Mẫu Văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do đối với trang thiết bị y tế chưa có sổ đăng ký lưu hành là mẫu văn bản được cơ sở muốn cấp giấy lập ra để đề nghị với Bộ Y tế về việc cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do đối với trang thiết bị y tế. Mẫu nêu rõ thông tin cơ sở y tế, thông tin về thiết bị y tế… Mời các bạn cùng tham khảo và tải biểu mẫu tại đây.
Trang 1C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ
……1…., ngày…… tháng……năm 20
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do đối với trang thiết bị y tế chưa có số
đăng ký lưu hành
Kính g i:ử Bộ Y tế (Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế)
1 Tên cơ sở: …
Mã số thuế: …
Địa chỉ (theo đăng ký kinh doanh): …
2 Người đại diện hợp pháp của cơ sở:
Họ và tên: …
Số CMND/Định danh/Hộ chiếu: … ngày cấp: … nơi cấp: …
Điện thoại cố định: … Điện thoại di động: …
3 Cơ sở sản xuất:
Tên cơ sở: …
Địa chỉ trụ sở (theo đăng ký kinh doanh): …
Địa chỉ sản xuất: …
Điện thoại: … Fax: …
Để đáp ứng yêu cầu của nước nhập khẩu, cơ sở đề nghị Bộ Y tế cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do (CFS) đối với các trang thiết bị y tế sau:
STT Tên trang thi t b y tế ị ế Ch ng lo i (Model)ủ ạ Lo i trang thi t bạ ế ị
y tế Nước nh p kh uậ ẩ
1
2
Cơ sở xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật về nội dung trên
Ngườ ại đ i di n h p pháp c a c sệ ợ ủ ơ ở
Ký tên (Ghi h tên đ y đ , ch c danh) ọ ầ ủ ứ Xác nh n b ng d u ho c ch ký s ậ ằ ấ ặ ữ ố