Deestamanera,con elobjetivodeanalizarloscambios en la interacción corazón-pulmón, se dise ˜nó un protocolo de investigaciónpararealizar medicionesenpacientes con cardiopatía isquémica, p
Trang 1Revista Colombiana de Anestesiología
ww w r e v c o l a n e s t c o m c o
Investigación científica y tecnológica
Ivon Johanna Rodrígueza, ∗, Juan Carlos Echeverryb, Mauricio Abelloc
y Luis Eduardo Cruzd
aFisioterapeuta Especialista en Cuidado Crítico, MSc en Fisiología, Universidad Nacional de Colombia, Fisioterapeuta Unidad
de Cuidados Intensivos Clínica Colombia, Colsanitas, Bogotá D.C., Colombia
bMédico Anestesiólogo, Especialista en Cuidado Intensivo, Médico Unidad de Cuidados Intensivos Clínica Colombia, Colsanitas,
Bogotá D.C., Colombia
cMédico Anestesiólogo, Especialista en Anestesia Cardiovascular, Jefe de Anestesia Cardiovascular de la Fundación Clínica Abood Shaio, Director de la Especialización en Anestesia Cardiovascular, Universidad El Bosque, Bogotá D.C., Colombia
dMédico Anestesiólogo, Especialista en Medicina Crítica, Médico Unidad de Cuidados Intensivos Clínica Reina Sofía y Hospital El Tunal, Profesor de la Maestría en Fisiología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá D.C., Colombia
i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o
Recibidoel13defebrerode2013
Aceptadoel17deseptiembre
de2013
On-lineel14deenerode2014
Respiración
Ventilaciónpulmonar
Enfermedadcoronaria
Sistemarespiratorio
Anestesia
r e s u m e n
Larespiraciónafectaelrendimientocardiaco,cicloaciclo,atravésdeloscambiosenla pre-siónyelvolumenintratorácicossobrelasdeterminantesdelafuncióncardiovascular.De estamanera,lasinteraccionescorazón-pulmónafectanelfuncionamientocardiovascular
ylacapacidaddelcorazónparaadaptarse.Lainteraccióncorazón-pulmónesunáreadela fisiologíaaplicadaampliamenteestudiada,peroenColombiaeselprimerestudioquese realizaconunmonitordebiorreactanciatorácica.Semidieronlosperfileshemodinámicos
de38pacientesprogramadosparacirugíaderevascularizaciónmiocárdicaenlaFundación ClínicaAboodShaioutilizandounmonitordebiorreactanciatorácico,conelcualse obtu-vieronmedidasdevolúmenesventricularesygastocardiaco.Seregistraronlosvolúmenes
ypresionesventilatoriasconlasquesehicieroncorrelacionesparainterpretarlosefectos
delaventilaciónmecánica
©2013SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier
España,S.L.Todoslosderechosreservados
∗ Autor para correspondencia:UniversidadNacionaldeColombia,FacultaddeMedicina,Oficina431.Bogotá,Colombia
Correoelectrónico:ijrodriguez@unal.edu.co(I.J.Rodríguez)
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2013.09.015
Trang 2Changes in the hemodynamic profile when establishing mechanical
Keywords:
Respiration
CoronaryDisease
PulmonaryVentilation
RespiratorySystem
Anesthesia
a b s t r a c t Breathingaffectscardiacoutputonacycle-by-cyclebasis,throughchangesinpressureand intrathoracicvolumeofkeycomponentsincardiovascularfunctionHence,heart-lung inter-actionsaffectcardiovascularfunctioningandtheheart’sabilitytoadapt.Theheart-lung interactionisanareaofappliedphysiologybroadlystudiedbutinColombia,thisisthefirst trialeverdonewithathoracicbioreactancemonitor(NICOM).Thehemodynamicprofiles
of38patientsscheduledformyocardialrevascularizationweremeasuredattheFundación ClínicaAboodShaiousingNICOM,whichprovidedventricularvolumeandcardiacoutput measurements.Theventilatorvolumesandpressureswithwhichcorrectionsweremade
tointerprettheeffectsofmechanicalventilationwererecorded
©2013SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier
España,S.L.Allrightsreserved
Introducción
Larespiraciónespontánea,natural,queinvolucrala
integri-daddelsistemarespiratorio,seiniciaconlainspiraciónpor
laacciónmuscularqueaumentaelvolumendeltórax,
gene-rando una presiónnegativa en el espacio interpleural que
permitetambiénelaumentodelvolumenpulmonaryelflujo
deairehacialazonaalveolar Simultáneamente,lapresión
negativafacilita,medianteungradientedepresión,laentrada
delasangrealtóraxyalcorazón;eslamaneranaturaldel
retornovenoso.Duranteestafaseelmejorllenadoventricular
derechopromueveunmayorvolumensistólico(VS)derechoy
unflujosanguíneoporlaarteriapulmonarqueincrementael
llenadocapilarparafacilitarlahematosis.Durantela
espira-ciónlainversiónmecánicadelasfuerzasproducelosefectos
inversos, pero al ventrículo izquierdo llegará más sangre,
fomentandotambiénporelfenómenodeFrankStarlingun
mejorVSsistémicoenestaetapa
Laenfermedadpulmonarocardiacaqueafectaladinámica
delflujosanguíneoodelintercambiodegasesrequiereeluso
demétodosysistemasquesoportentemporalmentela
fun-cióncomprometida.Estosgeneralmentefuncionanatravés
delainsuflaciónpulmonardesdeelexterior,utilizaentonces
elprincipiodepresiónpositiva.Laventilaciónmecánica(VM)
esunodelossoportescomuneseimportantesparaelapoyo
integraldel pacientecrítico Las presionespositivas dentro
deltóraxtienenefectosbenéficossobrelafunción
respira-toriarelacionadosdirectamenteconelintercambiodegases;
enoposición,segeneranefectosadversostantoenelpulmón
comoenelcorazón,elcualtienequeadaptarsusfuncionesa
lasnuevasfuerzasyvectoresdepresión
Las presiones positivas intrapulmonaresdurante la VM
producencambiosenlainteraccióncorazón-pulmónque
pue-denalterardirectaoindirectamentelaregulacióndelsistema
cardiorrespiratorio.Laintensidaddelosefectosdependede
variosfactores:laseveridaddelcompromisoparenquimatoso
pulmonar,laintegridaddelespaciointerpleural,lamagnitud
delaspresionespositivas,elestadodelavolemiayla
sufi-cienciacardiaca.Sinembargo,losefectosdelaVMsobrela
composicióndelosgasessanguíneosdependerándela
enfer-medadpulmonardebaseydelaperfusiónperiférica
Enlosúltimosa ˜noslasinvestigacionesclínicassehan enfo-cadoenmétodosnoinvasivosdemonitorizacióndebidoalos efectosadversosgeneradosporlosdispositivosinvasivosen lasunidadesdecuidadointensivo.Estosnuevosdispositivos permitenevaluardeformacontinualasvariables hemodiná-micas,loscambiosagudosderivadosdelciclorespiratorioy lasrespuestasinmediatasalaterapia,proporcionando,así,
unavanceenlosobjetivosdemanejo
Deestamanera,con elobjetivodeanalizarloscambios
en la interacción corazón-pulmón, se dise ˜nó un protocolo
de investigaciónpararealizar medicionesenpacientes con cardiopatía isquémica, programados para cirugía de revas-cularización miocárdica: 1) porque se iniciaría de forma programadalaVM,y2)porqueloscambioshemodinámicos asociadosalaVMaparentementesepodíanevaluar tempra-namente
Materiales y métodos
EsteprotocolodeinvestigaciónfueaprobadoporelComitéde ÉticadelaFacultaddeMedicinadelaUniversidadNacionalde ColombiayelComitédeÉticadelaFundaciónClínicaAbood Shaio,ydeacuerdoconlaDeclaracióndeHelsinki
Elestudiofuepreexperimentalcondise ˜node preprueba-pospruebaconunsologrupo1.Serealizóduranteelsegundoy tercertrimestrede2011,enlaFundaciónClínicaAboodShaio
Sellevaronacabo3momentos:
1 Consentimientoinformadoyevaluaciónpreanestésica.La mediciónserealizóennivelbasal
2 Inducción anestésica Todoslos pacientes semanejaron conelmismoprotocolodeinducciónanestésica: midazo-lam0,1mg/kg,fentanilo4mcg/kg,cisatracurio0,1mg/kgy sevoflurano,dosisdeinicioal4%ymantenimientoal2%
3 VM.Seinstauróconlossiguientesparámetros:ventilación controladaporvolumen,FR12-14rpm,PEEPde5cmH2O,
VCde8ml/kgaproximadamente,FiO2del100%
Elestudioincluyópacienteshombresymujeresque cum-plieronconlassiguientescaracterísticas:
Trang 3VS = C TEVI
ΔX
Δtmax
Figura 1 – El volumen sistólico es igual a C, que es la
constante de proporcionalidad, por el tiempo de eyección
del ventrículo izquierdo (TEVI) y la relación entre la tasa de
cambio del flujo sanguíneo y la tasa de cambio de la
reactancia (X/t máx).
Tabla 1 – Distribución demográfica
DE:desviaciónestándar;FEVI:fraccióndeeyeccióndelventrículo
izquierdo;IMC:índicedemasacorporal
Característicasdemográficasdelamuestrasegúnedad,talla,peso,
índice de masacorporal y fracción de eyección delventrículo
izquierdo.Seindicaladesviaciónestándardecadavariable
Fuente:autores
- Enfermedadcoronariadocumentada
- Pacientes programados para cirugía de revascularización
miocárdica
- PacientesdelaFundaciónClínicaAboodShaio
Seexcluyeronlospacientesconlassiguientesafecciones:
- Enfermedadpulmonarcrónicasevera
- Hipertensiónpulmonarmoderadaasevera
- Insuficienciavalvularaórticay/omitral
- Aneurismadeaorta
- Balóndecontrapulsación
- Fraccióndeeyección<30%
Instrumento
Monitordegastocardiaco(GC)noinvasivo;sebasaenel aná-lisisdelcambiodefrecuenciaylaoscilacióndelase ˜nalde corriente,queocurrecuando estaatraviesalacavidad torá-cica,adiferenciadelabioimpedancia,quemidesoloelcambio
deamplituddelase ˜nal.Estedispositivoutilizauna frecuen-ciaaltade75kHz,queseaplicaaltóraxatravésdeelectrodos tantodedisparocomoderecepcióndelase ˜nal.Estasse ˜nales sonprocesadasseparadamenteycombinadasantesdel pro-cesamientodigital
Cambiosenlafrecuenciayenlafasesonequivalentesy representanlareactanciadelcircuito,ydeacuerdoconlos algoritmos,cambiosenlabioimpedanciayenlareactanciade
lacorrientequeseinyectaylacorrientequeserecibe refle-jancambiosenelflujo sanguíneodelaaorta.Porlotanto, existeunarelacióníntimaentrelatasadecambiodelflujo sanguíneoylatasadecambiodelareactancia(X/tmáx),
ypuedeserexpresadaenlaecuación2quesemuestraenla
figura1
Análisis estadístico
Comparacióndemedias(pruebaANOVA,múltiplesrangos).El programaestadísticoutilizadofue:StatGraphics® Centurion XVIversión16.1.11
Resultados
Seobtuvieron,durante4mesesdetrabajoconpacientesdela FundaciónClínicaAboodShaiodeBogotá,192cirugíasde cora-zón;75fueronrevascularizacionesmiocárdicas,delascuales
38 cumplieronconlos criteriosde inclusión:33hombresy
5mujeres,conunaedadpromediode63a ˜nos(vertabla1
Seclasificaronlasvariablesestudiadasen3grupos: fun-ción cardiaca,función vascularycontenidode líquidos(Ver
tablas2-4)
Tabla 2 – Resultados de la función cardiaca
(r=44−137)
X=64,23±9,88lpm (r=47−84)
X=58,72±10,78lpm (r=37−83)
(r=43,5−107)
X=63,99±13,52ml (r=29,8−93,6)
X=63,21±16,71ml (r=21,5−99,9)
(r=3,2−6,2)
X=4,04±0,84L/min (r=2,9−5,9)
X=3,62±0,86L/min (r=1,8−5,1)
13,56 p<0.001
(r=2,0−3,3);
X=2,29±0,46L/min (r=1,5−3,5)
X=2,05±0,46L/min (r=1,1−2,9)
15,89 p<0.001 Tiempodeeyecciónventricular X=191,86±25,74msg
(r=154−253)
X=192±24,15msg (r=150−246)
X=199,84±29,17msg (r=161−284)
(r=0,5−1,8,)
X=0,75±0,27w (r=0,4−1,6)
X=0,62±0,22w (r=0,2−1,2)
26,98 p<0.001
Semuestraelpromedio,ladesviaciónestándaryelrango(r)delavariableencadamomentodelamedición,ylosvaloresdeFyPconlaprueba ANOVA,conunniveldeconfianzadel95%
Fuente:autores
Trang 4Tabla 3 – Resultados Función vascular
(r=87−211)
X=121,15±29,88mmHg (r=70−190)
X=110,68±22,16mmHg (r=77−171)
16,15 p<0.0001
(r=43−125)
X=66,68±19,17mmHg (r=34−114)
X=61,21±13,65mmHg (r=30−90)
17,55 p<0.0001
(r=63−151)
X=83,44±19,20mmHg (r=51−120)
X=77,73±15,33mmHg (r=44−110)
23,56 p<0.0001 Resistenciaperiféricatotal X=1.842,55±352,75
(r=1.027−2.684)
X=1.747,18±606,98 (r=956−3.390)
X=1.820,29±634,45 (r=1.090−3.854)
Semuestraelpromedio,ladesviaciónestándaryelrango(r)delavariableencadamomentodelamedición,ylosvaloresdeFyPconlaprueba ANOVA,conunniveldeconfianzadel95%
Fuente:autores
Tabla 4 – Resultados del contenido de líquidos dentro del tórax
(r=43,1−237,2)
X=127,91±41,32 (r=42,9−236,5)
X=124,68±39,33 (r=41,5−234)
CLT:contenidodelíquidosdentrodeltórax
Semuestraelpromedio,ladesviaciónestándaryelrango(r)delavariableencadamomentodelamedición,ylosvaloresdeFyPconlaprueba ANOVA,conunniveldeconfianzadel95%
Fuente:autores
Discusión
EnelcorazónsanoelVSyelGCestándeterminadosenbuena
parteporelllenadodelosventrículosendiástole(precarga)
DurantelaVMcon presiónpositiva,enlafaseinspiratoria
seincrementalapresiónintratorácica,loquepuede
condu-ciraunadisminuciónenelretornovenoso,generandoenun
pacientesanolacaídadelGCydelaportedeoxígeno,porlo
cual,larecomendaciónhasidorestablecerelVSconsoporte
farmacológicoymantenimientodelavolemiaconlíquidos3
La transmisión de la presión desde la vía aérea hacia
elparénquima pulmonaryalespaciointerpleural depende
delasdistensibilidadesdelavíaaéreaensímisma,delas
distensibilidades pulmonary torácica Enunestudio
reali-zadoporChapinetal.(1979),medianteanestesiainducidaa
10cerdosyasistenciaconVMserealizaronmedicionessobre
latransmisióndelapresióndelavíaaéreaalespacio
pleu-ralendiferentescondiciones,yencontraronque:cuandolas
distensibilidadespulmonarytorácicaerannormalesla
trans-misióndelapresiónalespaciopleuraleraaproximadamente
el50%delapresiónaplicada,mientrasquesisedisminuye
ladistensibilidadtorácicalatransmisióndelapresióneraun
75%.Encontraposición,elaumentodeladistensibilidad
torá-cicadisminuíalacapacidaddetransmitirlapresiónaplicada
Encuantoaladistensibilidadpulmonar,sidisminuyetambién
lohacelatransmisióndelapresiónalespaciopleural,lo
con-trarioalaumentar4.LasconclusionesdelestudiodeChapin
etal.sonargumentosimportantesparaestudiarlainteracción
corazón-pulmónysudependenciaconlaspresiones
intrato-rácicas,puestoquedelatransmisióndelaspresionesallecho
vasculardependenlosefectossobreelretornovenoso,elGC
ylasresistenciasvasculares
Porotrolado,loscambiosenlapresiónintratorácica
inci-den directamente en la presión transmural de la aurícula
derecha Durante la respiraciónespontánea, en la inspira-ciónlapresióntransmuraldelaaurículaderechadisminuye, aumentandoelgradientedepresionesentrelasvenascavas
ylapropiaaurícula,facilitandoelflujosanguíneooretorno venoso En la respiración con presión positiva, la presión pleuralaumenta,locualincrementalapresióndentrodela aurículadisminuyendoelgradienteparaelflujoderetornoy, consecuentemente,elllenadoventricularderechodurantela inspiraciónenVMdisminuye.Porotraparte,loscambiosen
elvolumenpulmonarvanagenerarcambiossobrelosvasos principalmentealveolares,haciendoqueduranteeliniciode
lainspiración,aliraumentandoelvolumenalveolarlasangre contenidaenloscapilaresseveaobligadaafluirhaciadelante
yhaciaelfinaldelainspiraciónconpresiónpositiva;siesta presiónesalta,lacompresiónsobreloscapilaresaumentala resistenciaalflujocon2consecuencias:1)disminución retró-gradadel vaciamientoventricular yaumento delapresión auricular derecha,y2)lamayorresistencia alflujo sanguí-neodisminuyeelllenadoauricularizquierdoy,porlotanto,
elventricularizquierdo.Dependiendodelacantidadde vole-miaelmayorvolumenventricularderechopuededesplazarel septumhacialaizquierdarestringiendoaúnmáselllenado ventricularizquierdoycondicionandoasíunefectodemenor
GC,esladenominadainterdependenciaventricular
Deestamanera,enpacientesquesonsometidosa ciru-gíasdealtoriesgo,enestecasorevascularizaciónmiocárdica,
lamonitorizaciónhemodinámicacobra gran importanciay
esunaherramienta esencialpara guiar laterapia.Los dis-positivosdemonitorizaciónnoinvasivasehandesarrollado superandolaslimitacionesdelcatéterdearteriapulmonary
elmétododeFickparamedirelVS.Labiorreactanciaesun métodonoinvasivoqueproveeinformacióndelperfil hemo-dinámicosinlosriesgos,costosyexperticiarequeridaconla termodilución yotrosmétodos mínimamenteinvasivos.La
Trang 5permiteconocersusventajasylimitaciones5
ParaestainvestigaciónseutilizóunmonitordeGCno
inva-sivoquesebasaenlamediciónde lareactancia deltórax
Esteequipotrabajabajolosprincipioseléctricosdela
bioim-pedancia,peroconoptimizacióndelosfiltros.Elmonitorde
biorreactanciasebasaenelanálisisdelcambiode
frecuen-ciaylaoscilacióndelase ˜naleléctricaqueocurrecuandola
corrienteatraviesalacavidadtorácica.Sehanrealizado
estu-diosdevalidacióncomparandoelmonitordebiorreactancia
conlatermodiluciónyotrastécnicasmínimamenteinvasivas
enlosquelabiorreactanciahamostradounaceptablenivelde
exactitudytienemayorprecisiónqueotrosdispositivos6,7.En
lapoblacióndeestudio,lamonitorizacióndeGCapartirdela
medicióndelaresistenciaeléctricadeltóraxhatenidobuena
correlaciónconlatermodilución.Paraotraspoblacionesmás
heterogéneas,comopacientessépticosytrauma,esnecesario
realizarmásestudios8
Deacuerdoconlaepidemiologíaylosfactoresderiesgode
enfermedadcoronaria,elperfildemográficodelos38
pacien-tesseasociaconloshalladosenlaliteratura.El87%fueron
hombresylosfactoresderiesgomáscomunesfueron:
hiper-tensiónarterial71%,dislipidemia60%,diabetesmellitus36%
ytabaquismo31%.Los38pacientesveníanrecibiendoel
tra-tamientofarmacológicorecomendadoparacadaenfermedad
Acontinuaciónsediscutenlasvariableshemodinámicasque
semonitorizaronconlabiorreactancia
Función cardiaca
La frecuencia cardiaca disminuyó de forma lineal en los
3momentosdemedición.Estoselograeneltratamientode
laenfermedadcoronariaconbetabloqueadoresydurantela
inducción anestésicapor el efectofarmacológico
cronotró-picoeinotrópiconegativodelosfármacosadministrados.Por
ejemplo,lacombinacióndefentanilo,midazolamyvecuronio
generabradicardiaehipotensión9
Enesteestudio,ladisminucióndelafrecuenciacardiaca
durantelaVMsepuede asociarconlosefectospicode los
medicamentosde inducción anestésica.Lareducciónde la
frecuenciacardiacaenVMtambiénseasociaconelreflejode
insuflaciónpulmonarconVC>15ml/kg10.Enesteestudiose
utilizaronvolúmenescorrientespromediode8,3ml/kg,ylos
sujetosestabanbajoefectosanestésicos,sinembargo,existió
unadisminuciónpeque ˜naperosignificativa(10lpm),dela
fre-cuenciacardiacadurantelaVMquepuedeestarasociadaal
fenómenodeacciónparasimpática
Sedice queel VSdurante laVMsepuedecomprometer
especialmenteporlaalteraciónenlaprecargaquesedapor
elincrementoenlapresiónintratorácica.Estogenerauna
dis-minucióndelretornovenosoaconsecuenciadeunaumento
delapresiónenelentornodelaaurículaderecha.Esta
dis-minucióndelaprecargainicialmentecomprometeelGCpor
compromisodelventrículoderecho.Adicionalmente,la
dis-tensibilidadrelativadelventrículoizquierdopuededisminuir
siexistedesplazamientodelseptumcomoconsecuenciadel
aumentode laposcarga alventrículoderecho (compresión
vascular pulmonar).Sinembargo, laposcarga alventrículo
izquierdo puededisminuir siaumentael gradientede
pre-siónentreel ventrículoylaaortatorácicayentreestayla
aortaextratorácicaderivadodelosefectosdelaPIT11.Deesta manera,elefectodeletéreosobrelaprecargaenuncorazón enfermosepuedecompensarconladisminucióndela pos-cargaparaelventrículoizquierdo,conlocualloscambiosen
elVSpromediopuedensermínimos.Notablemente,elcambio significativodelVSocurriódurantelainducciónanestésica,
noalinstaurarlaVM.Loanteriorsepuedeexplicarporlos efectosvasodilatadores delos medicamentosanestésicosy delrelajantemuscular
LadisminucióndelGCpuedecorresponderala disminu-cióndesus2determinantes(GC=FC×VS).Losdeterminantes delVSson:precarga,poscargaycontractilidad.DurantelaVM
laprecargadelventrículoizquierdoseveafectadaporla dis-minucióndelretornovenososistémicoyporlacaídadelVSdel ventrículo derecho, lo que puede llevar a la disminución delGC12.Lafuncióndelventrículoizquierdotambiénseevalúa comoexpresiónde:1)elVS;2)elGC;3)eltrabajoventricular,
y4)lapotenciacardiaca(PC)13.Enlaprácticaclínicaesdifícil realizarestasmedicionesdirectamentemediantelarelación
deFrank-Starling(longitud-tensión),porlotanto,seutilizan lascurvasdefunciónventricularquerelacionanelvolumen
de final de diástole o lapresión de final de diástole como indicadoresdeprecargacontraelproductodeladescarga ven-tricular:elVS,elGC,eltrabajoventricularolaPC.Segúneste enfoque,esimportantediscriminarlosfactoresquepueden disminuirelGC
LadisminuciónlinealdelGCenlos3momentosde medi-ciónnoocurriócomoresultadodecambiosenelVS,elcual
semantuvoconstante,comoyasemencionó.Porotrolado,
la frecuencia cardiaca disminuyósignificativamente enlos
3momentosdemedición.Conbaseenloanterior,sepuede proponerqueladisminucióndelGCseasocióconelefecto deletéreosobrelacronoterapiaqueejercenlosmedicamentos durantelainducciónanestésica
Eltiempodeeyecciónventricular(TEV)eselperiodo com-prendidoentrelaaperturadelaválvulaaórticayelcierrede
lamismaduranteelciclocardiaco,ydependeengranmedida
de lacontractilidad yde laposcarga Weissleret al (1968) evaluaronlafunciónventricularapartirdelosintervalos sis-tólicosyencontraronqueenpacientesconfallacardiacael periodopreeyectivoeramáslargo;consecuentemente,elTEV eramáscortodelonormal14.Enelestudionose encontra-rondiferenciassignificativasenelTEVenlos3momentosde medición.Pesealoanterior,elpromediodeTEVenVMfue
unpocomayorqueenlosdemásmomentos.Elaumentoen
elTEVdurantelaVMpuedeserocasionadoporuna disminu-ciónenlaposcargadelventrículoizquierdoderivadadelos efectosdelapresiónpositivasobrelaaorta,aunquetambién influyenlosefectosfarmacológicossobrelareactividad vas-cularquebajanlaposcarga.Sinembargo,estasconclusiones requierenestudiosespecíficosdecontractilidad(dinámicadel acopleelectromecánico)yseencuentranfueradelalcancede estainvestigación
LaPCeslacapacidaddelcorazónparaentregarenergíaal sistemaarterialymantenerlacirculaciónsanguínea.LaPC aparececonfrecuenciacomo unindicadorpronósticodela funcióncardiaca15.Estudiosrealizadosparamedirlareserva funcionaldelcorazónenpacientesconfallacardiaca mostra-ronquelaPCsecorrelacionabienconlacapacidaddeejercicio
y es un buen indicador pronóstico en estos pacientes16
Trang 6afecta-daslaPCylareservapararesponderasituacionesdeestrés,
comolaVM.Enlos38pacientesestudiados,laPCdisminuyó
encadamomentodemedición.Estopuedeestarasociadoa:
1)losefectosinotrópicosnegativosdelosfármacosutilizados;
2)lacaídadelapresiónarterial,y3)alaumentodelTEVsin
alteraciónsignificativadelVS,comosemostróanteriormente
Función vascular
Laspresionesarteriales(sistólica,diastólicaymedia)tuvieron
uncomportamientosimilar.Básicamente,ladisminuciónen
lapresiónsepresentódurantelainducciónanestésica,
acon-tecimientoqueseexplicaporeldobleefectofarmacológico:
1)laafectacióndelinotropismo,y2)lavasodilatación,conla
consecuentedisminucióndelaresistenciavascular9.Durante
laVM nose disminuyóadicionalmentela presiónarterial,
demostrandoqueeldescensomásimportanteocurrióenel
pasodelarespiraciónespontáneaalmomentodelainducción
anestésicaconmedicamentos
Enel monitordebiorreactancia,lamedicióndela
resis-tenciaperiféricaeslarazónentrelapresiónarterialmedia,
obtenidaporelmétodonoinvasivooscilométrico,yelGC
deri-vadocomoelproductodelVSporlafrecuenciacardiaca.Como
seobservaenlatabla3,noexistendiferenciassignificativas
entrelos3momentosdemedición.Lapocavariacióndela
presiónarterialydelaresistenciaperiféricatotalal
compa-rarlainducciónanestésicaylosefectosdelaVMpuededarse
comoresultadode:1)elestímulosimpáticoresultantedelas
maniobrasdeintubación, y2) elmantenimientodelestado
anestésicoconsevofluranoiniciadoalterminarlaintubación,
medicamentoquetienemenoresefectosvasodilatadoresque
losagentesintravenososadministradosaliniciodela
induc-ciónyquepodríanestarenfasedeeliminaciónenelmomento
delaobservación,dadasucortavidamediaalfa
Contenido de líquidos dentro del tórax
Loslíquidosintravascularesyextravascularescontienenuna
cantidadimportantedeelectrolitos,comosodio,cloro,
pota-sio,calcioyotros,queformansolucioneselectrolíticas.Estas
solucionessonmuybuenasconductoraseléctricas,más
elec-trolitosimplicanmayorconductabilidad,ymenoselectrolitos,
menorconductabilidad El monitorde biorreactanciamide
simultáneamenteloscambiosenlacorrientealternadealta
frecuenciaaplicadayloscambiosenlosvoltajesaplicadosa
travésdelostejidos.Esdecir,midelabioimpedancia(Z),que
eslaresistenciainstantáneaalflujodecorriente(|Z|=|P|/|Q|)
Laimpedancia 0(Z0)reflejalaresistenciadel tóraxala
conductabilidadeléctrica.Estaesunamedicióndependiente
delcontenido de líquidos dentro deltórax (CLT),porque a
mayorcontenidodelíquidos,menorimpedancia,yviceversa
Elinversodelaimpedancia(resistencia)sedenomina
conduc-tancia(1/Z0),lacualesdirectamenteproporcionalalCLT
Esimportantetenerencuentaquelarelaciónespecífica
entrelasunidadesdeCLT(1/Ohm)yloslitrosdelíquidosen
términosabsolutosesdesconocida.Sedicequenoexisteun
valornormalpara CLT.Porlo tanto, el CLTesunamedida
máscualitativaquecuantitativadelacantidad desolución
con electrolitosen el tórax,o cualquier segmento corporal
estudiado Así,en el presente estudio lamedición delCLT obtuvovaloresqueestuvieronentre41,5y237,2,sinquese demostrarandiferenciassignificativasentrelos3momentos
de medición Este comportamiento estaríaen relación con
elprocedimiento,yaquelospacientesduranteeltiempode mediciónnorecibieroncantidadesrepresentativasdelíquidos quepudieranmodificarsuvolemia,nisedieroncambiosde posiciónnidepresionesintratorácicassuficientesparaafectar
lacomposiciónydistribucióndelosfluidoscorporales Actualmente,variosestudiosdeinvestigaciónestán eva-luandolarespuestaavolumenenlospacientesdeunidades
decuidadointensivo;lamedicióndelCLTaparececomouna herramienta importante para evaluar la reanimación volu-métrica.Encontraste,estudiosdemodelosmatemáticosque permiten entender lamecánica defluidos ylasrespuestas hemodinámicasaloscambiosdevolemia17 puedengenerar avances en los protocolos de reanimación volumétrica del pacientecrítico
En1975Qvistetal.,utilizandocomoinstrumentode medi-ciónelcatéterdearteriapulmonarencontróquealinstaurar
la VMen perros normovolémicos las presionesde llenado
yelGCdisminuíanynohabíarecuperaciónhemodinámica
en lasprimerashoras Concluyeron que loscambios en el índicecardíacodependíandelaintegridaddelacontractilidad ventricularderechaeizquierda18.En2004Reutersetal com-pararonlosefectosdelaVMenpacientessometidosacirugía
decorazónantesydespuésdelatoracotomía,yencontraron,
aligualqueChapinetal.,quelosefectosdelaVMestán direc-tamenterelacionadosconladistensibilidaddelacajatorácica Esteestudio serealizó contermodiluciónyecocardiograma transesofágico19.Finalmente,enelestudiorealizadopor Kris-tensenetal.(2013)seencontróquedurantelaVMconpresión positivaexiste,aunanivelesbajosdepresiónpositiva, dis-minucióndelaprecargayelGC.Esteestudioserealizócon imágenesderesonanciamagnéticacardiaca20
La termodilución, la resonancia magnética y el ecocar-diograma soninstrumentos con unalto nivelde precisión paraevaluarlosvolúmenescardiacos,deestamanera pue-dendeterminarconmayorprecisiónloscambiosresultantes
delainteraccióncorazón-pulmón.Enestecontexto,es posi-ble que la dificultad para diferenciar si los cambios en
el perfil hemodinámico de los 38 pacientes son resultado
de losefectosfarmacológicos y/ode losefectosmecánicos estédirectamenterelacionadaconelinstrumentode medi-ción.Sinembargo,esnecesariocontinuaraplicandométodos fisiológicos en lassituaciones clínicas reales para mejorar
la comprensión de la interacción corazón-pulmón, ya que
enlosestudios17–19 no especificanlosefectosdirectamente relacionados con los medicamentos utilizados durante la investigación.Además, latermodilución,el ecocardiograma
y laresonancia magnética soninstrumentosde alto costo, requierenexperticiaylos2primerostienenlas complicacio-nesasociadasalosmétodosinvasivos
Labiorreactanciageneramedicionesentiemporealyno
esinvasiva,detalmaneraqueesunelementoidealparala investigaciónen clínica.Sinembargo, esnecesario realizar másestudios
Elpresentetrabajodeinvestigaciónhacepartedelalínea
defisiologíaaplicadaypretendehacerunadescripcióndela interacción corazón-pulmón enuna situaciónreal.En este
Trang 7fácil,ydiferenciarlosefectosnetamenteproducidosporlos
fármacosy/olaVM,dadoquesesiguenlosprotocolosdeuna
prácticaclínicaconvencional,esprácticamenteimposible
Financiación
División de Fisiología, Maestría en Fisiología, Universidad
NacionaldeColombia
Conflicto de intereses
Losautoresdeclarannotenerconflictodeintereses
Agradecimientos
Agradecemos el apoyode losdepartamentos de Anestesia,
CirugíaCardiovascularysalasdeCirugíadelaFundación
Clí-nicaAboodShaio,quecontribuyeronconsuconocimientoy
experienciaenlarealizacióndelainvestigación
r e f e r e n c i a s
1 HernándezR,FernándezC,BaptistaP.Concepciónoelección
deldise ˜nodeinvestigación.En:Metodologíadela
investigación.2.aed.MéxicoDF:McGrawHill;2001,p.187
2 SquaraP.Bioreactance:Anewmethodfornoninvasive
cardiacoutputmonitoring.En:VincentJL,editor.Yearbookof
IntensiveCareMedicine.Berlin:Springer-Verlag;2008.p
619–30
3 PutensenC,WriggeH.Tidalvolumesinpatientswithnormal
lungs.Anesthesiology.2007;106:1085–7
4 ChapinJC,DownsJB,DouglasME,MurphyEJ,RuizBC.Lung
expansion,airwaypressuretransmission,andpositive
end-expiratorypressure.ArchSurg.1979;114:1193–7
5 MathewsL,SinghRK.Cardiacoutputmonitoring.AnnCard
Anaesth.2008;11:56–68
6 MarquéS,CariouA,ChicheJ,SquaraP.Comparisonbetween
Flotrac-VigileoandBioreactance,atotallynoninvasive
methodforcardiacoutputmonitoring.CritCare.2009;13:R73
http://dx.doi.org/10.1186/cc7884
7.RavalN,SquaraP,ClemanM,YalamanchiliK,WinklmaierM, BurkhoffD.Multicenterevaluationofnoninvasivecardiac outputmeasurementbybioreactancetechnique.JClinMonit Comput.2008;22:113–9
8.CohenAJ,ArnaudovD,ZabeedaD,SchultheisL,LashingerJ, SchachnerA.Non-invasivemeasurementofcardiacoutput duringcoronaryarterybypassgrafting.EurJCardiothorac Surg.1998;14:64–9
9.DiNardoJ,ZvaraD.Anesthesiaformyocardical revascularization.En:Anesthesiaincardiacsurgery.3rded Boston:Blackwell;2008.p.90
10.Due ˜nasC,JaramilloA.En:BogotáDC,editor.Interacción corazón-pulmón.Cuidadocríticocardiovascular.Sociedad ColombianadeCardiología;2003.p.241–53
11.RobothamJ.Howrespirationaffectscirculation.ASA RefresherCourse.1984;12:191–202
12.BudaAJ,PinskyMR,IngelsNBJJr,DaughtersGTJ2nd,Stinson
EB,AldermanEL.Effectofintrathoracicpressureonleft ventricularperformance.NEnglJMed.1979;301:
453–9
13.LueckeT,PelosiP.Clinicalreview:Positiveend-expiratory pressureandcardiacoutput.CritCare.2005;9:607–21
http://dx.doi.org/10.1186/cc3877
14.WeisslerAM,HarrisWS,SchoenfeldCD.Systolictime intervalsinheartfailureinman.Circulation.1968;37: 149–59
15.CotterG,WilliamsSG,VeredZ,TanLB.Roleofcardiacpower
inheartfailure.CurrOpinCardiol.2003;18:215–22
16.Cohen-SolalA,TabetJ,LogeartD,BourgoinP,TokmakovaM, DahanM.Non-invasivelydeterminedsurrogateofcardiac power(“circulatorypower”)atpeakexerciseisapowerful prognosticfactorinchronicheartfailure.EurHeartJ 2002;23:806–14
17.GarcíaMJ.Pérdidassanguíneaspermisibles,modelo exponencial.RevColombAnestesiol.2009;37:255–62
18.QvistJ,PontoppidanH,WilsonRS,LowensteinE,LaverMB Hemodynamicresponsestomechanicalventilationwith PEEP:Theeffectofhypervolemia.Anesthesiology
1975;42:45–55
19.ReuterDA,GoreschT,GoepfertMS,WildhirtSM,KilgerE, GoetzAE.Effectsofmid-linethoracotomyontheinteraction betweenmechanicalventilationandcardiacfillingduring cardiacsurgery.BrJAnaesth.2004;92:808–13
20.KristensenKK,AhtarovskiKA,IversenKK,ThomsenC, VejlstrupNG,EngstrømT,etal.Thedecreaseofcardiac chambervolumesandoutputduringpositivepressure ventilation.AmJPhysiolHeartCircPhysiol.2013;10:1152