Bài viết Báo cáo 2 trường hợp phản vệ do rocuronium được điều trị bằng sugammadex mô tả việc điều trị hai trường hợp sốc phản vệ do rocuronium gây ra không đáp ứng với phác đồ điều trị sốc phản vệ và sau khi sử dụng sugammadex có cải thiện lâm sàng rõ.
Trang 1BÁO CÁO 2 TRƯỜNG HỢP PHẢN VỆ DO ROCURONIUM
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG SUGAMMADEX
Võ Thị Kim Ngọc 1 , Phạm Văn Đông
TÓM TẮT
Sốc phản vệ là vấn đề nghiêm trọng trong quá trình gây mê hồi sức và khoảng 60%-70% nguyên nhân là do
thuốc dãn cơ, đặc biệt là succinylcholine và rocuronium Gần đây, các khuyến cáo sử dụng sugammadex như một
phương thức mới trong điều trị phản vệ do rocuronium Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp không ghi nhận tiền sử
dị ứng thức ăn và thuốc trước đó Sau khởi mê và sử dụng kháng sinh dự phòng ghi nhận lần lượt các triệu
chứng: nổi mề đay vùng cổ, ngực và cánh tay 2 bên, tăng tiết dịch dạ dày nhiều, kết mạc mi mắt đỏ, phù nề vùng
thanh quản, mạch 86 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, SpO 2 98% với FiO 2 100%, phổi ran rít, ran ẩm 2 bên ở
bệnh nhân thứ nhất; và triệu chứng: nổi mẫn đỏ toàn thân, mạch 110-120 lần/phút, HA 65/40 mmHg, SpO 2
95-97% với FiO 2 100% ở bệnh nhân thứ hai Cả hai được điều trị theo phác đồ phản vệ độ II và độ III của Bộ Y Tế,
xét nghiệm IgE máu, histamin máu và sử dụng sugammadex 200 mg Các triệu chứng trên và tình trạng huyết
động đã cải thiện rõ rệt Kết quả IgE, histamin tăng cao Sau 24 giờ, bệnh nhân hoàn toàn hồi phục mà không có
bất kì biến chứng nào
Từ khóa: phản ứng phản vệ, rocuronium, sugammadex
ABSTRACT
REPORTED TWO CASES OF ANAPHYLAXIS DUE TO ROCURONIUM TREATED WITH SUGAMMADEX
Vo Thi Kim Ngoc, Pham Van Dong
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 24 - No 3 - 2020: 248 - 252
Perioperative anaphylaxis is rare and about 60% -70% are caused by muscle relaxants, especially
succinylcholine and rocuronium In this review, we seek to highlight the current knowledge regarding the
improvement of rocuronium-induced anaphylaxis with the use of sugammadex We report two cases not recorded
with food and drug allergy After anesthesia and prophylactic use of antibiotics, a rash appears on the neck, chest
and arms on both sides, increased gastric secretion, red eyelid conjunctiva, laryngeal edema, heart rate 86 times /
minute, blood pressure 120/80 mmHg, SpO 2 98% with 100% FiO 2 , lung with whistling, moist rales on both
sides in the first patient; and the second patient developed nettle rash (hives) anywhere on the body, the heart rate
remained at 110-120 bpm and the baseline blood pressure was 65/40 mmHg, the SpO 2 values of the patient
breathing 100% oxygen was 95-97% Treatment with anaphylaxis regimen II, III, blood IgE test, blood histamine
and we used sugammadex 200 mg The above symptoms have improved markedly After 24 hours, the patient
fully recovered without any complications Sugammadex might offer a novel treatment to reverse anaphylaxis
caused by rocuronium
Keywords: anaphylaxis, rocuronium, sugamadex
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc phản vệ trong quá trình gây mê hồi sức
có tần suất 1:3.500-1:20.000 ca và 60%-70%
nguyên nhân là do thuốc dãn cơ, đặc biệt là
succinylcholine và rocuronium(1,2,3) Gần đây,
các khuyến cáo về dùng sugammadex như là
một phương thức mới trong điều trị phản ứng phản vệ do rocuronium Sugammadex đã được đưa vào thực hành là thuốc đối kháng với rocuronium, vì có cơ chế tác dụng đặc biệt góp phần tích cực trong điều trị sốc phản vệ
do thuốc ức chế thần kinh cơ gây ra Chúng tôi
*Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS Võ Thị Kim Ngọc ĐT: 0858888757 Email: vothikimngoccr@gmail.com
Trang 2xin báo cáo hai trường hợp phản vệ nghiêm
trọng với rocuronium khi khởi mê Sau 20-30
phút hồi sức tích cực không hiệu quả và sau
khi điều trị với sugammadex, các triệu chứng
sốc được cải thiện rõ
Mục đích của báo cáo này là để mô tả việc
điều trị hai trường hợp sốc phản vệ do
rocuronium gây ra không đáp ứng với phác đồ
điều trị sốc phản vệ và sau khi sử dụng
sugammadex có cải thiện lâm sàng rõ
CA LÂM SÀNG
Ca lâm sàng thứ nhất: Bệnh nhân nữ, 57 tuổi,
cao 155cm, nặng 65kg, phẫu thuật nội soi đốt u
phổi trái Tiền căn mổ cắt U đại tràng cách nay 6 năm và cắt thùy trên phổi phải do di căn cách nay 1,5 tháng tại Bệnh viện Chợ Rẫy, không ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn trước đó
(Bảng 1)
Ca lâm sàng thứ hai: Bệnh nhân nam, 41 tuổi, cao 168 cm, nặng 67 kg, được lên chương trình phẫu thuật để điều trị u bao sợi thần kinh
Bệnh nhân chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác, chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật, dị ứng thức ăn
và thuốc (Bảng 2)
Bảng 1 Ca lâm sàng thứ 1
Mạch 80 lần/phút, huyết áp 130/70 mmHg, SpO 2 98%
Dẫn mê với propofol, sufentanyl và rocuronium Kháng sinh dự cefazolin
8 giờ 5 phút
Nổi mề đay vùng cổ, ngực và cánh tay 2 bên, tăng tiết dịch dạ dày nhiều, kết mạc mi mắt đỏ, phù nề vùng thanh quản, mạch 86 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, SpO 2 98% với FiO 2 100%,
phổi ran rít, ran ẩm 2 bên
Chẩn đoán phản ứng phản vệ độ II xử trí theo phác đồ của Bộ Y tế với solumedrol
125 mg, diphenhydramin 60mg và xét nghiệm IgE máu, histamin máu
8 giờ 35 phút Các triệu chứng da niêm, hô hấp của bệnh nhân vẫn không cải thiện, tình trạng huyết động vẫn ổn định Sugammadex 200 mg tiêm tĩnh mạch
8 giờ 40 phút Các triệu chứng da niêm, hô hấp của bệnh nhân cải thiện rõ Hoãn mổ, chuyển bệnh nhân sang phòng hồi tĩnh
12 giờ 40 phút Bệnh nhân tĩnh táo, tự thở đều em, phổi trong, huyết động ổn định, đang duy trì adrenalin liều thấp Rút ống nội khí, thở oxy gọng kính
Sau 24 giờ
Bệnh nhân tĩnh táo, tự thở đều em, phổi trong, huyết động ổn định, duy trì adrenalin liều thấp Kết quả IgE 20.030 IU/ml,
histamin 20,6 ng/ml
Chuyển bệnh nhân lên khoa ngoại
Bảng 2 Ca lâm sàng thứ 2
Phòng mổ
11 giờ
Người bệnh thở khí phòng Mạch 70 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, SpO 2 100%
Dẫn mê với propofol, fentanyl và rocuronium
Kháng sinh dự cefazolin
11 giờ 05 phút Sau đặt nội khí quản, nổi mẫn đỏ toàn thân, mạch 110-120 lần/phút, HA 65/40 mmHg, SpO 2 95-97% với thông khí
nhân tạo FiO 2 100%
Chẩn đoán phản ứng phản vệ độ III xử trí theo phác đồ của Bộ Y tế với adrenalin, solumedrol, diphenhydramin và chỉ định xét nghiệm IgE máu, histamin máu
11 giờ 25 phút Huyết động bệnh nhân không cải thiện sau khi dùng tổng cộng 1,5 mg adrenalin và 1000 ml natri clorid 0,9% Sugammadex 200 mg tiêm tĩnh mạch
97%
Hoãn mổ, chuyển sang hậu phẫu và theo dõi
sát huyết động
15 giờ 25 phút Bệnh nhân tĩnh táo, tự thở đều em, phổi trong, huyết động ổn định, đang duy trì adrenalin liều thấp Rút ống nội khí quản, thở oxy gọng kính
Sau 24 giờ
Bệnh nhân tĩnh táo, tự thở đều em, phổi trong, huyết động
ổn định, đang duy trì adrenalin liều thấp Kết quả IgE
26.030 IU/ml, histamin 31,6 ng/ml
Ngưng adrenalin Chuyển bệnh nhân lên
ngoại
BÀN LUẬN
Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất
hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài
giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột
Trang 3ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế
quản có thể gây tử vong trong vòng một vài
phút(4)
Cơ chế phản ứng phản vệ có thể thông qua
con đường miễn dịch (trung gian IgE hoặc
không qua trung gian IgE), không miễn dịch
hoặc tự phát Một lượng nhỏ dị nguyên đủ để
kích thích các tế bào miễn dịch và gây phản ứng
phản vệ Chẩn đoán lâm sàng và xử trí phản vệ
là như nhau bất kể cơ chế gây phản vệ Hầu hết
các tác nhân gây phản ứng phản vệ đều thông
qua cơ chế của phản ứng quá mẫn loại I (theo
phân loại Gell và Coombs) – cơ chế phụ thuộc
IgE Phản vệ qua chất trung gian IgE được gây
ra bởi mối liên quan chéo của IgE khiến tế bào
mast và bạch cầu ưa base mất hạt nhỏ Do phơi
nhiễm với dị nguyên, tế bào TH2 kích hoạt, kích
thích sản xuất kháng thể IgE IgE gắn với
receptor FcεRI trên bề mặt tế bào mast và bạch
cầu ưa base khiến những tế bào này bị nhạy
cảm Sự kích ứng ban đầu này sẽ không biểu lộ
ra ngoài Khi tiếp xúc lại với kháng nguyên một
lần nữa, chúng sẽ kết hợp với hai thụ thể IgE gây
ra sự phosphoryl hóa tyrosine bởi men tyrosine
kinase6, làm gia tăng nồng độ canxi nội bào, gây
phóng thích các hóa chất histamin, tryptase,
proteoglycan và yếu tố kích hoạt tiểu cầu(5,6) Sự
chuyển hóa phospholipid tạo ra leukotrien
(LTC4, LTD4 và LTE4) và prostaglandin D2
(PGD2)(5) Kết hợp nhiều histamin, PGD2 và
LTC4 gây ra thay đổi tính thấm của mao mạch,
nổi mề đay, tụt huyết áp, co thắt phế quản(5) Với
phản vệ chất trung gian không IgE, phản ứng
quá mẫn bị kích thích qua cơ chế khác bao gồm
IgG và con đường bổ sung trung gian phức tạp
của miễn dịch(5)
Cơ chế không miễn dịch của phản vệ không
bao gồm immunoglobulin mà do kích thích trực
tiếp của tế bào mast, do các tác nhân gây như:
thuốc, cảm và luyện tập Tương tự, tế bào mast
mất hạt và chất trung gian được giải phóng
chẳng hạn histamin Trong phẫu thuật, phản vệ
qua cơ chế này có thể liên quan tới các thuốc
chẳng hạn opioid, vancomycin, thuốc dãn
cơ thường thoáng qua, chỉ biểu hiện các dấu hiệu ngoài da(5)
Phản vệ tự phát hay không rõ nguyên nhân chỉ được chẩn đoán khi không có dị nguyên cụ thể nào có thể phát hiện từ tiền sử hoặc test da,
và không tăng nồng độ IgE đặc hiệu trong huyết thanh(5)
Yếu tố nguy cơ của phản vệ bao gồm tiền sử
dị ứng, dị ứng thuốc hoặc thực phẩm, bệnh tế bào mast và phù mạch di truyền Tác nhân liên quan phẫu thuật phổ biến của phản vệ bao gồm thuốc giãn cơ, kháng sinh (phổ biến nhất là kháng sinh beta-lactam), và latex Ít phổ biến hơn, phản vệ bị kích thích do chlorhexidin, dung dịch cao phân tử, heparin, protamine, và oxytocin Hiếm khi opioid hoặc thuốc thuốc mê (barbiturates, propofol, etomidate) là nguyên nhân phản vệ(7,8)
Tỉ lệ sốc phản vệ trong gây mê sức với tần số khoảng 1:3.500 - 1:20.000 trường hợp, gây gia tăng tỉ lệ tử vong đáng kể(5,6,7) Hầu hết các trường hợp là phụ nữ và có sử dụng thuốc giãn
cơ Ngày nay, latex và kháng sinh cũng là tác nhân có thể gây ra phản ứng phản vệ(7,8) Trong
số các thuốc giãn cơ, rocuronium được coi là tác nhân thường gặp nhất(9)
Xử trí tức thời phản vệ là ngừng ngay đường tiếp xúc các tác nhân nghi ngờ gây phản vệ, bảo
vệ đường thở, tăng lưu thông oxy, và tiêm/truyền adrenaline liều phù hợp với giám sát huyết động chặt chẽ(2) Tuy nhiên, một khi tác nhân gây phản ứng phản vệ là do thuốc tiêm tĩnh mạch thì rất khó ngăn chặn khởi phát phản
vệ và nó sẽ diễn tiến cho đến khi thuốc gây phản ứng phản vệ được chuyển hóa hoàn toàn(10) Sugammadex được đưa vào thực hành lâm sàng
để giải tác dụng phong bế thần kinh cơ của rocuronium Khác với chất đối kháng, sugammadex sẽ không cạnh tranh với thuốc giãn cơ, mà sẽ đóng gói các phân tử thuốc rocuronium và loại bỏ nó khỏi vòng tuần hoàn(11) Cơ chế này của sugammadex có thể có tác dụng rất tốt trong điều trị sốc phản vệ do rocuronium gây ra, vì nó bao phủ một phần
Trang 4lượng rocuronium gắn kết các thụ thể IgE(10)
Trong 2 trường hợp này, phản vệ xảy ra sau
khi dùng rocuronium nên chúng tôi nghĩ nhiều
đây là tác nhân gây phản vệ và bổ sung
sugammadex trong quá trình xử trí phản vệ đã
cải thiện rõ rệt tình trạng da niêm, hô hấp và rối
loạn huyết động của bệnh nhân Sugammadex
được sử dụng theo kinh nghiệm nhằm tạo ra
một phân tử mới (rocuronium-sugammadex) và
tránh tiếp xúc thuốc với các thụ thể IgE Do
sugammadex không gói gọn toàn bộ phân tử
rocuronium nên có thể một phần thụ thể IgE lại
liên kết với kháng nguyên và tiếp tục gây ra
phản ứng phản vệ(10,11) Trên lâm sàng, không thể
phân biệt các trường hợp là phản ứng phản vệ
hoặc dạng phản vệ Do đó, việc sử dụng
sugammadex trong mọi trường hợp là chưa thật
sự cần thiết(10) Cần nghiên cứu thêm để làm rõ
trong trường hợp nào nên sử dụng
sugammadex(2)
Liều tối ưu của sugammadex để sử dụng
trong các trường hợp sốc phản vệ vẫn chưa được
xác định và trong điều kiện nào thì nên sử
dụng(2) Thời gian nào tốt nhất cho thuốc? Có nên
truyền liên tục? Cơ chế tác dụng của
sugammadex cho những trường hợp này là gì
(4,10,11)? Đây là các câu hỏi vẫn còn bỏ ngỏ Liều
sugammadex được đề xuất cho sự đảo ngược
tức thời tác dụng dãn cơ của rocuronium với liều
1 mg/kg là 16 mg/kg và trong trường hợp sốc
phản vệ có thể cần liều cao hơn(10) Trong trường
hợp này chúng tôi sử dụng sugammadex liều
200 mg vì đây là lượng thuốc có sẵn tại phòng
mổ vào thời điểm đó Liều sugammadex này
khá thấp nhưng nó được dùng khoảng 20-30
phút sau liều rocuronium ban đầu và đã đảo
ngược hoàn toàn tác dụng của rocuronium(12)
Cơ chế cho sự đảo ngược của rối loạn huyết
động là không rõ ràng, có thể sự gắn kết của
phân tử rocuronium và sugammadex đã ngăn
cản phóng thích các chất trung gian và làm gia
tăng hiệu quả adrenalin Ngoài ra, sự hóa giải
hoàn toàn rocuronium làm trương lực cơ đã góp phần gia tăng hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim Tuy nhiên, cũng có thể kết quả này hoàn toàn là do trùng hợp ngẫu nhiên và tình trạng huyết động cải thiện ở trường hợp thứ 2 tốt lên sau quá trình hồi sức, xử trí phản vệ đầy đủ Vì những lý do như vậy, cho đến khi có thêm bằng chứng, chúng ta chỉ xem xét vai trò của sugammadex như là một phương thức bổ sung trong các trường hợp nghi ngờ sốc phản vệ do rocuronium không đáp ứng điều trị truyền thống và nên lưu ý rằng đây là chỉ định ngoài khuyến cáo sử dụng sugammadex(13)
KẾT LUẬN
Sugammadex được sử dụng để đảo ngược tình trạng rối loạn huyết động trong sốc phản vệ
do rocuronium khi không hiệu quả với các thuốc
trong phác đồ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Harper NJ, Dixon T, Dugué P, et al (2009) Suspected
anaphylactic reactions associated with anaesthesia Anaesthesia,
64:199-211
2 McDonnell NJ, Pavy TJ, Green LK, et al (2011) Sugammadex in
the management of rocuronium-induced anaphylaxis Br J Anaesth,106:199-201
3 Mertes PM, Laxenaire MC (2004) Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anaesthesia in France
Seventh epidemiologic survey (January 2001-December 2002)
Ann Fr Anesth Reanim, 23:1133-1143
4 Bộ Y Tế (2017) “Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ” Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017
5 Hepner DL, Castells MC (2003) Anaphylaxis during the perioperative period Anesth Analg; 97:1381-1395
6 Koppert W, Blunk JA, Petersen LJ, et al (2001) Different patterns
of mast cell activation by muscle relaxants in human skin
Anesthesiology, 95:659-667
7 Fisher MM, Baldo BA (1993) The incidence and clinical features
of anaphylactic reactions during anesthesia in Australia Ann Fr Anesth Reanim, 12:97-104
8 Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F (2000) Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France
in 1999-2000 Anesthesiology, 99:536-545
9 Axon AD, Hunter JM (2004) Editorial III: Anaphylaxis and
anaesthesia-all clear now? Br J Anaesth, 93:501-504
10 Jones PM, Turkstra TP (2010) Mitigation of rocuronium-induced anaphylaxis by sugammadex: the great unknown
Anaesthesia, 65:89-90
Trang 511 Naguib M (2007) Sugammadex: another milestone in clinical
neuromuscular pharmacology Anesth Analg, 104:575-581
12 Gijsenbergh F, Ramael S, Houwing N, et al (2005) First human
exposure of Org 25969, a novel agent to reverse the action of
rocuronium bromide Anesthesiology, 103:695-703
13 Thạch Minh Hoàng (2019) Sốc phản vệ do rocuronium được
điều trì bằng sugammadex: trường hợp lâm sàng Hội nghị
khoa học thường niên Bệnh viện Chợ Rẫy, pp.55-58
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/08/2020