Mẫu Đề nghị cấp Giấy phép môi trường của dự án đầu tư, cơ sở được cơ quan, tổ chức lập ra gửi lên các cấp có thẩm quyền trình bày về việc đề nghị cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường của dự án, cơ sở. Mời các bạn cùng tham khảo và tải biểu mẫu tại đây.
Trang 1Ph l c ụ ụ XIII
M U VĂN B N Đ NGH C P, C P ĐI U CH NH, C P L I Ẫ Ả Ề Ị Ấ Ấ Ề Ỉ Ấ Ạ
GI Y PHÉP MÔI TRẤ ƯỜNG C A D ÁN Đ U T , C SỦ Ự Ầ Ư Ơ Ở
(Kèm theo Ngh đ nh s 08/2022/NĐCP ị ị ố ngày 10 tháng 01 năm 2022 c a Chính ph ) ủ ủ
(1)
S : ố
V/v đ ngh c p/c p đi u ề ị ấ ấ ề
ch nh/c p l i gi y phép môi ỉ ấ ạ ấ
tr ườ ng c a d án, c s (2) ủ ự ơ ở
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ a danh, ngày tháng năm ị
Kính g i: (3)ử
1. Chúng tôi là: (1), Ch đ u t d án, c s (2) thu c m c s Ph l c ủ ầ ư ự ơ ở ộ ụ ố ụ ụ ban hành kèm theo Ngh đ nh s / /NĐCP ngày tháng năm c a Chínhị ị ố ủ
ph quy đ nh chi ti t m t s đi u c a Lu t B o v môi trủ ị ế ộ ố ề ủ ậ ả ệ ường
Căn c quy đ nh c a pháp lu t v b o v môi trứ ị ủ ậ ề ả ệ ường, d án, c s (2) thu cự ơ ở ộ
th m quy n c p gi y phép môi trẩ ề ấ ấ ường c a (3).ủ
D án, c s (2) đã đự ơ ở ược (3) c p Gi y phép môi trấ ấ ường s : /GPMT ố
ngày tháng năm (ch nêu trong tr ỉ ườ ng h p đ ngh c p đi u ch nh, c p ợ ề ị ấ ề ỉ ấ
l i gi y phép môi tr ạ ấ ườ ng, tr tr ừ ườ ng h p c p đi u ch nh quy đ nh t i kho n 4 ợ ấ ề ỉ ị ạ ả
Đi u 46 Lu t B o v môi tr ề ậ ả ệ ườ ng).
2. Đ a ch tr s chính c a (1):ị ỉ ụ ở ủ
3. Đ a đi m th c hi n d án, c s (2):ị ể ự ệ ự ơ ở
Gi y ch ng nh n đ u t /đăng ký kinh doanh s : ngày c a (1)ấ ứ ậ ầ ư ố ủ
ho c các gi y t tặ ấ ờ ương đương
4 Người đ i di n theo pháp lu t c a (1): Ch cạ ệ ậ ủ ứ
v : ụ
Đi n tho i: ; Fax: ; Eệ ạ mail:
Trang 25. Người liên h trong quá trình ti n hành th t c: ệ ế ủ ụ
Ch cứ v : ụ Đi nệ tho i: ;ạ Email:
Trường h p đ ngh c p đi u ch nh gi y phép môi trợ ề ị ấ ề ỉ ấ ường thì nêu b sungổ
m c 6ụ dưới đây:
6. N i dung đ ngh c p đi u ch nh gi y phép môi trộ ề ị ấ ề ỉ ấ ường:
Ph n này nêu rõ n i dung đ ngh c p đi u ch nh gi y phép môi trầ ộ ề ị ấ ề ỉ ấ ường so
v i gi y phép môi trớ ấ ường đã đượ ấc c p, lý do đ ngh c p đi u ch nh.ề ị ấ ề ỉ
Chúng tôi xin g i đ n (3) h s g m (tr trử ế ồ ơ ồ ừ ường h p đ ngh c p đi uợ ề ị ấ ề
ch nh gi y phép môi trỉ ấ ường):
01 b n Báo cáo đ xu t c p/c p l i gi y phép môi trả ề ấ ấ ấ ạ ấ ường c a d án đ uủ ự ầ
t , c s (2);ư ơ ở
01 b n Báo cáo nghiên c u kh thi ho c tài li u tả ứ ả ặ ệ ương đương v i báo cáoớ nghiên c u kh thi c a d án (2) (ch g i trong trứ ả ủ ự ỉ ử ường h p d án (2) khôngợ ự thu c đ i tộ ố ượng ph i th c hi n đánh giá tác đ ng môi trả ự ệ ộ ường);
01 Quy t đ nh phê duy t báo cáo đánh giá tác đ ng môi trế ị ệ ộ ường ho c vănặ
b n tả ương đương v i Quy t đ nh phê duy t k t qu th m đ nh báo cáo đánh giáớ ế ị ệ ế ả ẩ ị tác đ ng môi trộ ường theo quy đ nh t i kho n 2 Đi u 171 Lu t B o v môiị ạ ả ề ậ ả ệ
trường (bao g m c h s kèm theo văn b n tồ ả ồ ơ ả ương đương) có n i dung nh pộ ậ
kh u và s d ng ph li u nh p kh u t nẩ ử ụ ế ệ ậ ẩ ừ ước ngoài làm nguyên li u s n xu tệ ả ấ (Ch áp d ng đ i v i d án đ u t , c s có đ ngh nh p kh u ph li u tỉ ụ ố ớ ự ầ ư ơ ở ề ị ậ ẩ ế ệ ừ
nước ngoài làm nguyên li u s n xu t).ệ ả ấ
Chúng tôi cam k t v đ trung th c, chính xác c a các thông tin, s li uế ề ộ ự ủ ố ệ
được nêu trong các tài li u nêu trên. N u có gì sai trái, chúng tôi hoàn toàn ch uệ ế ị trách nhi m trệ ước pháp lu t c a Vi t Nam.ậ ủ ệ
Đ ngh (3) xem xét c p/c p đi u ch nh/c p l i gi y phép môi trề ị ấ ấ ề ỉ ấ ạ ấ ường c aủ
d án, c s (2)./.ự ơ ở
Trang 3N i nh n: ơ ậ
;
Đ I DI N H P PHÁP Ạ Ệ Ợ C A (1) Ủ
(Ký, ghi rõ h tên; ch c v và đóng d u) ọ ứ ụ ấ
Ghi chú: (1) Ch d án đ u t , c s ; (2) Tên đ y đ , chính xác c a d ánủ ự ầ ư ơ ở ầ ủ ủ ự
đ u t , c s ; (3) C quan có th m quy n c p gi y phép môi trầ ư ơ ở ơ ẩ ề ấ ấ ường c a (2).ủ
Bi u m u này không áp d ng cho trể ẫ ụ ường h p c p đi u ch nh gi y phép môiợ ấ ề ỉ ấ
trường quy đ nh t i kho n 4 Đi u 46 Lu t B o v môi trị ạ ả ề ậ ả ệ ường