queingresaroncon diagnóstico dehemorragia posparto, definidocomo todo sangrado mayorde1.000ml,alaUnidaddeCuidadosIntensivosentreel1defebrerode2012al31de enerode2013.Losnivelesdefibrinógeno
Trang 1Revista Colombiana de Anestesiología
www r e v c o l a n e s t c o m c o
Investigación científica y tecnológica
Victoria García Velásqueza, ∗, Marco González Agudelob, Arturo Cardona Ospinac
y Ricardo Ardila Castellanosd
aEspecialista en Ginecología y Obstetricia, Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Especialista UCI de la mujer, Clínica del Prado,
Medellín, Colombia
bEspecialista en Medicina Interna, Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Magister Epidemiología, Coordinador UCI de la mujer, Clínica del Prado, Medellín, Colombia
cEspecialista en Ginecología y Obstetricia, Medicina Fetal, Coordinador Unidad Materno-Fetal, Clínica del Prado, Medellín, Colombia
dEspecialista en Medicina Interna, Neumología, Epidemiología, Fellow Medicina Crítica y Cuidado Intensivo UNAB, Medellín, Colombia
i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o
Historia del artículo:
Recibidoel24deabrilde2014
Aceptadoel25dediciembrede2014
Palabras clave:
HemorragiaPosparto
ProductosdeDegradacióndela
fibrina-fibrinógeno
TransfusiónSanguínea
CoagulaciónSanguínea
MortalidadMaterna
r e s u m e n
conlaseveridaddelsangradoyconmayornúmerodecomplicaciones;además,definirlos puntosdecortequeserelacionanconeldesenlace
queingresaroncon diagnóstico dehemorragia posparto, definidocomo todo sangrado mayorde1.000ml,alaUnidaddeCuidadosIntensivosentreel1defebrerode2012al31de enerode2013.Losnivelesdefibrinógenoserealizaronaliniciodelahemorragiaposparto.Se comparóelvalordefibrinógenoentrelaspacientesquepresentaronhemorragiaobstétrica severacontralashemorragiasobstétricasleve-moderada,ydeestaformasecorrelaciona
elvalordelfibrinógenoconlaseveridaddelahemorragiaylascomplicacionespresentadas
enlaspacientes
compa-raroncontrael75,9%delaspacientesclasificadascomoleveymoderada.Sepresentaron
12complicaciones(15,2%),delasque9fueroninjuriarenalaguda,2coagulación intravas-culardiseminadaymuerteenunpaciente,todasenpacientesconhemorragiaobstétrica severa.Encuantoalnivelinicialdefibrinógeno,elAUC-ROCparaelvalordefibrinógeno
ysurelaciónconseveridadfuede0,71,conunpuntodecorte<200mg/dlparapredecir severidad(valorpredictivopositivo100%)
deseveridadqueayudaaalertareltratamientoenestaspacientes
©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier
España,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
Colombia
Correoelectrónico:victoriagarcia1982@hotmail.com(V.GarcíaVelásquez)
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.01.002
0120-3347/©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
Trang 2Association between fibrinogen levels and the severity of postpartum haemorrhage
Keywords:
PostpartumHemorrhage
FibrinFibrinogenDegradation
Products
BloodTransfusion
BloodCoagulation
MaternalMortality
a b s t r a c t
isassociatedwithbleedingseverityandahighernumberofcomplications;todetermine outcome-relatedcut-offpoints
admittedtotheIntensiveCareUnitbetweenFebruary1st,2012andJanuary31st,2013, withadiagnosisofpostpartumhaemorrhage,definedasallcasesofbloodlossgreaterthan
1000mL.Fibrinogenlevelsweremeasuredattheonsetofthepostpartumhaemorrhage Fibrinogenvalueswerecomparedbetweenpatientswithsevereobstetricbleedingandthose withmild-to-moderatebleeding,inordertoestablishthecorrelationwithseverityofblood lossandcomplications
to75.9%ofthepatientsclassifiedashavingmild-to-moderatehaemorrhage.Therewere
12complications(15.2%),including9casesofacuterenalinjury,2casesofdisseminated intravascularcoagulation,andonedeath,allofthemonlyinpatientswithsevereobstetric haemorrhage.Regardingtheinitialfibrinogenvalue,theAUC-ROCforfibrinogenlevelsand theirrelationshipwiththeseveritywas0.71,withacut-offpointof<200mg/dLtopredict severity(100%positivepredictivevalue)
ofseveritythathelpsinalertingtotheneedfortreatmentinthesepatients
©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
Introducción
Anivel mundial,tanto para los paísesdesarrollados como
paraaquellosenvía dedesarrollo,lahemorragiaobstétrica
continúasiendounacausaimportantedemortalidad1.Entre
esta,lahemorragiaposparto(HPP)eslaprincipalcausa,en
dondelaatonía uterinaocupael 70% ysemantiene como
principaldesencadenantedeHPPmasivaycomplicaciónpor
coagulopatía2
Dentro de laevaluación de laHPP contamoscon
varia-blesclínicas,hemodinámicasydelaboratorioparaclasificar
laseveridaddelsangrado3 yvaloraraquellaspacientesque
sebeneficiandetransfusionesmasivastempranas4,ingreso
a Unidad de Cuidados Intensivos y aquellas en riesgo de
presentarlascomplicacionesderivadasdelshock
hemorrá-gicosevero.Lacausamásimportantedemortalidadmaterna
debidaalaHPPsecundariaaatoníauterinasedebea
tera-piastransfusionalesinadecuadasyreemplazosdevolumen
intravascularinsuficiente5, asícomoinadecuadocontrolde
la hemorragia, en pacientes que se aprecian clínicamente
«estables»,locualhacedevitalimportanciaelreconocimiento
tempranodelaspacientesquepuedanprogresaradisfunción
orgánicayaumentodelriesgovital
Laactividadprocoagulanteaumentael doblealfinaldel
embarazo;porlocual,cuandoocurreHPP,eltiempode
trom-binayeltiempoparcialde tromboplastinapodrán resultar
normal,enmascarandopacientesconevoluciónhacia
coagu-lopatíadeformatemprana.Cuandoelvalordelfibrinógeno
caeaunvalor<100mg/dlseharelacionadoconunapérdida
de1,4volemias,loqueasociaelvalordelfibrinógenoconla severidaddelaHPP6
Elobjetivodeesteestudiofuedeterminarsielnivelde fibri-nógenoaliniciodelaHPPseasociaconlaprobabilidadde complicacionesmaternas,ydefinirlospuntosdecortequese relacionanconeldesenlace
Materiales y métodos
Análisissecundariodeunestudiodecohortes7enmadresque
serecogierondeformaprospectivaenunaUnidaddeCuidado Intensivosobstétricos,queingresabancondiagnósticodeHPP, entreel1defebrerode2012yel31de enerode2013.Con baseenlosregistrosdeestacohortedepacientes,seevaluó
el valordefibrinógenoalingreso,correlacionandoel resul-tadoconlapresenciaonodecomplicacionessecundariasa
lahemorragia,alaltadelaunidad.LaHPPsedefiniócomo todosangradomayorde1000mlsecundarioapartovaginalo cesárea,estimadoporelobstetratratantealmomentodela hemorragia
Laseveridaddelahemorragiasedefinióconbaseenelpeor parámetroclínicodelaclasificacióndelshockhemorrágico (tabla1)ounsangradoinicialestimadomayorde2000ml.Se excluyeronlasmadresquepresentabanenfermedades asocia-dascomosepsis,enfermedadhepáticaprevia,cetoacidosisy enfermedadcardiaca,yaqueesteestudioesunanálisis secun-dario de unestudio dondeseevaluó el ácido lácticocomo marcadorpronósticoenhemorragiaobstétrica,ylas anterio-rescondicionespatológicaspuedenelevarlosvaloresdeácido
Trang 3Tabla 1 – Clasificación de severidad del shock
choque
Frialdad
Frialdad
Sudoración
láctico;igualmente,estaspatologíasserelacionancon
altera-cióndelosparámetrosdecoagulaciónquepuedenalterarel
valordelfibrinógeno,norelacionadoconlaseveridad dela
HPP,porlocualtambiénfueronexcluidas
Serealizómedicióndelvalordefibrinógenounavez,al
ini-ciodelaHPP,deacuerdoconelprotocolodelaunidadparael
manejodeestaspacientes,luegosecomparóelvalorinicial
defibrinógenoconelestándardeoro,queenestecasofueel
seguimientoclínicodelapacientealalta,ylapresenciaonode
complicacionesdefinidascomoinjuriarenalaguda8,
coagula-ciónintravasculardiseminada9,muerte,necesidadde
reinter-venciónparahisterectomíaysíndromededificultad
respirato-riadeladulto10.Elresultadofinalfuelapresenciaonode
com-plicaciones,noelgradodeseveridaddelahemorragia,lacual
seclasificódelaformaclínicausualdescritaanteriormente
Paradeterminar laexactitud diagnósticadelfibrinógeno
enrelaciónconlapresenciadecomplicacionesalaltadelas
pacientes de la unidad,se realizó curva ROC; el área bajo
lacurvafueestimadaparaevaluarlaprecisióndelnivelde
fibrinógenoparavalorarlaprobabilidaddecomplicacionesen
HPP,determinandoelpuntodecortedemayorsensibilidad
yespecificidad.Unvalordep<0,05fuedefinidocomo
signifi-cativo.ParaelmanejoestadísticoseutilizóelprogramaSPSS
versión17
Teniendoencuentaquelainformaciónrecolectadase
rea-lizóconbaseenregistrosynoseefectuóningunaintervención
omodificacióndelasvariablesdelaspacientes,elpresente
estudioseconsideraunainvestigaciónsinriesgo11.Entoda
larealización del estudio sesiguieronlos principioséticos
para investigación en seres humanos, promulgados por la
AsociaciónMédicaMundialenladeclaracióndeHelsinki12,
yrecibiólaautorizacióndelcomitédeinvestigaciónyética
delainstituciónparalarecoleccióndedatosyrealizacióndel estudio
Resultados
Serecolectaron79pacientesconhemorragiaobstétrica pos-parto en la cohorte inicial, con un promedio de edad de 24,6a ˜nos;19pacientes(24,1%)presentaronHPPsevera compa-radocon60pacientes(75,9%)quepresentaronHPPmoderada
yleve.Todaslashistoriasclínicasdelaspacientescontenían
el valorinicial de fibrinógeno,por locualingresaronen el análisis
Las características demográficas se describen en la tabla 2 No se encontraron diferencias significativas entre
laedad,elnúmerodeembarazospreviosdelaspacientesola vía delparto, conrespectoalaseveridaddelahemorragia (tabla2
DentrodelascausasdelaHPP,lamayoríafueporatonía uterina(62%),seguidopordesgarrocervicalovaginal(13,9%), abruptiodeplacenta,roturauterina,acretismoyretenciónde placenta (5,1%cadauna),placentaprevia(2,5%)einversión uterina(1,3%)(fig.1 Noseencontrórelaciónentrelacausa
delahemorragiaylaseveridaddelamisma
La principal comorbilidad presentada por las pacien-tes fue el trastorno hipertensivo asociado alembarazo en
21pacientes(26,6%),sinencontrarrelaciónconlaseveridad
delahemorragiaentrelaspacientesconestacomorbilidad
Sepresentaron12pacientes(15,2%)concomplicaciones,de lascuales9(11,4%)fueroninjuriarenalaguda(todasAKINI),
Tabla 2 – Características demográficas
Tipo de parto
Trang 410%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Atonia uterina Desgarros canal vaginal
Ruptura uterina Acretismo Retención
de placenta
Inversión uterina
62%
13.90%
5.10%
2.50% 1.30%
5.10% 5.10% 5.10%
Abruptio Placent a
pre via
Figura 1 – Causas de hemorragia posparto.
Fuente: autores.
coagulaciónintravascular diseminadaen2(2,5%)y muerte
enunapaciente(1,3%)
Eltratamientodelareanimaciónfuesimilarentodaslas
pacientes, de acuerdo a metas hemodinámicasy
paráme-trosde perfusión.Elusode transfusión de hemoderivados
quedóacriteriodelmédicoacargodelaunidad,conuntotal
de30pacientes (38%)transfundidas, delascuales4fueron
clasificadascomoleve (12,9%),11 comomoderada(35,5%)y
15comosevera(88,2%).Algunaspacientesrequirieron
proce-dimientosadicionalesalmanejofarmacológicoparaelcontrol
delahemorragia(25,4%),entrelosqueencontramos
coloca-cióndebalóndeBakria7(8,9%),usodesuturaB-Lynchen10
(12,7%)ehisterectomíaen3pacientes(3,8%)
Todaslas pacientes con unnivelde fibrinógeno igualo
menor a 200mg/dl presentaron hemorragia severa, 12 de
lascuales presentaroncomplicaciones (12/19, 63%),
corres-pondiente al 100% del total de pacientes que presentaron
complicaciones Sin embargo, el 20,5% de las pacientes
conunniveldefibrinógenomayora200mg/dltambién
fue-ronclasificadascomoseveras,peroningunadeestaspresentó
complicacionessecundariasalahemorragia.ElAUC-ROCpara
elniveldefibrinógenoysurelaciónconcomplicacionesfue
de0,71,conunpuntodecorte≤200mg/dlparapredecir
com-plicaciones(VPP100%)yunpuntodecorte≥515mg/dlpara
predecirausenciadecomplicacionessecundariasaHPP
(sen-sibilidad71%,especificidad65%)(fig.2
Discusión
La actividad procoagulante aumenta el doble al final del
embarazo.Estasmodificacionesrespondenalanecesidadde
ofrecer una rápida y efectiva hemostasia en el momento
del desprendimientoplacentario para evitarla hemorragia
exanguinante,dondelosprincipalescambiosobservadosson
elaumentodelaconcentraciónplasmáticadefibrinógeno,de
factorviiiydefactordeVonWillebrand13
EnlaHPPseveraquerequieredelainfusióndegrandes
cantidadesdevolumenintravascularsepresenta
frecuente-mente coagulopatía dilucional, observándose prolongación
delPTTydelPTycaídadelniveldefibrinógenoyrecuento plaquetario,lamayoríadeestoscambiosdemaneratardía Además de esto, sepresenta unconsumo adicionalde los factores de coagulaciónpara generar trombosenlos sitios
de lesiónvascular;losnivelesplasmáticosdisminuiránpor debajodelumbralhemostático,incluyendoelfibrinógeno14
En nuestroestudio, cuando el valordel fibrinógeno ini-cialdisminuyepordebajode200mg/dlsecorrelacionacon
laseveridaddelaHPPylapresenciadecomplicaciones,como
lodescribenCortetetal.15,endondeelniveldelfibrinógeno fueunfactorindependienteparalaseveridaddelaHPP,con
unOR=1,90(IC95%:1,16-3,09)paraunvalordefibrinógeno entre200-300mg/dl yconunamejorcorrelacióncuando el fibrinógenoestabapordebajode200mg/dl(OR=11,99;IC95%: 2,56-56,06)
Enesa misma dirección, Charbitet al.16 demuestranen
su trabajoque el valordefibrinógeno <200mg/dl tieneun VPP 100%paraHPPsevera.Encontramosqueestepuntode corteenobstetricia,aligualqueenlosestudiosnombrados anteriormente, es similar al punto de corte recomendado
en lapaciente no embarazada en reanimación de trauma,
Curva ROC
1 - especificidad
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
Figura 2 – Curva ROC nivel de fibrinógeno y severidad de la hemorragia posparto.
Fuente: autores.
Trang 5dondela asociacióncon severidad seaprecia enpacientes
convaloresdefibrinógenopordebajode150-200mg/dl17
Eluso delfibrinógeno como predictor de HPP severa es
unaherramientareferenteenlaidentificaciónyclasificación
deseveridad enestegrupodepacientes,dadaladificultad
quesepresentaparaelintensivistaquenopresenciael
ini-ciodelaHPPymuchasvecespuedesubestimarlaseveridad
delsangradoy,conesto,llevarareanimacionessubóptimas,
pueslasvariablesfisiológicassealterandeformatardía en
estegrupoetario,teniendoencuentaquesonpacientespor
lodemássanasyconbuenareservacardiopulmonar
Adicionalmente,lapresenciadeunvalordefibrinógeno
<200mg/dl al inicio de la HPP en la paciente con shock
hipovolémicosecundarioaHPPseveravaafacilitarrealizar
unaterapiaderesucitaciónintravascularadecuadaconotros
hemoderivadosapartedelosglóbulosrojos,talcomoplasma
frescocongelado,crioprecipitadosoconcentradosde
fibrinó-geno,comolorecomiendaactualmenteelusodeprotocolos
detransfusiónmasiva18-20
Elestudiopresentaalgunaslimitaciones,dentrodelasque
encontramos la valoración subjetiva de la hemorragia
ini-cialpor parte delobstetra tratante, hecho relevante desde
elpunto devistade laclasificacióninicial, perorecurrente
enlagranmayoríadeestudiosdepacientesconhemorragia
masivaseanonoobstétricas.Pesealoanterior,esta
subje-tividadesloqueencontramosenlaprácticacotidianaenla
saladepartosyenlasunidadesdecuidadointensivo,loque
hacequenuestroestudioseaunreflejodeldíaadíadelas
maternasennuestrasunidades,yresaltalaimportanciade
unamediciónobjetivaquepuedaorientaralmédicoacerca
delaverdadera severidad delahemorragia,como loesen
estecasoelvalordelfibrinógenoalmomentodeiniciodela
HPP
Conclusión
Elniveldefibrinógenoalmomentodeiniciodelahemorragia
puede ser usado para guiar el tratamiento y la
reanima-ciónenpacientesconHPP.Unpuntodecortedefibrinógeno
<200mg/dl debe alertar al médico sobre el alto riesgo de
hemorragiaseveraycomplicaciones,apesardelaestabilidad
enlosparámetrosfisiológicosyconstantesvitales,ypuedeser
unaindicaciónparaterapiatransfusionalagresivaqueincluya
restitucióndefactoresdecoagulación,incluyendoel
fibrinó-geno.Paralaspacientesconvaloresdefibrinógeno>200mg/dl
sedebecontinuarusandovariablesclínicasyfisiológicaspara
laclasificación de severidad, yel usode otros parámetros
paraclínicos de perfusión tisularque permitan discriminar
tempranamentelaspacientesquesevanacomplicardelas
queno
Financiamiento
Ninguna
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales
Confidencialidad de los datos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes
Conflicto de intereses
Losautoresreportannotenerconflictodeintereses
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