em)

- Tiêu chuẩn phân tích sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu

Việc phân tích sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu được căn cứ theo Phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em tại Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của

Bộ Y tế ban hành năm 2015 [4], theo đó phác đồ điều trị VPCĐ cho trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi được tóm tắt như trong phụ lục 3

Đánh giá sự phù hợp: Đối chiếu với phác đồ trong phụ lục 3, theo đó:

+ Phác đồ được coi là phù hợp lựa chọn khi các kháng sinh trong phác đồ sử dụng cho BN nằm trong phác đồ được khuyến cáo sử dụng

+ Phác đồ được coi là không phù hợp lựa chọn khi trong phác đồ sử dụng thừa hoặc thiếu ít nhất 1 thuốc so với phác đồ được khuyến cáo sử dụng

- Tiêu chuẩn phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân nhi

Liều dùng và nhịp đưa thuốc được đánh giá trên 2 đối tượng: Bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân có chức năng thận suy giảm

Bệnh nhân nhi có chức năng thận bình thường

Tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc được đánh giá dựa trên một số tài liệu với thứ tự ưu tiên sau đây: Phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em tại Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [4], British National Formulary for Children 2021 [30], Dược thư Quốc gia Việt Nam

2018 [5], và Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của bệnh viện Từ các tài liệu đó, chúng tôi tổng hợp bảng liều dùng các kháng sinh trong mẫu nghiên cứu trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường, cụ thể được trình bày trong phụ lục 4 Đánh giá sự phù hợp liều và nhịp qua việc đối chiếu liều và nhịp đưa thuốc kháng sinh được bác sĩ chỉ định

Bệnh nhân nhi có suy giảm chức năng thận

Chức năng thận của bệnh nhân nhi được đánh giá dựa trên công thức tính GFR không phụ thuộc vào chiều cao được tác giả Hans Pottel đề xuất trên tạp chí Pediatric Nephrol năm 2012 như sau [32]:

GFR = 107,3/(Cr/Q) (mL/min/1,73m2) Trong đó: Cr: creatinin huyết tương (mg/dl), Cr (mg/dl) = 0,0113* mmol/L, Q =0,027 x (Tuổi) + 0,2329, tuổi tính theo năm

Chúng tôi lựa chọn công thức này do trong mẫu bệnh án nghiên cứu có nhiều bệnh án không có thông tin về chiều cao của bệnh nhân, do đó không thể sử dụng công thức Schwartz đã được sử dụng phổ biến để đánh giá chức năng thận của bệnh nhân Dựa vào sách Principles and practice of pediatric infectious diseases chúng tôi xây dựng bảng liều chuẩn của một số kháng sinh được khuyến cáo theo chức năng thận qua giá trị GFR như trong phụ lục 5 [35] Đánh giá sự phù hợp về liều và nhịp qua việc đối chiếu liều và nhịp đưa thuốc kháng sinh được bác sĩ chỉ định trong mẫu nghiên cứu với phụ lục 5

- Hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án

- Điều trị thành công:

+ Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng

+ Đỡ: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, có thể điều trị ngoại trú

- Điều trị không thành công bao gồm:

+ Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện

+ Nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi

+ Tử vong

2.3.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

Dữ liệu được nhập, xử lý trên Microsoft Office Excel 2016 và SPSS 23.0 Các biến không liên tục được thống kê theo tần suất và tỷ lệ phần trăm Các biến liên tục, mẫu được đại diện bởi giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn nếu mẫu tuân theo phân phối chuẩn hoặc đại diện bằng giá trị trung vị và khoảng tứ phân vị nếu mẫu không tuân theo phân phối chuẩn

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tỷ lệ lứa tuổi và giới tính trong bệnh viên phổi

Đặc điểm về tuổi và giới tính của 154 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu được trình bày trong bàng 3.1 dưới đây

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Trung vị

Tuổi

Trung vị:12 Q1:4; Q3:24

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ viêm phổi ở trẻ nam (52,6%) cao hơn

trẻ nữ (47,4%) và giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi Nhóm tuổi mắc viêm phổi phổ biến nhất là 2-12 tháng tuổi, với tỷ lệ là 53,2% Nhóm tuổi mắc viêm phổi thấp

nhất là 48-60 tháng tuổi, với tỷ lệ 2,6%

3.1.2 Mức độ nặng của viêm phổi và bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi

Trong điều trị viêm phổi, mức độ nặng của bệnh là một trong những yếu tố quyết định việc lựa chọn phác đồ điều trị hiệu quả cho bệnh nhân Thêm vào đó, bên cạnh bệnh chính là viêm phổi, một số bệnh nhân còn có thể có một hoặc nhiều bệnh mắc kèm khác Điều này có thể ảnh hưởng đến việc điều trị cho bệnh nhân Kết quả phân loại mức độ nặng của bệnh, số lượng bệnh lý mắc kèm và loại bệnh mắc kèm trong nghiên cứu được tổng hợp ở bảng 3.2:

Bảng 3.2 Mức độ nặng của viêm phổi và đặc điểm bệnh lý mắc kèm của mẫu

Nhận xét: Từ bảng trên cho thấy:

Về mức độ nặng: Phần lớn bệnh nhân nhi bị viêm phổi nhẹ (61%) và viêm phổi nặng (33,8%), tỷ lệ bệnh nhân nhi bị viêm phổi rất nặng thấp (5,2%)

Về bệnh mắc kèm: Có 31 bệnh nhân (20,1%) có từ 1-2 bệnh mắc kèm, chủ yếu là các bệnh tai-mũi-họng như viêm mũi cấp (51,6%), viêm tai giữa (38,7%), là những bệnh có liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, có thể là nguyên nhân dẫn đến viêm phổi Tiếp theo là các bệnh liên quan đến thể trạng của trẻ như suy giảm miễn dịch (12,9%) và suy dinh dưỡng (9,7%) Đây là những mặt bệnh mắc kèm hay gặp ở những trường hợp viêm phổi rất nặng Ngoài ra, tiêu chảy cũng là một bệnh mắc kèm hay gặp ở trẻ bị viêm phổi với tần suất 2/31 trẻ có bệnh mắc kèm

3.1.3 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu

3.1.3.1 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh

Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh được trình bày trong bảng 3.3 như sau:

Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu

Nhận xét: Từ bảng trên cho thấy, trong số 154 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên

cứu, tỷ lệ được xét nghiệm tìm vi khuẩn là 94,8% (146 bệnh nhân), trong đó 50,7% (74 bệnh nhân) cho kết quả dương tính Bệnh phẩm được sử dụng chủ yếu là dịch tỵ hầu (97,9%) Kết quả nuôi cấy vi khuẩn cho thấy 3 trong 6 vi khuẩn được tìm thấy

trong mẫu nghiên cứu có tần suất nhiều nhất là H influenzae (63,5%), S pneumoniae (29,7%), M catarrhalis (12,2%) Đây cũng là các vi khuẩn hay gặp nhất trong viêm

phổi trẻ em theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015 Ngoài ra, một

số chủng vi khuẩn hiếm gặp như E coli và K pneumoniae đa kháng thuốc được tìm

thấy với tần suất rất thấp, 1/154 bệnh án nghiên cứu Có 17 trên 154 bệnh nhân được

chỉ định xét nghiệm Mycoplasma pneumoniae bằng kĩ thuật Realtime PCR, trong đó

có 1 trường hợp dương tính (chiếm 5,9%)

3.1.3.2 Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu

Trong 74 trường hợp có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính, có 60 trường hợp được làm kháng sinh đồ Để đánh giá tình trạng kháng thuốc của các chủng vi khuẩn, chúng tôi tiến hành đánh giá mức độ nhạy cảm của chúng dựa trên kết quả kháng sinh đồ

Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với 1 thuốc được tính là số lần nhạy cảm của chủng vi khuẩn đối với thuốc đó trên tổng số lần thực hiện Kết quả về mức độ nhạy cảm của 6 vi khuẩn tìm thấy trong mẫu nghiên cứu được tổng kết như sau:

Bảng 3.4 Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu

Nhận xét: Dựa vào bảng trên, cho thấy kháng sinh nhóm quinolon vẫn duy trì

được tính nhạy cảm với đa số vi khuẩn phân lập Kháng sinh amoxicillin/clavulanat

còn duy trì được tính nhạy cảm 100% với chủng M.catarrhalis Vi khuẩn

H.influenzae nhạy cảm 100% với các kháng sinh nhóm C3G Vi khuẩn S.pneumoniae

đã đề kháng với nhóm macrolid với tỷ lệ rất cao, trong đó 100% với clindamycin,

90% với erythromycin và 86% với azithromycin Chủng S.aureus còn nhạy với doxycycline, linezolid và trimethoprim/sulfamethazole Các chủng K.pneumoniae và

E.coli đã đề kháng với hầu hết các loại kháng sinh, chỉ nhạy cảm với các kháng sinh

thuộc nhóm carbapenem và fosfomycin

3.2 MÔ TẢ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện được trình bày trong bảng 3.5 như sau:

Bảng 3.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến viện

Đối tượng bệnh nhân

Viêm phổi nhẹ

Viêm phổi nặng

Viêm phổi rất nặng Tổng

Đã sử dụng kháng sinh 44 46,8 23 44,2 5 62,5 72 46,8 Chưa sử dụng kháng

Tổng 94 100 52 100 8 100 154 100

Nhận xét: Từ bảng trên cho thấy, tỷ lệ trẻ chưa sử dụng kháng sinh trước khi

nhân chưa sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, chiếm 53,2% Riêng với nhóm viêm phổi rất nặng có tỷ lệ trẻ đã sử dụng kháng sinh (62,5%) cao hơn so với tỷ lệ chưa sử

dụng kháng sinh (37,5%)

3.2.2 Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

Theo hướng dẫn điều trị, kháng sinh là thuốc không thể thiếu trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em Toàn bộ các kháng sinh đã được sử dụng điều trị trong mẫu nghiên cứu và số lượt sử dụng tương ứng được trình bày trong bảng 3.6 dưới đây:

Bảng 3.6 Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

Kháng sinh Tên kháng sinh Đường

dùng

Số lượt chỉ định

Tỷ

lệ (%)

Nhận xét: Có 12 hoạt chất kháng sinh thuộc các nhóm β-lactam, macrolid và

aminosid được sử dụng trong mẫu nghiên cứu Trong đó, có 3 nhóm kháng sinh được

sử dụng chủ yếu là Penicilin/chất ức chế β-lactamase, C3G và macrolid Cụ thể, kháng