Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai PGS hà hoàng kiệm

Khi cánh tay dạng chủ động 90 , đầu trên xương cánh tay nâng lên làm hẹp khoang dưới mỏm cùng vai, các thành phần trong khoang bị ép giữa đầu trên xương cánh tay và mỏm cùng vai và khi c

Trang 1

16:30, 28/10/2022 Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai - PGS Hà Hoàng Kiệm

Cập nhật: 16/09/2020 Lượt xem: 6903

TRANG CHỦ (/) → BỆNH CƠ-XƯƠNG-KHỚP (/BENH-CO-XUONG-KHOP-10) Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai

Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai

PGS.TS Hà Hoàng Kiệm, BV103, HVQY

1 Đại cương 1.1 Giải phẫu khoang dưới mỏm cùng vai

Mặt sau xương bả có một dải xương nổi cao chạy từ trong ra ngoài và lên trên gọi là gai xương bả, khi gần tới ổ chảo thì gai xương bả tạo thành một mỏm xương vươn ra ngoài và ra trước gọi là mỏm cùng và tiếp khớp với đầu ngoài xương đòn gọi là khớp cùng - đòn Mặt trước xương bả chỗ gần ổ chảo, có một mỏm xương nhô lên hướng ra trước và ra ngoài, trông giống như mỏ con quạ nên được gọi là mỏm quạ Có một dây chằng nối giữa mỏm quạ và mỏm cùng gọi là dây chằng cùng - quạ Mỏm cùng, mỏm quạ và dây chằng cùng - quạ tạo thành một mái vòm che phía trên khớp ổ chảo - cánh tay Khoang giữa khớp ổ chảo - cánh tay

và mái vòm cùng - quạ gọi là khoang dưới mỏm cùng vai hay khoang trên vai

Hình 1 Giải phẫu xương bả vai và mái vòm cùng - quạ Mỏm cùng vai và dây chằng cùng - quạ (dây chằng

quạ - mỏm cùng vai) tạo thành mái vòm cùng - quạ Mái vòm cùng - quạ và đầu trên xương cánh tay tạo thành khoang dưới mỏm cùng vai Trong khoang dưới mỏm cùng vai từ dưới lên có phần trên bao khớp ổ chảo - cánh tay (không thể hiện trên hình), gân cơ trên gai, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai

Mái vòm cùng - quạ có tác dụng bảo vệ khớp vai khỏi các chấn thương từ phía trên và ngăn đầu trên xương cánh tay trượt lên trên, đồng thời là điểm bám của cơ delta Khoang dưới mỏm cùng vai được giới hạn bởi phía trong và dưới là ổ chảo và lồi cầu xương cánh tay, phía trên chếch ra sau là mỏm cùng, phía trước là mỏm quạ, phía trên trước là dây chằng cùng - quạ

Trong khoang dưới mỏm cùng vai (còn gọi là khoang trên vai) từ dưới lên, có:

- Phần trên bao khớp ổ chảo - cánh tay

- Gân cơ trên gai

- Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai

Nhờ có khoang này mà lồi cầu xương cánh tay có thể xoay trượt trong ổ chảo dễ dàng mà không bị trật quá lên trên, vì vậy khoang trên vai được coi là một khớp chức năng và được gọi là khớp trên vai

Tìm kiếm

BÀI CÙNG CHỦ ĐỀ

Bệnh thận - Tiết niệu

Bệnh tim mạch

Bệnh cơ-xương-khớp

Bệnh nội tiết-chuyển hóa

Bệnh khác

Thuốc

Vật lý trị liệu

Phục hồi chức năng

Tư vấn và Chia sẻ thông tin

Sách đã xuất bản của Hà

Hoàng Kiệm

Bệnh Thần kinh - Tâm thần

Bài báo khoa học

Bệnh truyền nhiễm

Cận lâm sàng

Bệnh nhi khoa

Bệnh tiêu hóa



Nhập từ khóa

(/)

TRANG CHỦ (/) Y HỌC (/Y-HOC-1) VĂN HỌC-KHOA HỌC (/VAN-HOC-KHOA-HOC-12) THƠ (/THO-3)

VĂN HÓA - XÃ HỘI (/VAN-HOA-XA-HOI-4) GIẢI TRÍ (/GIAI-TRI-5) ALBUM (/LIST-ALBUM) VIDEO (/LIST-VIDEO)

Trang 2

Hình 2 Khoang dưới mỏm cùng vai (khoang trên vai).

Khoang dưới mỏm cùng vai là một khoang hẹp, thể tích khoang không cố định mà thay đổi theo sự vận động của khớp ổ chảo – cánh tay Khi cánh tay dạng chủ động 90 , đầu trên xương cánh tay nâng lên làm hẹp khoang dưới mỏm cùng vai, các thành phần trong khoang bị ép giữa đầu trên xương cánh tay và mỏm cùng vai và khi cánh tay cử động thì gân cơ trên gai bị cọ sát vào mỏm cùng vai và dây chằng cùng – quạ Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai (còn gọi là bao hoạt dịch dưới cơ delta) giúp cho gân cơ trên gai trượt dưới mỏm cùng được dễ dàng mà không bị tổn thương

Hình 3 Khi dạng cánh tay, đầu trên xương cánh tay nâng lên làm hẹp khoang dưới mỏm cùng vai, các cấu

trúc trong khoang, chủ yếu là gân cơ trên gai, bị ép giữa đầu trên xương cánh tay và mỏm cùng vai.

1.2 Khái niệm hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai

Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai là tình trạng các cấu trúc trong khoang dưới mỏm cùng vai (bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, gân cơ chóp xoay mà chủ yếu là gân cơ trên gai) bị ép giữa đầu trên xương cánh tay và mỏm cùng vai Khi cánh tay chuyển động, các cấu trúc này sẽ bị cọ sát với mỏm cùng vai

và dây chằng cùng – quạ, quá trình này lặp đi lặp lại gây ra các tổn thương cho các cấu trúc, ban đầu là thiểu dưỡng rồi tiếp đến là viêm, thoái hóa, hoại tử và xơ hóa, có thể dẫn đến rách đứt bán phần hoặc rách đứt hoàn toàn gân cơ trên gai (rách bệnh lý không phải do chấn thương)

1.3 Thuật ngữ 1.3.1 Thuật ngữ tiếng Anh

- Shoulder impingment syndrome Impingment có nghĩa là sự va chạm, sự đụng chạm, sự xâm phạm, sự va đập, cọ sát Như vậy nếu bám từ thì có thể tạm dịch là: Hội chứng cọ sát ở vai

- Rotator cuff - Shoulder impingment syndrome Rotator cuff là gân cơ chóp xoay Như vậy nếu bám từ thì có thể tạm dịch là: Hội chứng cọ sát gân cơ chóp xoay - vai

1.3.2 Tiếng việt

Có lẽ cũng do rất khó dịch đúng thuật ngữ này từ tiếng Anh ra tiếng Việt nên hiện nay hội chứng này chưa được thống nhất về danh pháp và được gọi bằng rất nhiều tên khác nhau khá tùy tiện:

- Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai

- Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai

- Hội chứng bắt chẹn khớp vai mạn tính

- Hội chứng xung đột mỏm cùng vai

- Hội chứng gân chóp xoay vai

Cụm từ: “Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai” có lẽ sát với cơ chế bệnh sinh hơn và được nhiều người sử dụng hơn nên chúng tôi sử dụng làm thuật ngữ cho bài viết này Thực ra nếu chỉ có chèn ép mà không có cọ sát thì chưa chắc đã gây ra tổn thương của gân chóp xoay hoặc bao hoạt dịch Trong hội chứng này vừa có chèn ép nhưng quan trọng hơn là gân chóp xoay và bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai vừa bị ép vừa bị cọ sát với mỏm cùng vai và dây chằng cùng - quạ lặp đi lặp lại một cách trường diễn do hoạt động của cánh tay mới gây ra tổn thương

1.4 Nguyên nhân

- Hẹp khoang dưới mỏm cùng vai cơ năng:

o

Kiem Ha Hoang

12,190 followers

Follow Page Contact us

Trang 3

+ Người lao động chân tay mà động tác lao động thường phải giơ cánh tay cao hơn 90 , như thợ trát trần nhà, thợ quét sơn, công nhân sửa máy khi máy ở vị trí cao hơn vai, giáo viên thường phải với tay để viết bảng Người lao động hoặc học tập có thói quen chống tỳ khủy tay lên bàn Các nghề nghiệp gây rung sóc khớp vai kéo dài như lái xe đường dài, lái máy xúc, máy ủi, công nhân xây dựng phải sử dụng máy đầm nhiều Các động tác thể thao như bóng rổ, bóng chuyền, xà đơn… Trong động tác này, đầu trên cánh tay nâng lên làm hẹp khoang dưới mỏm cùng vai, các cấu trúc trong khoang bị ép giữa đầu trên xương cánh tay

và mỏm cùng vai gây ra thiểu dưỡng và cọ sát các cấu trúc này lặp đi lặp lại khi cánh tay chuyển động gây ra tổn thương cho các cấu trúc trong khoang dưới mỏm cùng vai Đây là nguyên nhân thường gặp nhất + Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai do thấp gây phù nề và tràn dịch trong bao hoạt dịch, làm tăng thể tích bao hoạt dịch và chèn ép các cấu trúc trong khoang

- Hẹp khoang dưới mỏm cùng vai thực thể:

+ Các biến thể giải phẫu của mỏm cùng vai:

Type 1: mỏm cùng vai bình thường tương đối phẳng

Type 2: mỏm cùng vai cong xuống

Type 3: mỏm cùng vai móc xuống

Type 2 và type 3 gây hẹp đáng kể khoang dưới mỏm cùng vai

+ Quá sản mỏm cùng vai bẩm sinh, còn gọi là mỏm cùng vai phụ (Osacromiane) thường gây ra hẹp khoang dưới mỏm cùng vai

+ Chấn thương vùng vai gây gãy mấu động lớn kẹt vào khoang dưới mỏm cùng vai

+ Vôi hóa các dây chằng, gân cơ trong khoang dưới mỏm cùng vai

+ Gai xương mỏm cùng vai

Hình 4 Mỏm cùng vai phụ

Hình 5 Hình trái: Gai xương ở mỏm cùng vai (mũi tên) chèn ép vào gân cơ trên gai (S) Hình phải: vôi hóa

gân cơ trên gai trên phim X-quang khớp vai.

1.5 Bệnh sinh

Khi hẹp khoang dưới mỏm cùng vai, các cấu trúc phần mềm trong khoang như gân cơ chóp xoay mà chủ yếu là gân cơ trên gai và bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai bị chèn ép gây thiểu dưỡng Khi cánh tay cử động các cấu trúc này bị cọ sát lặp đi lặp lại gây ra tổn thương như viêm bao hoạt dịch, dày và xơ hóa bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, thoái hóa gân cơ chóp xoay mà chủ yếu là gân cơ trên gai có thể dẫn đến hoại

tử và đứt gân

1.5.1 Tổn thương gân chóp xoay

- Thiểu dưỡng, viêm, thoái hóa gân cơ chóp xoay:

Đây là tổn thương hay gặp nhất trong hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai Mô bệnh học thấy gân

bị thoái hóa, rõ nhất ở gân cơ trên gai với biểu hiện hyaline hóa và xơ hóa gân, các ổ xơ hóa là các sẹo do thoái hóa hoại tử gân Viêm mạn tính với xâm nhập các tế bào viêm, có thể có phù nề gân Trường hợp nặng thấy có các ổ hoại tử nhỏ, xung quanh ổ hoại tử xâm nhập các tế vào viêm mạn Có thể rách gân ở các mức

độ khác nhau, có khi hoại tử gây rách đứt hoàn toàn gân Có thể có lắng đọng calci ở gân Bệnh thường xảy

ra ở người trên 40 tuổi mà hiếm gặp ở người trẻ Nguyên nhân của tổn thương này thường là thoái hóa gân

do thiểu dưỡng

o

Trang 4

Chúng ta biết rằng có 4 cơ bám trên xương bả vai Phía trước có cơ dưới vai, phía trên có cơ trên gai, phía sau có hai cơ là cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ Các cơ này chạy ra ngoài ôm xung quanh khớp ổ chảo - cánh tay, các gân của chúng chụm lại để bám vào mấu động ở đầu trên xương cánh tay Nhìn từ phía bên thấy bốn gân của bốn cơ chụm lại giống như một cổ tay áo (cuff) ôm lấy đầu trên xương cánh tay Trừ gân cơ trên gai có tác dụng dạng cánh tay, các gân còn lại có chức năng xoay cánh tay theo trục dọc vào trong hay ra ngoài, vì vậy người ta gọi các gân cơ này là gân cơ chóp xoay (rotator cuff) Gân cơ chóp xoay được nuôi dưỡng bởi nguồn máu từ hai phía tới Nguồn máu từ các cơ chóp xoay đi tới do các động mạch trên gai và dưới gai cung cấp, và nguồn máu từ đầu xương cánh tay đi lên do nhánh lên của động mạch mũ cung cấp Hai nguồn máu này gặp nhau ở cổ gân chóp xoay, đây là vùng gân được nuôi dưỡng kém nhất, vùng này nằm ngay dưới dây chằng cùng - quạ

Khi cánh tay ở tư thế buông thõng, trọng lực kéo cánh tay xuống dưới làm căng bao khớp phía trên và toàn

bộ các gân cơ treo cánh tay Gân cơ trên gai bị kéo căng và tì lên trên lồi cầu, ngăn cách với lồi cầu là bao khớp Ở tư thế này, vùng cổ gân chóp xoay vốn đã nghèo nuôi dưỡng lại bị thiếu nuôi dưỡng thêm Khi cánh tay ở tư thế dạng và nâng từ 90 trở lên, gân cơ trên gai bị ép và chà sát giữa lồi cầu xương cánh tay và dây chằng cùng - quạ Đây là tư thế nghèo dinh dưỡng nhất cho gân cơ trên gai Ở tư thế ngồi chống tay hoặc chống khuỷu tay lên bàn, lồi cầu xương cánh tay bị đẩy lên ép sát cung cùng - quạ làm khoang dưới mỏm cùng vai bị hẹp, gân cơ chóp xoay bị đè ép và thiếu nuôi dưỡng Chẳng hạn khi ngồi viết hay đọc sách, nhiều người có thói quen chống khuỷu tay trái xuống bàn, thời gian làm việc trong ngày kéo dài và công việc lặp đi lặp lại nhiều năm sẽ là nguy cơ thiểu dưỡng và thoái hóa gân chóp xoay Những công việc phải xách nặng thường xuyên không phải là nguyên nhân chính gây đau vai do thoái hóa, mà chính những công việc mà bàn tay phải với cao hơn so với mỏm cùng vai mới là nguyên nhân gây thiểu dưỡng cho gân chóp xoay Gánh nặng thiểu dưỡng này kéo dài và lâu dần sẽ gây ra thoái hóa gân cơ chóp xoay Tư thế lao động trên là nguyên nhân chính gây thiếu máu vùng cổ cơ chóp xoay do chèn ép các gân và các tổ chức nằm giữa mấu động lớn xương cánh tay và mỏm cùng vai Người ta thấy trong 24 giờ của một ngày thì gân cơ trên gai bị thiếu máu nuôi dưỡng khoảng 12 giờ Chỉ trong thời gian ngủ, gân cơ chóp xoay mới được cấp máu đầy đủ Gân cơ chóp xoay bị thoái hóa do thiểu dưỡng tiến triển nhiều năm mà không có triệu chứng gì Biểu hiện của thoái hóa gân là hiện tượng xuất hiện các dải hyaline hóa, xen lẫn những dải xơ hóa, gân trở nên mỏng

đi và yếu, các sợi collagen không còn dai chắc và đàn hồi như bình thường mà trở nên mủn dễ dứt Các dải

xơ hóa là dấu vết của hoại tử các sợi gân Giai đoạn thoái hóa tiến triển, thấy xuất hiện các ổ hoại tử nhỏ ở trong gân, xung quanh ổ hoại tử là quá trình viêm với xâm nhập các tế bào viêm mạn tính, lúc này xuất hiện triệu chứng đau Đặc điểm lâm sàng của đau là đau do viêm, đau cả lúc nghỉ và đau nhiều về đêm, đau tăng lên khi vận động Tổn thương viêm là viêm vô khuẩn và tiến triển mạn tính nên bệnh thường kéo dài nhiều tháng, có thể tới hai năm Giai đoạn viêm tiến triển có thể gây phù nề gân Vùng gân phù nề lại thường bị cọ sát vào dây chằng cùng - quạ khi cánh tay vận động, có thể làm rách đứt các sợi gân Gân cơ trên gai là nơi thường bị tổn thương sớm nhất và nặng nhất Gân lại nằm trong một khoang hẹp nên khi phù nề sẽ bị ép giữa lồi cầu xương cánh tay và cung cùng - quạ, mặc dù có bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai đệm ở giữa, nhưng khi vận động xương cánh tay, gân sẽ bị trà xát mạnh với dây chằng cùng - quạ, làm bệnh nhân không dám vận động do đau Nhưng nếu thầy thuốc vận động thụ động cho bệnh nhân với động tác nhẹ nhàng thì vẫn thực hiện được hết tầm vận động của khớp vai Đây cũng là một nghiệm pháp để phân biệt hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai với viêm quanh khớp vai thể đông cứng

Bệnh không được điều trị, đau khớp vai sẽ tiến triển kéo dài nhiều tháng, trung bình 6 tháng đến 1 năm rồi giảm dần triệu chứng, thường tự khỏi sau 1 năm, nhưng cũng có thể phải 2 năm Các ổ viêm sẽ xơ hóa và liền sẹo, chức năng khớp vai trở lại như bình thường

Một số trường hợp các ổ hoại tử bị lắng đọng calci được gọi là calci hóa gân Calci hóa gân có thể phát hiện bằng siêu âm hoặc chụp X-quang khớp vai Khi ổ hoại tử calci hóa gây thủng, thông với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, các chất dịch và tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng gây ra viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng Trường hợp này có thể gây ra cơn đau vai cấp tính do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể Nghĩa là khi các tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch, bạch cầu sẽ thực bào các tinh thể calci nhưng không tiêu hủy được tinh thể calci, đến lượt bạch cầu bị tiêu hủy và giải phóng ra các enzyme và các cytokine viêm, làm phát động một đợt viêm cấp tính giống như cơn gút cấp

Những trường hợp nặng, do tình trạng thiểu dưỡng tiếp tục, gân bị hoại tử nhiều có thể gây rách gân ở các mức độ khác nhau, cũng có thể đứt gân hoàn toàn mà không phải do chấn thương Khi gân chóp xoay đứt hoàn toàn, bệnh nhân khó khởi đầu động tác dạng cánh tay khi cánh tay ở tư thế xuôi dọc thân mình hoặc khi hạ cánh tay ở tư thế dạng khi xuống 30 độ cánh tay bị rơi không giữ lại được Trước đây một số tác giả xếp các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng này là thể giả liệt Tuy nhiên, đứt gân chóp xoay là hậu quả của quá trình thoái hóa gân chứ không phải là một thể bệnh riêng biệt

- Viêm gân có lắng đọng calci:

Thoái hóa gân cơ trên gai do thiểu dưỡng tiến triển theo thời gian, thông thường 40 tuổi trở lên mới bộc lộ triệu chứng Biểu hiện mô bệnh học của thoái gân là xuất hiện các dải hyaline và các dải xơ hóa trong gân,

có thể có các ổ hoại tử nhỏ và viêm Các ổ phá hủy tế bào thường gây lắng đọng calci Lắng đọng calci thường gặp ở gân cơ trên gai Trước đây một số tác giả xếp viêm quanh khớp vai có lắng đọng calci thành một thể lâm sàng riêng Nhưng thực chất, lắng đọng calci chỉ là hậu quả của quá trình thoái hóa và viêm của gân chứ không phải là một thể bệnh riêng biệt

o

Trang 5

Hình 6 Hình ảnh viêm gân và viêm bao hoạt dịch do lắng đọng calci Hình trái: Hình ảnh siêu âm thấy calci

hóa gân cơ trên gai (mũi tên) Hình giữa: Hình ảnh siêu âm thấy viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai do tinh thể calci di chú vào, bao hoạt xuất tiết dịch làm bao hoạt dịch căng phồng (mũi tên), trong dịch có các đám tinh thể tăng phản xạ siêu âm Hình phải: Hình ảnh X-quang thấy calci hóa gân cơ trên gai (trong vòng tròn).

Khi calci lắng đọng ở gân, làm sưng phồng vùng gân đó Gân cơ trên gai nằm ngay dưới dây chằng cùng -quạ và mỏm cùng vai, và được bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai đệm ở giữa Phía dưới gân cơ trên gai là bao khớp và lồi cầu xương cánh tay Vùng gân cơ lắng đọng calci bị sưng phồng, thường xuyên cọ xát với dây chằng cùng - quạ khi cánh tay vận động, lâu dần sẽ gây viêm và hoại tử phía trên, làm thông giữa vùng lắng đọng calci ở gân với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai Các chất hoại tử và tinh thể calci từ ổ lắng đọng trong gân tràn vào bao hoạt dịch và trôi về các túi cùng của bao hoạt dich Tinh thể calci từ ổ lắng đọng ở gân

cơ trên gai tràn vào bao hoạt dịch sẽ gây chà sát và viêm bao hoạt dịch Khởi đầu khi chất dịch hoại tử cùng tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch, có thể gây cơn đau cấp tính do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể Cơn đau kéo dài vài ngày cho tới hàng tuần rồi giảm dần Trong cơn đau cấp có thể thấy nề dưới mỏm cùng vai, bệnh nhân không dám vận động khớp vai do đau Cơ chế của viêm bao hoạt dịch vi tinh thể là các bạch cầu thực bào tinh thể calci, bạch cầu không tiêu hủy được tinh thể calci và đến lượt bạch cầu bị phá hủy giải phóng ra các enzyme và các cytokine viêm, làm kích hoạt một đợt viêm cấp giống như cơn gút cấp Bao hoạt dịch

viêm lúc đầu là viêm xuất tiết, làm bao hoạt dịch căng phồng chứa đầy dịch viêm (hình 5) Sự sưng phồng

của bao hoạt dịch trong khoang trên vai chật hẹp sẽ gây chèn ép các tổ chức trong đó, đặc biệt khi dạng cánh tay Đây là quá trình viêm mạn tính vô khuẩn Chất dịch rỉ viêm trong bao hoạt dịch sẽ dần được hấp thu và bao hoạt dịch sẽ bị dày và dính, làm hai màng của bao hoạt dịch trượt trên nhau một cách khó khăn Trong trường hợp này viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai là viêm thứ phát

- Rách, đứt gân cơ chóp xoay:

Gân cơ chóp xoay bị thoái hóa trở nên yếu và mủn, nặng nhất là gân cơ trên gai Những vận động mạnh có thể gây rách một phần hoặc rách đứt hoàn toàn gân chóp xoay mà không phải do chấn thương Nếu gân chóp xoay bị rách đứt hoàn toàn, người bệnh sẽ gặp khó khăn lúc khởi đầu động tác dạng cánh tay khi cánh tay ở tư thế khép sát thân mình Muốn dạng cánh tay, bệnh nhân phải dùng tay lành dạng cánh tay ra khoảng

30 lúc đó cơ delta mới phát huy tác dụng tiếp tục dạng chủ động cánh tay được hoặc khi hạ cánh tay từ tư thế dạng khi xuống tới 30 độ thì cánh tay tự động rơi mà bệnh nhân không thể giữ lại được Trường hợp này được một số tác giả gọi là viêm quanh khớp vai thể giả liệt, thực chất đây không phải là một thể bệnh riêng biệt mà là hậu quả của quá trình thoái hóa và hoại tử gân cơ chóp xoay

Khi cánh tay ở tư thế khép sát thân mình, trục của lực cơ delta chùng với trục dọc cánh tay Khi cơ delta co, lực cơ delta chỉ kéo xương cánh tay lên trên làm lồi cầu ép sát vào cung cùng - quạ mà không làm dạng được cánh tay (đây là góc chết của cơ delta) Muốn cơ delta dạng cánh tay thì trước hết cơ trên gai phải co

để gây dạng cánh tay ra khoảng 30 , lúc này cơ delta mới phát huy tác dụng Khi rách đứt hoàn toàn gân cơ trên gai, người bệnh sẽ cảm thấy khó khăn khi khởi đầu động tác dạng cánh tay Người bệnh phải dùng tay kia dạng thụ động cánh tay bên bệnh ra ít nhất 30 thì cánh tay bệnh mới dạng chủ động được hoặc khi hạ cánh tay ở tư thế dạng xuống khoảng 30 độ thì cánh tay bị rơi mà bệnh nhân không thể giữa được

Khi một hay nhiều gân chóp xoay bị rách, khi đó gân không còn đính nguyên vẹn quanh chỏm xương cánh tay Phần lớn rách thường xảy ra ở gân cơ trên gai, nhưng phần khác của gân chóp xoay có thể liên quan

Hình 7 Hình ảnh nội soi gân cơ chóp xoay bình thường và rách gân chóp xoay Hình trái: Hình vẽ hướng của

lực cơ chóp xoay và cơ delta Hình giữa: Hình ảnh nội soi cho thấy gân cơ chóp xoay (RC) bình thường; B là gân cơ nhị đầu; HH là lồi cầu xương cánh tay Hình phải: Hình ảnh nội soi rách gân chóp xoay (Cuff Tear: rách chóp xoay) Thấy khoảng trống giữa mép chóp xoay (RC) bị rách và chỏm xương cánh tay (HH).

Rách gân thường bắt đầu từ những vết rách nhỏ bán phần, về sau gân có thể rách hoàn toàn Đôi khi gân bị rách rộng hoàn toàn tạo ra một khoảng trống giữa mấu động lớn và đầu gân bị rách đứt

Có hai loại rách gân cơ chóp xoay có thể xảy ra:

+ Rách 1 phần: loại này rách ở mô mềm, nhưng gân không đứt rời hoàn toàn.

0

Trang 6

+ Rách hoàn toàn: là loại rách hết bể dày của gân chóp xoay làm gân bị đứt, nó chia tách gân ra làm 2

phần Phần lớn các trường hợp gân bị rách ở trên chỗ bám của gân vào xương Với loại rách hết bề dày của gân nó sẽ tạo 1 khoang rỗng giữa hai đầu gân rách

Có 2 nhóm nguyên nhân gây rách gân chóp xoay: chấn thương và thoái hóa

+ Rách cấp tính: thường do ngã đập vai xuống khi cánh tay dạng, hay nâng giật cục một vật quá nặng, có

thể gây rách gân cơ chóp xoay Loại rách chóp xoay này có thể kèm theo một tổn thương khác ở khớp vai, như gãy xương đòn hay trật khớp vai Loại rách cấp tính có thể xảy ra trên một gân chóp xoay đã bị thoái hóa, nhưng cũng có thể xảy ra trên một gân bình thường Loại rách gân chóp xoay này không thuộc bệnh lý hẹp khoang dưới mỏm cùng vai mà thuộc bệnh lý chấn thương

+ Rách mạn tính do thoái hóa gân: Phần lớn gân bị rách là do thoái hóa gân Gân bị thoái hóa là do thiểu

dưỡng cộng với thoái hóa tự nhiên theo tuổi Rách gân chóp xoay thường xuất hiện ở tay thuận Nếu một người đã có 1 bên khớp vai bị rách gân chóp xoay do thoái hóa, thì có nguy cơ cao rách gân chóp xoay cho vai còn lại, ngay cả việc vai đó không đau

+ Rách gân chóp xoay cũng có thể do gai xương: theo thời gian, do quá trình thoái hóa, các gai xương

hình thành ở bờ dưới mỏm cùng vai, nơi bám của các gân cơ và dây chằng Khi nâng cánh tay, gai xương chà sát lên gân chóp xoay và đè ép vào các gân cơ, tình trạng như vậy gọi là hiện tượng bắt chẹn, về lâu dài

nó làm yếu gân và rách gân

1.5.2 Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai

Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, còn gọi là bao hoạt dịch dưới cơ delta Đây là bao hoạt dịch lớn lót bên dưới mỏm cùng vai và cơ delta xuống tới hết điểm bám của gân cơ chóp xoay Ngay dưới bao hoạt dịch là gân cơ chóp xoay Phía trước, bao hoạt dịch này phủ lên mặt trước gân cơ dưới vai Phía sau, bao hoạt dịch phủ lên mặt sau gân cơ dưới gai Bao hoạt dịch này giúp cho gân cơ chóp xoay trượt dễ dàng dưới mỏm cùng vai, dây chằng cùng - quạ và cơ delta Bất kỳ một động tác nào của cánh tay như dạng, khép, gấp ra trước, ra sau hoặc xoay cánh tay, đều làm cho hai mặt của bao hoạt dịch trượt trên nhau

Hình 8 Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

Viêm bao hoạt dịch xẩy ra có hai trường hợp là: viêm bao hoạt dịch nguyên phát và viêm bao hoạt dịch thứ phát

- Viêm bao hoạt dịch nguyên phát: Các bao hoạt dịch thường là đích tấn công của các bệnh tự miễn dịch như trong bệnh viêm khớp dạng thấp, hoặc bao hoạt dịch bị viêm do các bệnh chuyển hóa như đái tháo đường Trong trường hợp này bao hoạt dịch bị viêm mà không phải thứ phát do các bệnh lý của gân cơ chóp xoay, người ta gọi là viêm bao hoạt dịch nguyên phát

- Viêm bao hoạt dịch thứ phát: Trong trường hợp tổn thương gân cơ chóp xoay lan tới bao hoạt dịch, như là thủng gân cơ chóp xoay thông với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, làm các tinh thể calci và dịch viêm từ gân

cơ chóp xoay tràn vào bao hoạt dịch gây viêm bao hoạt dịch, người ta gọi là viêm bao hoạt dịch thứ phát Lâm sàng thường gây cơn đau cấp tính

Vì bao hoạt dịch bao bọc gân cơ chóp xoay, nên các tổn thương của gân cơ chóp xoay có thể ảnh hưởng đến bao hoạt dịch Chẳng hạn ổ viêm hoại tử, lắng đọng calci ở gân trên gai có thể thủng vào bao hoạt dịch làm các chất dịch và tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch gây viêm bao hoạt dịch Khi rách đứt hoàn toàn gân

cơ chóp xoay, vết rách sẽ làm thông giữa khớp ổ chảo - cánh tay với bao hoạt dịch Trong trường hợp này, bơm thuốc cản quang để chụp khớp vai sẽ thấy thuốc ngấm qua vết rách sát phía trên mấu động lớn để vào

Trang 7

bao hoạt dịch Lượng thuốc cản quang bơm vào khớp sẽ tăng lên 30 - 40ml (bình thường chỉ bơm được khoảng 10ml) và thấy rõ hình bao hoạt dịch chứa đầy thuốc cản quang giống như một chiếc “mũ lưỡi chai” phía trên lồi cầu xương cánh tay

Hình 9 MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram) Hình ảnh cho thấy rách hoàn gân

cơ chóp xoay Thuốc cản quang ngấm vào khoang rách phía trên mấu động lớn (mũi tên dài) Vết rách làm thông khớp ổ chảo - cánh tay với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai Thuốc cản quang từ khớp ổ chảo - cánh tay tràn sang bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, tạo ra hình ảnh “mũ lưỡi chai” ở đầu trên xương cánh tay (đầu mũi tên) Bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu, túi hoạt dịch dưới mỏm quạ và nếp gấp nách của khoang khớp ổ chảo cánh tay vẫn ngấm đầy thuốc cản quang chứng tỏ không có viêm dính bao khớp.

2 Triệu chứng lâm sàng

Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai thực chất là bệnh viêm quanh khớp vai thể thông thường nhưng giới hạn ở hai loại tổn thương là tổn thương gân cơ chóp xoay và tổn thương bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai

2.1 Tiền sử

Cần hỏi kỹ tiền sử bệnh để phát hiện các yếu tố nguy cơ, bao gồm:

- Tuổi: bệnh thường gặp ở tuổi 40 - 60

- Giới: Trong thể bệnh này thì giới nam thường gặp nhiều hơn giới nữ

- Nghề nghiệp: Cần khai thác kỹ công việc hàng ngày, nhất là phải thường xuyên lặp lại các động tác mà bàn tay phải với cao hơn mỏm cùng vai, các công việc gây rung sóc nhiều cho cánh tay và vai, các thói quen lao động và sinh hoạt gây chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai, chẳng hạn ngồi chống khủy tay xuống bàn khi làm việc bàn giấy

- Tiền sử chấn thương khớp vai: Ngã chống thẳng bàn tay hoặc khuỷu tay xuống nền làm lực dồn lên khớp vai, chấn thương phần mềm khớp vai

- Tiền sử phải bất động khớp vai thời gian dài, chẳng hạn bất động do gãy xương

- Tiền sử bị gãy xương: Gãy xương cánh tay, gãy xương đòn, gãy xương bả vai Tình hình can xương, liền thẳng trục hay lệch trục

- Tiền sử bị các bệnh mạn tính: Đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, bệnh cường giáp, đột quỵ não, cơn đau thắt ngực, các bệnh của phổi và lồng ngực

2.2 Triệu chứng cơ năng

- Bệnh nhân không sốt, toàn thân bình thường

- Đau khớp vai: đây là triệu chứng nổi bật

+ Khởi phát đau thường từ từ và tăng dần nhiều ngày hoặc hàng tháng

+ Tính chất đau: đau cả khi nghỉ, thường đau tăng về đêm và đau tăng khi vận động cánh tay

Đau nhiều về đêm, đôi khi bệnh nhân phải tỉnh giấc lúc nửa đêm do đau Đây là đặc điểm đau do viêm Ban đêm khớp vai không hoạt động, lượng máu cung cấp cho gân chóp xoay và các tổ chức khác của khớp vai tăng, làm tăng phù nề tổ chức viêm, đồng thời trương lực cơ khi ngủ giảm và khi nằm ngửa khớp vai thường cao hơn mặt giường, trọng lượng của cánh tay kéo chỏm lồi cầu ra xa ổ chảo làm các cấu trúc viêm như gân chóp xoay, các bao hoạt dịch bị kéo căng và kích thích gây đau tăng Nếu bệnh nhân dùng một gối, đệm xuống dưới cánh tay để đỡ cánh tay thì sẽ giảm được đau khi ngủ

Khi vận động cánh tay thấy đau ở khớp vai tăng, nhất là dạng cánh tay lên 90 độ hoặc hơn Đau thường lan tỏa, bệnh nhân khó xác định chính xác điểm đau Đau làm bệnh nhân không dám vận động cánh tay hết tầm chứ không phải do hạn chế vận động của khớp vai Nếu bảo bệnh nhân thư giãn thả lỏng tay, thầy thuốc vận động thụ động nhẹ nhàng, cánh tay bệnh nhân vẫn vận động được hết tầm Đây cũng là nghiệm pháp để phân biệt với viêm quanh khớp vai thể đông cứng

Khi dạng cánh tay chủ động, khởi đầu động tác dạng từ 0 đến 30 đầu tiên bệnh nhân đau ở khớp vai và cảm thấy khó vận động, khi động tác dạng cánh tay vượt qua 30 thì đau khớp vai giảm Đây là triệu chứng tương đối đặc trưng cho tổn thương gân cơ trên gai, có thể viêm hoặc rách không hoàn toàn

o

Trang 8

Hình 10 Hình ảnh minh họa bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai bị ép giữa mấu động lớn và mỏm cùng vai khi

dạng cánh tay 90 , ra trước 30 , sấp bàn tay, xoay trong cánh tay để ngón cái hướng xuống đất Hình trái: Cánh tay ở tư thế 0 , bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai không bị đè ép Hình phải: Cánh tay dạng, bàn tay sấp xoay trong, bao hoạt dịch bị ép giữa mấu động lớn và dây chằng cùng quạ khi dạng cánh tay.

Nếu khởi đầu động tác dạng cánh tay chủ động từ 0 đến 30 đầu tiên, bệnh nhân không thực hiện được, phải dùng tay lành để giúp tay bệnh, nhưng khi vượt qua 30 thì động tác trở nên dễ dàng hơn hoặc khi hạ cánh tay ở tư thế dạng tới 30 độ thì cánh tay tự rơi mà bệnh nhân không giữa lại được Triệu chứng này gợi

ý rách đứt hoàn toàn gân cơ trên gai mà được một số tác giả gọi là thể giả liệt

Khi dạng và nâng cánh tay lên trên 90 , ra trước 30 ở tư thế sấp bàn tay, xoay trong cánh tay để ngón cái hướng xuống đất, bệnh nhân rất đau ở vai Sau đó xoay ngửa bàn tay, bệnh nhân thấy đỡ đau Đây là triệu chứng gợi ý viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, vì ở tư thế này mấu động lớn chạm vào dây chằng cùng

- quạ ép vào bao hoạt dịch Khi xoay ngửa bàn tay, mấu động lớn xoay ra ngoài và chui xuống dưới dây chằng cùng - quạ, bao hoạt dịch không còn bị ép nữa

Xoay cánh tay vào trong chủ động theo trục dọc cánh tay bằng cách cho bệnh nhân làm động tác gãi lưng Đưa bàn tay ra sau lưng để cẳng tay vuông góc với cánh tay, mu tay áp vào lưng sau đó đưa bàn tay ra xa lưng, bệnh nhân thấy rất đau ở khớp vai, không làm được động tác hoặc làm được rất hạn chế do đau Triệu chứng này là biểu hiện của viêm gân chóp xoay, động tác này làm kéo căng gân cơ trên gai, gân cơ dưới gai

và cơ tròn nhỏ

Khi cánh tay bệnh nhân vận động đột ngột dù chủ động hay thụ động, bệnh nhân thấy đau chói ở khớp vai, một lúc sau đau dịu dần Chẳng hạn bệnh nhân bị rơi một vật quí, vội vàng với cánh tay bên khớp vai đau để

đỡ vì sợ vật quí bị vỡ, thấy đau chói ở khớp vai Cũng vậy, khi bệnh nhân đang dạng tay bên vai đau, đột ngột bị người khác va vào cánh tay, bệnh nhân sẽ đau chói ở vai

Bệnh nhân có thể có cơn đau cấp tính ở khớp vai khiến bệnh nhân không dám cử động khớp vai do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể Trường hợp này xảy ra khi vùng lắng đọng calci ở gân cơ trên gai gây hoại tử và làm thông với bao hoạt dich dưới mỏm cùng vai Các tinh thể calci từ gân cơ trên gai tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai Bạch cầu thực bào các tinh thể calci, do không tiêu hủy được tinh thể calci, bạch cầu bị phân hủy và giải phóng ra các enzyme và các cytokine viêm làm khởi phát một đợt viêm cấp tính, gọi là viêm bao hoạt dịch vi tinh thể Bệnh nhân đau dữ dội, có thể thấy dưới mỏm cùng vai nề, ấn rất đau, da căng bóng nhưng không đỏ Cơn đau cấp có thể kéo dài hàng tuần rồi giảm dần

- Tiến triển của đau:

Thông thường đau khởi đầu từ từ và tăng dần tới một vài tháng Nếu không được điều trị, đau thường giảm dần sau 4 - 6 tháng, có thể kéo dài tới 1 năm, có trường hợp tới hai năm thì hết đau, chức năng khớp vai trở lại bình thường do các tổ chức viêm ở gân đã xơ hóa liền sẹo

Trường hợp bệnh tiến triển nặng như viêm và hoại tử rộng gân chóp xoay, kèm theo viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai thứ phát thì đau thường nặng và kéo dài Khi viêm thoái lui và tổ chức sơ sẹo hình thành thì triệu chứng giảm dần

Nếu đứt hoàn toàn gân chóp xoay, bệnh nhân có triệu chứng giả liệt cánh tay, nếu để kéo dài không điều trị

có thể xuất hiện teo cơ vùng vai và cánh tay Trường hợp này cần được điều trị tích cực, có thể điều trị nội khoa bằng bất động cánh tay ở tư thế dạng 80 , ra trước 30 , xoay ngoài theo trục dọc cánh tay trong thời gian 8 tuần để gân chóp xoay liền sẹo, hoặc có thể can thiệp mổ nội soi để khâu nối gân chóp xoay

- Chức năng vận động khớp vai:

Tầm vận động bình thường của khớp vai: Đưa ra trước và lên trên 180 , ra sau 50 ; dạng và đưa tay lên trên

180 , khép tay 30 , xoay trong cánh tay theo trục dọc cánh tay 90 , xoay ngoài cánh tay theo trục dọc cánh tay 90

Với hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai, không gây hạn chế vận động khớp vai Đây là đặc điểm lâm sàng cơ bản để phân biệt với viêm quanh khớp vai thể đông cứng Tuy nhiên, vận động chủ động có thể hạn chế do đau, nhưng vận động thụ động vẫn đạt được hết tầm

Cho bệnh nhân vận động chủ động ở các tư thế dạng, khép, gấp ra trước, ra sau, xoay, để đánh giá tầm vận động của khớp Những tư thế bệnh nhân không đạt được đến cuối tầm, cho bệnh nhân dừng lại ở đó, thầy thuốc đỡ tay bệnh nhân bảo bệnh nhân thư giãn thả lỏng cơ, nhẹ nhàng vận động thụ động tiếp cho đến hết tầm vận động Trong thể viêm quanh khớp vai thông thường, vận động thụ động vẫn có thể đạt được hết tầm vận động của khớp

2.3 Triệu chứng thực thể

0

Trang 9

- Nhìn: khớp vai gần như bình thường, không có sưng, nóng, đỏ Nếu đứt gân chóp xoay hoàn toàn mà để thời gian kéo dài, có thể thấy teo cơ vùng khớp vai và cánh tay Nếu có cơn đau khớp vai cấp do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể, có thể thấy vùng dưới mỏm cùng vai nề, da căng bóng nhưng màu sắc da bình thường

- Tìm điểm đau: Xác định điểm đau giúp định hướng mô bị tổn thương, có 3 điểm đau liên quan đến hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai

+ Điểm đau ở mấu động lớn: Đây là điểm bám của gân cơ chóp xoay Cách xác định như sau: Sờ điểm dưới ngoài mỏm cùng vai, cho bệnh nhân dạng khép cánh tay sẽ thấy mấu động lớn chuyển động dưới tay + Điểm đau ở mấu động nhỏ: Đây là điểm bám của gân cơ dưới vai Cách xác định: tay bệnh nhân khép sát mình, xoay ngửa bàn tay, sờ phía trước dưới lồi cầu, chỗ gờ lên phía trên trong rãnh nhị đầu là mấu động nhỏ

+ Điểm đau dưới mỏm cùng vai: Đây là vị trí khám bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai Cách xác định, bệnh nhân để tay xuôi theo thân mình, sờ thấy chỗ lõm dưới mỏm cùng vai lùi ra sau 1cm

- Khám tầm vận động khớp vai:

Tầm vận động khớp được đánh giá theo phương pháp zero như sau: Bệnh nhân đứng thẳng, mặt nhìn thẳng

ra phía trước, hai tay xuôi khép sát thân mình, bàn tay xoay ngửa hướng ra phía trước, hai gót chân chụm sát nhau, hai bàn chân mở ra trước 35 Ở tư thế này, tất cả các khớp được xác định là 0

Cần khám tất cả các động tác vận động của khớp vai gồm:

+ Dạng cánh tay và nâng lên trên theo mặt phẳng đứng ngang với bàn tay xoay ngửa, bình thường đạt 180 + Khép cánh tay vào trong theo mặt phẳng đứng ngang, bình thường đạt 30

+ Đưa cánh tay ra trước và lên trên theo bình diện đứng dọc, bình thường đạt 180 + Đưa cánh tay ra sau theo bình diện đứng dọc, bình thường đạt 50

+ Xoay trong cánh tay: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90 vuông góc với thân mình, cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay hướng ra trước để ngón tay cái hướng về phía thân mình, hạ bàn tay về phía lòng bàn tay xuống dưới để làm cánh tay xoay trong, bình thường đạt 90

+ Xoay ngoài cánh tay: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90 vuông góc với thân mình, cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay hướng ra trước để ngón tay cái hướng về phía thân mình giống như khi làm động tác xoay trong cánh tay Hạ bàn tay về phía mu tay xuống dưới để làm xoay ngoài cánh tay, bình thường đạt 90

Khám vận động chủ động trước, vận động thụ động sau để đánh giá tầm vận động của khớp vai Trong thể viêm khớp vai thông thường, không có hạn chế vận động Tuy nhiên có thể có hạn chế vận động chủ động

do đau, nhưng vận động thụ động nhẹ nhàng vẫn có thể đạt được hết tầm vận động

- Các nghiệm pháp khám định khu tổn thương: Các nghiệm pháp này dựa trên nguyên tắc làm căng giãn gân

cơ định thăm khám, nếu viêm gân cơ đó sẽ gây đau ở khớp vai

+ Nghiệm pháp Patte: Phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ

Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90 , cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay xoay sấp hướng ra trước để ngón cái hướng về phía thân mình, hạ bàn tay về phía lòng bàn tay xuống dưới để làm xoay trong cánh tay Nếu tổn thương gân cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ, bệnh nhân đau ở khớp vai (hình 30a) + Nghiệm pháp Gerber: Phát hiện tổn thương cơ dưới gai

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu Đưa tay bệnh nhân ra sau giống như gãi lưng, mu tay tiếp xúc với lưng, cẳng tay vuông góc với cánh tay, đưa mu tay bệnh nhân dần dần xa khỏi lưng (xoay trong cánh tay tối đa) Nếu tổn thương cơ dưới gai thì không làm được động tác này (hình 30b)

+ Nghiệm pháp phát hiện tổn thương cơ dưới vai

Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90 , cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay hướng

về phía chân để ngón cái hướng về phía thân mình, hạ bàn tay về phía mu tay xuống dưới (xoay ngoài cánh tay) Nếu tổn thương cơ dưới vai bệnh nhân đau ở khớp vai

a Nghiệm pháp Patte b Nghiệm pháp Gerber c Nghiệm pháp Jobe

0 0

0

0 0

0

Trang 10

d Nghiệm pháp Palm-up e Nghiệm pháp Neer f Nghiệm pháp

Hawkins g Nghiệm pháp Yocum

Hình 11 Các nghiệm phát khám định khu tổn thương khớp vai.

+ Nghiệm pháp Jobe: Phát hiện tổn thương gân cơ trên gai

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, cánh tay và cẳng tay thẳng 180 , dạng tay 90 , đưa ra trước 30 , xoay sấp bàn tay hướng ngón cái xuống dưới, hạ thấp dần tay xuống Bệnh nhân đau ở khớp vai khi có tổn thương gân cơ trên gai (hình 30c)

+ Nghiệm pháp Palm-up: Phát hiện tổn thương gân dài cơ nhị đầu

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, đưa cánh tay ra trước vuông góc với thân mình, cánh tay và cẳng tay thẳng

180 , xoay ngửa bàn tay, nâng dần cánh tay lên trên kháng lại lực giữ của người khám Bệnh nhân đau khớp vai khi có tổn thương gân cơ nhị đầu, nếu có đứt gân nhị đầu thấy nổi cục ở vùng 1/3 dưới cánh tay (hình 30d)

+ Nghiệm pháp Neer: Phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm cùng (bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai) Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, cánh tay dạng vuông góc với thân mình, cẳng tay thẳng, bàn tay bệnh nhân sấp hướng xuống dưới Người khám đứng phía sau bệnh nhân, một tay giữ vùng vai, trong khi đó tay còn lại nâng dần cánh tay của bệnh nhân lên ở tư thế dạng Động tác này làm mấu động lớn chống vào dây chằng cùng - quạ và ép bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vào dây chằng cùng - quạ, bệnh nhân đau vùng tổn thương (hình 30e)

+ Nghiệm pháp Hawkins: Phát hiện tổn thương dây chằng cùng - quạ

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, tay đưa ra trước vuông góc với thân mình, cẳng tay vuông góc với cánh tay, lòng bàn tay sấp hướng xuống dưới, hạ bàn tay xuống để xoay trong cánh tay rồi đưa cánh tay ra ngoài ở vị trí dạng Bệnh nhân đau ở mỏm cùng vai do mấu động lớn ép vào dây chằng cùng - quạ (hình 30f)

+ Nghiệm pháp Yocum: Phát hiện hẹp khoang dưới mỏm cùng

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, đặt bàn tay bên vai đau lên khớp vai bên đối diện, nâng dần khủy tay trong khi vẫn cố định vai đang làm nghiệm pháp Bệnh nhân sẽ đau vai nếu có hẹp khoang dưới mỏm cùng vai (hình 30g)

3 Triệu chứng cận lâm sàng 3.1 Xét nghiệm máu

Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu bình thường, số lượng bạch cầu không tăng, nồng độ CRP <10mg/l

3.2 Siêu âm khớp vai

Siêu âm khớp vai là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập rất có giá trị trong phát hiện các tổn thương ở khớp vai Có thể thăm dò hình ảnh của các gân chóp xoay, gân cơ nhị đầu, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, bao khớp và bao hoạt dịch khớp ổ chảo - cánh tay Có thể làm siêu âm nhiều lần để đánh giá tiến triển của tổn thương Trong trường hợp tổn thương chỉ ở mức độ nhẹ, hình ảnh siêu âm khớp vai có thể bình thường

- Siêu âm khớp vai được thực hiện với đầu dò phẳng, tần số từ 5 - 12 MHz, các hình ảnh phải thấy được khi siêu âm khớp vai đó là: Gân nhị đầu diện cắt ngang và cắt dọc gân, gân dưới vai diện cắt ngang và cắt dọc gân, gân trên gai diện cắt ngang và cắt dọc gân, gân dưới gai diện cắt ngang và cắt dọc gân Bắt đầu siêu

âm, nên thực hiện từ mặt trước của khớp vai để quan sát hình ảnh của gân nhị đầu và gân dưới vai, và để xem có dịch ở trong hoặc ngoài ổ khớp không, tiếp đến là khảo sát mặt trên để quan sát gân cơ trên gai và dây chằng cùng - quạ, kết thúc ở mặt sau để quan sát gân dưới gai

- Một số tổn thương trên siêu âm hay gặp trong hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai (hội chứng

hẹp khoang dưới mỏm cùng vai):

+ Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai: Bình thường trong bao hoạt dịch không có dịch, chỉ có chất hoạt dịch láng trên mặt nên hai mặt của bao sát nhau, siêu âm không nhìn thấy được bao

0

Định dạng
Số trang	19
Dung lượng	2,19 MB