1 NON HDL HN lão khoa đà lạt 16 04 2022 TS

Phân tích tổng hợp CTT: giảm song hành LDL‐C và biến cố mạch máu chính Baigent C, et al... NGUY CƠ BIẾN CỐ TIM MẠCH VẪN CÒN KHI BỆNH NHÂN ĐẠT LDL‐C  Mục đích: Để đánh giá mối tương qua

Non HDL-C trong đánh giá nguy cơ tim mạch tồn dư

Ứng dụng trên lâm sàng

TS Vũ Quỳnh Nga Bệnh viện Tim Hà Nội

Ngày 16 tháng 04 năm 2022

• ĐTĐ: Nhịp xoang, dày thất trái

• SA tim: Thành thất trái dày nhẹ EF 58%

Câu hỏi 1: Nguy cơ tim mạch của BN?

A Thấp

B Trung bình

C Cao

D Rất cao

Mach F et al. Eur Heart J 2020;41:111

• Mục tiêu LDL‐c goal 1,0 mmol/L (40 mg/dL) nếu

biến cố bệnh TM do xơ vữa lần thứ 2 xuất hiện

≤2 năm mặc dù đang sử dụng statin liều tối đa (IIb‐B)

• Bệnh TM do xơ vữa (lâm sàng/hình ảnh) (I‐A)

• ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích hay có ≥3 YTNC nghiêm trọng (I‐C)

• ĐTĐ tuýp 1 khời phát sớm với thời gian dài (>20 năm) (I‐C)

2,6 mmol/L (100 mg/dL)

1,8 mmol/L (70 mg/dL)

1,4 mmol/L (55 mg/dL)

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH

Câu hỏi 2: Chỉ số lipid máu nào là mục tiêu cần hướng đến?

A LDL – Cholesterol

B LDL –C và Triglyceride

C Non HDL –C

D HDL - C

ESC 2019: XÉT NGHIỆM BILAN LIPID MÁU

Phân tích tổng hợp CTT: giảm song hành LDL‐C và biến cố mạch máu chính

Baigent C, et al Lancet 2010; 376:1670-1681

↓ 1 mmol/L 

LDL (40mg/dl)

↓ 10% 

All‐cause  mortality

↓ 20% 

CAD death

↓ 23% 

Major  coronary  events

↓ 17%

Stroke

Phân tích meta CTT từ 26 thử nghiệm ngẫu nhiên

LDL‐C liên quan mạnh mẽ đến nguy cơ tim mạch

Câu hỏi 3: Liệu pháp điều trị nào nên được sử dụng?

A Tăng liều statine

B Phối hợp ezetimide

C Sử dụng PCSK9i

D Phối hợp fibrate

 Bệnh nhân có Non HDL‐C cao, chủ yếu do chưa đạt đích LDL‐C

 Tăng liều rosuvastatin 20 mg

 Kết quả sau điều trị 3 tháng:

• BN nữ 59 tuổi

• TS ĐTĐ 10 năm THA 10 năm

• HC ĐMV cấp Bệnh 3 thân ĐMV CABG 9 tháng

• ĐTĐ: Nhịp xoang 68/p, dày thất trái

• SA tim: Thành thất trái dày nhẹ, EF 56%

Câu hỏi 4: Mục tiêu điều trị lipid máu ở BN

này như thế nào, có giống BN 01?

Non‐HDL‐ C

2. ESC 2021

1. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology Volume 36, Issue 11, Nov 2016, Pages 2133‐2135

Non‐HDL cholesterol là một công cụ đo

lường toàn bộ cholesterol chứa trong LDL‐c, 

JAMA. 2012;307(12):1302‐1309

HRs đã được điều chỉnh về giới tính,  tuổi, hút thuốc, đái tháo đường, tăng huyết áp và thử nghiệm.

Non‐HDL‐C = TC – HDL‐C 

1 mmol/L= 38.7 mg/dL

(nồng độ Cholesterol)  

Nguy cơ biến cố tim mạch chính bởi LDL và non-HDL-C

Meta‐analysis : 8 RCTs với 38 153 bệnh nhân được chỉ định liệu pháp statin.

NGUY CƠ BIẾN CỐ TIM MẠCH VẪN CÒN KHI BỆNH NHÂN ĐẠT LDL‐C 

 Mục đích: Để đánh giá mối tương quan mạnh mẽ của các liên kết của LDL‐C, non‐HDL‐C và apoB với nguy cơ tim mạch ở những bệnh 

nhân được điều trị bằng liệu pháp statin

 Thời gian theo dõi : 1 năm

 Kết cục chính của meta‐analysis: thời gian xuất hiện biến cố tim mạch mạch chính đầu tiên ( nhồi máu cơ tim tử vong /không tử

vong, bệnh mạch vành khác tử vong, nhập viện do đau thắt ngực không ổn định, đột quỵ tử vong/không tử vong)

2,6 mmol/L 3,4 mmol/L

HDL‐C.

• Mục tiêu: đánh giá rủi ro dài hạn của bệnh 

tim mạch trong dân số liên quan tới non‐HDLc  trên cơ sở các ngưỡng hiện có của nồng độ  lipid máu

Vị trí non‐HDL‐c trong đánh giá nguy cơ tim mạch

Eur Heart J 2020 Jan 1;41(1):111‐188 Eur Heart J 2021 Sep 7;42(34):3227‐3337.

2019

Non-smoking Smoking Non-smoking Smoking

Non-HDL cholesterol

2021

ESC 2021‐ Cập nhật non‐HDL‐c trong thang điểm SCORE‐2

ESC2019 ‐European Heart Journal (2019) 00, 1‐ 78 ESC2021 ‐European Heart Journal (2021) 42, 32273337

Non‐HDLc có mục tiêu cụ thể theo phân tầng nguy cơ

tim mạch trong  ESC 2019  và  ESC 2021

Câu hỏi 5: Trên BN đã đạt hoặc gần đạt mục tiêu LDL-C nhưng chưa đạt được mục tiêu Non HDL-C, liệu pháp điều trị nào nên được sử dụng?

A Tăng liều statine

B Phối hợp ezetimide

C Sử dụng PCSK9i

D Phối hợp fibrate

• Loại trừ/điều trị nguyên nhân thứ phát gây tăng TG b

• Thực hiện thay đổi lối sống

Mục tiêu Non‐HDL‐C không đạt

TG tăng

Mục tiêu chính: giảm nguy cơ tim mạch

Phụ thuộc vào nguy cơ tim mạch tổng quan, đánh giá thêm giảm non‐HDL‐C:

• Xem xét giảm thêm LDL‐C c

• Xem xét fibrate và/hoặc acid béo omega‐3 d

Mục tiêu chính: ngăn ngừa viêm tụy cấp

Giảm TG hơn nữa được yêu cầu:

• Thay đổi lối sống tích cực

• Xem xét fibrate và/hoặc acid béo omega‐3 d

• Xem sét acid béo chuổi trung bình e

• Tư vấn chuyên khoa lipid.

Xem xét trị liệu thực nghiệm

TG ≥ 10 mmol/L

aLow‐density lipoprotein cholesterol goal depends on absolute cardiovascular risk. bPotential secondary causes for hypertriglyceridaemia. cFurther low‐density lipoprotein  cholesterol reduction will also help in achieving non‐high‐density lipoprotein cholesterol goals. dOmega‐3‐FA, omega‐3 fatty acids. eMCT, fats containing medium‐chain fatty acids.

ĐIỀU TRỊ TĂNG TRIGLYCERIDE

VỊ TRÍ CỦA  FENOFIBRATE TRONG CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 

Bệnh nhân tăng triglyceride máu không có bệnh tim mạch sinh xơ

vữa hoặc BN ĐTĐ với ≥ 2 yếu tố nguy cơ. TG < 1.7 mmol/L là mục tiêu. Nếu không thể đạt bằng liệu pháp statin thìfibrate, omega‐3 hoặc niacin có thể được cân nhắc

2019

Trong phòng ngừa nguyên phát cho bệnh nhân đã đạt mục tiêu LDL‐C có mức TG >2.3 mmol/L (>200 mg/dL), cân nhắc phối hợp fenofibrate hoặc bezafibrate với statin

TỐI ƯU HÓA KẾT QUẢ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

1. Keech A et al. Lancet 2005;366:1849. 

2. Scott R et al. Diabetes Care 2009;32:493. 3. Ginsberg HN et al. N Engl J Med 2010;362:1563. 

4. FDA Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee Meeting. 19 May 2011.

Thử nghiệm RCT

Nhóm bệnh

FIELD 1,2

9.795 bệnh nhânđái tháo đườngtype 2

• 22% bệnh nhân

bị bệnh timmạch

RRR 11% (p=0,16)

Bệnh nhân có TG ≥ 2,30  mmol/L và HDL < 1,30/1,29 

Tổng biến cố tim mạch (tử vong

do tim mạch, nhồi máu cơ tim,  đột quỵ, tái phân bố mạch) 

RRR 27% (p=0,005)

ACCORD  Lipid 3,4

5.518 bệnh nhânđái tháo đường type 2

• 37% bệnh nhân 

bị bệnh tim mạch

Tất cả bệnh nhân

Nồng độ TG trung vị ban đầu1,8 mmol/l

Tử vong do bệnh tim mạch, nhồi  máu cơ tim không gây tử vong +   đột quỵ không gây tử vong

RRR 8% (p=0,32)

Bệnh nhân có TG ≥ 2,3 mmol/L 

Tử vong do bệnh tim mạch, nhồi  máu cơ tim không gây tử vong +  đột quỵ không gây tử vong

RRR 31% (p=0,032)

C: cholesterol. CHD: coronary heart disease. CVD: cardiovascular disease. HDL: high density lipoprotein. 

MI: myocardial infarction. NNT5:số bệnh nhân cần được điều trị trong 5 năm. T2DM: type 2 diabetes mellitus. TG: triglyceride. 

Kết cục chính: tổ hợp các biến cố tim mạch gồm bệnh mạch vành mới mắc, đột quỵ do thiếu máu cục bộ, tử vong do 

nguyên nhân tim mạch. 

Nghiên cứu đoàn hệ ghép cặp theo xu hướng (propensity matched cohort study) được thực hiện trên 10 705 dân Hàn Quốc bị HCCH  đang sử dụng statin, theo dõi 29.7 tháng (≈ 2.4 năm) 

 Bệnh nhân có Non HDL‐C cao, chủ yếu do tăng TG

 BN được bổ xung fenofibrat NT 145 mg

 Kết quả sau điều trị 3 tháng:

Michael H Davidson - Expert Opin Drug Saf (2006) 5(1):145-156

Con đường chuyển hóa Fenofibrate Gemfibrozil Statins

Ức chế nhẹ - trung bình

CYP2C9

Ức chế mạnh CYP2C9

Ức chế mạnh CYP2C8

Fluvastatin & rosuvastatin được chuyển hóa bởi CYP2C9

Cerivastatin được chuyển hóa bởi CYP2C8

Simvastatin & atorvastatin được chuyển hóa bởi CYP3A4

UGT : uridine diphosphate‐glucuronotransferase

FENOFIBRATE VÀ STATIN ĐƯỢC CHUYỂN HÓA BỞI 2 CON ĐƯỜNG KHÁC NHAU

Davidson MH Expert Opin Drug Saf 2006;5(1):145-56.

KHÔNG CÓ SỰ KHÁC BIỆT VỀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN GIỮA NHÓM STATIN  + FENOFIBRATE SO VỚI STATIN ĐƠN TRỊ 

Tác dụng không

mong muốn

Fenofibrate +  Simvastatin (N = 2,765)

Simvastatin (N = 2,753)

Nghiên cứu Accord lipid được thực hiện trên 5518 bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 với thời

gian theo dõi trung bình là 4,7 năm

NC ACCORD LIPID & ECLIPE REAL

Tác dụng không mong muốn

Fenofibrate +  Statin (N = 2,156)

Statin (N = 8,549)

P

0.4 0.3

Creatinin( µmmol/L)*

Creatinin (µmmol/L) > 2  ULN*

ALT (IU/L) > 2 ULN*

AST (IU/L) > 2 ULN*

84,1 (27,6%) 83,7 (51,0%) 11,0 (0,9%) 54,0 (1,1%)

0.4

Nghiên cứu Eclipse Real được thực hiện trên 10,705  bệnh nhân HCCH với thời gian

theo dõi trung bình là 2,4 năm

 Non-HDL-C là mục tiêu điều trị thứ hai, đặc biệt trên đối tượng bệnh nhân

Đái Tháo Đường, hội chứng chuyển hóa.

bữa ăn, không tốn thêm chi phí.

1 Phòng ngừa thêm nguy cơ tim mạch tồn dư cho bệnh nhân có TG tăng

2 Dữ liệu dung nạp được chứng minh qua cả nghiên cứu RCT và đời thực

KẾT LUẬN