Các thử nghiệm pha 3 của kháng đông trong điều trị VTE ở nhóm bệnh nhân cao tuổi... Hiệu quả của kháng đông trong điều trị giai đoạn VTE cấp... Hiệu quả của kháng đông trong điều trị gia
Trang 1Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân cao tuổi
BS HUỲNH PHÚC NGUYÊN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Trang 2Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân lớn tuổi
• Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) là bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi.
• Xuất độ mới mắc VTE gia tăng theo tuổi theo hàm số mũ, với khoảng 4‐12/1000
người – năm ở bệnh nhân tuổi ≥ 80 → nguy cơ mắc VTE cao gấp 5‐10 lần so với bệnh nhân độ tuổi 40‐50 (1)
• Tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng mắc VTE và tái phát:
‐ Bệnh nhân > 70 tuổi nguy cơ mắc VTE cao gấp 4‐6 lần so với bệnh nhân trẻ hơn (2,3)
‐ Nguy cơ này tăng gấp đôi ứng với mỗi thập niên (4)
• Tuổi còn tăng nguy cơ chảy máu liên quan đến điều trị kháng đông :
‐ 2.5% /năm ở bệnh nhân > 80 tuổi so với 0.9% /năm ở bệnh nhân trẻ hơn (5,6)
(1). Raskob, et al. Semin Thromb Hemost, 2014; 40:724‐735. (2). Anderson, et al. Arch Intern Med 1991, 151:933‐938. (3). Stein, et al. Arch Intern Med 2004, 164:2260‐2265. (4). Heit, et al. Arch Intern Med 2000, 160:761‐768. (5). Bauersachs, et al. Thromb Res 2012, 129:107‐115. (6). Trujillo‐Santos, et al. J Vas Surg 2006, 44:789‐793.
Trang 3Các thách thức trong điều trị VTE ở bệnh nhân lớn tuổi
Gross PL and Chan NC (2021) Thromboembolism in Older Adults. Front. Med. 7:470016. doi: 10.3389/fmed.2020.47001
Trang 4Các thử nghiệm pha 3 của kháng đông trong điều trị VTE ở nhóm bệnh nhân cao tuổi
Trang 5Hiệu quả của kháng đông trong điều trị giai đoạn VTE cấp
Trang 6Hiệu quả của kháng đông trong điều trị giai đoạn VTE cấp
Tobias Tritschler, et al. POLISH ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE 2020; 130 (6)
Trang 7Hiệu quả của kháng đông trong điều trị giai đoạn VTE cấp
• Nguy cơ VTE tái phát không khác biệt giữa bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân trẻ
trong các thử nghiệm điều trị bằng NOACs.
• Các bệnh nhân > 75 tuổi, nguy cơ VTE tái phát ở nhóm điều trị bằng NOACs thấp
hơn nhóm bệnh nhân điều trị bằng VKAs :
‐ Giảm nguy cơ tương đối 44% (95% CI 0.38‐0.82)
‐ Giảm nguy cơ này không thấy ở bệnh nhân trẻ (risk ratio 0.99, 95% CI 0.85‐1.17)
Tobias Tritschler, et al. POLISH ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE 2020; 130 (6)
Trang 8Tính an toàn của điều trị kháng đông trong giai đoạn cấp
Trang 9Tính an toàn của điều trị kháng đông trong giai đoạn cấp
Trang 10Hiệu quả và an toàn của kháng đông trong điều trị VTE cấp
• Các bệnh nhân trên 75 tuổi có nguy cơ chảy máu liên quan đến thuốc kháng đông cao gấp 3 lần so với bệnh nhân trẻ hơn, bất kể chỉ định điều trị.
• DOACs kết hợp nguy cơ chảy máu thấp hơn so với VKAs trong dân số chung
• DOACs cho thấy có nguy cơ chảy máu thấp hơn VKAs ở bệnh nhân cao tuổi (RR,
0.51; 95% CI, 0.30–0.85;I2 = 60%)
DOACs không chỉ kết hợp với nguy cơ chảy máu thấp, mà còn cho thấy có hiệu quả hơn VKAs trong điều trị dự phòng VTE tái phát
ở bệnh nhân cao tuổi.
Tobias Tritschler, et al. POLISH ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE 2020; 130 (6)
Trang 11Điều trị VTE lâu dài ở bệnh nhân cao tuổi
• Hơn 50% bệnh nhân cao tuổi mắc VTE không có yếu tố nguy cơ có thể nhận biết ( VTE không yếu tố khởi phát) → có nguy cơ tái phát cao sau khi ngưng điều trị kháng đông :
‐ Nguy cơ tái phát ít nhất là 10% trong năm đầu sau ngưng điều trị và 30% trong 5 năm sau (1)
‐ Tỉ lệ tử vong do VTE tái phát 11% (2)
‐ Tỉ lệ tái phát VTE giảm theo thời gian sau biến cố đầu (3)
Nguy cơ tái phát VTE > 5% /năm hoặc > 15% /năm nên xem xét điều trị
kháng đông lâu dài, vì lợi ích trị liệu cao hơn nguy cơ trị liệu.
(1). Prandoni P, et al. Haematologica. (2007) 92:199–205.
(2). Carrier M, Le GG, Wells PS, Rodger MA. Ann Intern Med. (2010) 152:578–89.
(3). Kearon C. J Thromb Haemost. (2012) 10:507– 11.
Trang 14Hiệu quả của điều trị kháng đông lâu dài
Trang 15Tính an toàn của điều trị kháng đông lâu dài
Tobias Tritschler, et al. POLISH ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE 2020; 130 (6)
Trang 16Hiệu quả và an toàn của kháng đông trong điều trị VTE lâu dài
ở bệnh nhân cao tuổi
• So với giả dược, điều trị kháng đông lâu dài giảm nguy cơ tái phát VTE và
tăng nguy cơ chảy máu ở cả 2 nhóm bệnh nhân cao tuổi và trẻ tuổi.
• Liều thấp apixaban và rivaroxaban duy trì hiệu quả trong điều trị VTE lâu
dài với nguy cơ chảy máu thấp đối với các bệnh nhân VTE không yếu tố khởi phát.
Liều thấp apixaban và rivaroxaban được xem xét chỉ định cho các bệnh nhân
VTE lớn tuổi nhận điều trị lâu dài, để dự phòng VTE tái phát.
Agnelli G, et al. N Engl J Med. (2013) 369:799–808. doi:10.1056/NEJMoa1302507
Weitz JI, et al. N Engl J Med. (2017) 376:1211–22. doi: 10.1056/NEJMoa1700518
Trang 17Ảnh hưởng của tuổi lên dược động học và dược động lực học
của rivaroxaban
Kenneth T. Moore , et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2018, VOL. 34, NO. 12, 2053–2061
Trang 18Ảnh hưởng của tuổi lên dược động học và dược động lực học
của rivaroxaban
• Nồng độ thuốc tối đa ( Cmax) tương tự ở các nhóm tuổi.
• AUC của tính ức chế hoạt tính kháng Xa cũng cao ở người cao tuổi, nhưng trở về
mức cơ bản (±10%) tại 24 giờ sau chỉ định thuốc và vẫn còn hoạt tính dược động học → liều dùng 1 lần ngày.
• Các ảnh hưởng trên là do giảm mức thanh thải rivaroxaban kết hợp với mức suy
giảm chức năng thận theo tuổi ( # 36% thuốc được thải qua thận).
• Tuổi có ảnh hưởng trung bình trên dược học của rivaroxaban và không đáng kể
trên lâm sàng → không điều chỉnh liều theo tuổi.
• Chức năng thận có ảnh hưởng quan trọng với tiếp xúc thuốc → điều chỉnh liều
theo chức năng thận.
Kenneth T. Moore , et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2018, VOL. 34, NO. 12, 2053–2061
Trang 19Kết luận
• VTE là nguyên nhân của bệnh tật và tử vong, có thể dự phòng ở bệnh nhân cao tuổi.
• Chiến lược điều trị hiệu quả nhất để dự phòng các biến chứng nghiêm trọng
là điều trị kháng đông.
• DOACs có hiệu quả điều trị tốt hơn VKAs, với nguy cơ chảy máu thấp hơn trong điều trị dự phòng tái phát VTE (cấp và lâu dài) ở bệnh nhân lớn tuổi.
• Liều thấp apixaban và rivaroxaban được xem xét chỉ định cho các bệnh nhân cao tuổi trong điều trị VTE lâu dài.
Trang 20CHÂN THÀNH CẢM ƠN