Giải pháp thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện tại quận ba đình, thành phố hà nội

hưởng đến nguồn thu như: Chính sách pháp luật, điều kiện kinh tế xã hội, chất lượng KCB BHYT… Thứ năm, báo cáo kết quả nghiên cứu khả năng thực hiện BHYT toàn dân 2015 của Bộ y tế đi sâu

LỜI MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Bảo hiểm y tế (BHYT) nói chung và bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN) nói riêng giúp cho những người tham gia khắc phục khó khăn về mặt tài chính khi có rủi ro như ốm đau, bệnh tật mà không phân biệt giàu nghèo

Bảo hiểm y tế tự nguyện ra đời tại Việt Nam theo nghị định 299-HĐBT ngày 15/08/1992 và có hiệu lực kể từ ngày 01/10/1992 của hội đồng bộ trưởng

Có thể nói, qua các giai đoạn hình thành và phát tiển, số lượng tham gia BHYTTN dần trở nên đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội

Ba Đình là một trong 12 quận của thành phố Hà Nội, gồm có 14 phường Kết quả nhận được đó là số lượng người tham gia BHTTN ở quận Ba Đình tăng dần theo thời gian và tính đến 6 tháng đầu năm 2016 số người tham gia là: 17,353 người 2 Tổng quan nghiên cứu

1.1 Tổng quan các tài liệu nghiên cứu

Thứ nhất, cuốn sách: “Thuật ngữ An sinh xã hội Việt Nam” (2001) của tổ chức GIZ và Viện Khoa học lao động và Xã hội mang đến tất cả các thuật ngữ

liên quan đến An sinh xã hội (ASXH) trong đó có Bảo hiểm y tế (BHYT)

Thứ hai, giáo trình: “Kinh tế bảo hiểm” (2015) của TS Phạm Thị Định của

trường đại học Kinh tế quốc dân cung cấp cái nhìn toàn cảnh về nội dung, khía cạnh và bản chất của BHYT

Thứ ba, đề án:” Bảo hiểm y tế tự nguyện trong luật bảo hiểm y tế Việt Nam” (2014) của tác giả Bùi Thị Thu Hằng nghiên cứu về hệ thống chính

sách BHYTTN và xây đựng được các nguyên tắc để điều chỉnh

Thứ tư,luận án: “Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam” (2016) của tác giả Trần Quang Lâm phân tích các nhân tố ảnh

hưởng đến nguồn thu như: Chính sách pháp luật, điều kiện kinh tế xã hội, chất lượng KCB BHYT…

Thứ năm, báo cáo kết quả nghiên cứu khả năng thực hiện BHYT toàn dân (2015) của Bộ y tế đi sâu nghiên cứu về các chính sách về BHYT cũng

như mức độ bao phủ ở từng địa phương, từ đó đề xuất giải pháp

Thứ sáu, bài viết: “Thực trạng tham gia BHYT tự nguyện ở thành phố Hà Tĩnh” của tác giả Chu Thị Kim Loan đăng trên tạp chí Khoa học và phát triển

2013, tập 11, số 1 đưa ra số liệu rõ ràng, phân tích theo hướng sử dụng thẻ BHYT vào việc KCB là chủ yếu

1.2 Khoảng trống nghiên cứu

Khoảng trống lý thuyết: khái niệm về thực hiện BHYTTN, những nhân tố ảnh hưởng đến việc thực hiện BHYTTN

Khoảng trống về phương pháp nghiên cứu: đề tài sử dụng phương pháp điều tra, khảo sát bằng các bảng hỏi với đối tượng điều tra và sau đó sử dụng phương pháp tổng hợp phân tích

Chính vì vậy, tác giả đã mạnh dạn chọn đề tài: “Giải pháp thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện tại quận Ba Đình, thành phố Hà Nội”

2 Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm triển khai hiệu quả chính sách BHYT tự nguyện, trên cơ

sở đó thực hiện BHYT toàn dân ở quận Ba Đình

3 Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu

Đối tƣợng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu chính của luận văn là

bảo hiểm y tế tự nguyện

Phạm vi nghiên cứu

Về mặt không gian: Triển khai thực hiện chính sách BHYT tự nguyện của

nhà nước tại quận Ba Đình

Về mặt thời gian: Phân tích thực trạng (giai đoạn 2010- 2015) về thực

hiện BHYT tự nguyện tại quận Ba Đình và đề xuất giải pháp thực hiện BHYT tự nguyện giai đoạn 2016-2020 ở quận này

4 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tại bàn: thu thập tài liệu, phân tích và xử lý

số liệu

Phương pháp điều tra thực địa:lập bảng hỏi điều tra 560 hộ dân trên

đại bàn quận Ba Đình

5 Kết cấu

Chương 1: Cơ sở lý thuyết thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện ở cấp quận

Chương 2: Thực trạng thực hiện BHYT tự nguyện ở quận Ba Đình giai đoạn 2011-2015

Chương 3: Một số giải pháp triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện tại quận

Ba Đình gia đoạn 2016-2020

CHƯƠNG 1 KHUNG LÝ THUYẾT THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ

TỰ NGUYỆN TẠI CẤP QUẬN

1.1 Tổng quan về bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội

1.1.1 An sinh xã hội

Theo Tổ chức lao động quốc tế (ILO), an sinh xã hội (ASXH) được hiểu là sự bảo vệ của một xã hội đối với các thành viên của xã hội đó thông qua các biện pháp công cộng nhằm chống lại những khó khăn về kinh tế và xã hội do

bị giảm thu nhập gây ra bởi ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, thất

nghiệp, thương tật, tuổi già và chết; đồng thời, đảm bảo các chăm sóc y tế và trợ cấp gia đình đông con

Xét về cấu trúc, ba trụ cột chủ yếu mà ASXH tập trung đó là: bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế và các loại trợ giúp xã hội (cung cấp tiền, hiện vật )

1.1.2 Bảo hiểm y tế

- Khái niệm: BHYT là một chính sách ASXH của Nhà nước mang tính cộng đồng, chia sẻ rủi ro, trên cơ sở đóng góp quỹ của những người tham gia, có

sự hỗ trợ và bảo trợ của Nhà nước nhằm mục đích chi trả chi phí khám chữa bệnh khi thành viên cộng đồng bị ốm đau, bệnh tật và không vì mục tiêu lợi nhuận

- Vai trò của bảo hiểm y tế được thể hiện trên các mặt sau:

Thứ nhất, BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người dân khắc phục

những khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật

Thứ hai, BHYT góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước Thứ ba, BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội.

Thứ tư, BHYT góp phần làm tăng chất lượng KCB và quản lý y tế

thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư

Thứ năm, BHYT góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế.

Thứ sáu, chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ

phát triển của nước đó

- Các thành phần của BHYT gồm: Bảo hiểm y tế bắt buộc(BHYTBB) và Bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN)

1.2.Nội dung và tiêu chí đánh giá việc thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện tại cấp quận

1.2.1 Nội dung

Thực hiện BHYTTN là tổ chức các hoạt động truyền thông về chính sách BHYTTN đến người dân để họ biết và tự nguyện tham gia; tổ chức cung cấp sản phẩm BHYTTN tới người dân có nhu cầu và thực hiện thanh toán khi người tham gia gặp rủi ro

1.2.2 Tiêu chí đánh giá việc thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện

Thứ nhất, tiêu chí về nội dung truyền thông chính sách bảo hiểm y tế tự

nguyện đó là: Tỷ lệ người biết đến chính sách BHYTTN Tiêu chí này đưa ra

nhằm đo lường số người dân trên địa bàn quận Ba Đình biết đến chính sách BHYTTN

Thứ hai, tiêu chí trong công tác tổ chức cung cấp sản phẩm BHYTTN tới người dân: Đối với phạm vi bao phủ theo không gian đó là: tỷ lệ phường tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện và tỷ lệ số người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện trên tổng số dân của từng phường Bên cạnh đó, đối với phạm vi bao phủ theo đối tượng thì các tiêu chí được xây dựng như sau: Tỷ lệ tham gia theo độ tuổi và

tỷ lệ tham gia theo điều kiện kinh tế

Thứ hai, tiêu chí về công tác chi trả bảo hiểm y tế tự nguyện là: Chỉ tiêu về

số lượng và chất lượng giám định viên hợp lý Đặc biệt, do mục tiêu luận văn lựa chọn là hướng tới chính sách ASXH nên có thể phải đánh đổi bằng tình trạng

“vỡ quỹ”

1.3 Nhân tố ảnh hưởng đến việc thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện tại cấp quận

Có ba nhân tố chính ảnh hưởng đến việc thực hiện BHYTTN tại cấp quận

đó là: cơ quan BHXH, hệ thống chính sách và người dân Đối với cơ quan

BHXH, nếu như việc tổ chức bộ máy ảnh hưởng đến hiệu suất công việc, đội ngũ cán bộ thực hiện ảnh hưởng đến chất lượng công việc thì cơ sở vật chất trang thiết bị sẽ ảnh hưởng đến tâm lý và sự cập nhật kiến thức của

người thực hiện chính sách BHYTTN Bên cạnh đó, hệ thống chính sách được Chính phủ ban hành như mức đóng, mức hưởng và thủ tục tham gia sẽ quyết định trực tiếp đến quyết định tham gia của người dân

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

TẠI QUẬN BA ĐÌNH GIAI ĐOẠN 2011-2015

2.1. Giới thiệu tổng quan về Bảo hiểm xã hội quận Ba Đình

2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội quận Ba Đình

BHXH quận Ba Đình được thành lập vào ngày 12/7/1995 theo Quyết định

01 của Giám đốc BHXH Thành phố Hà Nội, thực hiện nhiệm vụ do BHXH Thành phố giao cho

2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của Bảo hiểm xã hội quận Ba Đình

BHXH quận Ba Đình phải thực hiện nhiệm vụ do BHXH thành phố giao cho

và thực hiện chức năng trực tiếp thực hiện và hướng dẫn các đơn vị thực hiện chế độ BHXH, BHYT theo qui định của nhà nước trên địa bàn quận Bên

cạnh đó, về mặt cơ cấu tổ chức bộ máy, BHXH quận Ba Đình gồm các bộ

phận nghiệp vụ và đại lý thu của các phường.

2.2. Thực trạng triển khai Bảo hiểm y tế tự nguyện tại quận Ba Đình

2.2.1 Chu trình thực hiện BHYTTN tại quận Ba Đình

Quá trình thực hiện BHYTTN được diễn ra với sự tham gia chủ yếu của ba bên: người dân, đại lý thu tại phường và cơ quan BHXH quận Trong quá trình thực hiện chính sách BHYTTN, thủ tục tham gia đã được rút ngắn để người dân

dễ dàng tham gia hơn

2.2.2 Tổ chức truyền thông về chính sách BHYT tự nguyện

Số lượng hình thức truyền thông được lựa chọn là tương đối nhiều (Phát tờ rơi, phát thanh trên hệ thống loa phường…) nhưng chỉ là những hình thức truyền thống, chưa có sự sáng tạo Những hình thức này với ưu điểm là sử dụng kinh phí ít và bỏ ít thời gian Tuy nhiên, thực tế nghiên cứu cho thấy hình thức tuyên truyền qua các phương tiện thông tin đại chúng còn đơn điệu, cứng nhắc, chưa gây được ấn tượng, chưa thu hút công chúng (4.55% số người dân chưa biết đến BHYTTN), nội dung tuyên truyền chưa đi sâu, việc tổ chức thực hiện công tác tuyên truyền chưa chủ động, chưa thường xuyên liên tục, chưa thống nhất, chưa đạt hiệu quả

2.2.3 Tổ chức cung ứng sản phẩm bảo hiểm y tế tự nguyện

Thứ nhất, theo phạm vi bao phủ theo không gian: Tính đến hết năm 2015

thì dân số quận Ba Đình là: 244.879 người chia làm 14 phường và đặc biệt, 100% các phường đều có người tham gia BHYTTN Tuy nhiên, số lượng

người tham gia trong từng phường lại xảy ra tình trạng mâu thuẫn với tỷ lệ biết đến chính sách BHYT, cụ thể: 97.5% số người dân của phường Trúc Bạch và Liễu Giai biết đến chính sách BHYTTN nhưng số người tham gia BHYTTN của

2 phường trên lại nằm trong nhóm thấp nhất

Thứ hai, phạm vi bao phủ theo đối tượng: Tại thời điểm 30/06/2016, số

người tham gia ở độ tuổi từ 7-20 tuổi là 285 người chiếm 1.7% , trong khi đó ở

độ tuổi 21-50 tuổi lại có đến 8641 người tham gia và chiếm đến 52.7% Bên cạnh đó, có sự biến động theo chiều hướng giảm đi trong việc tham gia BHYTTN đối với đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi hay là người già trên 70 tuổi Hơn nữa, mức thu nhập bình quân đầu người theo từng năm khá cao nên hoàn toàn có thể vượt qua rào cản về thu nhập không thể tham gia BHYTTN

2.2.4 Công tác chi trả bảo hiểm y tế tự nguyện

Công tác chi trả BHYTTN được thể hiện trên các mặt sau: Trước hết, Trong khoảng thời gian không phải quá dài từ năm 2012 đến năm 2015, đã có thêm 1192 người được quỹ BHYTTN thanh toán chi phí KCB Đây là con số đáng mừng Tuy nhiên,qua các năm từ 2013 trở lại đây thì tổng chi luôn vượt quá tổng thu và cao nhất là năm 2014 với mức vượt là 1,240 tỷ đồng Điều này chắc chắn có thể xảy ra nhưng cần có cơ chế để mức vượt không quá cao gây

“vỡ quỹ”

Bên cạnh đó, tại quận Ba Đình, khi được hỏi về sự hài lòng trong khi sử dụng dịch vụ KCB thì có 40% số người dân được hỏi cho rằng họ gặp phiền

hà khi sử dụng thẻ BHYTTN Tình trạng này xảy ra một phần từ phía các giám định viên do số lượng quá ít và phải kiêm nhiệm nên không thể túc trực hàng ngày hàng giờ tại cơ sở KCB để bảo vệ quyền lợi cho người dân

2.3. Phân tích nhân tố ảnh hưởng đến việc thực hiện BHYT tự nguyện tại quận Ba Đình

2.3.1 Cơ quan Bảo hiểm xã hội quận Ba Đình

BHXH Ba Đình có tất cả 60 cán bộ công nhân viên chức được sắp xếp bởi ban giám đốc Hiện tại, công việc thực hiện BHYTTN của các cán bộ đều là kiêm nhiệm Hơn nữa, số lượng cán bộ thực hiện công việc được phân bố không hợp lý vì có những bộ phận quá nhiều người (bộ phận 1 cửa: 10 người), nhưng cũng có bộ phận nhiều việc mà số lượng người quá ít (bộ phận kế toán: 3 người,

bộ phận thu: 14 người) Thêm vào đó, cơ chế đãi ngộ (tiền lương, tiền thưởng) còn thấp nên chưa động viên tinh thần làm việc

Bên cạnh đó, mặc dù hơn 70% cán bộ phụ trách BHYTTN tốt nghiệp Đại học nhưng trong số này số tốt nghiệp đúng chuyên ngành là ít Một số cán bộ trẻ mới

ra trường có nhiều mới mẻ, bỡ ngỡ trong những việc được giao Ngoài ra, cơ sở vật chất chật chội, máy móc thiết bị lỗi thời và các bộ phận ngồi tách rời riêng biệt ảnh hưởng trực tiếp đến tâm lý cán bộ thực hiện nghiệp vụ

2.3.2 Hệ thống chính sách

Hiện tại, hệ thống chính sách ban hành đã tương đối hoàn thiện và đầy

đủ đến tất cả các mặt của BHYTTN như: Quy định về đối tượng tham gia là thực hiện BHYT hộ gia đình; Quy định về quỹ BHYTTN thì theo chế độ kế toán quy định hiện hành; Quy định về mức đóng và mức hưởng theo Khoản 5 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế và quy định đối với các bên tham gia với tính chất nhiều bên Điều này vừa giúp cơ quan thực hiện chính sách dễ dàng thực hiện, vừa giúp người dân có nhu cầu tham gia thuận tiện hơn Tuy nhiên, vẫn tồn tại sự “lựa chọn ngược” gây ảnh hưởng đến sự cân bằng quỹ và chưa có quy định nghiêm ngặt trong công tác kiểm tra giám sát thực hiện của tất cả các bên

2.3.3 Người dân

Thực hiện điều tra 560 hộ tại địa bàn quận Ba Đình trải đều cho 14 phường với mỗi phường trung bình là 40 hộ thu về được số liệu đầy đủ của 550 hộ Có đến 10.97% số người dân chưa tham gia bất cứ loại hình BHYT nào dù đã có thành viên trong gia đình tham gia BHYTTN, và có đến 18.32% số người dân chưa tham gia bất cứ loại hình BHYT nào trong gia đình chưa tham gia BHYTTN Từ kết quả điều tra, phân tích thực tế cho thấy, tiêu chí sức khỏe yếu được cho là lý do quan trọng nhất với hơn 27% số người được hỏi lựa chọn Từ

đó, có thể nhận xét rằng, hầu hết người tham gia BHYTTN chủ yếu là để phòng khi ốm đau bệnh tật và giảm chi phí KCB khi đi khám chữa bệnh

Hơn nữa, khi được hỏi về giải pháp khắc phục, các hộ điều tra đã có những ý kiến như sau: giải pháp về nâng cao chất lượng KCB BHYTTN chiếm 15.96% và giải pháp về giảm mức đóng BHYTTN chiếm: 15,78%

2.4. Đánh giá chung về tình hình thực hiện BHYT tự nguyện tại quận

Ba Đình

2.4.1 Kết quả

Từ các phân tích trên, có thể thấy công tác thực hiện BHYTTN bước đầu đã đạt được những kết quả nhất đinh như: tất cả các phường đều được phổ biến và biết đến chính sách BHYTTN; tất cả các phường đều có người dân tham gia BHYTTN và tỷ lệ tham gia tăng dần qua các năm; tổ chức chi trả kịp thời cho các đối tượng tham gia BHYTTN khi phát sinh chi phí KCB và thu, chi quỹ tăng dần hàng năm Từ đó, cần phát huy những mặt được và tiếp tục phấn đấu trong những giai đoạn sau

2.4.2 Hạn chế và nguyên nhân

Tuy trong công tác thực hiện đã đạt được những kết quả nhất định nhưng không thể phủ nhận rằng vẫn còn tồn tại nhiều hạn chế như: tỷ lệ người dân chưa biết đến BHYTTN vẫn còn khá cao; số lượng người tham gia trên địa bàn quận vẫn còn thấp, chưa tương xứng với tiềm năng của quận và cơ sở vật chất vẫn còn hạn chế ảnh hưởng đến việc thực hiện BHYTTN

Những hạn chế trên được xuất phát từ những nguyên nhân sau: Công tác truyền thông về chính sách BHYTTN vẫn chưa được quan tâm và đầu tư thực sự; việc tham gia thực hiện chính sách BHYTTN của các cán bộ chỉ là kiêm nhiệm; Quy định về mức đóng và mức hưởng chưa hợp lý; Hoạt động KCB BHYT tại các bệnh viện chưa thực sự hấp dẫn và thu hút người dân; Sự liên kết

sự liên kết giữa cơ quan BHXH quận và các cơ sở KCB còn lỏng lẻo và Công tác thẩm định và kiểm tra người tham gia BHYTTN còn buông lỏng