comparaci n de la efectividad de 2 esquemas de preparaci n intestinal para colonoscopia en el hospital general de m xico

ENDOSCOPIA ARTÍCULO ORIGINAL Comparación de la efectividad de 2 esquemas de preparación intestinal para colonoscopia en el Hospital General de México Yuridia Renata Macias Angeles∗, Mari

ENDOSCOPIA

ARTÍCULO ORIGINAL

Comparación de la efectividad de 2 esquemas de

preparación intestinal para colonoscopia en el Hospital

General de México

Yuridia Renata Macias Angeles∗, Mariel Saraiba Reyes,

Rafael Antón Tejada García, Viridiana Jiménez Zamora, Víctor García Guerrero,

Oscar Bellacetin Figueroa, Fernando Bernal Sahagún, Rosario Valdés Lías,

Adalberto Corral Medina, Francisco Vasques Bustamante, Bernardo Carranza Gallardo

y Ángel Mario Zarate Guzmán

Unidad de Endoscopia Gastrointestinal, Hospital General de México «Dr Eduardo Liceaga», México, Distrito Federal, México

Recibidoel10deenerode2014;aceptadoel12deagostode2015

PALABRAS CLAVE

Colonoscopia;

Polietilenglicol;

Bisacodilo;

Eficaciaytolerancia

Resumen

Introducción: Lacolonoscopiaesel«estándardeoro»paraladeteccióndepóliposylesiones precancerosas.Unadecuadonivel delimpiezaescríticoparaunacolonoscopiaefectiva.Los preparados intestinalesdebensereficaces,segurosy conadecuadatoleranciaporpartedel paciente

Objetivo: Compararlaeficacia,toleranciaycostode2preparacionescolónicas:4l polietilen-glicolvs.2lpolietilenglicol+10mgdebisacodilo

Material y métodos:Serealizóunestudiotransversal,prolectivo,comparativoyanalítico.Se incluyeronpacientesenviadosacolonoscopiaporcualquierindicaciónde18-85a˜nosdeedad

Seexcluyeronapacientesconantecedentedealergiaalasfórmulasutilizadas,fallacardiaca, resección dealgúnsegmentodecolon Seformaron enformaaleatoria simple2grupos: el grupo1recibiólapreparaciónestándaralingerir4ldepolietilenglicolyelgrupo2recibió2l

depolietilenglicoly10mgdebisacodilo

Resultados: Seincluyeron92pacientes,deloscualesseeliminaron18.Seincluyeron74 pacien-tes,37(50%)hombresy37(50%)mujeres.Elgrupo1estuvoformadopor39pacientes(53%),

elgrupo2por35pacientes(47%),laedadmediafuede50a˜nosdeedad.Latoleranciadela preparaciónfuemedidaconlaescaladeLikertobteniendounamediade4puntosenambos grupos.LaeficaciasemidióconlaescaladeBostonconunvalorenelgrupo1de7.36yenel grupo2de7.43(RR0.063)

∗Autorparacorrespondencia:Isabellacatólica823Interior2.Col.Álamos.CP.03400.Delegación:BenitoJuárez.Teléfono.:+5534863779.

Correo electrónico:yuri15 r@hotmail.com (Y.R Macias Angeles).

http://dx.doi.org/10.1016/j.endomx.2015.08.001

0188-9893/© 2015 Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal Publicado por Masson Doyma México S.A Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Conclusiones:En nuestroestudio nohubo diferenciasignificativa enla limpieza colónica y toleranciaentreambosgrupos.Lapreparaciónconbisacodiloesmáseconómica

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

KEYWORDS

Colonoscopy;

Polyethyleneglycol;

Bisacodyl;

Efficacyand

tolerability

Compared efficacy of two bowel preparation for colonoscopy formulations at Hospital General de Mexico

Abstract

Introduction:Colonoscopyisthe‘‘goldstandard’’forthedetectionofpolypsandprecancerous lesions.Adequatecleansingisessentialforaneffectivecolonoscopy Intestinalpreparations shouldbeeffective,safeandwelltoleratedbythepatient

Objetive:Tocomparethebowelcleansingefficacy,tolerabilityandcostof2colonic prepara-tions:4lpolyethyleneglycolvs.2lpolyethylene+10mgbisacodyl

Material and Methods:Across-sectional,prolective,comparativeandanalyticalstudywas con-ductedincludingpatientsreferredforcolonoscopyduetoanyindication,agedbetween18and

85years.Weexcludedpatientswithahistoryofallergytotheformulationsused,heartfailure andresectionofasegmentofthecolon.Twogroupswereformedby simplerandomisation: group1receivedthestandardpreparationof4litresofpolyethyleneglycol(PEG),andgroup2 received2lPEGand10mgbisacodyl

Results:Thestudyincludedatotalof92patients,ofwhich18wereruledout.Outofthefinal

74patients,37(50%)weremaleand50%werefemale.Group1included39patients(53%)and group2included35patients(47%),andthemeanagewas50years.Tolerancetothepreparation wasmeasuredusingaLikertscale,withameanresultof4pointsinbothgroups.Efficacywas measuredusingaBostonscale,withavalueof7.36ingroup1andof7.43ingroup2(RR0.063)

Conclusions:Thestudyfoundnosignificantdifferencesincoloncleansingandtolerance bet-weengroups.Thepreparationcontainingbisacodylwaslessexpensive

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

Introducción

LaAgenciaInternacionaldeInvestigacióndecáncerpublicó

que el cáncer colorrectal (CCR) ocupa mundialmente la

cuarta causa de muerte1 El CCR representa en México

el segundo tipode cáncer más prevalente2 La detección

deCCR en una fasetemprana se asocia con una

supervi-venciaa 5 a˜nos del 90% La colonoscopia sigue siendo el

«estándardeoro» para ladetección depóliposylesiones

precancerosas3.Laprecisióndiagnósticadelacolonoscopia

requierelavisualizacióncompletadelamucosacolónica4,5

Unadecuadoniveldelimpiezaescríticoparauna

colono-scopiaefectiva6,7

Los diferentes preparados intestinales deben de

cum-plirconlassiguientescaracterísticas:eficacia,seguridady

tolerancia del paciente8,9 La eficacia es evaluada por el

endoscopista a través de escalas como la escala de

Bos-ton, la cual fue desarrollada para limitar la variabilidad

inter-observadorenlacalificacióndelacalidaddela

prepa-raciónintestinal,mientrasquepreservalacapacidadpara

distinguirdiferentesgradosdelimpiezadelintestino4.Cada

región del colon (colon derecho, transverso e izquierdo)

recibeuna«puntuacióndelsegmento»de0-3 yson

suma-dos, los valores van del 0-94,8 La seguridad: se refiere

a loseventos adversos del procedimiento y de la ingesta

delosfármacos.Latoleranciaesunconceptocomplejo y

subjetivo10,11,presentandosíntomascomonáuseas, disten-siónabdominalo dolor abdominal,pudiendoserestimada conlaescaladeLikert9

Alpasodeltiemposehandesarrolladosoluciones osmóti-camentebalanceadashastallegarasolucionesmásseguras comolas osmóticasnofermentablestalescomo el polieti-lenglicol(PEG)6

Polietilenglicol

Esunamoléculainerte,sedisuelve deformacompletaen cualquiersolución,contieneelectrolitosysulfatodesodio para lograr unavance osmótico4,su característica princi-pal esla ausencia de sulfato de sodio9,12 La preparación tradicional requiere la ingesta de 4l, lo cual se asocia a pobretoleranciaymalapegoporpartedelpacientey efec-tos adversos11,12 Se ha optadopor reducirel volumen de PEGa2lya˜nadiruncomplementodelaxantetales como ácidoascórbico,bisacodilo,senomagnesioparamejorarla toleranciadelpaciente13

Polietilenglicol más bisacodilo

Este último esunderivado de difenilmetano,tiene pobre absorciónenelintestinodelgado.Dostabletasdebisacodilo

estimulan la motilidad colónica6 El bisacodilo de 10mg

tieneunmejorperfildeseguridad,conunareducción

sig-nificativadeldolor,náuseasymalestargeneral13.Elfosfato

desodioesunamoléculaosmóticamenteactivaha

demos-trado ser segura yefectiva, pero dado suscaracterísticas

hiperosmóticas,puedecausaralteracioneselectrolíticas6,17

Diferentesmetaanálisishancomparadolapreparación(PEG

oFSconosinsimeticona)7,9,14

El bisacodilose hacombinado con PEG+Gatorade,con

lo que se ha informado mayor número deeventos

adver-sosynodemostróserunamejorpreparaciónparalimpieza

del colon16 Como parte de la preparación intestinal se

recomiendaunadieta bajaenfibraeneldía anteriora la

colonoscopia15

Elpresentetrabajotuvocomoobjetivoprimario

compa-rarla eficacia de limpiezacolónica de lacombinación de

PEGmás bisacodilo frentea lapreparación dePEG

tradi-cional (4l).Como objetivos secundarios secompararon la

tolerancia de la combinación de PEG+bisacodilo vs PEG

preparacióntradicionalyelcostoentreambas

preparacio-nes

Material y métodos

Serealizó unestudio transversal,prolectivo, comparativo

yanalítico.Seincluyeronpacientesqueacudieronal

servi-ciodeEndoscopiaGastrointestinaldel«HospitalGeneralde

MéxicoDr.EduardoLiceaga»dejuniode2013amayo2014

enviadosconsolicituddecolonoscopiayquecumplierancon

lossiguientescriteriosdeinclusión:a)hombres omujeres

de18-85a˜nosdeedad,b)pacientesenviadosacolonoscopia

porcualquierindicación,c)queaceptaranparticiparprevia

firmadeconsentimientoinformado;seexcluyerona)

muje-resembarazadasolactando,b)antecedentedealergiaalas

fórmulasutilizadas,c)obstrucciónintestinalqueimpidiera

lalimpiezaintestinal,d)megacolontóxico,e)fallacardiaca

enclase funcionalIII o IV,f) resección dealgún segmento

decolon,f)enfermospsiquiátricos, g)fallarenalcrónica,

h)cirróticosdescompensados,i)diabéticos

Lascolonoscopiasserealizaronconcolonoscopios

Olym-pus CF-H 180 AL (Olympus American Corp Melville, NY,

EE.UU.).SeutilizóequipovideorreproductorToshibapara

grabar los estudios en disco DVD Se formaron en forma

aleatoria simple 2 grupos: el grupo 1 recibióla

prepara-ciónestándaralingerir4ldePEGundíaprevioalestudio

iniciandola primera tomaa las 17:00h unlitropor hora

bisacodilo alas 13:00h y2ldePEGdesde las 17:00h, un

litroporhora

Análisis estadístico

Se utilizó estadística descriptiva, mediante cálculo de

medias y desviaciones estándar para variables

cuantitati-vasosemicuantitativas;asícomofrecuenciasyporcentajes

paravariablescualitativas.SerealizópruebaTdeStudent

paracompararlosvaloresdelasescalasdeBostontotalpara

eltipodepreparación,asícomolaescaladeLikertpara

tole-rancia delas mismas Se consideróel p valor<0.05como

significativo.SeempleóelsoftwareSPSS21.0paraWindows

(IBM)

Tabla 1 Característicasgeneralesdiferenciadasentrelos gruposdelospacientesincluidosenelestudio

Parámetrocon unidades

Tiempodelaúltima ingestaalinicio delestudio

Resultados

Se incluyeron 92 pacientes, de los cuales se eliminaron

18porlas siguientesrazones: 5que nocumplieroncon el esquema de preparación, 7 no se presentaron el día del estudioyen6nosellegóalciego(fig.1)

Porlotantoseconsideraron74pacientes,37(50%) hom-bres y 37 (50%) mujeres Los principales diagnósticos de envio para realización del estudio fueron: hemorragia de tubodigestivobajoen39(52.7%)yestre˜nimiento14(18.9%) Losprincipalesdiagnósticosfinalesendoscópicosfueron:24 (32.4%)con estudionormaly18 (24.3%)con pólipos coló-nicos En la tabla 1 se observan las diferencias entre los gruposincluidosenelestudioenrelaciónconlas caracterís-ticasgeneralesdelospacientes.Elgrupo1estuvoformado por39pacientes(53%),elgrupo2por35pacientes(47%),

laedadmediafuede50a˜nosdeedadcon unadesviación

de±13a˜nos(rango21-80a˜nosdeedad)

Latoleranciadelapreparaciónfuemedidaconlaescala

deLikertenunaescalade1-5,(1=seriamentepreocupante,

2=angustiante,3=muymolesto,4=leve,5=nohubo moles-tias).Obteniendounamediade4enambosgrupos(fi.1).Se comparólatoleranciaobteniendoengrupo1unamediade 3.97(±0.749)enelgrupo2unamedidade4.29(±0.66), sinencontrardiferenciaenlatoleranciaenambosgrupos

Secomparólacalidaddelapreparaciónentrelosgrupos, conlaescaladeBostoneltotalportipopreparacióndonde

elgrupo 1obtuvo unamediade7.36 (±1.64),el grupo2 presentóuna mediade 7.43 (±1.35) (fig 2).Se midióla escaladeBostonporsegmentocolónicoteniendolos siguien-tesresultados:grupo1,colonderechounamediade2.41, colontransverso2.41eizquierdo2.62;grupo2,colon dere-chounamedia de2.49,colon transverso 2.49e izquierdo

Bostonenpromedioyporsegmentoenambosgrupos

Eltiempopromedioenqueserealizócadaestudiofuede

25±9min.Eltiempotrascurridodesdelaúltimatomadel medicamentohastalarealizacióndelestudiopresentóuna mediade15±2h El tiempo totalenque realizael estu-dioesigualenambosgrupos yeltiempo enquetrascurre

delaúltima ingestade cualquierade las 2preparaciones

alarealizacióndelestudiopresentaronunamediade14h

coló-nicosenlospacientes incluidos divididos deacuerdo a la

92 casos

Eliminaron

n = 18 casos

Combinados

n = 9

n = 5 no acudieron

n = 2 no tomaron tabletas

n = 2 tumor de recto

Tradicional

n = 9

Tradicional

n = 39 casos

Combinado

n = 35 casos

H = 22

M = 17

H = 15

M = 20

Escala de boston 7,36

Escala de boston 7,43

Escala de likert 7,43

Escala de likert 4,29

n = 2 no acudieron al estudio

n = 3 tomaron

2 L

n = 2 diverticulitis

n = 2 tumor de sigmoides

Figura 1 Pacientesevaluadoseincluidosenelpresentetrabajo

Tabla 2 ClasificacióndeBostonenlosdiferentesgruposdeacuerdoalsegmentocolónicoestudiado

30

20

10

0

Escala de Boston total

Escala de Boston total

Media = 7,39 Desviación típica = 1,506

n = 74

Figura 2 PuntajeobtenidodemanerageneralenlaclasificacióndeBostonentodoslospacientesincluidoenelestudio

Tabla 3 Tiempototaldelestudio.Tiempodelaúltimaingestadelafórmulaalarealizacióndeestudio

Tiempototalenminutosde

realizacióndelestudio

Tiempodeúltimaingesta

hastaelestudio

30

Detección de pólipos

Sí No

20

10

0

Tipo de preparación Gráfico de barras

Figura 3 Frecuencia de pólipos colónicos diagnosticados

durantelacolonoscopiaconpacientesclasificadosdeacuerdo

alapreparaciónrecibida

preparación recibida sin encontrar diferencia

estadística-mentesignificativa(fig.3).Secomparóentradaalíleoncon

cadaunodelosgruposencontrandodiferencia

estadística-mente significativaenel tipode preparación,observando

mayorentradaaíleonenelgrupo2(tabla1)

Nose documentaroncomplicacionessecundariasal uso

delos2esquemasdepreparaciónevaluados

Discusión

Ennuestroestudioencontramosquelafórmulade10mgde

bisacodilo más2lPEG esefectiva enlalimpieza colónica

pararealizacióndecolonoscopia.Elbajovolumen(2l)dela

fórmulaseasociaaunamejoraceptaciónyapegoporparte

delpacientecomosehademostradoenestudiosprevios7,18

Valianteetal.compararonelesquema4lPEGvs.dosis

de PEG 2l + bisacodilo 10mg concluyeron que es una

combinaciónmejortoleradayaceptadaporlospacientes,

encontraronmayordeteccióndepólipos19.Ennuestro

estu-diosedetectaronmáspóliposconlapreparacióntradicional

vs combinada aunque esta diferencia nofue

estadística-mentesignificativa.Sharmaetal.compararonlaeficaciay

toleranciadelas2preparacionesencontrandoqueesmayor

latolerancia enel grupodePEG+bisacodilo21 Clarckston

ySmithencontraronquefuesuperiorlacombinaciónde2l PEG+bisacodilo10mgvs.PEG4leneficacia,peroen tole-rabilidadyaceptaciónnohubodiferencias,aligualqueel estudiopresentadoporDiPalma,mientrasqueWangyLinno encontrarondiferenciasentoleranciayeficacia21semejante

anuestrosresultados

La sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) recomienda la utilización de bisacodilo y PEG20 Church et al demostraron que la administración de las fórmulas el mismodía del estudioproporciona unamejor preparacióncolónicaencomparaciónconlapreparaciónde

un día antes utilizando la misma cantidad de solución

dePEG21

Lavisualizacióndelciegoe íleonterminal formaparte

delosestándaresdecalidaddelacolonoscopia22,en nues-troestudio encontramos unadiferencia significativaenla visualizacióndeíleonterminal enpacientesconla prepa-ración combinada,sin embargo, alanalizar otros posibles factoresencontramosqueestuvomásrelacionadoaltipode supervisióndelprocedimientopormédicoadscrito Estudioshandemostradoquelapreparaciónquese rea-liza el mismo día del estudio tiene mejor eficacia en la limpieza colónica así como en la detección de adenomas colonicos20,21.Ennuestroestudioeltiempopromediodela últimatomadellaxanteyeliniciodelestudiofuede14h siendounfactorquepodríaafectarunaadecuadalimpieza

NotodaslasdosisSplitolapreparaciónde«elmismodía»es posiblellevarseencentroshospitalarios,yaquelamayoría

delosestudioendoscópicos sellevana caboenel primer turnodondesecuentaconanestesiólogos,porloqueestos esquemasseencuentranlimitadosenhospitalespúblicos Loscostosde4sobresdePEGesde380pesosmientras queelcostode2tabletasdebisacodilode5mg+2sobres

dePEGesde200pesos.Teniendoencuentaqueambas fór-mulastienenlamismaeficaciaenlalimpiezacolónicayuna

deellasesmáseconómicaseconvierteenunaalternativa

depreparación enlos pacientesdel «HospitalGeneral de MéxicoDr.EduardoLiceaga»

Conclusiones

En nuestro estudio no hubo diferencia significativa en la limpieza colónica y tolerancia entre ambos grupos Sí se encontró diferencia significativa en la entrada a la vál-vula ileocecal siendo mayor en pacientes que tomaron

2PEG+10mg de bisacodilo. Lapreparación de bisacodilo

esbientoleradayaceptadaporlospacientesteniendouna adecuadalimpiezacolónica,permitiendomayoradherencia

a las indicaciones por parte del paciente traduciendo en mejorarlosestándaresdecalidad

Responsabilidades éticas

queparaestainvestigaciónnosehanrealizado

experimen-tosensereshumanosnienanimales

esteartículonoaparecendatosdepacientes

autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde

pacientes

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste

artículo

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses

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