Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ở các bệnh nhân đồng mắc bệnh đái tháo đường type 2 và tăng huyết áp tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện E năm 2020 – 2021

Mục tiêu của đề tài Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ở các bệnh nhân đồng mắc bệnh đái tháo đường type 2 và tăng huyết áp tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện E năm 2020 – 2021 là khảo sát được tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ và THA của các bệnh nhân, bước đầu phân tích được mối liên quan giữa sự biến đổi glucose máu, huyết áp trong thời gian điều trị và các thuốc bệnh nhân sử dụng.

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Lời cảm ơn

Lời đầu tiên, em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu và các thầy cô giáo Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã trang bị cho em kiến thức,

kỹ năng và tạo động lực để em phát triển hơn trong suốt 5 năm học

Em xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo Bộ môn Y Dược học cơ sở, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo môi trường học tập tích cực, tận tình giúp đỡ em trong suốt quá trình làm khóa luận

Em xin cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện E, Ban lãnh đạo và toàn thể cán bộ nhân viên của Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Hóa sinh, khoa Nội Tổng hợp – Bệnh viện E đã hỗ trợ, tạo điều kiện để em hoàn thành khóa luận

Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS TS Vũ Thị Thơm và ThS Vũ Vân Nga, những người cô đã tận tâm trực tiếp dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp em hoàn thành khóa luận

Em xin trân trọng cảm ơn đề tài “Hợp tác nghiên cứu kỹ thuật định lượng một

số biomarker ở bệnh nhân bị bệnh võng mạc mắt do đái tháo đường”, mã số nhiệm

vụ NĐT.69/CHN/19 – Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã hỗ trợ nghiên cứu này

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn

bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Khóa luận của em không tránh khỏi thiếu sót do kiến thức còn hạn hẹp, thời gian có hạn và nguồn tài liệu còn hạn chế nên em rất mong nhận được sự góp ý của các thầy cô để bản khóa luận của em được hoàn thiện hơn

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2022

Vũ Thị Thu Hằng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ cho bệnh nhân trưởng thành (không mang thai) Bảng 1.3 Phân loại insulin theo thời gian tác dụng

Bảng 1.4 Insulin dạng phối hợp

Bảng 1.5 Thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng đường uống hoặc đường tiêm không phải insulin

Bảng 2.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người trưởng thành, không mang thai

Bảng 2.2 Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ

Bảng 2.3 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO 2000 dành cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương

Bảng 2.4 Phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo BMI và tuổi

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo phân độ giai đoạn THA và tuổi

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo phân độ giai đoạn THA và giới

Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu ở hai nhóm tuổi

Bảng 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu ở hai giới

Bảng 3.7 Các thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng cho bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.8 Các thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng cho bệnh nhân theo giới

Bảng 3.9 Phân loại insulin được sử dụng cho bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.10 Phân loại insulin được sử dụng cho bệnh nhân theo giới

Bảng 3.11 Các phác đồ điều trị ĐTĐ theo tuổi

Bảng 3.12 Các phác đồ điều trị ĐTĐ theo giới

Bảng 3.13 Các phác đồ điều trị ĐTĐ theo giai đoạn suy thận

Bảng 3.14 Các phác đồ điều trị ĐTĐ theo mức glucose máu

Bảng 3.15 Các phác đồ điều trị ĐTĐ theo mức HbA1C

Bảng 3.16 Phân tích việc sử dụng phác đồ đơn trị liệu và đa trị liệu ĐTĐ Bảng 3.17 Danh mục các thuốc điều trị THA trong nghiên cứu

Bảng 3.18 Các thuốc điều trị THA sử dụng cho bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.19 Các thuốc điều trị THA sử dụng cho bệnh nhân theo giới

Bảng 3.20 Các phác đồ điều trị THA theo tuổi

Bảng 3.21 Các phác đồ điều trị THA theo giới

Bảng 3.22 Các phác đồ điều trị THA theo BMI

Bảng 3.23 Các phác đồ điều trị THA theo mức glucose máu

Bảng 3.24 Các phác đồ điều trị THA theo mức HbA1C

Bảng 3.25 Các phác đồ điều trị THA theo mức HA ban đầu

Bảng 3.26 Phân tích việc sử dụng phác đồ đơn trị liệu và đa trị liệu ĐTĐ Bảng 3.27 Tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ kết hợp thuốc THA

Bảng 3.28 Phân tích sử dụng phác đồ ĐTĐ kết hợp THA theo glucose máu Bảng 3.29 Phân tích sử dụng phác đồ ĐTĐ kết hợp THA theo HbA1C Bảng 3.30 Phân tích sử dụng phác đồ ĐTĐ kết hợp THA theo chỉ số HA

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Bắt đầu điều trị THA ở các mức HA ban đầu khác nhau

Hình 1.2 Sơ Đồ Khuyến Cáo điều trị THA Hội tim mạch Việt Nam/Phân hội tăng huyết áp Việt Nam 2018

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo BMI và giới

Hình 3.2 Các phác đồ điều trị ĐTĐ theo BMI

Hình 3.3 Sự thay đổi của nồng độ Glucose máu sau khi điều trị

Hình 3.4 Sự thay đổi HATT sau khi điều trị

Hình 3.5 Sự thay đổi HATTr sau khi điều trị

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ADA: Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mas Index)

Chẹn TT: Chẹn thụ thể Angiotensin II

ĐTĐ: Đái tháo đường

eGFR: Độ loc cầu thận ước tính (estimated Glomerular Filtration Rate) ESC: Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology) ESH: Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (European Society of Hypertension) HA: Huyết áp

HATT: Huyết áp tâm thu

HATTr: Huyết áp tâm trương

IDF: Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation) THA: Tăng huyết áp

ƯCMC: Ức chế men chuyển

WHO: Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Chẩn đoán 4

1.1.4 Điều trị 4

1.2 Bệnh tăng huyết áp 11

1.2.1 Định nghĩa: 11

1.2.2 Phân độ THA [27] 12

1.2.3 Dịch tễ 12

1.2.4 Điều trị THA 12

1.3 Mối liên quan giữa ĐTĐ và THA 15

1.3.1 Cơ chế của sự THA khi mắc ĐTĐ 15

1.3.2 Các biến chứng của THA và ĐTĐ 15

1.3.3 Điều trị THA cho bệnh nhân mắc cả THA và ĐTĐ 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.3 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3.1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 17

2.3.2 Sơ đồ nghiên cứu 18

2.3.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 18

2.3.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 19

2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu 21

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: 22

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới: 22

3.1.2 Thể trạng bệnh nhân: 22

3.1.3 Phân độ giai đoạn THA 23

3.1.4 Các chỉ số xét nghiệm máu 24

3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 26

3.2.1 Các thuốc và phác đồ điều trị ĐTĐ 26

3.2.2 Các thuốc và phác đồ điều trị THA 34

3.2.3 Tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ kết hợp thuốc THA 42

3.3 Mô tả sự thay đổi chỉ số nồng độ glucose máu và huyết áp 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 47

4.1.1 Đặc điểm về giới tính 47

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 47

4.1.3 Đặc điểm về thể trạng bệnh nhân 48

4.1.4 Đặc điểm về HA động mạch 48

4.1.5 Đặc điểm về các chỉ số cận lâm sàng 49

4.2 Đặc điểm lựa chọn thuốc và phác đồ sử dụng thuốc cho bệnh nhân 50

4.2.1 Thuốc và phác đồ sử dụng thuốc ĐTĐ 50

4.2.2 Lựa chọn thuốc và phác đồ sử dụng thuốc THA 53

4.2.3 Tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ kết hợp thuốc THA 55

4.3 Sự thay đổi glucose máu và huyết áp trong thời gian điều trị 55

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 57

PHỤ LỤC 1 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 62

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 68

MỞ ĐẦU

Đái tháo đường (ĐTĐ) và tăng huyết áp (THA) là các bệnh lý không gây nhiễm mạn tính phổ biến hiện nay, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tuổi thọ của bệnh nhân, gây nên tổn thương nhiều cơ quan đích như tim mạch, mắt, não, thận [1, 2] Theo dự báo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc ĐTĐ sẽ ngày càng gia tăng, tổng số người mắc bệnh ĐTĐ sẽ tăng từ 171 triệu người năm 2000 lên

366 triệu người vào năm 2030 [3] Một nghiên cứu được đăng trên tạp chí Lancet chỉ

ra rằng số người trưởng thành bị THA cũng được dự đoán sẽ tăng 60% lên tổng cộng 1,56 tỷ người vào năm 2025 [4]

Ở Việt Nam, ĐTĐ và THA là hai bệnh ngày càng phổ biến, tiến triển có thể độc lập hoặc có mối liên quan với nhau Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ và THA song hành cùng nhau do có cùng những yếu tố nguy cơ như: thừa cân, béo phì; chế

độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối; lười vận động… THA là một yếu tố làm tăng mức

độ nặng của ĐTĐ, ngược lại ĐTĐ cũng làm cho THA trở nên khó điều trị hơn Người bệnh ĐTĐ khi có THA đều làm cho tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt với tỷ lệ bệnh lý mạch vành và đột quỵ tăng gấp 2 đến 3 lần so với người không bị ĐTĐ [5] Do đó, việc điều trị cho các bệnh nhân mắc cả 2 bệnh trên một cách hiệu quả là vô cùng cần thiết để giảm tỉ lệ tử vong cũng như giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng

Theo khuyến cáo của ADA 2021, Metformin là thuốc đầu tay để điều trị ĐTĐ, sau đó nếu vẫn chưa kiểm soát được đường huyết thì phối hợp sử dụng thêm với các thuốc ĐTĐ khác [6] Theo hướng dẫn của ESC/EASD 2019 và Hội tim mạch học Việt Nam 2018, các nhóm Ức chế men chuyển (ƯCMC), Chẹn thụ thể Angiotensin

II (Chẹn TT) sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với các nhóm Chẹn Ca hoặc Lợi niệu được khuyến cáo trong điều trị THA ở các bệnh nhân mắc cả ĐTĐ [7, 8]

Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, phục

vụ khám chữa bệnh cho một số lượng lớn các bệnh nhân có bảo hiểm y tế, trong đó

tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch, nội tiết nói chung và ĐTĐ, THA nói riêng chiếm một tỷ lệ khá cao Việc nâng cao chất lượng điều trị của Bệnh viện đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân đồng mắc ĐTĐ type 2 và THA luôn được quan tâm

Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc điều trị cho

các bệnh nhân mắc cả 2 bệnh này, vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát

tình hình sử dụng thuốc ở các bệnh nhân đồng mắc bệnh đái tháo đường type 2

và tăng huyết áp tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện E năm 2020 – 2021” với hai

mục tiêu:

1 Khảo sát được tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ và THA của các bệnh nhân

2 Bước đầu phân tích được mối liên quan giữa sự biến đổi glucose máu,

huyết áp trong thời gian điều trị và các thuốc bệnh nhân sử dụng

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa cacbohydrat, lipid và protein Nguyên nhân tăng đường huyết là do sự thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, do tác dụng của insulin hoặc cả hai Insulin là một loại hormone thiết yếu được sản xuất bởi tuyến tụy Hormon này cho phép glucose

từ máu đi vào các tế bào của cơ thể và chuyển hóa thành năng lượng hoặc được lưu trữ Sự thiếu hụt insulin trong thời gian dài có thể gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1, 9, 10] [9, 10, 1]

1.1.2 Dịch tễ

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation - IDF) [9], năm 2021 ước tính có khoảng 537 triệu người trưởng thành từ 20 - 79 tuổi hiện đang sống chung với ĐTĐ, chiếm 10,5% dân số thế giới ở độ tuổi này Dự đoán con số sẽ tăng lên 643 triệu (11,3%) vào năm 2030 và 783 triệu (12,2%) vào năm

2045 Khoảng 240 triệu người mắc bệnh chưa được chẩn đoán, có nghĩa là gần một phần hai số người trưởng thành mắc ĐTĐ không biết mình mắc bệnh

Tại Việt Nam, cùng với đà phát triển của đất nước thì tỷ lệ mắc các bệnh chuyển hóa cũng dần tăng lên, trong đó có ĐTĐ Những năm 1990 của thế kỷ trước,

tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà Nội), 2,52% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (ở thành phố Huế) Năm 2012, theo một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương thì tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42% Còn theo “kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm” của Bộ Y tế năm 2015, tỷ lệ ĐTĐ ở người trưởng thành trên toàn quốc là 4,1% Đến năm 2019, theo IDF thì số mắc đã tăng lên đến 6% Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng hơn một nửa số bệnh nhân mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán và cũng chỉ có 28,9% trong số những người được chẩn đoán được quản lý tại các cơ sở y tế [1]

ĐTĐ là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới

và ngoài ra nó còn làm giảm 30% tuổi thọ của người bệnh [11] Theo số liệu cập nhật của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO), vào năm 2019, ĐTĐ

là nguyên nhân trực tiếp của 1,5 triệu ca tử vong trên thế giới và 48% trong số đó xảy

ra ở bệnh nhân dưới 70 tuổi Từ năm 2000 đến năm 2016, tỷ lệ tử vong sớm (tức là

trước 70 tuổi) do bệnh ĐTĐ đã tăng 5% [12] Ở Việt Nam, ĐTĐ là nguyên nhân thứ

3 gây tử vong [13]

1.1.3 Chẩn đoán

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA) (2020) [14], bệnh ĐTĐ có thể được chẩn đoán dựa trên tiêu chí về:

a) Giá trị glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose - FPG)

b) Giá trị glucose huyết tương 2 giờ (2-h plasma glucose – 2-h PG) trong quá trình thử nghiệm dung nạp đường uống 75 g (oral glucose tolerance test - OGTT) c) HbA1C

d) Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [14]

FPG ≥ 126 mg / dL (7,0 mmol/L)

Nhịn ăn được định nghĩa là không tiêu thụ calo trong ít nhất 8 giờ

2-h PG ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) trong OGTT

Thử nghiệm phải được thực hiện theo mô tả của WHO, sử dụng một lượng đường

chứa tương đương 75 g glucose khan, được hòa tan trong nước

HbA1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol)

Thử nghiệm phải được thực hiện trong phòng thí nghiệm bằng phương pháp đã

được chứng nhận

Ở bệnh nhân có các triệu chứng cổ điển của tăng glucose huyết

Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg / dL (11,1 mmol/L)

Trong trường hợp không có tăng glucose huyết rõ rệt (tiêu chí d), để chẩn đoán cần có hai kết quả xét nghiệm bất thường từ cùng một mẫu hoặc trong hai mẫu xét nghiệm riêng biệt đối với tiêu chí a, b hoặc c

1.1.4 Điều trị

a) Nguyên tắc chung [1, 15]: [1] [15]

− Người bệnh cần được đánh giá một cách tổng thể, toàn diện tình trạng sức khỏe

và thường xuyên giám sát chất lượng điều trị để đưa ra được phương pháp điều trị đúng đắn và phù hợp cho từng người

− Duy trì các chỉ số glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn, HbA1c trong mức độ bình thường để giảm các biến chứng có liên quan và giảm tỷ lệ tử vong

− Duy trì cân nặng ở mức bình thường, giảm cân với người thừa cân, béo phì

− Xây dựng chế độ dinh dưỡng, tập luyện hợp lý, hạn chế tối đa số lượng thuốc cần

sử dụng

− Điều trị hạ glucose máu đồng thời điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết

áp hợp lý và phòng, chống các rối loạn đông máu

− Sử dụng insulin cho các bệnh nhân ĐTĐ type 2 khi cần thiết như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật

Glucose huyết tương mao mạch trước ăn 80–130 mg/dL (4.4–7,2 mmol/L)

Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn <180 mg/dL (10.0 mmol/L)

c) Điều trị không dùng thuốc

Hoạt động thể chất

Hoạt động thể chất là một phần quan trọng của kế hoạch quản lý bệnh ĐTĐ [17] Tập thể dục sẽ góp phần cải thiện việc kiểm soát đường huyết, giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch, góp phần giảm cân và cải thiện sức khỏe [18] Theo khuyến cáo của Bộ Y tế, bệnh nhân nên chọn hình thức hoạt động thể chất phù hợp mà có thể duy trì lâu dài và nên tập thể dục thường xuyên như đi bộ [1]

Chế độ dinh dưỡng và kiểm soát cân nặng

Chế độ dinh dưỡng có vai trò quan trọng không thể thiếu trong điều trị ĐTĐ Mỗi người bệnh cần tích cực tham gia vào việc giáo dục, tự quản lý và lập kế hoạch

ăn uống của bản thân Nghiên cứu vào năm 2011 đã kết luận rằng can thiệp chế độ

ăn kiêng càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán có thể cải thiện kiểm soát đường huyết trong ĐTĐ Hơn nữa, việc giảm liên tục 5% trọng lượng cơ thể ban đầu ở những người béo phì mắc ĐTĐ giúp cải thiện việc kiểm soát glucose, mức lipid và huyết áp [19]

Lối sống

Một nghiên cứu năm 2016 đã kết luận rằng, những tình trạng đau khổ về tâm

lý nói chung có liên quan chặt chẽ với việc tự chăm sóc bản thân khi mắc ĐTĐ Điều này cho thấy rằng bệnh nhân mắc ĐTĐ cần tích cực cải thiện sức khỏe tinh thần bằng cách giảm những yếu tố gây lo lắng, căng thẳng [20] Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc hút thuốc ở những người mắc các bệnh mạn tính như ĐTĐ là cao hơn so với người bình thường Các dữ liệu gần đây cho thấy hút thuốc chủ động sẽ làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch ở những người mắc ĐTĐ [21] Vì vậy, cần hạn chế tối đa việc hút thuốc và tốt nhất là nên bỏ thuốc lá

Phân loại insulin:

− Theo nguồn gốc: [1]

• Insulin được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây

dị ứng và đề kháng Ở Việt Nam hiện có các dạng insulin thường (regular insulin) và NPH (Neutral Protamine Hagedorn)

• Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dược tính Một số loại insulin analog như Aspart, Lispro, Glulisine, Detemir, Glargine, …

− Theo thời gian tác dụng (bảng 1.3)

− Ngoài ra, insulin còn có các dạng phối hợp (bảng 1.4)

Bảng 1.3 Phân loại insulin theo thời gian tác dụng [24]

Nhanh

Insulin aspart tiêm

Insulin glulisin tiêm

Insulin lispro tiêm

0,17 – 0,33 0,41 0,25 – 0,5

1 – 3 0,75 – 8 0,5 – 2,5

Insulin glardin tiêm

Insulin delemir tiêm

1,1 1,1 - 2

2 – 20 3,2 – 9,3

24 5,7 - 24

Insulin người isophane

Các loại thuốc viên dùng để điều trị ĐTĐ được trình bày ở bảng 1.5.

Bảng 1.5 Thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng đường uống hoặc đường tiêm không phải insulin [1, 22] [22, 1]

Loại thuốc Cơ chế tác dụng Lưu ý về tác dụng phụ

Glipzid, Gliclazide,

- Kích thích tụy tiết insulin

- Tăng số lượng và tính nhạy cảm của receptor insulin ở tế bào bạch cầu, tế bào mỡ, hồng cầu

- Ức chế insulinase

Thuốc ức chế β- adrenergic dùng cùng với sulfonylurea gây nhịp tim nhanh, thay đổi huyết động học và tăng tác dụng hạ glucose máu nên tránh dùng phối hợp

Nateglinid và Meglitinid Kích thích tế bào beta tuyến tụy tiết

- Giảm sản xuất glucose ở gan

- Tăng độ nhạy cảm với insulin của cơ

- Làm chậm hấp thu glucose ở ruột

Nhiều tác dụng phụ lên tim mạch và gan, cần nghiên cứu thêm về loại thuốc này

Thuốc có tác

dụng incretin

(là hormon có

tác dụng điều

hòa glucose máu

sau khi ăn và bị

enzyme DPP-4

phá hủy)

Thuốc ức chế hoạt động của DPP-4:

Vildagliptin, Sitagliptin,

Saxagliptin

Ức chế enzyme DDP- 4, một enzyme thoái giáng GLP-1, do đó

làm tăng nồng độ GLP-1 có hoạt tính

Giúp giảm HbA1c từ 0,5 – 1,4%

Không gây hạ glucose máu

Tác dụng phụ có thể gặp: ho, viêm hầu họng, mẩn ngứa, dị ứng, viêm tụy cấp

Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1(Glucagon-like peptide-1): Liraglutide

Hoạt động thông qua tương tác đặc hiệu với các thụ thể GLP-1 trên tế bào beta tụy, kích thích sự tiết insulin và làm giảm sự tiết glucagon

Tác dụng phụ chính của liraglutide

là buồn nôn, tiêu chảy thận trọng

ở người có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị ung thư giáp dạng tủy hoặc bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2

Thuốc làm giảm hấp thu glucose ở ruột:

Acarbose

Ức chế enzyme α – glucosidase Dùng đơn độc không gây hạ glucose máu

Tác dụng tại chỗ giảm glucose huyết sau ăn

Gây rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, phân lỏng

Thuốc ức chế SGLT2: Dapagliflozin,

Empagliflozin

SGLT2 giúp tái hấp thu khoảng 90%

glucose lọc qua cầu thận, do đó ức chế tác dụng kênh này sẽ làm tăng thải glucose qua đường tiểu và giúp giảm glucose huyết

Tác dụng phụ chính: nhiễm khuẩn hoặc nhiễm nấm sinh dục, nguy cơ giảm thể tích tuần hoàn

Các khuyến cáo về điều trị ĐTĐ type 2 bằng thuốc theo ADA (2021) [6]:

− Metformin là thuốc đầu tay trong điều trị ĐTĐ typ 2

− Sau đó, tiếp tục sử dụng metformin nếu bệnh nhân không bị chống chỉ định và dùng phối hợp với các thuốc khác, kể cả insulin Một số bệnh nhân có thể được xem xét sử dụng liệu pháp phối hợp từ sớm

− Một số trường hợp cần sử dụng insulin sớm: có bằng chứng về quá trình dị hóa đang diễn ra (giảm cân), có các triệu chứng tăng glucose huyết hoặc khi nồng độ A1C rất cao

− Cần cân nhắc đến các bệnh mắc kèm về tim mạch hoặc thận, hiệu quả của thuốc, nguy cơ hạ đường huyết, ảnh hưởng đến cân nặng, chi phí, tác dụng phụ và sở thích của bệnh nhân

− Thuốc ức chế SGLT2 và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được ưu tiên sử dụng đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao về xơ vữa động mạch hoặc mắc các bệnh về thận

− Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 nếu có sẽ được ưu tiên hơn insulin

− Tăng cường điều trị cho những bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị Chế

độ dùng thuốc và hành vi dùng thuốc nên được đánh giá lại định kỳ (3–6 tháng một lần) và điều chỉnh khi cần thiết

1.2 Bệnh tăng huyết áp

1.2.1 Định nghĩa:

Huyết áp (HA) là áp lực của máu đẩy lên thành động mạch khi máu từ tim đến các bộ phận khác của cơ thể Vì thế bình thường huyết áp có thể thay đổi liên tục trong ngày [26] Huyết áp được đo bằng hai chỉ số:

− Huyết áp tâm thu (HATT): đo áp lực trong động mạch khi tim đập

− Huyết áp tâm trương (HATTr): đo áp lực trong động mạch trong thời gian nghỉ giữa các nhịp đập

Theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC)

và Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (European Society of Hypertension – ESH) năm

2018, các biến cố tim mạch, thận và tử vong có liên quan tình trạng HA tăng cao so với mức bình thường Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa là khi mức HA điều trị cho thấy lợi ích rõ rệt so với mức nguy cơ gây hại, được kiểm chứng nhờ các thử nghiệm lâm sàng [27]

Còn theo một số các hướng dẫn khác thì THA được chẩn đoán khi HATT tại phòng khám của một người ≥ 140 mm Hg và/hoặc HATTr của họ ≥ 90 mm Hg [8] [28]

1.2.2 Phân độ THA [27]

Theo ESC/ESH năm 2018, HA được khuyến cáo phân độ như sau: HA tối ưu, bình thường, bình thường - cao hoặc THA từ độ 1 đến độ 3 (theo HA đo được tại phòng khám)

1.2.3 Dịch tễ

Năm 2015, dựa trên HA tại phòng khám, số bệnh nhân THA trên toàn cầu được ước tính là 1,13 tỷ [29] Tỷ lệ THA nói chung ở người lớn là khoảng 30 - 45% [28], với tỷ lệ phổ biến lần lượt là 24 và 20% ở nam và nữ [29] Tỷ lệ này là nhất quán trên toàn thế giới, không phân biệt tình trạng thu nhập thấp, trung bình hay cao [30] THA ngày càng trở nên phổ biến hơn khi tuổi cao, với tỷ lệ hơn 60% ở những người > 60 tuổi [30] Khi dân số già đi, áp dụng lối sống ít vận động hơn và sự gia tăng trọng lượng cơ thể, tỷ lệ THA trên toàn thế giới sẽ tiếp tục tăng lên Người ta ước tính rằng số người bị THA sẽ tăng 15-20% vào năm 2025, đạt gần 1,5 tỷ người [4]

Một nghiên cứu cho thấy số người từ 30–79 tuổi bị THA tăng gấp đôi từ năm

1990 đến 2019, từ khoảng 331 triệu phụ nữ và 317 triệu nam giới năm 1990 đã tăng lên đến khoảng 626 triệu phụ nữ và 652 triệu nam giới vào năm 2019 Năm 2019, tỷ

lệ THA ở nữ và nam lần lượt là 59% và 49%, trong số đó có 47% phụ nữ và 38% nam giới đã được điều trị Tuy nhiên, tỷ lệ kiểm soát bệnh chỉ đạt mức 23% ở nữ và 18% ở nam [31]

− Xác định các yếu tố cản trở sự tuân thủ điều trị

b) Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị và đích điều trị

Theo hướng dẫn của ESC/ESH năm 2018, bắt đầu điều trị hạ huyết áp (thay đổi lối sống và dùng thuốc) ở các mức huyết áp ban đầu khác nhau được trình bày ở hình 1.1

Hình 1.1 Bắt đầu điều trị THA ở các mức HA ban đầu khác nhau [27]

Đối với các bệnh nhân mắc THA, đích đầu tiên chung là giảm được HA đo tại phòng khám xuống mức < 140/90 mmHg Sau đó, nếu bệnh nhân dung nạp tốt thì sẽ xem xét tới đích ≤ 130/80 mmHg

c) Điều trị không dùng thuốc

Các khuyến cáo trong việc thay đổi lối sống nhằm cải thiện HA [32, 33]: [32] [33]

− Giảm cân nếu thừa cân, béo phì, mục tiêu đạt trọng lượng cơ thể lý tưởng, giảm cân ít nhất là 1kg trở lên

− Chế độ ăn uống lành mạnh cho tim, chẳng hạn như chế độ ăn kiêng DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), tạo điều kiện để đạt được cân nặng mong muốn Chế độ này lựa chọn thực phẩm là trái cây, rau, ngũ cốc nguyên hạt

và các sản phẩm từ sữa ít béo

− Giảm natri xuống <1500 mg/ngày bằng cách giảm lượng muối ăn hàng ngày

− Bổ sung kali thêm trong chế độ ăn uống (3500–5000 mg/ngày), trừ trường hợp chống chỉ định do có bệnh thận mạn hoặc sử dụng thuốc làm giảm bài tiết kali

− Tăng cường hoạt động thể chất với một chương trình tập thể dục có cấu trúc bài bản ví dụ như thể dục nhịp điệu

− Uống rượu điều độ (≤2 ly mỗi ngày ở nam giới, ≤1 ly mỗi ngày ở phụ nữ)

d) Điều trị dùng thuốc

Phân loại các thuốc hạ HA theo vị trí hoặc cơ chế tác dụng như sau [22]:

Thuốc lợi niệu: làm giảm thể tích tuần hoàn

− Nhóm thiazid và giống thiazide: Bendroflumethiazide, Chlorthalidone, Hydrochlorothiazide, Indapamide

− Nhóm lợi niệu quai: Bumetamide, Furosemide, Torsemide

− Nhóm lợi tiểu giữ kali: Amiloride, Eplerenone, Spironolactone, Triamterene

Thuốc hủy giao cảm:

− Tác dụng trung ương: Methyldopa, Clonidin

− Thuốc phong tỏa nơ ron: Guanethidine, Reserpin

− Thuốc chẹn beta: Propanolol, Metoprolol

− Thuốc hủy alpha: Prazosin, Phenoxybenzamin

Thuốc giãn mạch trực tiếp

− Giãn động mạch: Hydralazine, Minoxidil, Diazoxid

− Giãn động mạch và tĩnh mạch: Nitroprussid

Thuốc chẹn kênh calci

− Nondihydropyridines: Diltiazen, Verapamil

− Dihydropyridines: Amlodipine, Felodipine, Isradipine, Nifedipine, Nitrendipine

Thuốc ức chế enzyme chuyển Angiotensin: Benazepril, Captopril, Enaplapril,

Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril, Imidapri

Thuốc đối kháng tại receptor angiotensin II: Azilsartan, Candesartan, Eprosatan,

Irbesartan, Losartan, Olmesartan, Telmisartan, Valsartan

Hội tim mạch Việt Nam/Phân hội tăng huyết áp Việt Nam đưa ra khuyến cáo

về việc điều trị cho bệnh nhân THA được trình bày ở hình 1.2

Hình 1.2 Sơ Đồ Khuyến Cáo điều trị THA theo Hội tim mạch Việt Nam/Phân

hội tăng huyết áp Việt Nam 2018 [8]

1.3 Mối liên quan giữa ĐTĐ và THA

1.3.1 Cơ chế của sự THA khi mắc ĐTĐ

Insulin có tác dụng kiểm soát đường huyết nhờ vào cơ chế là kích thích vận chuyển các chất vào tế bào, trong số đó có sự chuyển dịch Na + / K + -ATPase, dẫn đến sự vận chuyển ion natri vào mạch máu qua tế bào ống thận Khi có sự kháng insulin gây tăng insulin máu trong trường hợp ĐTĐ type 2, sự tái hấp thu natri từ ống thận sẽ tăng lên và dẫn đến THA Insulin còn kích thích béo phì thông qua sự tích tụ chất béo và điều này cũng dẫn đến THA Ngoài ra, trong bệnh ĐTĐ, nồng độ glucose huyết tăng cao kéo dài sẽ làm thay đổi áp suất thẩm thấu Nước thoát ra khỏi mô (vào

hệ mạch) để làm giảm sự chênh lệch giữa áp suất thẩm thấu nội bào và ngoại bào Dòng chảy này làm tăng lượng dịch cơ thể và máu ngoại bào (tức là thể tích máu tuần hoàn), do đó làm THA toàn thân do tăng thể tích dịch tuần hoàn [34]

1.3.2 Các biến chứng của THA và ĐTĐ

Việc kiểm soát HA chặt chẽ ở bệnh nhân mắc cả ĐTĐ và THA làm giảm tỷ lệ

tử vong và các biến chứng liên quan đến ĐTĐ, cũng như làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc ĐTĐ [35] Theo một nghiên cứu năm 2007, THA mắc cùng với ĐTĐ

có liên quan đến việc tăng gấp 6 lần nguy cơ biến cố tim mạch so với ở những người

khỏe mạnh [36] Nghiên cứu tiềm năng về ĐTĐ tại Vương quốc Anh (United Kingdom Prospective Diabetes Study - UKPDS 38) đã đánh giá sự khác biệt giữa tỷ

lệ biến cố tim mạch ở những bệnh nhân ĐTĐ được tham gia vào hai nhóm kiểm soát

HA khác nhau Nghiên cứu cho thấy sự giảm đáng kể (tương ứng 44%, 32% và 34%) nguy cơ đột quỵ, tử vong liên quan đến bệnh ĐTĐ và bệnh võng mạc ở nhóm kiểm soát HA chặt chẽ hơn (HA mục tiêu <150/85 mmHg) so với nhóm kiểm soát HA ít nghiêm ngặt hơn [37]

Các kết luận khác nhau đã được đưa ra bởi một đánh giá năm 2015 về mối liên quan giữa điều trị hạ HA và các biến cố tim mạch, dựa trên 100.354 bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ từ 40 thử nghiệm [38] Mỗi thử nghiệm giảm 10 mmHg HATT có liên quan đến giảm đáng kể nguy cơ tử vong (−13%), biến cố tim mạch (−11%), biến cố mạch vành (−12%) và đột quỵ (−27%) Không thấy suy tim và suy thận giảm đáng

kể, nhưng bệnh võng mạc (-13%) và albumin niệu (-17%) cũng ít gặp hơn ở những bệnh nhân được điều trị tích cực hơn Một phân tích tổng hợp khác bao gồm 73.778 người tham gia trong 49 thử nghiệm kết luận rằng điều trị hạ HA làm giảm tỷ lệ mắc

và tử vong do tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ nếu HATT nền > 140 mm Hg Tuy nhiên, nếu HATT đã dưới 140 mm Hg, việc điều trị thêm có thể có hại [39, 40] [39] [40]

THA còn ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh thận trên bệnh nhân ĐTĐ [41], Người ta đã tìm ra nguyên lý của sự ảnh hưởng này là bởi sự tăng đường huyết tuần hoàn cầu thận và kích thích hệ thống renin-angiotensin, glycation, và stress oxy hóa Bệnh thận do ĐTĐ trở nên tồi tệ hơn do THA cầu thận, có thể tăng áp lực cầu thận lên trên 70 mmHg, gây ra tình trạng albumin niệu và cuối cùng dẫn đến giảm độ lọc cầu thận, có thể tiến triển thành tổn thương thận giai đoạn cuối [34]

1.3.3 Điều trị THA cho bệnh nhân mắc cả THA và ĐTĐ

Nên hạ HA nếu ≥ 140/90 mm Hg và điều trị đến mục tiêu <130/80 mm Hg (<140/80 mmHg ở bệnh nhân cao tuổi) Việc điều trị nên bao gồm statin trong dự phòng ban đầu nếu LDL-C > 70 mg/dL (1,8 mmol/L) (ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích) hoặc > 100 mg/dL (2,6 mmol / L) (ĐTĐ không biến chứng) [42] Ở bệnh nhân ĐTĐ và THA, tất cả các nhóm thuốc hạ HA đầu tay (thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II và thuốc chẹn calci) đều hữu ích và hiệu quả Thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II và thuốc chẹn calci cần được xem xét khi có albumin niệu [32]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang được thực hiện tại Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện E từ tháng 5 năm 2020 đến hết tháng 4 năm 2021

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân mắc đồng thời cả ĐTĐ và THA đến khám và điều trị nội trú tại Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện E, Hà Nội

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán đồng mắc bệnh ĐTĐ type 2 và THA, được điều trị tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện E từ tháng 5/2020 đến tháng 4/2021

Bệnh án có đầy đủ các thông tin lâm sàng (tuổi, giới, tiền sử, cân nặng, chiều cao, huyết áp), kết quả cận lâm sàng (Glucose máu, HbA1c, Triglycerid, Cholesterol

TP, Creatinin…).và thông tin về việc điều trị thuốc trong viện

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− Bệnh nhân không tiếp cận được hồ sơ bệnh án

− Bệnh nhân thiếu thông tin nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Các bệnh án điều trị ĐTĐ type 2 và THA lấy tại Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện

E trong thời gian từ tháng 5/2020 đến hết tháng 4/2021

Tổng số bệnh án thu thập được trong thời gian trên là 188 bệnh án, trong đó

có 130 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu

2.3.2 Sơ đồ nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 2.3.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

a) Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

− Tuổi, giới tính

− Thể trạng bệnh nhân (phân loại dựa vào chỉ số BMI)

− Phân độ giai đoạn THA

− Các chỉ số nồng độ Glucose máu lúc đói và HbA1c tại thời điểm bắt đầu điều trị

− Các chỉ số lipid máu Cholesterol TP, Triglycerid tại thời điểm bắt đầu điều trị

− Chức năng thận tại thời điểm bắt đầu đầu trị

b) Tình hình sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân mắc đồng thời cả ĐTĐ type 2 và THA

− Các thuốc điều trị ĐTĐ và THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

− Các phác đồ điều trị và sự phù hợp với Hướng dẫn

− Phân loại việc sử dụng thuốc ở các đối tượng bệnh nhân theo: tuổi, giới tính, BMI, chức năng thận, nồng độ Glucose máu và HbA1C tại thời điểm ban đầu

c) Mô tả sự thay đổi các chỉ số glucose máu và huyết áp

So sánh giữa 2 loại phác đồ đơn trị liệu và đa trị liệu về tỷ lệ bệnh nhân giảm

chỉ số nồng độ Glucose máu lúc đói và HA sau khi xuất viện

2.3.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

a) Cơ sở đánh giá nồng độ glucose máu lúc đói, HbA1c, HA và lipid máu

Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp và các chỉ

số lipid máu theo tiêu mục tiêu điều trị của Bộ Y tế đưa ra trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 năm 2020 [1]

Bảng 2.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người trưởng thành, không mang thai [1]

Mục tiêu Chỉ số

HbA1c < 7%

Glucose máu mao

mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)

Đỉnh glucose máu mao

mạch sau ăn 1-2 giờ < 180 mg/dL (10,0 mmol/L)

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8mmol/L) nếu đã

có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn<50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol /L)

HDL cholesterol >40 mg/ dL (1,0 mmol /L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol /L) ở nữ

b) Cơ sở đánh giá chức năng thận của bệnh nhân

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa vào độ lọc cầu thận ước tính eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate) Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước đoán mức lọc cầu thận eGFR từ creatinin huyết thanh:

eGFR = 186 * (Creatinin máu/88.4) -1,154 * tuổi -0,203 * (0.742 nếu là nữ) [43]

Đơn vị: eGFR: ml/ph/1.73m2/24h; Creatinin: mmol/L

Phân loại mức độ suy thận theo khuyến cáo của Hội thận học Hoa Kỳ [44]

Bảng 2.2 Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ

Giai đoạn suy thận eGFR (mL/ph/1,73m 2 /24h)

BMI = cân nặng/(chiều cao) 2 (kg/m 2 ) [45]

Phân loại thể trạng dựa trên chỉ số BMI theo tiêu chuẩn của WHO năm 2000

áp dụng cho người dân thuộc các nước khu vực châu Á Thái Bình Dương [46], cụ thể như sau:

Bảng 2.3 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO 2000 dành cho khu vực Châu Á

d) Cơ sở phân độ THA

Theo ESC/ESH năm 2018, HA được khuyến cáo phân độ như sau [27]:

Bảng 2.4 Phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg) [27]*

*Lưu ý: Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HATT hay HATTr

cao nhất THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT

2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu

Các bệnh án sau khi thu thập, dữ liệu được nhập bằng phần mềm Microsoft Excel, xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 26.0 Nghiên cứu sử dụng các kiểm định: student’s T test, Chi-square và Fisher Exact test Kết quả được coi là có ý nghĩa thống

kê khi p <0,05

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

− Nghiên cứu hoàn toàn không gây hại, không gây nguy hiểm cho người bệnh

− Nghiên cứu không làm gián đoạn quá trình điều trị của người bệnh

− Các thông tin thu thập được sự đồng ý của người bệnh, được mã hoá và giữ bí mật

và chỉ được sử dụng nhằm phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không nhằm mục đích nào khác

− Đề tài được chấp thuận của Hội đồng đạo đức theo số 03/2020/CN-HĐĐĐ ngày 5/5/2020

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

Qua quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập được thông tin từ 130 bệnh

án điều trị tại Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện E, trong đó có 54 bệnh nhân nam và 76 bệnh nhân nữ Sau khi phân tích các thông tin từ bệnh án, chúng tôi đã ghi nhận một

số kết quả về đặc điểm chung của các bệnh nhân trong nghiên cứu như sau:

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Tuổi Tổng

(n, %)

Nam (n, %) Nữ (n, %) OR CI p

3.1.2 Thể trạng bệnh nhân:

Căn cứ vào chỉ số BMI tính được và phân loại theo WHO, khi phân tích phân nhóm BMI và giới, chúng tôi có kết quả ở bảng 3.2 và 3.3

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo BMI và tuổi

Phân loại Tổng (n, %) < 60 tuổi

Theo bảng 3.2, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ bệnh nhân thừa cân, béo phì trên tổng

sổ bệnh nhân là tương đối cao với 63 BN chiếm 50,8% Chỉ số BMI trung bình của mẫu nghiên cứu cũng ở mức cao là 23,20 ± 3,42 (kg/m2) Không có sự khác biệt giữa

2 nhóm tuổi khi phân loại bệnh nhân theo BMI với p=0,219

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo BMI và giới

Hình 3.1 cho thấy có sự khác biệt giữa nam và nữ khi phân nhóm theo 3 nhóm BMI với p=0,018 Chỉ số BMI trung bình của nữ cao hơn nam (23,6 ± 3,61 và 22,62

± 3,06) nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,117

3.1.3 Phân độ giai đoạn THA

Các bệnh nhân khi đến khám sẽ được nhân viên y tế tiến hành đo huyết áp Căn cứ theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam chúng tôi tiến hành phân

độ giai đoạn tăng huyết áp trên các bệnh nhân, kết quả được trình bày trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo phân độ giai đoạn THA và tuổi

Giai đoạn THA Tổng

(n, %)

<60 tuổi (n, %)

± 11,69 mmHg, được phân vào nhóm bình thường cao Các bệnh nhân mắc THA độ

2 và độ 3 trong mẫu nghiên cứu đều ở những bệnh nhân ≥ 60 tuổi (10 bệnh nhân có THA độ 2 và 10 bệnh nhân có THA độ 3) Có đến 27 bệnh nhân ở độ tuổi trên 60 mắc THA tâm thu đơn độc, chiếm 20,9% trên tổng số bệnh nhân Hầu hết các bệnh nhân ở độ tuổi < 60 tuổi đều ở mức HA tối ưu, bình thường hoặc bình thường cao, có

7 bệnh nhân THA độ 1 và chỉ có 1 bệnh nhân THA tâm thu đơn độc Sự khác biệt giữa 2 nhóm tuổi về phân độ THA là có ý nghĩa thống kê với p=0,005

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo phân độ giai đoạn THA và giới

Giai đoạn THA Tổng

(n, %)

Nam (n, %)

Nữ (n, %) p

3.1.4 Các chỉ số xét nghiệm máu

Sau khi phân tích các đặc điểm lâm sàng, chúng tôi tiến hành phân tích tiếp một số đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu Kết quả được ghi tại bảng 3.5 và bảng 3.6

Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu ở hai nhóm tuổi

Chỉ số Tổng

( 𝑥̅ ± SD)

<60 tuổi ( 𝑥̅ ± SD)

≥ 60 tuổi ( 𝑥̅ ± SD) p

Glucose (mmol/L) 12,53 ± 7,00 15,11 ± 6,06 12,19 ± 7,07 0,129

HbA1C (%) 10,03 ± 2,46 11,05 ± 2,42 9,89 ± 2,45 0,163

Cholesterol TP

(mmol/L) 5,26 ± 1,69 4,95 ± 1,11 5,31 ± 1,76 0,483 Triglycerid (mmol/L) 3,37 ± 4,16 4,09 ± 5,89 3,26 ± 3,87 0,504

Creatinin ( 𝝁mol/L) 83,63 ± 32,29 70,38 ± 15,08 85,43 ± 33,61 0,090

eGFR

(ml/ph/1,73m 2 /24h) 82,91 ± 30,99

110,14 ± 27,97 79,14 ± 29,57 0,001 Kết quả của bảng 3.5 cho thấy có sự tương đồng giữa 2 nhóm tuổi trên 60 và dưới 60 về nồng độ Glucose, HbA1C, Cholesterol TP và Triglyceride, Creatinin (p = 0,129; 0,163; 0,483; 0,504) Chỉ số glucose máu, HbA1C trung bình của các bệnh nhân lần lượt là 12,53 ± 7,00 mmol/L và 10,03 ± 2,46 %, cao hơn so với mục tiêu điều trị ĐTĐ Chỉ số về mỡ máu Triglycerid cũng ở mức cao ở cả 2 nhóm tuổi Chỉ

số eGFR của bệnh nhân <60 tuổi cao hơn so với bệnh nhân ≥ 60 tuổi (110,14 ± 27,97

so với 79,14 ± 29,57), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001

Bảng 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu ở hai giới

Chỉ số Tổng

(𝒙̅ ± SD)

Nam (𝒙̅ ± SD)

Nữ (𝒙̅ ± SD) p

Glucose (mmol/L) 12,53 ± 7,00 11,42 ± 7,18 13,32 ± 6,81 0,099

HbA1C (%) 10,03 ± 2,46 9,64 ± 2,61 10,31 ± 2,33 0,215

Cholesterol TP

(mmol/L) 5,26 ± 1,69 5,15 ± 1,93 5,35 ± 1,49 0,551 Triglycerid (mmol/L) 3,37 ± 4,16 3,18 ± 4,03 3,51 ± 4,28 0,689

3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, các đối tượng hầu hết là đã có tiền sử về ĐTĐ và THA

và đã sử dụng thuốc để điều trị trước đó Chúng tôi tiến hành thống kê và phân tích

về các thuốc bệnh nhân được chỉ định sử dụng trong thời gian nằm viện

3.2.1 Các thuốc và phác đồ điều trị ĐTĐ

Các thuốc điều trị ĐTĐ và các phác đồ phối hợp thuốc sẽ cho hiệu quả khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau Để đạt mục tiêu điều trị cần lựa chọn thuốc hay phác đồ điều trị phù hợp, phụ thuộc vào tình trạng và đáp ứng của bệnh nhân Vì vậy chúng tôi tiến hành các phân tích về sử dụng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ type 2 được sử dụng trong mẫu nghiên cứu bao gồm: Insulin, Biguanid (Metformin), Sufonylurea, Ức chế SGLT2, Ức chế DPP4 Chúng tôi đưa ra thống kê về việc sử dụng các loại thuốc này ở bảng 3.7 và 3.8

Bảng 3.7 Các thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng cho bệnh nhân theo tuổi

Từ bảng 3.7, nhận thấy không có sự khác biệt giữa việc lựa chọn các thuốc điều trị ĐTĐ giữa 2 nhóm tuổi Insulin là thuốc được chỉ định nhiều nhất với 83 bệnh nhân có sử dụng, chiếm 63,8% trên tổng số bệnh nhân Trong số các thuốc viên, Metformin cũng được chỉ định dùng nhiều nhất ở 80 bệnh nhân, chiếm 61,5% Sulfonylurea chủ yếu được sử dụng cho các bệnh nhân trên 60 tuổi, với 25 trên tổng

số 27 bệnh nhân sử dụng loại thuốc này Có 1 bệnh nhân trong các đối tượng nghiên

cứu dùng thuốc ĐTĐ mới ức chế SGLT2

Nhóm thuốc sử dụng Tổng

(n, %)

< 60 tuổi (n, %)

≥ 60 tuổi (n, %) p

-Bảng 3.8 Các thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng cho bệnh nhân theo giới Nhóm thuốc sử dụng Tổng (n, %) Nam (n, %) Nữ (n, %) p

so với Insulin, các bệnh nhân nữ thì sử dụng nhiều nhất vẫn là Insulin sau đó mới đến Metformin

Các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi được chỉ định tiêm các loại Insulin

có thời gian tác dụng khác nhau, vì vậy chúng tôi tiến hành phân tích phân loại

Insulin trong mẫu nghiên cứu Kết quả được thể hiện ở bảng 3.9 và 3.10

Bảng 3.9 Phân loại insulin được sử dụng cho bệnh nhân theo tuổi

Loại Insulin Tổng (n, %) < 60 tuổi

(n, %)

≥ 60 tuổi (n, %) p Insulin R Có 48 (36,9%) 8 (6,2%) 40 (30,8%)

0,161 Không 82 (63,1%) 7 (5,4%) 75 (57,7%)

Insulin N Có 27 (20,8%) 3 (2,3%) 24 (18,5%) -

Không 103 (79,2%) 12 (9,2%) 91 (70,0%)

Insulin mix Có 57 (43,8%) 7 (5,4%) 50 (38,5%)

0,815 Không 73 (56,2%) 8 (6,2%) 65 (50,0%)

Insulin glargine Có 7 (5,4%) 2 (1,5%) 5 (3,8%) 0,186

Không 123 (94,6%) 13 (10,0%) 110 (84,6%)

Kết quả phân tích ở bảng 3.9 cho thấy, Insulin mix được sử dụng nhiều nhất với 57 bệnh nhân chiếm 43,8% trên tổng số bệnh nhân, sau đó là Insulin R với 48 bệnh nhân chiếm 36,9% trên tổng số bệnh nhân Tỷ lệ sử dụng loại Insulin giữa 2 nhóm tuổi là không có sự khác biệt với các giá trị p đều lớn hơn 0,05 Insulin N chủ yếu được sử dụng cho bệnh nhân ≥ 60 tuổi, với 24 trên tổng số 27 bệnh nhân sử dụng loại này Chỉ có 7 bệnh nhân tương ứng với 5,4% sử dụng Insulin glargine, trong đó

có 2 bệnh nhân <60 tuổi và 5 bệnh nhân ≥ 60 tuổi

Bảng 3.10 Phân loại insulin được sử dụng cho bệnh nhân theo giới

Loại Insulin Tổng (n, %) Nam (n, %) Nữ (n, %) p Insulin R Có 48 (36,9%) 14 (10,8%) 34 (26,2%)

Insulin glargine Có 7 (5,4%) 3 (2,3%) 4 (3,1%) -

Không 123 (94,6%) 51 (39,2%) 72 (55,4%)

Từ bảng 3.10, nhận thấy tỉ lệ sử dụng Insulin N của bệnh nhân nữ là cao hơn

so với bệnh nhân nam (26,2% so với 10,8%) Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p=0,028 Insulin mix cũng là loại insulin được sử dụng nhiều nhất ở cả 2 giới, với

20 bệnh nhân nam (15,4%) và 37 bệnh nhân nữ (28,5%)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân được chỉ định đơn trị liệu, phối hợp 2 thuốc, 3 thuốc, 4 thuốc Vì vậy thống kê phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 được tiến hành và cho kết quả cụ thể ở các bảng từ 3.11 đến 3.15 và hình 3.2

Bảng 3.11 Các phác đồ điều trị ĐTĐ theo tuổi Phác đồ Thuốc Tổng (n, %) < 60 tuổi (n, %) ≥ 60 tuổi (n, %)

1 thuốc

Insulin 35 (28,5%) 5 (4,1%) 30 (24,4%) Metformin 15 (12,2%) 2 (1,6%) 13 (10,6%) Sulfonylurea 2 (1,6%) 0 (0%) 2 (1,6%)

2 thuốc

Insulin +

Metformin 37 (30,1%) 4 (3,3%) 33 (26,8%) Metformin +

Sulfonylurea 18 (14,6%) 2 (1,6%) 16 (13,0%)

Từ bảng 3.11 có thể thấy các bệnh nhân chủ yếu được sử dụng phác đồ 1 thuốc

và 2 thuốc, với tỉ lệ lần lượt là 42,3% và 44,7% trên tổng số bệnh nhân Trong đó, phối hợp Insulin và Metformin được sử dụng nhiều nhất với 37 bệnh nhân (chiếm 30,1%), tiếp đó là sử dụng đơn độc Insulin với 35 bệnh nhân (chiếm 28,5%) Chỉ có

7 bệnh nhân sử dụng phác đồ 3 thuốc và 2 bệnh nhân sử dụng phác đồ 4 thuốc, hầu hết đều là các bệnh nhân ở độ tuổi trên 60 tuổi

Bảng 3.12 Các phác đồ điều trị ĐTĐ theo giới Phác đồ Thuốc Nam (n, %) Nữ (n, %)

Theo bảng 3.12, các bệnh nhân nữ trong mẫu nghiên cứu được chỉ định sử dụng phác đồ 2 thuốc là nhiều nhất, chủ yếu là sự phối hợp giữa Insulin và Metformin (25 bệnh nhân chiếm 21,6%) Đối với nam thì sử dụng phác đồ 1 thuốc được ưu tiên hơn, trong đó có 14 bệnh nhân (12,1%) sử dụng Insulin, 9 bệnh nhân (7,8%) sử dụng Metformin và 2 bệnh nhân (1,7%) sử dụng Sulfonylurea 2 bệnh nhân duy nhất trong mẫu nghiên cứu phải sử dụng phác đồ 4 thuốc đều là 2 bệnh nhân nữ

*In: Insulin; Met: Metformin; Sul: Sulfonylurea;

2

162

thường

Thừa cân, béo phì

Khi phân loại theo BMI về việc lựa chọn phác đồ điều trị ĐTĐ, chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân có BMI bình thường hầu như chỉ sử dụng phác đồ 1 hoặc 2 thuốc, chỉ có 2 bệnh nhân (chiếm 1,7%) trong nhóm này phải sử dụng phác đồ 3 thuốc Chỉ

có 25 trên tổng số 63 bệnh nhân thuộc nhóm thừa cân, béo phì sử dụng phác đồ đơn trị liệu, các bệnh nhân còn lại đều sử dụng phối hợp từ 2 thuốc trở lên

Bảng 3.13 Các phác đồ điều trị ĐTĐ theo giai đoạn suy thận

Phác

đồ Thuốc

BT (n, %)

NC cao

và GĐ 1 (n, %)

GĐ 2 (n, %)

GĐ 3 (n, %)

GĐ 4 (n, %)

1

thuốc

Insulin 5 (4,3%) 7 (6,0%) 12 (10,3%) 9 (7,8%) 2 (1,7%)Metformin 2 (1,7%) 4 (3,4%) 7 (6,0%) 2 (1,7%) 0 (0,0%)Sulfonylurea 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (0,9%) 1 (0,9%) 0 (0,0%)

2

thuốc

In + Met 9 (7,8%) 12

(10,3%) 15 (12,9%) 1 (0,9%) 0 (0,0%)Met + Sul 4 (3,4%) 6 (5,2%) 6 (5,2%) 2 (1,7%) 0 (0,0%)

sử dụng các phác đồ có Metformin

Khi phân loại các bệnh nhân theo 2 mức nồng độ glucose máu tại thời điểm ban đầu, chúng tôi ghi nhận có 95 bệnh nhân thuộc nhóm ≤ 7 mmol/L và 21 bệnh nhân thuộc nhóm > 7 mmol/L Kết quả lựa chọn phác đồ thuốc của 2 nhóm bệnh nhân này được thể hiện ở bảng 3.14