Rối loạn điện giải, rối loạn kali máu, rối loạn natri máu và điều trị

Hiểu rõ về sinh lý các điện giải trong cơ thể gồm natri và kali. Từ đó biết được các nguyên nhấn gây rối loạn điện giải, các triệu chứng, phân loại mức độ, biểu hiện trên ECG và điều trị cụ thể cho từng trường hợp

RỐI LOẠN ĐIỆN GiẢI

ThS Văn Hữu Tài

Bộ môn Nội

RỐI LOẠN

 Tăng cường hoạt động men lên

chuyển hóa tế bào

 Tham gia duy trì cân bằng kiềm toan

CHUYỂN HÓA K+ MÁU

 Nội bào: 97%; 140 mmol/l

Ngoại bào: 2-3%; 4,5 mmol/l

 Nhu cầu: 40-60 mmol/ngày

 Thức ăn nhiều K+: rau, hoa quả, thịt Thức ăn nhiều Na  đào thải K

 Bài tiết: thận 80 - 90% (20-120 mmol/ngày) Phân: 10 - 20%

CHUYỂN HÓA K+ MÁU

 Na+ và K+ hoạt động đối lập nhau: Khi 1 loại ứ động thì loại kia bị đào thải

 Hormon, stress, insulin làm giảm

CHUYỂN HÓA K+ MÁU

7

NGUYÊN NHÂN

• Qua thận: K + niệu > 20 mmol/24h

 Nhiễm toan ống thận typ 1, 2

 Nhiễm ceton do ĐTĐ

 Thuốc lợi tiểu

 Rối loạn điện giải: tăng Ca ++ , giảm

Mg ++ và Cl

- Nguyên nhân khác

• Thừa corticoid: HC Cushing, cường aldosterol

• Thuốc: Corticoid, Insulin, glucose,

nabica, kháng sinh (Aminosid, Ampi, Peni, Rifampicin)

CHẨN ĐOÁN

 Lâm sàng

• Mệt mỏi, đau cơ, co rút cơ

• Yếu cơ (cơ tứ chi, cơ hô hấp)

• Nhịp tim nhanh, hạ HA tư thế

• Chướng bụng, táo bón, nôn

ĐiỀU TRỊ

 Bù K+ máu

 Điều trị nguyên nhân hạ K+ máu

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

 K+ máu < 2.5 mmol/l, ngay cả

bệnh nhân không triệu chứng

 K+ máu 2.5 - 3.0 mmol/l với triệu chứng LS và ECG đề nghị hạ K+ máu

 K+ máu 3.0 - 3.5 mmol/l với LS và dấu hiệu giảm K máu trên ECG rõ

ràng

CHỈ ĐỊNH PHÒNG NGỪA

MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH

1 Biểu hiện

 K + máu < 2.5 (<3.0 mmol/l đối với

bệnh nhân đang dùng Digitalis)

 Không yếu cơ và không dấu hiệu nặng trên ECG

2 Điều trị

 Uống KCL: 20-40 mmol/2-4h hoặc

 Truyền TM ngoại biên KCL: 10 mmol/h

MỨC ĐỘ NẶNG

1 Biểu hiện

 K+ máu < 2.5 (<3.0 mmol/l đối

với bệnh nhân đang dùng Digitalis)

 Yếu cơ hoặc có dấu hiệu nặng

trên ECG

2 Điều trị

Truyền TMTT KCL: 20 -30 mmol/h

CHÚ Ý

 Hạ K+ máu có biến đổi trên ECG, cần theo dõi ECG liên tục trên máy cho đến khi ECG trở về 

 Theo dõi K+ máu

CHÚ Ý

 Lượng K+ chứa trong thuốc

• 1 viên Kaleorid 0,6g : 8 mmol

• 1 ống KCL 10% 10 ml : 13,4 mmol

 Dung dịch pha

• Tuyệt đối không được tiêm các dd KCl nguyên chất vào TM vì có thể

gây rung thất ngay tức khắc

• Dung dịch pha là NaCl, tránh dùng glucose vì kích thích tiết insulin,

gây hạ thêm K máu

CHÚ Ý

 Nồng độ pha đối với truyền TMNB:

 40 mmol/l ( 3 ống/l) vì ít đau

Nếu nồng độ > 80 mmol/l, nhất

thiết phải truyền TMTT

 Dùng KCl đường uống nên dùng

viên nén kèm với thức ăn hoặc

uống thêm ít nhất 180-240 ml dịch

để tránh kích ứng niêm mạc dạ dày

CHÚ Ý

 Tốc độ truyền: 10-20 mmol/h; > 20

mmol/h thường gây nguy hiểm và nên theo dõi sát bằng ECG; trường hợp cấp cứu có thể truyền 40 mmol/h

 K + máu giảm 1 mmol/l  cơ thể thiếu 150-400 mmol/l

 Bù K + phải  240 mmol/ngày dù phải truyền nhiều ngày

CHÚ Ý

Thực hành: 1 lít dịch NaCl 0.9% pha 3 ống KCl 10% 10 ml (40 mmol) Muốn truyền 10 mmol/giờ thì phải chỉ định truyền tốc độ bao nhiêu?

 Lượng dịch chứa 10 mmol K:

1000  10/40 = 250 ml

 Vận tốc truyền 250 ml trong 1 giờ:

250/3 = 83 giọt/phút

23

NGUYÊN NHÂN

1 Tăng K+ giả tạo

 Tan máu do lấy máu

 Garrot quá chặt gây thiếu máu

 Tăng bạch cầu và tiểu cầu

 Vận động quá mức

NGUYÊN NHÂN

2 Tăng K+ máu thật sự

 Tăng lấy vào

• Chế độ ăn nhiều K+

• Sai lầm điều trị: Dịch, thuốc

 Giảm bài tiết

• Suy thận: cấp, mạn giai đoạn

cuối

• Thiếu hụt Na: Bài tiết Na+ ở OLX giảm, làm giảm bài tiết K+

 K+ máu thoát khỏi tế bào

• Toan hóa máu

• Phá hủy tế bào: Tán huyết, bỏng rộng, liệu pháp Leucemie

• Tăng dị hóa

CHẨN ĐOÁN

 Lâm sàng: Khi K+ máu > 6 mmol/l

sẽ xuất hiện các triệu chứng

• Thờ ơ, lú lẫn, tâm thần

• Yếu cơ, mất phản xạ gân, liệt

• Ngứa, tê, dị cảm vùng quanh môi

và chi dưới

• Nôn, tiêu chảy, liệt ruột

CHẨN ĐOÁN

 ECG: Biểu hiện khi K+ >5.5 mmol/l

• GĐ 1: T cao, nhọn, đối xứng ST chênh xuống

• GĐ 2: R giảm biên độ, QRS giãn

ĐiỀU TRỊ TĂNG K+ MÁU

1 Điều trị trạng thái tăng K+ máu

2 Điều trị nguyên nhân tăng K+ máu

• Ngưng thức ăn nhiều K + hoặc thuốc

• Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, xuất huyết, hoại tử

3 phút Có thể lập lại sau 5 phút dưới

sự theo dõi sát Mornitor nếu T không thay đổi CCĐ: Đang dùng Digitalis

ĐIỀU TRỊ MỨC ĐỘ TRẦM TRỌNG

 Tái phân bố K + từ ngoại bào vào nội bào

• Truyền 250 ml glucose 20% + 20 UI insulin nhanh, trong vòng 30 phút.

• Nabica: nhất là khi pH < 7,1 Tiêm

hoặc truyền 44 - 132 mmol/ngày

 Nabica 8,4%  2 - 3 ống/ngày, IV

 Nabica 1,4%  500 ml, truyền TM

 Lợi tiểu quai

 Lọc máu ngoài thận

RỐI LOẠN

CHỨC NĂNG Na+ MÁU

 Chức năng chủ yếu: Cân bằng nước và hoạt tính thần kinh-cơ

39

ĐẠI CƯƠNG

 Tần suất: Thường gặp trên lâm sàng

 Sinh lý bệnh: Hay gặp nhất là giảm

ALTT ngoại bào  ứ nước nội bào

 Triệu chứng

• Hạ mạn tính: thường không triệu

chứng

• Hạ nhanh (36-48h) và nặng (<120 mmol/l): Triệu chứng thực thể, nhất

là phù não

NGUYÊN NHÂN

Na <135 mmol/l

ALTT máu (280-290)

(280-290)

 Tăng ĐH

 Truyền Manitol

 Tăng protid máu

 Truyền Lipid máu

 Hạ Na máu thật sự

Na niệu>20mEq/l (mất tại thận)

 Nôn, tiêu chảy

Na niệu>20mEq/l (mất tại thận)

NGUYÊN NHÂN

 Hạ Na máu có ALTT : Hạ Na + máu giả

• Tăng đường máu

• Truyền dịch ưu trương: Manitol,

Glycerol

 Hạ Na máu có ALTT : Hạ Na + máu giả

• Tăng globulin: Bệnh Kahler

• Tăng lipid máu

 Hạ Na máu có ALTT : Hạ Na + thật sự

• Thận kém thải nước

• Nước nhược trương tiếp tục đưa vào

NGUYÊN NHÂN

1 Giảm Na + máu kèm giảm thể tích ngoài

tế bào: Mất Na + > mất nước

Đặc điểm

 Nước cơ thể giảm; mất nước ngoại bào

 ALTT huyết tương giảm

 Tổng lượng Na + cơ thể giảm

 Hct và protid máu tăng

NGUYÊN NHÂN

 Mất qua thận: Na + niệu > 20 mmol/l

• Lợi tiểu kéo dài hoặc lợi tiểu thẩm thấu (ĐTĐ)

NGUYÊN NHÂN

 Mất ngoài thận: Na + niệu < 20 mmol/l

• Tiêu hóa: Tiêu chảy, nôn, hút dịch dạ dày, dò tiêu hóa, tắc ruột

• Da niêm: Mồ hôi, bỏng, viêm da tróc vảy, chấn thương

• Dịch tiết: Viêm phúc mạc, viêm tụy cấp, chọc dịch báng, chọc dịch màng phổi nhiều

• Mất K + : Tăng di chuyển Na + vào tế

bào khi có thiếu hụt K + nội bào

NGUYÊN NHÂN

2 Giảm Na + máu kèm tăng thể tích ngoài

tế bào: Hạ Na + kèm ứ muối và ứ nước

 Đặc điểm: Nước cơ thể tăng, ALTT

giảm, tổng lượng Na + tăng, Hct và protid máu giảm

 Nguyên nhân

• Suy tim

• Xơ gan

• Hội chứng thận hư

• Suy vỏ thượng thận: Thiếu Cortisol

• Dùng lợi tiểu Thiazid

• Người uống bia nhiều và kéo dài

 Triệu chứng phụ thuộc vào nguyên

nhân hạ Na + máu: Mất nước, thừa nước hoặc không biểu hiện gì

CHẨN ĐOÁN

• Na <115 mmol/l: U ám, co giật, hôn

mê thường xảy ra

 Hạ Na mạn tính: Thời gian hình thành

 3 ngày

• Các cơ chế thích ứng được huy động nhằm bảo vệ tế bào và có xu hướng giảm bớt triệu chứng biểu hiện

CHẨN ĐOÁN

2 Cận lâm sàng

 Na + máu < 130 mmol/l

Hạ Na + máu nặng: < 120 mmol/l

 Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân

• Hct, protein máu: Xác định tăng hoặc giảm thể tích dịch ngoại bào

• ALTT máu và niệu

• Na + niệu: Xác định mất Na + máu qua thận hay ngoài thận

NGUYÊN TẮC ĐiỀU TRỊ

1 Điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân và triệu chứng

 Giảm Na máu giả

• Điều trị nguyên nhân tăng

glucose máu, manitol

• Điều trị tăng lipid máu, protid máu

ĐiỀU TRỊ

• Thể tích máu giảm

NGUYÊN TẮC ĐiỀU TRỊ

2 Điều trị dựa vào diễn biến và

triệu chứng

 Có triệu chứng hoặc cấp tính (<2 ngày)

• Điều trị nguyên nhân nền

• Hạn chế nước

• NaCl 3%: 1-2 mEq/h cho đến khi hết triệu chứng

NGUYÊN TẮC ĐiỀU TRỊ

• Tính toán tốc độ điều chỉnh và

thành phần dịch truyền bằng

phương trình Adrogue-Madias: thay đổi nồng độ Na trong huyết thanh khi truyền một lít dịch

[Na+] = ([Na+d]+[K+d]-[Na+ht]:

(TBW + 1)

ĐiỀU TRỊ CỤ THỂ

1 Giảm Na máu + Giảm thể tích

 Nguyên tắc: Giống hạ Na + máu

 Lượng Na máu thiếu

 Loại dịch truyền

• NaCl 0.9%: Khi Na + máu <130 mmol/l

 V (lít) = X/154

• NaCl 3% : Khi Na + máu <115 mmol/l

 V (lít) = X/513 (kiểm tra phù phổi)

• Nếu có triệu chứng: Truyền TM

 Mục tiêu: Đưa Na + máu lên đến 130 mmol/l trong 24 giờ đầu

ĐiỀU TRỊ CỤ THỂ

 Điều chỉnh Na + quá nhanh sẽ gây tiêu myelin do tăng nhanh ALTT sau vài

ngày điều trị hạ Na + máu

• Hạ Na máu xuất hiện từ từ: Điều

chỉnh Na + máu  0.5 mmol/l trong 1h

và  10 mmol/l trong 24h.

• Hạ Na máu cấp và nặng (kèm triệu chứng thần kinh trung ương): Điều

chỉnh Na + máu tăng lên 2-3 mmol/l trong 2h đầu; sau đó  0.5 mmol/l

trong 1h và  10 mmol/l trong 24h.

 Điều trị nguyên nhân

• SIADH: Lợi tiểu quai, Demeclocyclin

• Lợi tiểu Hypothiazid

• Suy giáp

• Suy thượng thận

<280

>295

>295 ALTT m

RỐI LOẠN Na

-+

+







 Ng.bào







 Nước CT







 Hct, P m

68

NGUYÊN NHÂN

1 Tăng Na + kèm giảm thể tích: Cơ thể thiếu hụt Na +

(Lượng nước thiếu hụt > lượng muối thiếu hụt)

 Mất nước ngoài thận

• Tiêu hóa: Nôn, tiêu chảy, dẫn lưu

• Hô hấp: Thở nhanh, thở máy

• Da: Ra mồ hôi nhiều, sốt, bỏng

 Mất nước qua thận

• Lợi tiểu: Lợi tiểu quai, Thiazid, tiết kiệm Kali hoặc thẩm thấu (ăn quá nhiều protein, ĐTĐ, truyền dd thẩm thấu glucose ưu trương, Manitol)

• Đái tháo nhạt (trung ương hoặc do thận)

• Tiểu nhiều trong giai đoạn hồi phục suy thận cấp

NGUYÊN NHÂN

• Bệnh thận mạn

• Sau tắc nghẽn đường niệu: TB ống thận giảm nhạy cảm với ADH

2 Tăng Na + máu kèm với tăng thể tích: Cơ thể ứ Na +

(Lượng muối đưa vào> lượng nước đưa vào)

 Cung cấp Na + nhiều hơn nước: Ăn nhiều muối, thuốc nhiều Na hoặc thuốc giữ Na + : NaCl, Nabica, Corticoid, thuốc ho, kháng sinh PNC, Cholestyramin…

 Thừa steroid chuyển hóa nước: HC Cushing, Conn

 Tăng Na vô căn hoặc do thần kinh (tổn thương hạ đồi gây rối loạn điều hòa thẩm thấu)

CHẨN ĐOÁN

1 Lâm sàng

thương vùng hạ đồi

khô, tiểu ít, mạch , HA 

co giật; phù; tăng cân

2 Cận lâm sàng

ĐiỀU TRỊ

loạn toan kiềm (nếu có)

hoặc muối đẳng trương NaCl 0,9%

ĐiỀU TRỊ

+ Lượng nước NCCB + Lượng nước tiếp

tục mất

ĐiỀU TRỊ

mất, chia ra như sau

Glucose 5% được dùng rộng rãi nhưng phải

ĐiỀU TRỊ

tích trước khi gây lợi tiểu)