NYHA Class II-III Add ARNI/ACEi/ARB* Ưu tiên ARNI và chẹn bêta**, thêm lợi tiểu nếu cần Đối kháng thụ thể aldosterone dinitrate Ivabradine *Cân nhắc ACEi/ARB khi bệnh nhân chống chỉ địn
Trang 1Hướng ếp cận điều trị suy tim
sau ESC 2021
PGS TS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP Hồ Chí Minh Giảng viên thỉnh giảng Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
This presentation is prepared with Novartis support References will be provided by speaker upon request
VN2203186226
Trang 2Hướng dẫn ESC 2016
Lưu đồ trị liệu suy m với PSTM giảm
Lưu đồ gồm nhiều bước.
Các bước được xây dựng dựa trên lịch sử xuất hiện từng nhóm thuốc, không phải dựa trên cơ sở sinh lý bệnh hay chứng cứ lâm sàng.
Chuyển từ thuốc ƯCMC sang ARNI nếu người bệnh vẫn còn triệu chứng
và PSTM thất trái ≤35%.
Mất nhiều tuần đến nhiều tháng để đạt liều tối ưu của tất cả các thuốc.
Trang 6Vị trí của ARNI thay đổi trong các hướng dẫn/khuyến cáo
điều trị suy tim sau 2016
Trang 7J Am Coll Cardiol 2021 Feb, 77 (6) 772–810
HFrEF giai đoạn C
eGFR 30 mL/min/1.73 m 2 or creatinine 2.5 mg/dL
ở nam 2.0 mg/dL ở
nữ, K + 5.0 mEq/L, NYHA Class II-IV
Đạt êu chuẩn về eGFR NYHA Class II-IV
Bệnh nhân vẫn còn quá tải thể tích NYHA Class II-IV
Bệnh nhân da đen suy tim còn triệu chứng ARNI/Chẹn bêta/ Đối kháng thụ thể aldosterone/ SGLT2i, NYHA Class II-IV
Bệnh nhân có nhịp xoang và tần số tim ≥ 70/phút, đã dùng liều tối đa chẹn bêta
NYHA Class II-III
Add
ARNI/ACEi/ARB*
(Ưu tiên ARNI) và chẹn bêta**, thêm lợi tiểu nếu cần
Đối kháng thụ thể aldosterone
dinitrate
Ivabradine
*Cân nhắc ACEi/ARB khi bệnh nhân chống chỉ định hoặc không dung nạp với ARNI
**Carvedilol, metoprolol succinate hoặc bisoprolol
Đồng thuận của Trường Môn Tim Hoa Kỳ 2021
Trang 8J Am Coll Cardiol 2021 Feb, 77 (6) 772–810.
ARNI là lựa chọn đầu tay trên bệnh nhân HFrEF
Khuyến cáo lựa chọn ARNI là lựa chọn thiết yếu trên điều trị suy tim, thay thế ACEi/ARB Cân nhắc ACEi/ARB khi bệnh nhân chống chỉ định hoặc không dung nạp với ARNI
*ACEi/ARB should only be considered in patients with contraindications, intolance or inaccessibility to ARNI
Trang 9Một số nguyên tắc chính trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm
• Nguyên tắc 1: Điều trị nội khoa theo hướng dẫn là nền tảng của chăm
sóc suy m và những thuốc có lợi ích cao nhất phải được ưu ên
trước (hàng 1: ARNI, chẹn bêta, kháng aldosterone, SGLT2i; hàng 2:
ivabradine)
• Nguyên tắc 2: Liều đích giúp cải thiện dự hậu tốt nhất Cố gắng đạt liều
đích của các thuốc trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp
Chỉnh liều thuốc ngay cả khi bệnh nhân có vẻ ổn định hoặc có triệu
chứng hay PSTM cải thiện
• Nguyên tắc 3: Bắt đầu ngay điều trị nội khoa theo hướng dẫn Chậm
trễ trong việc khởi trị có liên quan với không bao giờ khởi trị
Đồng thuận của Trường Môn Tim Hoa Kỳ 2021
Trang 10Phân ch gộp số liệu của 75 TNLS điều trị bệnh nhân HFrEF (tổng số bệnh nhân tham gia: 95 444):
ARNI + BB + MRA + SGLT2i giảm
61% tử vong do mọi nguyên nhân
Tromp J, et al J Am Coll Cardiol HF 2021.
Epublished DOI:10.1016/j.jchf.2021.09.004
Trang 12Hướng dẫn điều trị HFrEF - ESC 2021
• Lựa chọn điều trị trung tâm: ACEi /ARNI, BB, MRA,
SGLT2-i
• ARNI là lựa chọn đầu tay
• Xử trí trong một số tình huống đặc biệt:
• Sung huyết
• QRS dãn
• Bệnh căn của suy tim (thiếu máu cục bộ /không thiếu máu cục bộ)
• Thiếu sắt
• Rung nhĩ
• Bệnh van tim
• Chủng tộc da đen
• Không dung nạp ACEi/ARNI
ARNI là lựa
chọn đầu tay
Trang 13• Phối hợp 4 thuốc đầu tay càng sớm càng tốt (trong vòng 1 tháng) "để giảm tử vong và nhập viện vì suy tim"
• Trình tự tùy thuộc vào nhận định của bác sĩ điều trị.
«The earlier the better» để cứu mạng và giảm nhập viện
Trang 14Các thuốc bắt buộc cho tất cả bệnh nhân HFrEF
ARNI có thể được dùng cho bệnh nhân HFrEF chưa từng dùng ức chế men chuyển
Trang 15ESC 2021: Hướng dẫn thực hành dùng ARNI
CHỈ ĐỊNH:
• Dùng cho bệnh nhân HFrEF, để thay thế cho ƯCMC/CTTA, hoặc bệnh
nhân HFrEF chưa từng uống ƯCMC/CTTA (de novo).
• Có thể khởi trị cho bệnh nhân suy m mạn ổn định hoặc bệnh nhân nhập viện do suy m tăng nặng sau khi đã ổn định huyết động và giải quyết nh trạng sung huyết (lý tưởng là trước khi xuất viện)
Trang 16ESC 2021: Hướng dẫn thực hành dùng ARNI
DÙNG NHƯ THẾ NÀO?
• Kiểm tra chức năng thận và điện giải.
• Liều khởi đầu thông thường 49/51 mg bid.
• Liều khởi đầu 24/26 mg bid: bệnh nhân có HA tâm thu 100-110 mmHg, bệnh nhân chưa
• Bệnh nhân ngoại trú: tăng liều gấp đôi sau khoảng thời gian không dưới 2 tuần, theo dõi
sự dung nạp.
• Cố gắng đạt liều đích (97/103 mg bid) hoặc liều tối đa dung nạp được.
liều đích.
• Xem xét giảm liều lợi ểu nếu cần.
• Theo dõi xét nghiệm định kỳ mỗi 4 tháng sau đó.
Trang 17• ARNI từ điều trị hàng thứ 3 trở thành điều trị hàng đầu, có thể khởi trị cho BN chưa từng dùng ƯCMC.
• MRA từ điều trị hàng thứ 2 thành điều trị hàng đầu.
• Vị trí hàng đầu của SGLT2i.
• Trình tự không được định sẵn, tùy theo đặc điểm của từng bệnh nhân.
• ARB chỉ ở bệnh nhân không dung nạp ACEi /ARNI; lợi tiểu quai được khuyến cáo ở bệnh nhân sung huyết.
• Phối hợp càng sớm càng tốt.
Những thay đổi trong hướng dẫn 2021 so với hướng dẫn 2016
Trang 18Tiếp cận điều trị HFrEF trước ESC 2021
KHÁNG ALDOSTERONE*
ARNI*
*Bệnh nhân vẫn còn triệu chứng và có PSTM thất trái ≤35%
Trang 19Tiếp cận điều trị HFrEF sau ESC 2021
Ưu ên bắt đầu đủ 4 thuốc liều thấp trong vòng 1 tháng (nếu không có chống chỉ định) Sau đó điều chỉnh liều từng thuốc tăng dần tùy theo sự dung nạp của người bệnh,
cố gắng đạt liều đích
Trang 20Cảm ơn sự chú ý của quý đồng nghiệp
VN2203186226
This presentation is prepared with Novartis support References will be provided by speaker upon request