2 chọn lựa NOAC cho người bệnh rung nhĩ nguy cơ cao PGS hồ huỳnh quang trí

Mayo Clin Proc 2019;94:2427 Bệnh đồng mắc thường gặp ở người bệnh rung nhĩ và có liên quan với tăng nguy cơ đột quỵ, chảy máu nặng và tử vong baseline data*1... Xác định bệnh nhân nguy c

Lựa chọn NOAC trong phòng ngừa đột quỵ

ở bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao

Lưu ý

• Bài trình bày được tài trợ bởi Boehringer Ingelheim Việt Nam.

• Trước khi cân nhắc một thuốc nào được đề cập trong bài, vui lòng tham khảo

tờ hướng dẫn sử dụng đã được Bộ Y tế phê duyệt.

Ca lâm sàng: Bệnh nhân rung nhĩ mới chẩn đoán

Patient details are modified from real cases

ARB, angiotensin receptor blocker; ASA, acetylsalicylic acid; BMI, body mass index; GFR, glomerular filtration rate; HFrEF, heart failure reduced ejection fraction;

SGLT2i, sodium glucose transporter 2 inhibitor

• Thuốc hạ đường huyết (metformin, SGLT2i)

• Lợi tiểu quai

*Patients (N= 21 241) enrolled from Jan 2014 to Dec 2016 Data do not equal 100% due to rounding; †Data from administrative claims databases in Lombardy Eligible patients (N=24 040) were admitted to hospital with AF in 2002 and followed up until 2014; ‡Adjusted for sex, age and use of OAC

1 Kozieł et al PLoS One 2021;16:e0249524; 2 Proietti et al Mayo Clin Proc 2019;94:2427

Bệnh đồng mắc thường gặp ở người bệnh rung nhĩ và có liên quan với tăng nguy cơ đột quỵ, chảy máu nặng và tử vong

baseline data*1

<0.1 <0.1

AAD, antiarrhythmic drug; CV, cardioversion; QoL, quality of life; TTR, time in therapeutic range

Hindricks et al Eur Heart J 2021;42:373; Lane, Lip Eur Heart J Suppl 2020;22(Suppl O):O14

Hướng dẫn 2020 của ESC về chẩn đoán và điều trị rung nhĩ

NOAC thường được khuyến cáo như là liệu pháp

đầu tay (IA)

1 Xác định bệnh nhân nguy cơ thấp CHA2DS2-VASc 0 (m), 1 (f)

2.Chỉ định phòng ngừa đột quỵ nếu CHA2DS2-VASc ≥1 (m), 2 (f)

Đánh giá nguy cơ chảy máu (HAS-BLED), giải quyết các yếu tố

nguy cơ chảy máu có thể điều chỉnh được

3 Chọn OAC (NOAC hoặc VKA với TTR cao)

Đánh giá các triệu chứng, chất lượng sống và mong muốn của

bệnh nhânTối ưu hóa kiểm soát tần sốXem xét một chiến lược kiểm soát nhịp (CV, AADs,cắt đốt)

Các bệnh đi kèm và các yếu tố nguy cơ tim mạchThay đổi lối sống (giảm cân, tập thể dục thường

xuyên, giảm sử dụng rượu, v.v.)

C

Comorbidities/

CV risk factor management

Đặc điểm bệnh nhân tham gia các TNLS bản lề về NOAC trong SPAF

No head-to-head RCT comparison ICH intracranial haemorrhage; SE, systemic embolism

1 Connolly et al N Engl J Med 2014; 2 Granger et al N Engl J Med 2011; 3 Patel et al N Engl J Med 2011; 4 Giugliano et al N Engl J Med 2013;

5 Dabigatran®: EU SPC, 2016; 6 Lopes et al Lancet 2012; 7 Connolly et al N Engl J Med 2010; 8 Graham et al Circulation 2015

Kết quả các TNLS bản lề so sánh NOAC với warfarin trong SPAF

*GARFIELD-AF enrolled patients with newly diagnosed AF with an indication for oral anticoagulation

GARFIELD-AF registry: https://af.garfieldregistry.org/about/garfield-af; accessed Jun 2021; Camm et al Heart 2021;107:962

GARFIELD-AF nghiên cứu sổ bộ đa quốc gia trên những người trưởng thành mới được chẩn đoán rung nhĩ và có ít nhất một yếu tố nguy cơ của đột quỵ

Camm et al Heart 2021

Mục tiêu: So sánh tính an

toàn và hiệu quả của KVK, thuốc ức chế FXa và thuốc ức chế trực tiếp thrombin

(dabigatran)* ở bệnh nhân rung nhĩ trong thực hành lâm sàng hàng ngày

Thời gian: 2013–2016

Bệnh nhân được tuyển chọn trong 5 nhóm đoàn hệ liên tục

Aug-18Cohort 5 Aug-15

Aug-18Cohort 1 Dec-09

1 năm theo dõi

2 năm theo dõi

Mỡ rộng

Hoàn tất tuyển bịnh 08/ 2016

Camm et al Heart 2021;107:962

GARFIELD-AF cung cấp dữ liệu so sánh ức chế Xa, dabigatran và KVK sau 2 năm theo dõi

Ức chế Xa : n=7694

Dabigatran: n=2090

VKAs: n=8605

Dữ liệu được phân tích bằng

overlap-weighted Cox model

HR điều chỉnh và 95% CI sau 2 năm theo dõi

All-cause mortality

Fewer deaths, more major bleedings

More deaths, more major bleedings

Fewer deaths, fewer major bleedings

More deaths, fewer major bleedings

Chỉ dabigatran giảm có ý nghĩa cả xuất

huyết nặng và tử vong do mọi nguyên

nhân so với KVK

*Data from patients with eGFR <60 mL/min in the Loire Valley Atrial Fibrillation Project

1 Hindricks et al Eur Heart J 2020;42:373; 2 Savelieva et al Ann Med 2007;39:371; 3 Kreutz et al Eur Heart J Suppl 2020;22(Suppl O):O78; 4 Kotecha et al Eur Heart J 2015;36:3250; 5 Banerjee et al Chest 2014;145:1370; 6 McManus et al J Atr Fibrillation 2012;5:442

Mối liên hệ giữa rung nhĩ, đái tháo đường, suy tim và bệnh thận mạn

Nguy cơ đột quỵ tăng gấp 5 lần2

Nguy cơ tử vong tăng gấp 3,5 lần1

~30% bệnh nhân rung nhĩ có bệnh

đái tháo đường

~ 15% bệnh nhân đái tháo đường

có rung nhĩ3

Các yếu tố tăng nặng tiên lượng của

BN rung nhĩ gồm đái tháo đường, suy tim và bệnh thận mạn1

Nguy cơ đột quỵ tăng theo thời gian mắc bệnh đái tháo đường3

Rung nhĩ và suy tim có mối liên hệ chặt chẽ về sinh lý bệnh và yếu tố

nguy cơ4

Rung nhĩ có liên quan với tăng gấp

3 lần nguy cơ mắc suy tim4

Rung nhĩ có thể đẩy nhanh sự suy giảm chức năng thận6

~ 40% bệnh nhân rung nhĩ có bệnh thận mạn giai đoạn 1-5*

~ 20% người bệnh thận mạn bị rung

nhĩ có triệu chứng1

Tỷ lệ mắc và tử vong tim mạch bị ảnh hưởng bởi tất cả các thực thể bệnh này 1–6

RE-LY: 23% bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường

Tiền sử dột quỵ/TIA – 20% (3623) bệnh nhân

Tăng huyết áp – 79% (14283) bệnh nhân

Tiền sử nhồi máu

Connolly S et al; N Engl J Med 2009;361:1139-51.; Brambatti M; Int Journal of Cardiology 196 (2015) 127–131; J Ferreira et al;

Eur Journal of Heart Failure (2013) 15, 1053–1061 ; Hohnloser SH et al Circulation 2012;125:669-676; Nagarakanti R et al; Am

J Cardiol 2015;116:1204e1209, Diener HC et al; Lancet Neurol 2012; 11: 503–11

Hiệu quả và an toàn của dabigatran

so với warfarin được chứng minh ở bệnh nhân AF và các bệnh

đồng mắc

Tiền sử bệnh tim mạn– 31% (5650) bệnh nhân

CrCL <80 mL/min – 67% (12107) bệnh nhân

CHADS2 score ≥2

- 68% (12337) bệnh nhân

Pint – p for interaction, ↓ - relative risk reduction with dabigatran vs warfarin, = risks with dabigatran and warfarin are similar Results of Re-LY subgroup analysis are presented; if

p (interaction) >0,05, relative risk reduction for the general study population is provided If p(interaction)< 0,05, relative risk reduction for subgroup is presented Values of relative risk reduction should be interpreted with caution Brambatti et al; International Journal of Cardiology 196 (2015) 127–131; Connolly Stuart et al; N Engl J Med 2009;361:1139-51

Hiệu quả của dabigatran vs warfarin ở bệnh nhân AF không phụ

thuộc vào ĐTĐ

Đột quỵ/thuyên tắc

hệ thống

Bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo

Pint – p for interaction, ↓ - relative risk reduction with dabigatran vs warfarin, = risks with dabigatran and warfarin are similar Results of Re-LY subgroup

analysis are presented; if p (interaction) >0,05, relative risk reduction for the general study population is provided If p(interaction)< 0,05, relative risk reduction for subgroup is presented Values of relative risk reduction should be interpreted with caution, M Brambatti et al; International Journal of Cardiology 196 (2015) 127–131; Connolly Stuart et al; N Engl J Med 2009;361:1139-51

Tính an toàn của dabigatran vs warfarin ở bệnh nhân AF không bị ảnh hưởng bởi ĐTĐ

Chảy máu nặng

Bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo

*Pre-specified analyses

1 Brambatti et al Int J Cardiol 2015;196:127; 2 Maeng et al JACC Cardiovasc Interv 2019;12:2346

Dabigatran có tính an toàn và hiệu quả nhất quán trên các biến cố

tim mạch so với warfarin ở bệnh nhân có hoặc không mắc ĐTĐ

AF and diabetes review:

Kreutz et al Eur Heart J Suppl2020;22(Suppl O):O78

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33380946/

Các bài báo chính

Có ĐTĐ n=993

• Phù hợp với kết quả thử nghiệm

RE-DUAL PCI, liệu pháp bộ đôi với

dabigatran có nguy cơ chảy máu thấp hơn và có hiệu quả như liệu pháp bộ

ba với warfarin ở bệnh nhân AF có và không có ĐTĐ sau PCI2

Không ĐTĐ n=1731

Có ĐTĐ

n=4221

• Giảm đột quỵ / thuyên tắc hệ thống với

dabigatran so với warfarin ở bệnh nhân

ĐTĐ cao hơn so với những người không

ĐTĐ

• Hồ sơ an toàn nhất quán với cả hai liều

dabigatran so với warfarin

• Bệnh nhân AF và ĐTĐ có tỷ lệ tử vong

do tim mạch tăng lên so với bệnh nhân

không ĐTĐ1

Không ĐTĐ n=13 892

ICH, intracranial hemorrhage

Ferreira et al Eur J Heart Fail 2013;15:1053

RE-LY: Lợi ích của dabigatran vs warfarin là nhất quán ở bệnh nhân

có hoặc không có suy tim

Chảy máu nặng

theo ISTH

Yes No

Xuất huyết nội so

0.96

Favors warfarin

Favors dabigatran

0 0.5 1 1.5 2

Favors warfarin

Favors dabigatran

0 0.5 1 1.5 2

Previous heart failure

HR (95% CI)

*Apixaban 2.5 mg BID in patients with ≥2 of the following criteria: aged ≥80 years, body weight ≤60 kg, or serum creatinine level ≥1.5 mg per dL (133 μmol/L) †Data reflect the high-dose edoxaban regimen (60/30 mg OD) only The dose was halved if any of the following were present at randomization or during the study: estimated CrCl 30–50 mL/min, body weight ≤60 kg, or concomitant use of verapamil, quinidine, or dronedarone

1 Hijazi et al Circulation 2014;129:961; 2 Fox et al Eur Heart J 2011;32:2387; 3 Granger et al NEJM 2011;365:981; 4 Giugliano et al NEJM 2013;369:2093

Số bệnh nhân có RLCN thận mức trung bình trong các TNLS pha III

so sánh NOAC với warfarin

Dabigatran Rivaroxaban

15 mg OD

Edoxaban 60/30 mg OD†

Apixaban 5/2.5 mg BID*

Treatment with dabigatran in patients with severe renal impairment (creatinine clearance <30 mL/min) is contraindicated (Pradaxa SPC, 2021) Patients with eGFR <30 mL/min were excluded from the RE-LY trial Renal function was assessed using the Cockcroft–Gault method eGFR, estimated glomerular filtration rate; ISTH, International Society on Thrombosis and Haemostasis Hijazi et al Circulation 2014;129:961

RE-LY: Tính an toàn và hiệu quả của dabigatran so với warfarin là nhất quán

eGFR (mL/min)

≥80 50–<80 30–<50

≥80 50–<80 30–<50

≥80 50–<80 30–<50

0.36

Liều dabigatran được nghiên cứu đầy đủ, cung cấp một cách tiếp cận được cá nhân hóa

*Suy thận trung bình, viêm dạ dày, viêm thực quản, GERD hoặc các yếu tố nguy cơ khác gây chảy máu

Ảnh hưởng của OAC đến nguy cơ đột quỵ /SE ở bệnh nhân rung nhĩ

tùy theo tuổi (phân tích dưới nhóm RCT)

Dabigatran 150 mg BID giảm 33% nguy cơ đột quỵ /thuyên tắc hệ thống so với warfarin

Rivaroxaban 20 mg cho thấy hiệu quả giảm đột quỵ /thuyên tắc hệ thống là tương đương warfarin

Ảnh hưởng của OAC đến nguy cơ chảy máu nội sọ ở bệnh nhân rung nhĩ

tùy theo tuổi (phân tích dưới nhóm RCT)

RCT, NOACs, liều

vs warfarin

P for interactions

Ca lâm sàng: Bệnh nhân rung nhĩ mới chẩn đoán

Patient details are modified from real cases

ARB, angiotensin receptor blocker; ASA, acetylsalicylic acid; BMI, body mass index; GFR, glomerular filtration rate; HFrEF, heart failure reduced ejection fraction;

SGLT2i, sodium glucose transporter 2 inhibitor

• Thuốc hạ đường huyết (metformin, SGLT2i)

• Lợi tiểu quai

Hindricks G, EHJ 2020.

Dabigatran 110 mg không tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa so với warfarin

và được khuyến cáo lựa chọn trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ

Nhìn chung có thể gia tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, tuy nhiên với apixaban và dabigatran 110 mg nguy cơ tương đương với warfain.

Nghiên cứu quan sát tại Đan Mạch Dabigatran 110 mg BID (tuổi TB 82) vs Warfarin (tuổi TB 73)

VKA-nạve stratum Dabigatran

CHA2DS2-VASc score, mean (SD) 3.70 (1.47) 2.12 (1.41) 2.80 (1.67)

Larsen T.B et al Am J Med 2014

IQR, interquartile range;

CHA2DS2-VASc, Cardiac failure or dysfunction, Hypertension, Age ≥75 [Doubled], Diabetes, Stroke [Doubled]-Vascular disease, Age 65-74, and Sex category [female];

SD, standard deviation; TIA, transient ischemic attack; SE, systemic embolism

0.5 1 1.5 2.00

Unadjusted HR

GI ICH

Favours warfarin Favours dabigatran

HR=0.72 HR=0.47

Major Fatal

HR=1.00 HR=0.85

Type of bleeding

An observational, post-marketing study investigating bleeding risk

in patients with AF: assessed 11 315 first-time dabigatran users,

matched to 22 630 warfarin users

*HR adjusted for: age, components of CHA2DS2-VASc and HAS-BLED Average follow-up: 13 months Data for VKA-nạve cohort

Larsen T.B et al Am J Med 2014

So với warfarin, dabigatran 110 mg BID cho thấy giảm nguy cơ chảy máu nội sọ và cĩ nguy cơ tương tự đối với bất kỳ trường hợp chảy máu nào, chảy máu nặng và chảy máu đường tiêu hĩa.

M Gawałko et al.IJC Heart & Vasculature 30 (2020) 1006312 https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2020.100631

Ở một số bệnh nhân nhiễm COVID-19 với rung nhĩ mới được chẩn đoán, có thể

đã có yếu tố thuận lợi cho rung nhĩ, và nhiễm COVID-19 cấp là yếu tố khởi phát, phù hợp với mối quan hệ về thời gian giữa rung nhĩ mới và nhiễm COVID-19

COVID-19 là bệnh cấp tính, thời gian ủ bệnh trung bình năm đến sáu ngày, trong một số trường hợp lên đến 14 ngày.

Khoảng thời gian tương đối ngắn này không

đủ để làm tăng nguy cơ AF, ví dụ như gây

xơ hóa, thường mất vài tuần hoặc vài tháng

Rung nhĩ ở bệnh nhân nhiễm COVID-19

Cai Y, Ye L, Song Y, Mao X, Wang L, Jiang Y, Que W, Li S Liver injury in COVID-19: Detection, pathogenesis, and treatment World Journal of Gastroenterology

1 Kháng sinh (macrolide và quinolone)

2 Thuốc kháng virus (ribavirin và lopinavir / ritonavir)

3 Thuốc kháng viêm không steroid

Cơ chế tổn thương gan ở bệnh nhân COVID-19

Dabigatran không chuyển hóa qua CYP450, ít độc tính trên gan

European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy (2020) 6, 262–264

• NOACs chống chỉ định

ở những bệnh nhân rối loạn chức năng gan Child Pugh C

• Rivaroxaban không được khuyến cáo dành cho bệnh nhân thuộc loại Child B hoặc C

Hấp thu và chuyển hóa của các NOACs

Dabigatran ít tương tác thuốc với các thuốc điều trị COVID-19

ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic, updated 10thJune 2020

European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy (2020) 6, 262–264

Tương tác thuốc sử dụng trong điều trị COVID

ANIBAL II protocol: tiếp cận điều trị bệnh nhân rung nhĩ

khi xuất viện sau khi nhiễm COVID-19.

Cerezo-Manchado JJ, Meca Birlanga O, et al Drugs Context 2022;11:2021-9-4

Dabigatran có thể được coi là thuốc

kháng đông đường uống được ưu tiên sử dụng khi xuất viện sau khi

trong các trường hợp khẩn cấp

Thuốc hóa giải tác dụng của dabigatran trong trường hợp cấp cứu:

idarucizumab

Idarucizumab…

Dể sử dụng

Không có hoạt tính tăng đông Hiệu quả có

thể tiên đoán

Hiệu quả kéo dài

Hóa giải hoàn toàn

Tác dụng tức thời

Chuyên biệt cho 1 NOAC duy nhất

và suy giảm chức năng thận.

Quản lý bệnh nhân rung nhĩ và COVID-19: cân nhắc hiệu quả & tính an toàn của thuốc kháng đông, bao gồm tương tác thuốc và độc tính trên gan.

Sự hiện diện chất hóa giải đặc hiệu là một giải pháp đảm bảo sự an toàn trong các trường hợp cần hóa giải khẩn tác dụng kháng đông của thuốc.

Chân thành cảm ơn

đã lắng nghe