vai trò của theo dõi đường máu liên tục trong quản lý đái tháo đường

CGM và các loại CGMReal‐time CGM rtCGM CGM hiển thị kết quả liên tục Hệ thống CGM đo và hiển thị glucose một cách liên tục Intermittently scanned CGM isCGM CGM hiển thị kết quả mỗi khi s

Vai trò của theo dõi Glucose liên tục (CGM)  trong quản lý nguy cơ biến chứng do ĐTĐ

TS BS TRẦN MINH TRIẾT

BV ĐHYD TPHCM

HbA1c không cho biết dữ liệu về hạ ĐH & dao động ĐH

Hạ ĐH quan trọng vì …

Phổ biến

Không được nhận biết

Không được báo cáo

● Tăng chi phí điều trị

Nhiều hậu quả

1. Khunti et al. Diabetes Obes Metab 2016;18:907–15; 2. Pathan et al, J ASEAN Fed Endocr Soc . 2018;33(1):28‐36; 

3. Weber et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115:491–4; 4. Chico et al. Diabetes Care 2003;26:1153–7; 

5. Östenson et al. Diabet Med 2014;31:92–101; 56 Leiter et al. Can J Diabetes 2005;29:186–92; 7. Yeh et al. Acta Diabetol 2016;53:377–92

Dao động ĐH quan trọng vì …

0123456

Zinman et al. Diabetologia 2018;61:48–57

Dao động ĐH càng cao, nguy cơ hạ ĐH, biến cố tim mạch chính & tử vong càng tăng

1Rebrin K et Steil GM Can interstitial glucose assessment replace blood glucose measurements? Diabetes Technology Ther 2000; 2(3):461-472.

2Rebrin K et al Use of subcutaneous interstitial fluid glucose to estimate blood glucose: Revisiting delay and sensor offset J Diabetes Sci Technol 2010;4(5): 1087-1098.

|    6

CGM đo glucose trong dịch mô kẽ

• CGM đo ĐH trong DỊCH MÔ KẼ tại mô dưới da.

• Glucose trong dịch mô kẽ được chứng minh là một thông số đáng tin cậy về giá trị đường

• Sự khuếch tán glucose giữa mao mạch và dịch gian bào có thời gian trễ khoảng 5‐10 phút. 2

CGM và các loại CGM

Real‐time CGM (rtCGM)

CGM hiển thị kết quả liên tục Hệ thống CGM đo và hiển thị glucose một cách liên tục

Intermittently scanned CGM (isCGM)

CGM hiển thị kết quả mỗi khi scan

Hệ thống CGM đo glucose một cách liên tục và hiển thị các giá trị glucose mỗi khi

“scanning” bằng đầu đọc (reader) hoặc smartphone

Professional CGM

Thiết bị CGM được mang cho bệnh nhân tại phòng khám của bác sĩ (hoặc thông qua hướng dẫn từ xa) và được mang một cách kín đáo trong một thời gian nhất định (thường là 7 – 14 ngày) Người mang thiết bị có thể biết hoặc không biết được kết quả glucose Dữ liệu được dùng để đánh giá kiểu hình và khuynh hướng glucose Các thiết

bị này không thuộc sở hữu của bệnh nhân, mà là trang thiết bị của phòng khám (ngược lại với rtCGM & isCGM là thiết bị cá nhân của bệnh nhân).

Diabetes Technology: Standards of Medical Care in Diabetes - 2021 Diabetes Care 2021;44(Suppl 1):S85-S99

CGM là thiết bị đo glucose trong dịch mô kẽ một cách liên tục (tương quan với glucose trong huyết tương, 

mặc dù có thể xảy ra thời gian trễ nếu mức glucose đang tăng hoặc giảm nhanh)

Một trang report để:

Nhân viên y tế có thể xem và ghi nhận

vào hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử

Sử dụng để thảo luận trong quá trình đưa

ra quyết định chung với BN ĐTĐ

1 10 thông số của CGM

2 Đường biều diễn AGP

3 Dữ liệu glucose mỗi ngày

Ambulatory Glucose Profile 

(AGP report)

Battelino T et al., Diabetes Care 2019 Aug;42(8):1593‐1603; DOI: 10.2337/dci19‐0028

của is‐CGM trên bệnh nhân ĐTĐ típ 1 & ĐTĐ típ 2

IMPACT study: NC ngẫu nhiên, có nhóm chứng, đa trung tâm trên ĐTĐ típ 1, cho thấy tăng TIR và giảm hạ đường huyết

Mục tiêu: So sánh hệ thống FreeStyle Libre vs. 

SMBG trong việc giúp giảm hạ ĐH trên BN ĐTĐ 

típ 1

• BN ĐTĐ típ 1 (N=328*) từ 23 trung tâm ĐTĐ 

tại châu Âu (Sweden, Austria, Germany, Spain, 

Netherlands)

• BN trong nhóm can thiệp mang cảm biến

(sensor) trong thời gian nghiên cứu (6 tháng)

*= only 238 were included in the Intent to Treat (ITT) analysis

T1D: Type 1 diabetes; SMBG: self-monitored blood glucose

Source: Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P, Kröger J, Weitgasser R Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial Lancet 2016;388(10057):2254-2263 doi:10.1016/S0140-6736(16)31535-5

IMPACT study: Tăng TIR trên BN ĐTĐ típ 1

Kết quả trên BN trưởng thành ĐTĐ típ 1 kiểm soát tốt sử dụng FreeStyle Libre vs SMBG: 

• Time in range (3.9 – 10.0 mmol/L hoặc 70‐180 mg/dL) 

tăng 1 giờ trong nhóm sử dụng FreeStyle Libre vs SMBG (p=0.0006)

T1D: Type 1 diabetes; SMBG: self-monitored blood glucose

Source: Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P, Kröger J, Weitgasser R Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial Lancet 2016;388(10057):2254-2263 doi:10.1016/S0140-6736(16)31535-5

adjusted means 

in intervention 

vs control

Difference in  intervention

vs control

Intervention (n=119)

Control (n=119)

Intervention (n=119)

Control (n=119) A1c (mmol/mol) 50.7 (5.7) 50.6 (7.0) 52.4 (7.2) 52.4 (7.2) 0.0 (50.65) NA 0.9543

IMPACT study: Giảm hạ ĐH trên ĐTĐ típ 1

Kết quả trên BN trưởng thành ĐTĐ típ 1 kiểm soát tốt sử dụng FreeStyle Libre vs. SMBG: 

T1D: Type 1 diabetes; SMBG: self-monitored blood glucose

Source: Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P, Kröger J, Weitgasser R Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial Lancet 2016;388(10057):2254-2263 doi:10.1016/S0140-6736(16)31535-5

FreeStyle Libre giúp giảm thời gian bị hạ ĐH vs SMBG  trên người trưởng thành ĐTĐ típ 1 kiểm soát tốt

Baseline Study end Difference in 

adjusted  means in  intervention vs  control

Difference 

in  interventio

n vs control  (%) P value

Intervention (n=119)

Control (n=119)

Interventio n (n=119)

Control (n=119) Glucose <3.9 mmol/L (70 mg/dL) within 24 hr

Glucose <3.9 mmol/L (70 mg/dL) at night (2300 – 0600) within 7 hr Events 0.47 (0.32) 0.46 (0.29) 0.27 (0.23) 0.40 (0.29) ‐0.14 (0.029) ‐33.2% <0.0001

Time in hr 1.32 (1.07) 1.48 (1.29) 0.68 (0.97) 1.23 (1.10) ‐0.47 (0.118) ‐39.8% <0.0001

Glucose <3.1 mmol/L (55 mg/dL) within 24 hr Events 0.96 (0.65) 0.92 (0.73) 0.56 (0.55) 0.92 (0.74) ‐0.38 (0.074) ‐41.3% <0.0001

REPLACE study: RCT nhãn mở, đa trung tâm cho thấy

giảm hạ ĐH trên ĐTĐ típ 2

224 BN ĐTĐ típ 2 từ 26 trung tâm ĐTĐ tại châu Âu (France, Germany, UK) được phân ngẫu nhiên vào nhóm sử dụng FreeStyle Libre hoặc SMBG 

T2D: Type 2 diabetes; SMBG: self-monitored blood glucose

Source: Haak T, Hanaire H, Ajjan R, Hermanns N, Riveline JP, Rayman G Flash Glucose-Sensing Technology as a Replacement for Blood Glucose Monitoring for the Management of Insulin-Treated Type 2 Diabetes:

a Multicenter, Open-Label Randomized Controlled Trial Diabetes Ther 2017;8(1):55-73 doi:10.1007/s13300-016-0223-6

FreeStyle Libre giúp giảm thời gian bị hạ ĐH vs SMBG trên người trưởng thành ĐTĐ típ 2 kiểm soát tốt sử dụng insulin tích cực

SMBG (Control) FreeStyle Libre system

Giảm có ý nghĩa thời gian bị hạ ĐH  (<70 mg/dL or 3.9 mmol/L)

Nghiên cứu thế giới thực (ĐTĐ típ 1 & típ 2) 

cho thấy mối liên quan giữa số lần scan & TIR

Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa số lần

scan và các chỉ số glucose

• 592,328 reader (đầu đọc) & 5,842,193 

sensor (cảm biến) FreeStyle Libre trên toàn

thế giới được ẩn danh, tải dữ liệu vào phần

mềm và phân tích

• Đầu đọc được được xếp vào các nhóm, dựa

vào số lần scan

• Các chỉ số glucose của mỗi nhóm được tính

toán, bao gồm A1c ước tính, TAR, TIR, TBR

Source: Lang J, Jangam S, Dunn T, Hayter G Expanded real-world use reaffirms strong correlation between scanning frequency of flash glucose monitoring and glucose control [Poster 972] Diabetes 2019 Jun;

68(Supplement 1) 972-P DOI: 10.2337/db19-972-P

Nghiên cứu thế giới thực (ĐTĐ típ 1 & típ 2) 

cho thấy số lần scan càng nhiều, TIR càng cao

Khi số lần scan tăng dần từ thấp nhất đến cao nhất (3.5 & 38.5 scan/ngày):

Source: Lang J, Jangam S, Dunn T, Hayter G Expanded real-world use reaffirms strong correlation between scanning frequency of flash glucose monitoring and glucose control [Poster 972] Diabetes 2019 Jun;

Freestyle Libre giảm A1c có ý nghĩa trên ĐTĐ típ 2

T2D: Type 2 diabetes; ITT: intent to treat

Source: Yaron M, Roitman E, Aharon-Hananel G, et al Effect of Flash Glucose Monitoring Technology on Glycemic Control and Treatment Satisfaction in Patients With Type 2 Diabetes Diabetes Care

2019;42(7):1178-1184 doi:10.2337/dc18-0166

• Trong phân tích ITT ( ntention to treat analysis), 

sau 10 tuần, thay đổi A1c trung bình như sau: 

giảm 0.82% (9 mmol/mol) trong nhóm

FreeStyle Libre và giảm 0.33% (3.6 mmol/mol) 

trong nhóm chứng (p=0.005)

• Giảm A1c có ý nghĩa, ít nhất 0.5%, được quan

sát thấy trên 68.6% BN trong nhóm FreeStyle

More than 1%

(10.9 mmol/mol) p<0.0023

FreeStyle Libre giúp cải thiện sự hài lòng diều trị và kiểm soát đường huyết trên

BN ĐTĐ típ 2 sử dụng phác đồ insulin nhiều mũi, mà không gây tăng nguy cơ hạ ĐH

Giảm A1c duy trì theo thời gian trên ĐTĐ típ 1 & típ 2

Source: Evans, M., Welsh, Z., Ells, S et al The Impact of Flash Glucose Monitoring on Glycaemic Control as Measured by HbA1c: A Meta-analysis of Clinical Trials and Real-World Observational Studies Diabetes Ther 11, 83–95 (2020) https://doi.org/10.1007/s13300-019-00720-0

• Thay đổi A1c trung bình sau 2‐ 4 tháng (bao 

Dữ liệu thế giới thực cho thấy giảm nhập viện trên BN  ĐTĐ típ 2 đang dùng insulin nhanh

Source: Bergenstal et al. FreeStyle Libre system use is associated with reduction in inpatients and outpatient emergency acute diabetes events and all‐cause hospitalizations in patients with type 2 diabetes. Diabetes. 2020 Jun, 69(Supplement 1) 69‐OR;  DOI: 10.2337/db20‐69‐OR 

Mục tiêu: Mô tả kết cục lâm sàng trong thế giới thực của BN ĐTĐ típ 2 sử dụng FreeStyle Libre

• Phân tích hồi cứu, quan sát dựa vào cơ sở dữ liệu IBM MarketScan

Commercial Claims và Medicare Supplemental

• 6 tháng trước/sau khi bắt đầu sử dụng FreeStyle Libre 

• Nhóm BN: ĐTĐ típ 2 (n= 1,244) đang dùng insulin nhanh, ngắn

Dữ liệu thế giới thực cho thấy giảm nhập viện trên BN ĐTĐ típ 2 

Source: Bergenstal et al FreeStyle Libre system use is associated with reduction in inpatients and outpatient emergency acute diabetes events and all-cause hospitalizations in patients with type 2 diabetes Diabetes 2020 Jun, 69(Supplement 1) 69-OR; DOI: 10.2337/db20-69-OR

• Giảm 51 % nguy cơ biến cố cấp tính liên quan ĐTĐ : từ 0.158 còn 0.077 biến cố/BN‐năm (HR: 0.49 [0.34 0.69]; P:<0.001)

• Giảm 28% nguy cơ nhập viện do mọi nguyên nhân: từ 0.345 còn 0.247 biến cố/BN‐năm (HR: 0.72 [0.58 0.88]; P: 0.002)

Sau khi sử dụng FreeStyle Libre, tỉ lệ biến cố cấp tính liên quan ĐTĐ và

nhập viện do mọi nguyên nhân thấp hơn

Freestyle Libre giúp giảm tỉ lệ nhiễm toan cetone (ketoacidosis)

Source: Roussel et al Dramatic drop in ketoacidosis rate after FreeStyle Libre system initiation in type 1 and type 2 diabetes in France, especially in people with low self-monitoring of blood glucose (SMBG): a nationwide study Diabetes 2020 Jun, 69(Supplement 1) 68-OR; DOI: 10.2337/db20-68-OR

• Phân tích hồi cứu dựa vào cơ sở dữ liệu chi trả bảo

hiểm toàn quốc tại Pháp

• Tỉ lệ nhiễm toan cetone được ghi nhận cho năm

trước khi chi trả cho sensor FreeStyle Libre đầu tiên

và năm sau đó

• 33,203 BN ĐTĐ típ 1 và 40,955 BN ĐTĐ típ 2 bắt đầu

sử dụng trong thời gian nghiên cứu (01/08/2017 ‐

31/12/2017)

• Tỉ lệ nhiễm toan cetone hàng năm sau khi bắt đầu sử

dụng FreeStyle Libre giảm 52% trên ĐTĐ típ 1 và giảm

47% trên ĐTĐ típ 2

5.46

1.70 2.59

0.90

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0

1 year before 1 year after

Incidence of hospitalization for ketoacidosis (excluding  comas) following FreeStyle Libre system initiation in 

FLARE study: phân tích sổ bộ cho thấy Freestyle Libre giảm nhập viện và số ngày nghỉ làm do bệnh trên ĐTĐ típ 1 và típ 2

Sau 12 tháng:

• Giảm tỉ lệ BN có hạ ĐH trong vòng 6 tháng trước đó (từ 93.5% còn 91.0%; p<0.05)

• Giảm 58% tỉ lệ phải nghỉ làm do bệnh (từ 18.5% còn 7.7%; p<0.05) 

• Giảm 66% nhập viện liên quan đến ĐTĐ (từ 13.7% còn 4.7%; p<0.05)

Values are presented as numbers, medians (25th, 75th centiles) and estimated means (difference) (95% CI) Data are presented as observed data and estimated data using the linear mixed model A1c concentrations are presented in mmol/mol

*p<0.05 as compared with baseline; **P<0.001 as compared with baseline

T1D: type 1 diabetes; T2D: type 2 diabetes

Source: Fokkert M, van Dijk P, Edens M, et al Improved well-being and decreased disease burden after 1-year use of flash glucose monitoring (FLARE-NL4) BMJ Open Diabetes Res Care 2019;7(1):e000809 Published 2019 Dec 9 doi:10.1136/bmjdrc-2019-000809

Baseline 6 months 12 months Difference (12 months) ESTIMATED A1C CONCENTRATION DURING THE STUDY PERIOD

All Patients 64.1 (62.5 to 64.9) 59.2 (58.4 to 60.2)** 60.1 (59.2 to 61.1)** ‐4.0 (‐5.5 to 2.6)

FLARE study: cải thiện chất lượng cuộc sống

*Changes in health-related quality of life (HRQoL) was assessed by the 12-Item Short Form Health Surveyv2 (SF-12v2), and the 3-level version of EuroQol 5D (EQ-5D-3L) A new questionnaire (‘DVN-PROM’) was

formulated to allow assessment of the degree of disease burden

Source: Fokkert M, van Dijk P, Edens M, et al Improved well-being and decreased disease burden after 1-year use of flash glucose monitoring (FLARE-NL4) BMJ Open Diabetes Res Care 2019;7(1):e000809

Published 2019 Dec 9 doi:10.1136/bmjdrc-2019-000809

Sau 12 tháng:

Dữ liệu thế giới thực cho thấy việc sử dụng FreeStyle Libre giúp giảm nhập viện và nghỉ làm do bệnh, 

cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như mức độ kiểm soát đường huyết.

Theo dõi glucose liên tục bằng is‐CGM giúp đạt được:

Sources: 1 Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P, Kröger J, Weitgasser R Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial Lancet 2016;388(10057):2254-2263 doi:10.1016/S0140-6736(16)31535-5 2 Haak T, Hanaire H, Ajjan R, Hermanns N, Riveline JP, Rayman G Flash Glucose-Sensing Technology as a Replacement for Blood Glucose Monitoring for the Management of Insulin-Treated Type 2 Diabetes: a Multicenter, Open-Label Randomized Controlled Trial Diabetes Ther 2017;8(1):55-73 doi:10.1007/s13300-016-0223-6 3 Yaron M, Roitman E, Aharon-Hananel G, et al Effect of Flash Glucose Monitoring Technology on Glycemic Control and Treatment Satisfaction in Patients With Type 2 Diabetes Diabetes Care 2019;42(7):1178-1184 doi:10.2337/dc18-0166 4 Fokkert M, van Dijk P, Edens M, et al Improved well-being and decreased disease burden after 1-year use of flash glucose monitoring (FLARE-NL4) BMJ Open Diabetes Res Care 2019;7(1):e000809 Published 2019 Dec 9 doi:10.1136/bmjdrc-2019-000809 5 Charleer S, De Block C, Van Huffel L, et al Quality of life and glucose control after 1 year of nationwide reimbursement of

intermittently scanned continuous glucose monitoring in adults living with type 1 diabetes (FUTURE): a prospective observational real-world cohort study Diabetes Care 2020;43(2):389-397 DOI: 10.2337/dc19-1610 ; 6 Lang J, Jangam S, Dunn T, Hayter

G Expanded real-world use reaffirms strong correlation between scanning frequency of flash glucose monitoring and glucose control [Poster 972] Diabetes 2019 Jun; 68(Supplement 1) 972-P DOI: 10.2337/db19-972-P

TĂNG  TIME IN RANGE 1

GIẢM  NGHỈ LÀM DO BỆNH 4

GIẢM A1C 3

GIẢM NHẬP VIỆN 4,5

GIẢM 

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 1,2

CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG 4

Tăng số lần scan giúp cải thiện kiểm soát glucose (giảm A1c) & tăng TIR  6