Tuy nhiên gần đây sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đã tăng do việc lạm dụng những thuốc kháng sinh và ghi nhận là sự đề kháng Clindamycine dao động từ 3-13%, sự đề kháng với Erythromy
Mục tiêu chung
- Xác định tỷ lệ nhiễm S agalactiae gây viêm âm đạo trên phụ nữ đến thăm khám tại Viện Pasteur Tp Hồ Chí Minh
- Xác định tình hình kháng kháng sinh của S agalactiae.
Mục tiêu chuyên biệt
- Nuôi cấy, phân lập và định danh S agalactiae trên mẫu bệnh phẩm dịch âm đạo
- Thực hiện kháng sinh đồ cho các mẫu bệnh phẩm nhiễm S agalactiae
- Xác định tỷ lệ nhiễm S agalactiae trên mẫu bệnh phẩm
- Khảo sát tính đề kháng kháng sinh của S agalactiae phân lập được trên mẫu bệnh phẩm
VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU
Những bệnh nhân có triệu chứng của viêm âm đạo
Những bệnh nhân có triệu chứng của viêm âm đạo đến khám và theo dõi tại phòng khám Viện Pasteur Tp Hồ Chí Minh
2.1.2 Th ờ i gian và đị a đ i ể m nghiên c ứ u
2.1.2.1 Th ờ i gian ch ọ n và thu m ẫ u
Viện Pasteur Tp Hồ Chí Minh
Trong đó Z: trị số tra từ phân phối chuẩn α: xác suất sai lầm loại I
P: trị số mong muốn của tỷ lệ
41 d: độ chính xác (hay là sai số cho phép) n: cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu
Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn: Độ chính xác mong muốn: d = 0,05
Vì nghiên cứu lần đầu tiên nên lấy tỷ lệ viêm âm đạo là: P = 0,8
(mẫu) Để đạt độ chính xác cao chúng tôi chọn hệ số thiết kế bằng 1,5 Vậy cỡ mẫu tối thiểu là n = 245 x 1,5 368 mẫu
Tăm bụng vụ trựng, que cấy 10àl, lame, lamell, tủ ấm 35±2 o C, bỡnh nến, máy vortex, kính hiển vi, máy đo độ đục McFarland, tủ cấy vô trùng, đồ dập kháng sinh, thước đo đã được hiệu chuẩn
Hình 2.1: Tủ cấy vô trùng Hình 2.2: Tủ ấm
Hình 2.3: Kính hiển vi Hình 2.4: Đồ dập kháng sinh
Hình 2.5: Máy Vortex Hình 2.6: Máy đo độ đục McFarland
Dung dịch thuốc tím gentian, dung dịch safranin, dung dịch lugol, cồn 95%,
EP 0,85% (0,5mL, 2mL, 9mL), thuốc thử hydrogen peroxide, thuốc thử Slidex Strepto Plus B (hãng BioMérieux), đĩa kháng sinh (hãng Bio-Rad)
Hình 2.7: Bộ hóa chất nhuộm gram
Hình 2.8: Bộ Kit phát hiện nhanh Hình 2.9: Các loại kháng sinh dùng
Streptococcus trong kháng sinh đồ
Hình 2.10: Thước đo đã được hiệu chuẩn
Columbia Agar + 5% máu cừu (thạch máu CO), Chocolate Agar + Polyvitex (thạch CA), Mueller Hinton + 5% máu cừu (MHB)
Hình 2.11: Môi trường Chocalate Hình 2.12: Môi trường MHB Agar và Columbia Agar + 5% máu cừu
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Tất cả các mẫu huyết trắng được lấy từ bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của viêm âm đạo
2.2.3 Ph ươ ng pháp th ự c hi ệ n
Tất cả mẫu huyết trắng được lấy từ bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của viêm âm đạo sau khi có chỉ định của bác sĩ Mẫu bệnh phẩm phải được lấy bằng kỹ thuật phù hợp và đạt yêu cầu (các dụng cụ lấy bệnh phẩm phải tuyệt đối vô khuẩn, dụng cụ chứa đựng bệnh phẩm phải có nắp đậy kín và phải vô khuẩn, lấy bệnh phẩm đúng nơi, đúng kỹ thuật và lấy đủ số lượng) sẽ được dán nhãn, ghi rõ họ tên
Sau đó mẫu được bảo quản và vận chuyển đến phòng Vi sinh bệnh phẩm Viện Pasteur Tp Hồ Chí Minh trong thời gian ngắn nhất Tại đây, mẫu huyết trắng
45 được soi tươi, soi nhuộm Gram cũng như được nuôi cấy, định danh và thực hiện thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh theo thường quy của Viện Pasteur Tp Hồ Chí Minh đã được công nhận ISO 15189:2007
2.2.4 Qui trình nuôi c ấ y S agalactiae t ừ m ẫ u b ệ nh ph ẩ m
Sơ đồ 2.1: Qui trình vi sinh lâm sàng mẫu dịch âm đạo
2.2.5 Qui trình đị nh danh S agalactiae t ừ m ẫ u b ệ nh ph ẩ m
Tất cả mẫu huyết trắng sẽ được soi tươi, nhuộm gram và nuôi cấy lên môi trường CO, CA, thạch Sabouraud + Chloramphenicol rồi ủ ở 35±2 o C/24-48h Nếu mẫu huyết trằng bị nhiễm S agalactiae sẽ cho các kết quả sau:
Trên môi trường thạch máu CO: Khuẩn lạc đặc trưng của S agalactiae là những khúm nhỏ, đường kính khoảng 1mm, tròn lồi, biên đều, màu trắng, xuất hiện vòng tiêu huyết xung quanh khúm khuẩn, vòng tiêu huyết này rộng, trong suốt, đường kính 2-4mm
Hình 2.13: Khuẩn lạc của S agalactiae trên môi trường CO
Trên môi trường CA: S agalactiae tạo khuẩn lạc màu trắng hơi xám
Hình 2.14: Khuẩn lạc của S agalactiae trên môi trường CA
Vì đây là đánh giá chủ quan nên phải kiểm tra lại bằng cách sau:
Nhuộm Gram: những khúm khuẩn nghi ngờ là S agalactiae sẽ được nhuộm gram nhằm quan sát hình dạng dưới kính hiển vi có phải là Cocci Gram (+), dạng chuỗi cầu khuẩn hay không
+ Làm tiêu bản khúm khuẩn nghi ngờ
+ Cố định mẫu trên ngọn lửa đèn cồn
+ Nhuộm mẫu bằng tím tinh thể hay tím gentian trong vòng 1 phút + Rửa lại với nước
+ Nhỏ lugol, chờ khoảng 1 phút
+ Nhuộm tiếp với Safranin hay Fuschin
+ Rửa qua nước Để khô
+ Quan sát dưới kính hiển vi 100X trong giọt dầu
Hình 2.15: Kết quả nhuộm Gram của S agalactiae Thử nghiệm Catalase: Vì S agalactiae không có men catalase nên điều này giúp phân biệt với tụ cầu khuẩn – Staphylococci
Tiến hành: nhỏ 1 giọt hydroxyl peroxide (H 2 O 2 ) lên lame, chạm nhẹ khuyên cấy vô khuẩn váo khúm vi khuẩn, đặt khuyên cấy vào giọt H2O 2 Quan sát xem có sự sủi bọt hay không
+ Có hiện tượng sủi bọt: cho kết quả âm tính (-) với S agalactiae
+ Không có hiện tượng sủi bọt: cho kết quả dương tính (+) với S aglactiae
Hình 2.16: Kết quả catalase âm tính với S agalactiae
Ngưng kết Slidex Strepto Plus B: Vi khuẩn S agalactiae được xác định nhanh bằng phương pháp ngưng kết miễn dịch với các hạt Latex của bộ kit Slidex Strepto Plus B (hãng Biomerieux code 1110105193 của Pháp) theo hướng dẫn của nhà sản xuất
Tiến hành: Dung dịch Latex được để yên ở nhiệt độ phòng và lắc đều trước khi sử dụng Nhỏ 1 giọt Latex lên lame, dùng que cấy tiệt trùng lấy khoảng 2-
3 khúm khuẩn lạc trộn đều vào giọt Latex
Kết quả: Phản ứng dương tính (+) với S agalactiae sẽ cho ngưng kết trong vòng 5-10 giây
Hình 2.17: Kết quả ngưng kết S agalactiae dương tính
2.2.6 Qui trình th ự c hi ệ n kháng sinh đồ theo ph ươ ng pháp Kirby-Bauer
Bước 1: Pha huyền dịch vi khuẩn trực tiếp từ khúm vi khuẩn
+ Chọn các khúm vi khuẩn riêng biệt trên mặt thạch đã được ủ ở 35±2 o C/24- 48h
Hình 2.18: Chọn khúm vi khuẩn của S agalactiae
+ Hòa khúm vi khuẩn vào ống EP 0,85% (2mL)
Hình 2.19: Làm huyền dịch vi khuẩn trong ống EP 0,85% (2mL)
+ Vortex mạnh để tạo được huyền dịch đồng nhất
+ Điều chỉnh huyền dịch vi khuẩn đạt độ đục chuẩn 0,5 McFarland ( 10 8 CFU/mL) bằng máy đo McFarland
+ Pha loãng huyền dịch bằng cách hút 1ml cho vào ống EP 9mL (pha loãng 1/10 10 7 CFU/mL)
Bước 2: Trải mầm cấy trên mặt thạch
+ Trong vòng 15 phút sau khi huyền dịch được pha loãng để đạt được nồng độ thích hợp sẽ được tráng lên đĩa thạch MHB
+ Tráng đều đĩa thạch rồi đổ bỏ huyền dịch vi khuẩn đi
+ Đợi mặt thạch khô trong vòng 3-5 phút
Hình 2.20: Tráng huyền dịch vi khuẩn lên môi trường thạch
Bước 3: Đặt đĩa kháng sinh lên mặt thạch đã trải vi khuẩn
+ Đĩa kháng sinh sử dụng ở đây (lựa chọn theo chuẩn của CLSI năm 2012) được trình bày theo bảng sau:
Bảng 2.1: Đĩa kháng sinh được sử dụng cho vi khuẩn S agalactiae
Tên kháng sinh Viết tắt Hàm lượng
+ Đĩa kháng sinh được cho vào dụng cụ phân phối đĩa rồi được dập lên mặt thạch MHB (7 đĩa kháng sinh/1 đĩa MHB)
Hình 2.21: Dập đĩa kháng sinh lên mặt thạch MHB
+ Trong vòng 15 phút sau khi đặt đĩa kháng sinh, phải ủ sấp hộp thạch (đáy trên nắp dưới) trong tủ ấm 35±2 o C/20-24 giờ
Hình 2.22: Đĩa kháng sinh đồ của S agalactiae
Bước 4: Đọc và biện luận kết quả
+ Sau khi ủ 20-24 giờ, vi khuẩn sẽ mọc thành những khúm mịn tiếp hợp nhau và vòng vô khuẩn sẽ là một vòng tròn đồng nhất Nếu vi khuẩn mọc được thành những khúm riêng lẻ thì nghĩa là mầm cấy quá loãng, phải làm lại thử nghiệm
Hình 2.23: Kết quả kháng sinh đồ của S agalactiae
+ Đo đường kính vòng vô khuẩn là một vòng kể cả đường kính đĩa kháng sinh hoàn toàn không có vi khuẩn mọc nhìn thấy được bằng mắt thường
+ Đo đường kính vòng vô khuẩn thành mi-li-mét tròn bằng thước đo đã được hiệu chuẩn bằng cách áp thước lên mặt thạch Giữ đĩa petri cách mặt phẳng màu đen không phản chiếu và rọi bằng ánh sáng phản chiếu
Hình 2.24: Cách đo đường kính vòng khuẩn
+ Dựa theo tiêu chuẩn của CLSI để xác định mức độ là nhạy cảm (S), trung gian (I) hay kháng (R) đối với kháng sinh thử nghiệm
2.2.7 Th ử nghi ệ m ki ể m soát ch ấ t l ượ ng
Bên cạnh việc thực hiện kháng sinh đồ cho các chủng vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm cần phải thực hiện song song việc kiểm định chất lượng cho mỗi lô thạch và cho các đĩa kháng sinh sử dụng
Dựa vào hướng dẫn thử nghiệm kháng sinh của CLSI năm 2012 chúng tôi sử dụng chủng chuẩn là Streptococcus pneumonia ATCC 49619 đối với vi khuẩn S agalactiae và thực hiện giống như kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán
Qui trình thực hiện như sau:
Bước 1: Pha huyền dịch vi khuẩn trực tiếp từ khuẩn lạc
+ Chủng S pneumonia ATCC 49619 trước khi được thử nghiệm cần phải được cấy sang môi trường thạch CO + 5% máu cừu rồi ủ ở 35±2 o C/24-48h
+ Lấy một số khuẩn lạc của chủng chuẩn S pneumonia sau khi đã ủ qua đêm vào ống EP 0,85% (2mL)
+ Vortex mạnh để tạo được huyền dịch đồng nhất
+ Điều chỉnh ống huyền dịch để đạt được độ đục chuẩn 0,5McFarland ( 10 8 CFU/mL) bằng máy đo McFarland
+ Pha loãng huyền dịch bằng cách hút 1ml cho vào ống EP 9ml (pha loãng 1/10 10 7 CFU/mL)
Bước 2: Trải mầm cấy trên mặt thạch
+ Trong vòng 15 phút sau khi huyền dịch được pha loãng để đạt được nồng độ thích hợp sẽ được tráng lên đĩa thạch MHB
+ Tráng đều đĩa thạch rồi đổ bỏ huyền dịch vi khuẩn đi
+ Đợi mặt thạch khô trong vòng 3-5 phút
Bước 3: Đặt đĩa kháng sinh lên mặt thạch đã trải vi khuẩn
+ Đĩa kháng sinh sử dụng ở đây (lựa chọn theo tiêu chuẩn của CLSI năm
2012) được trình bày theo bảng sau:
Bảng 2.2: Đĩa kháng sinh sử dụng cho chủng chuẩn và đường kính vùng ức chế
Tên kháng sinh Viết tắt Hàm lượng Đường kính vùng ức chế
+ Đĩa kháng sinh được cho vào dụng cụ phân phối đĩa rồi được dập lên mặt thạch MHB
+ Trong vòng 15 phút sau khi đặt đĩa kháng sinh, phải ủ sấp hộp thạch (đáy trên nắp dưới) trong tủ ấm 35±2 o C/20-24 giờ
+ Sau khi ủ 20-24 giờ, vi khuẩn sẽ mọc thành những khúm mịn tiếp hợp nhau và vòng vô khuẩn sẽ là một vòng tròn đồng nhất Nếu vi khuẩn mọc được thành những khúm riêng lẻ thì nghĩa là mầm cấy quá loãng, phải làm lại thử nghiệm
+ Đo đường kính vòng vô khuẩn là một vòng kể cả đường kính đĩa kháng sinh hoàn toàn không có vi khuẩn mọc nhìn thấy được bằng mắt thường
+ Đo đường kính vòng vô khuẩn thành mi-li-mét tròn bằng thước đo đã được hiệu chuẩn bằng cách áp thước lên mặt thạch Giữ đĩa petri cách mặt phẳng màu đen không phản chiếu và rọi bằng ánh sáng phản chiếu
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
TỶ LỆ BỆNH NHÂN NHIỄM S AGALACTIAE
3.1.1 T ỷ l ệ b ệ nh nhân nhi ễ m S agalactiae t ừ m ẫ u b ệ nh ph ẩ m d ị ch âm đạ o trong t ừ ng th ờ i gian nghiên c ứ u
Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm S agalactiae trong thời gian nghiên cứu
Thời gian Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm S agalactiae trong thời gian nghiên cứu
Thời gian Tổng số Tần số Tỷ lệ
Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 9 đến tháng 11/2012 có tổng cộng 463 mẫu huyết trắng được lấy từ bệnh nhân có biểu hiện của viêm âm đạo đến thăm khám tại Viện Pasteur Tp.Hồ Chí Minh Chúng tôi đã phát hiện được 35 trong tổng số 463 mẫu bệnh phẩm nhiễm S agalactiae chiếm tỷ lệ 7,6% Tỷ lệ này ở các nước đang phát triển là 17,8%, ở Châu Á-Thái Bình Dương là 19% [1], [18] Qua
B ả ng 3.1 có thể thấy rằng trong khoảng thời gian nghiên cứu 3 tháng từ tháng 9 đến tháng 11/2012 thì tại tháng 9/2012 có tổng cộng 156 mẫu huyết trắng trong đó có 13 mẫu nhiễm S agalactiae chiếm tỷ lệ 8,3%, tháng 10/2012 có tổng cộng 168 mẫu huyết trắng trong đó có 15 mẫu nhiễm S agalactiae chiếm tỷ lệ 8,9%, còn tháng 11/2012 có tổng cộng 139 mẫu huyết trắng trong đó có 7 mẫu nhiễm S agalactiae chiếm tỷ lệ 5% Trong 3 tháng nghiên cứu thì có thể thấy rằng tháng 10 cho tỷ lệ nhiễm S agalactiae cao nhất 8,9%
Bảng 3.2: So sánh tỷ lệ nhiễm S agalactiae theo các tác giả
Tác giả Tỷ lệ nhiễm S agalactiae
Nguyễn Thị Vĩnh Thành - Ngô Thị Kim Phụng [22] 18,1%
Tỷ lệ nhiễm GBS trên thai phụ thay đổi từ 5% đến 30%; điều này do sự khác biệt về dân số nghiên cứu, địa điểm cư trú, kỹ thuật lâm sàng và sinh học trong nuôi
62 cấy và phân lập vi khuẩn [46] Qua B ả ng 3.2 cho thấy: Tỷ lệ nhiễm S agalactiae qua nghiên cứu của chúng tôi là 7,6% Tỷ lệ này thấp hơn với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vĩnh Thành - Ngô Thị Kim Phụng thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ vào năm 2006-2007 là 18,1% và nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khoa Nam cũng thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ vào năm 2006 là 17% Tuy nhiên tỷ lệ này của chúng tôi lại cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Aya Goto thực hiện tại 10 huyện thuộc tỉnh Nghệ An năm 2003 là 4,4% và tác giả Nguyễn Thị Ngọc Khanh nghiên cứu tại Hà Nội vào năm 2000 là 4,5% [1], [6]
3.1.2 T ỷ l ệ phân b ố b ệ nh nhân nhi ễ m S agalactiae theo l ứ a tu ổ i
Bảng 3.3: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân nhiễm S agalactiae theo lứa tuổi Độ tuổi Tần số Tỷ lệ
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân nhiễm S agalactiae theo lứa tuổi
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 9 đến tháng 11/2012, tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 463, có độ tuổi từ 4 đến 57 tuổi trong đó có 35 trường hợp đáp ứng đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu với tác nhân vi khuẩn gây bệnh viêm đường âm đạo được định danh là S agalactiae Bi ể u đồ 3.2 cho thấy bệnh nhân có lứa tuổi dưới 20 tuổi có tỷ lệ nhiễm là 5,7% và đây lứa tuổi có tỷ lệ nhiễm S.agalactiae thấp nhất trên kết quả nghiên cứu (chiếm 2/35 trường hợp) Trong khi đó phụ nữ có độ tuổi từ 20-25 tuổi có tỷ lệ nhiễm cao hơn chiếm 28,5% và đây cũng là lứa tuổi có tỷ lệ nhiễm S agalactiae cao nhất so với các lứa tuổi còn lại (chiếm 10/35 trường hợp ) Kết quả này có sự khác biệt so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vĩnh Thành– Ngô Thị Kim Phụng: phụ nữ có độ tuổi từ 26-30 tuổi có tỷ lệ nhiễm cao hơn (39,7%) [13] Sự khác biệt này có thể là do đặc trưng riêng của bệnh nhân từng đơn vị nghiên cứu, từ đó cho thấy sự cần thiết phải xác định độ tuổi dễ bị nhiễm vi khuẩn S agalactiae để góp phần đưa ra biện pháp phòng chống
MỨC ĐỘ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA S AGALACTIAE PHÂN LẬP ĐƯỢC TỪ MẪU BỆNH PHẨM
3.2.1 T ỷ l ệ kháng kháng sinh c ủ a S agalactiae trên t ổ ng s ố 35 m ẫ u th ự c hi ệ n kháng sinh đồ
Bảng 3.4: Kết quả thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh của S agalactiae
Tần số Tỷ lệ Tần số Tỷ lệ Tần số Tỷ lệ
Biêu đồ 3.3: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S agalactiae
Vì chỉ có 35 trong tổng số 463 mẫu huyết trắng có kết quả dương tính với S agalactiae được thực hiện kháng sinh đồ nên sự đề kháng kháng sinh của S agalactiae chỉ mang tính mô tả Qua Bi ể u đố 3.3 ta có kết quả như sau:
- Vi khuẩn S agalactiae nhạy cảm 100% với 2 loại kháng sinh Rifampicine và Vancomycine
- Bên cạnh đó một số kháng sinh vẫn còn tính nhạy cảm cao đối với vi khuẩn S agalactiae là: Ampiciline (97,1%), Cephalotine (94,3%), Ceftriaxone (91,4%), Oxacilline (94,3%), Penicilline G (91,4%), Pristinamycine (91,4%)
- Vi khuẩn S agalactiae đề kháng cao với một số kháng sinh như: Clindamycine (58,1%), Erythromycine (51,5%), Tetracycline (80%) và có tỷ lệ đề kháng cao nhất đối với kháng sinh Cotrimoxazole (85,7%)
- Tỷ lệ kháng trung gian cao nhất đối với kháng sinh Ciprofloxacin (80%)
Bảng 3.5: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S agalactiae theo các tác giả
Tỷ lệ S agalactiae nhạy cảm 100% với kháng sinh Vancomycine Kết quả này có sự tương đồng với hầu hết các nghiên cứu của các tác giả, tỷ lệ nhạy đều trên 90% Tác giả Jose A Simoes và cộng sự: S agalactiae nhạy cảm 100% với
Tác giả Tỷ lệ đề kháng kháng sinh (%)
CF CIP CM CRO E STR SXT TE
Vancomycine [36]; tác giả Jannati E và cộng sự: S agalactiae nhạy cảm 100% với Vancomycine [38]; nhóm tác giả của viện Pasteur: S agalactiae nhạy cảm 100% với Vancomycine [14]; tác giả Kadanali A và cộng sự: S agalactiae nhạy cảm 100% với Vancomycine [41] Tuy nhiên một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Khoa Nam: S agalactiae có tỷ lệ nhạy cảm với Vancomycine là 71% [10] Sự khác biệt này có thể là do đặc điểm của bệnh nhân nơi nghiên cứu cũng như việc sử dụng kháng sinh rộng rãi trên các điều kiện lâm sàng khác nhau đã dẫn tới sự khác biệt này
3.2.2 T ỷ l ệ đề kháng đ a kháng sinh c ủ a S agalactiae trong t ổ ng s ố 35 m ẫ u b ệ nh ph ẩ m th ự c hi ệ n kháng sinh đồ
Bảng 3.6: Tỷ lệ đề kháng đa kháng sinh của S agalactiae trong tổng số 35 mẫu bệnh phẩm thực hiện kháng sinh đồ Đa kháng Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ đề kháng đa kháng sinh của S agalactiae trên mẫu bệnh phẩm thực hiện kháng sinh đồ
Trong tổng số 35 mẫu huyết trắng được thực hiện kháng sinh đồ có 33 trường hợp S agalactiae kháng nhiều loại kháng sinh cùng một lúc (chiếm 94,3%):
9 trường hợp kháng 2 loại kháng sinh (chiếm 27,3%), 6 trường hợp kháng 3 loại kháng sinh (chiếm 18,2%), 8 trường hợp kháng 4 loại kháng kháng sinh (chiếm 24,2%), 8 trường hợp kháng 5 loại kháng sinh (chiếm 24,2%), 1 trường hợp kháng 7 loại kháng sinh (chiếm 3,03%), cao nhất là có 1 trường hợp kháng 9 loại kháng sinh (chiếm 3,03%).
BÀN LUẬN
3.3.1 T ỷ l ệ nhi ễ m S agalactiae trên m ẫ u b ệ nh ph ẩ m
S agalactiae là một vi khuẩn thường gặp trong dân số chung, có thể không bao giờ có triệu chứng bệnh trên một cá nhân nào đó có mang mầm bệnh (người lành mang vi khuẩn này) Tuy nhiên vi khuẩn này lại có khả năng gây bệnh lý nguy hiểm cho phụ nữ và trẻ sơ sinh trong thai kỳ đưa đến sảy thai tự nhiên, thai lưu, sinh non, nhiễm trùng
69 như nhiễm trùng ối, viêm nội mạc tử cung Các nhà vi khuẩn học đưa ra giả thuyết rằng GBS đã được Pasteur phát hiện vào thế kỷ 19 trong một đợt bùng phát nhiễm trùng hậu sản [57] Trong những năm 1970 một đợt dịch về bệnh lý gây ra do GBS trên thai phụ và trẻ sơ sinh khiến cho nhiễm trùng do vi khuẩn này lúc bấy giờ trở thành một vấn đề lớn trong sức khoẻ cộng đồng GBS có thể gây ra nhiễm trùng sơ sinh sớm (trong vòng
7 ngày đầu sau sinh) và đây là nguyên nhân hàng đầu của nhiễm trùng sơ sinh và cũng là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất góp phần vào bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh do nhiễm trùng [6], [50] Do đó, Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh của
Mỹ (CDC), Hội nghị Sản phụ khoa của Mỹ (ACOG), Viện Nhi khoa Mỹ (AAP) đã xây dựng hướng dẫn chuẩn về dự phòng và điều trị nhiễm GBS ở trẻ sơ sinh Vào năm
1996 ACOG và CDC đã đưa ra hướng dẫn chuẩn về dự phòng bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh sớm do GBS [20], [47]
Tỷ lệ nhiễm GBS ở người trưởng thành khỏe mạnh có thể thay đổi từ 5% đến 30%; điều này do sự khác biệt về dân số nghiên cứu, địa điểm cư trú, kỹ thuật lâm sàng và sinh học trong nuôi cấy và phân lập vi khuẩn [46] Đường tiêu hóa là nguồn nguyên phát của GBS nhưng âm đạo cũng là một nguồn thường gặp có vi khuẩn này Đường niệu dục là vị trí thường được các GBS lây nhiễm đến nhất [7] GBS phân lập được ở cả âm đạo và trực tràng của phụ nữ là người lành mang vi khuẩn này [6] Người phụ nữ bị nhiễm GBS ở âm đạo phải quan tâm đến sự đề kháng kháng sinh của bản thân và trẻ sơ sinh nhằm thiết lập một phương pháp chăm sóc sức khỏe bản thân và gia đình [14]
Qua 3 tháng nghiên cứu từ tháng 9 đến tháng 11/2012 chúng tôi đã tiếp nhận được 463 mẫu huyết trắng từ bệnh nhân nữ có biểu hiện của viêm âm đạo Trong số
463 mẫu bệnh phẩm chúng tôi đã nuôi cấy, phân lập và định danh được 35 mẫu nhiễm S agalactiae chiếm tỷ lệ 7,6% Mặt khác tỷ lệ này của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khoa Nam thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ Tp
Hồ Chí Minh vào năm 2006 là 17% và Nguyễn Thị Vĩnh Thành – Ngô Thị Kim Phụng cũng thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ là 18,1% là vì 2 tác giả này lấy bệnh phẩm ở âm đạo và cả trực tràng nên tần suất phát hiện S agalactiae cao hơn so với nghiên với chúng tôi (trực tràng - hậu môn chính là nguồn nguyên phát gây ra lây
70 nhiễm S agalactiae lên âm đạo) [10], [13] Tỷ lệ này của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Aya Goto thực hiện tại 10 huyện thuộc tỉnh Nghệ An năm
2003 là 4,4% và tác giả Nguyễn Thị Ngọc Khanh nghiên cứu tại Hà Nội vào năm
2000 là 4,5% [1], [6] Điều này có thể là do càng ngày khoa học kỹ thuật càng phát triển nên tần suất phát hiện được vi khuẩn gây bệnh cao hơn và chính xác hơn Hơn nữa chúng tôi vẫn chưa lý giải được sự khác biệt của tỷ lệ nhiễm trùng này ở ba vùng địa dư khác nhau Cần có một nghiên cứu dịch tể cộng đồng với cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều địa phương về nhiễm trùng này
Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 45,7% trường hợp từ 25-35 tuổi là trong độ tuổi sinh đẻ Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của tác giả Agricola Joachim thực hiện ở Tanzania (Đông Phi) vào năm 2008 có tỷ lệ là 53,6% đối với bệnh nhân có độ tuổi từ 25-35 tuổi [19] Kết quả này có sự khác biệt so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vĩnh Thành–Ngô Thị Kim Phụng thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ thì có đến 75% trường hợp dương tính S agalactiae trên thai phụ có độ tuổi từ 25-35 tuổi vì đối tượng nghiên cứu của tác giả này chủ yêu trên thai phụ nên trường hợp nhiễm S agalactiae trên phụ nữ trong độ tuổi mang thai sẽ cao hơn so với kết quả của chúng tôi [13] Vì tỷ lệ nhiễm S agalactiae trên phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ khá cao nên từ năm 1996 CDC đã đưa ra 1 trong 2 chiến lược sau: sàng lọc nhiễm GBS cho tất cả các thai phụ có tuổi thai từ 35-37 tuần trước khi sinh và điều trị dự phòng, hay điều trị cho những phụ nữ lao động có nguy cơ nhiễm GBS cao [24].
3.3.2 T ỷ l ệ kháng kháng sinh c ủ a S agalactiae phân l ậ p đượ c trên m ẫ u b ệ nh ph ẩ m
Với 35 chủng S agalactiae được phân lập chúng tôi đã tiến hành thực hiện kháng sinh đồ và kết quả như sau: vi khuẩn đề kháng cao với Cotrimoxazole với tỷ lệ 85,7%, tiếp đó là tỷ lệ đề kháng là 80% với Tetracycline, 58,1% với Clindamycine, 51,5% với Erythromycine, 37,1% với Streptomycine Bên cạnh đó còn có một số kháng sinh khác độ nhạy cao như: Vancomycine (100%),
Rifampicine (100%), Ampiciline (97,1%), Cephalotine (94,3%), Oxacilline (94,3%), Ceftriaxone (91,4%), Penicilline G (91,4%), Pristinamycine (91,4%) Theo khuyến cáo của CDC và tổ chức thế giới (WHO) là dùng Penicillin và Ampicillin để điều trị dự phòng cho những bệnh nhân nhiễm GBS Cefazolin được sử dụng đối với bệnh nhân nữ dị ứng với Penicillin, trong trường hợp bệnh nhân nữ quá mẫn cảm mức độ cao, lựa chọn Clindamycine hoặc Erythromycine được yêu cầu sử dụng Tuy nhiên, theo khảo sát của chúng tôi thì vi khuẩn kháng Clindamycine và Erythromycine với tỷ lệ tương đối cao Kết quả này cũng có sự tương đồng với báo cáo của ICAAC - hội nghị quốc tế hàng đầu của thế giới về các tác nhân kháng khuẩn và bệnh truyền nhiễm - tính kháng thuốc của S agalactiae trong khu vực Châu Á-Thái Bình Dương từ năm 1998-2002 [37] Còn với 2 kháng sinh Penicillin và Ampicillin, tuy theo nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ nhạy cảm với 2 kháng sinh này còn khá cao nhưng cũng đã xuất hiện chủng kháng 2 kháng sinh này: 3 trường hợp kháng Penicillin (8,6%) và 1 trường hợp kháng Ampicillin (2,9%) Một báo cáo khác của tác giả Nguyễn Khoa Nam là độ nhạy của Penicillin và Ampicillin không cao chỉ 65% và 61% [10] Còn theo báo cáo Jose A Simoes thì vi khuẩn nhạy cảm với Ampicillin chiếm tỷ lệ 62,7%, 84,6% với Penicillin [36] Tuy nhiên, Penicillin và Ampicillin vẫn là lựa chọn đầu tiên trong việc điều trị dự phòng để chống lại nhiễm trùng khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh do GBS gây ra [58] Qua nghiên cứu của chúng tôi và một số kết quả báo cáo của những tác giả khác thì việc sử dụng kháng sinh Erythromycin và Clindamycin như một dòng kháng sinh thứ 2 để điều trị GBS nên được cân nhắc vì có sự gia tăng của vi khuẩn S agalactiae đề kháng 2 loại kháng sinh này Ngoài ra, nên thực hiện thử nghiệm D- test cho 2 kháng sinh Erythromycine và Clindamycine để có những báo cáo kháng Clindamycine do kích thích và Clindamycine vẫn có thể có hiệu quả trên lâm sàng ở một số bệnh nhân [9] Những biểu hiện lâm sàng của S agalactiae kháng Macrolide trên phụ nữ được điều trị dự phòng khi chuyển dạ với Macrolide cần phải được đánh giá lại Ribosome bị sửa đổi bởi methylase mã hóa bởi gen erm đóng vai trò quan trọng trong cơ chế kháng Macrolide của GBS [57] Đối với những bệnh nhân
72 không dung nạp Penicillin thì việc sử dụng một kháng sinh khác thay thế cần được hướng dẫn cụ thể với việc quan sát tình trạng kháng kháng sinh trong khu vực đó.
Qua nghiên cứu của chúng tôi mặc dù xuất hiện các chủng đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh nhưng hầu hết các chủng đều nhạy 100% với kháng sinh Vancomycine và Rifampicin Kết quả này tương tự với hầu hết với các kết quả nghiên cứu trước đó Tuy nhiên, kháng sinh Vancomycin không truyền được qua nhau thai cũng như không tạo được nồng độ thích hợp trong nước ối của thai nhi và trong máu [36] Cho nên không khuyến khích sử dụng Vancomycine như là 1 thuốc dự phòng để điều trị nhiễm GBS Còn nếu dùng Rifampicin cho phụ nữ mang thai ở