SIÊU âm CHẨN đoán vỡ tử CUNG TRONG THAI kỳ

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN VỠ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ BS Phạm Thị Phương Anh Thai phụ nhập viện trong tình trạng đau bụng cấp là một trong những tình huống lâm sàng thường gặp Trong đó vỡ tử cung là nguyên nhân.

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN VỠ TỬ

CUNG TRONG THAI KỲ

BS Phạm Thị Phương Anh

Thai phụ nhập viện trong tình trạng đau bụng cấp là một trong những tình huống lâm sàng thường gặp Trong đó vỡ

tử cung là nguyên nhân ít gặp nhưng tần xuất tử vong mẹ

và thai nhi cao nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời Một phân tích gộp tổng hợp dữ liệu từ 25 nghiên cứu đăng trên PubMed, Medline và Cochrane từ 1976-2012, có 2.084 trường hợp vỡ tử cung trong số 2.951.297 thai phụ khảo sát, chiếm tỷ lệ 0.07% (1) Nhưng khi phân tích giới hạn lại các trường hợp không có sẹo mổ cũ trên tử cung thì tỷ lệ này giảm xuống còn 0.012% Tuy nhiên hiện nay tình trạng

mổ lấy thai ngày càng gia tăng dẫn đến tỷ lệ vỡ tử cung trên thai phụ có vết mổ cũ cũng tăng cao

Các dấu hiệu lâm sàng trong vỡ tử cung trong trường hợp

có vết mổ cũ thường không đặc hiệu, gây khó khăn trong chẩn đoán Thời gian từ lúc tiếp nhận bệnh nhân đến lúc chẩn đoán và lấy thai ra càng nhanh càng tốt Ngoài thăm khám lâm sàng, siêu âm là phương tiện chẩn đoán đầu tay

để khảo sát các trường hợp này Ngoài ra siêu âm đo bề dày đoạn dưới tử cung nhằm dự đoán tình trạng nứt hoặc vỡ tử cung trước đây ít được sử dụng do các nghiên cứu trước công bố rằng nó có giá trị tiên đoán dương thấp, giá trị tiên đoán âm cao Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây, bao gồm

cả tổng quan hệ thống đã chứng minh siêu âm thật sự có giá

trị dự đoán vỡ tử cung trong trường hợp có vết mổ cũ lấy thai

A GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM ĐO BỀ DÀY ĐOẠN DƯỚI

TỬ CUNG TRONG DỰ ĐOÁN VỠ TỬ CUNG

Trên 90% các trường hợp vỡ tử cung xảy ra do nứt vết mổ

cũ lấy thai hoặc bóc nhân xơ tử cung Chính vì vậy đã có nhiều nghiên cứu khảo sát giá trị của siêu âm đo bề dày toàn bộ đoạn dưới tử cung (the full lower uterine segment -fLUS- thickness ) và bề dày cơ tử cung đoạn dưới (the myometrial thickness of LUS -mLUS)

trong dự đoán vỡ tử cung

Năm 1999, Rozenberg và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu tiến cứu trên 642 thai phụ (2) và nhận thấy nguy cơ vỡ tử cung đối với thai phụ có tiền căn mổ lấy thai có liên quan trực tiếp đến bề dày fLUS Siêu âm ngả bụng thời điểm

36-38 tuần tuổi thai cho thấy nguy cơ vỡ tử cung cao khi bề dày fLUS mỏng hơn 3.5 mm Sử dụng ngưỡng cắt này, tác giả cho biết độ nhạy là 88%, độ đặc hiệu là 73.2%, giá trị tiên đoán dương là 11.8%, giá trị tiên đoán âm là 99.3% trong dự đoán vỡ tử cung

Đến năm 2000, một nghiên cứu tiến cứu khác của Gotoh

và cộng sự trên 722 thai phụ (3), siêu âm khảo sát bề dày fLUS nhận thấy nếu dùng cut-off là 2mm thì giá trị tiên đoán dương là 73.9% và giá trị tiên đoán âm là 100%

Năm 2014, một tổng quan hệ thống các dữ liệu trên

PubMed, Embase và Cochrane từ 1965-2009 (4) Có 12 nghiên cứu, gồm 1834 thai phụ được đưa vào phân tích

Các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai, được đo bề dày fLUS

và bề dày mLUS vào ba tháng cuối thai kỳ Phân tích ROC cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa bề dày đoạn dưới

tử cung và vỡ tử cung (AUC: 0.84 ± 0.03, P < 0.001) Với

cut-off có giá trị dự đoán dao động trong khoảng 2-3.5 mm Ngoài ra bề dày mLUS cũng có giá trị dự đoán nhưng thấp

hơn fLUS (AUC: 0.75 ± 0.05, P< 0.01), với cut-off là 1.4-2

mm

Đến năm 2016, nghiên cứu của Tadatsugu Kinjo và cộng sự

đăng trên Open Journal of Obstetrics and Gynecology (5) cũng chứng minh được bề dày mLUS và fLUS có liên quan đến nguy cơ vỡ tử cung Nghiên cứu tiến cứu trên 89 thai phụ từ 37-41 tuần, khảo sát tiến hành từ năm 2013-2015 Các thai phụ được chia làm hai nhóm: nhóm A có tiền căn

mổ lấy thai, nhóm B có tiền căn sinh ngả âm đạo Siêu âm ngả âm đạo đánh giá mLUS và fLUS được thực hiện trước

mổ lấy thai hoặc sinh thường Sau đó quan sát LUS trong quá trình phẫu thuật, LUS được chia làm 4 mức độ: độ I là LUS tiến triển tốt, độ II là LUS mỏng nhưng không quan sát thấy phần thai bên trong, độ III là có thể quan sát thấy phần thai bên trong và độ IV là có vết nứt hoặc vỡ tử cung Kết quả nghiên cứu cho thấy bề dày mLUS và fLUS trung bình ở nhóm A là 1.5 mm và 4.07 mm, nhóm B lần lượt là 2.75 mm và 5.37 mm Ngoài ra có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bề dày mLUS/ fLUS giữa độ I/II ( 2.07 và 4.37 mm) và độ III/IV (0.67 và 2.52 mm) Cả mLUS và fLUS đều có giá trị tiên đoán độ III/IV, với cut-off là 0.97

mm cho mLUS và 3.13 mm cho fLUS Độ nhạy của

mLUS/ fLUS lần lượt là 87.5% và 75%, độ đặc hiệu cũng lần lượt là 87.7% và 91.4% Nghiên cứu kết luận siêu âm

đo bề dày LUS từ 37-41 tuần có thể là một phương pháp khả thi và đáng tin cậy để dự đoán nứt hoặc vỡ tử cung

Năm 2019, Brenna E Swift và cộng sự (6) đã thực hiện một phân tích gộp và tổng quan hệ thống về giá trị của siêu

âm đo bề dày đoạn dưới tử cung từ 36-40 tuần nhằm dự đoán vỡ/ nứt tử cung khi vào chuyển dạ Phân tích gộp này dựa trên 28 nghiên cứu đoàn hệ, được tổng hợp trên

MEDLINE, EMBASE, ClinicalTrials.gov và Cochrane Library từ năm 1990 đến 11/ 2018, với 5874 thai phụ có tiền căn mổ lấy thai “Cut-off” trong các nghiên cứu trên dao động từ 1.5- 4.05 mm Kết quả phân tích cho thấy có mối liên hệ giữa bề dày đoạn dưới cơ tử cung và tình trạng vỡ/ nứt tử cung Khi phân tích dưới nhóm 12 nghiên cứu, cut-off trong khoảng 2.0-3.65 mm có giá trị dự đoán chính xác hơn Cụ thể là trong 12 nghiên cứu, có 18 ca ( 1.0%) vỡ

tử cung, 120 ca nứt vết mổ cũ (6.6%) và 1674 ca không có tình trạng vỡ/nứt tử cung Kết quả cho thấy độ nhạy là 0.88 (95% CI 0.83 0.92) và độ đặc hiệu là 0.77 (95% CI 0.70‐ ‐ 0.83) Nghiên cứu kết luận, nếu bề dày đoạn dưới tử cung

> 3.65 mm với kỹ thuật đo chuẩn sẽ giảm nguy cơ vỡ tử cung trong chuyển dạ

B KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐO mLUS VÀ fLUS:

Vấn đề về mặt kỹ thuật siêu âm làm sao để đo chính xác bề dày đoạn dưới cơ tử cung cần được quan tâm Hiện tại có hai phương pháp đo, gồm siêu âm ngả bụng và siêu âm ngả

âm đạo

Năm 2004, Cheung và cộng sự đã mô tả kỹ thuật siêu âm ngả bụng đo mLUS công bố trên Journal of Ultrasound in Medicine (7) Siêu âm thực hiện khi bàng quang đầy để cho hình ảnh rõ nét Sử dụng đầu dò convex có tần số từ 3.5-5.0 MHz Vùng mỏng nhất của đoạn dưới tử cung được xác định qua mặt cắt dọc giữa, dọc theo kênh CTC Phóng đại vùng này sao cho sự di chuyển nhẹ của con trỏ chỉ làm thay đổi 0.1 mm Cách đo chuẩn là đặt con trỏ ở hai điểm: điểm thứ nhất là vị trí tiếp xúc giữa thành bàng quang và mặt trước cơ tử cung, vị trí thứ hai là vị trí tiếp xúc giữa mặt sau

cơ tử cung và màng ối như hình mô tả bên dưới Đo ít nhất hai lần và giá trị thấp nhất được xem là mLUS

Hình mô tả cách đo mLUS qua siêu âm ngả bụng, B là

bàng quang, H là đầu thai nhi

Đến năm 2013 Ginsberg và cộng sử mô tả phương pháp đo

bề dày toàn bộ đoạn dưới tử cung (fLUS) và bề dày cơ tử cung đoạn dưới (mLUS), công bố trên Journal of Clinical Ultrasound (8) Siêu âm ngả âm đạo khi bàng quang trống

Vùng mỏng nhất của đoạn dưới tử cung được xác định, đo fLUS bằng cách đặt con trỏ hai vị trí: một là mặt trong thành sau bàng quang, hai là vị trí tiếp xúc giữa màng ối và màng rụng Cách đo mLUS cũng tương tự như Cheung mô

tả Hiện chưa có khuyến cáo nên đo ngả nào là ưu thế hơn

The LUS was examined to identify

the thinnest zone and evaluated using the

transvagi-nal approach with an empty urinary bladder Full LUS

thickness was measured with a caliper at the inner

surface of the posterior bladder wall and another

cali-per at the interface between the amniotic fluid and

the decidua The myometrium was measured with

the first caliper at the interface between the amniotic

fluid and the deciduas and the second between the

bladder wall and the myometrium

The LUS was examined to identify

the thinnest zone and evaluated using the

transvagi-nal approach with an empty urinary bladder Full LUS

thickness was measured with a caliper at the inner

surface of the posterior bladder wall and another

cali-per at the interface between the amniotic fluid and

the decidua The myometrium was measured with

the first caliper at the interface between the amniotic

fluid and the deciduas and the second between the

bladder wall and the myometrium

The LUS was examined to identify

the thinnest zone and evaluated using the

transvagi-nal approach with an empty urinary bladder Full LUS

thickness was measured with a caliper at the inner

surface of the posterior bladder wall and another

cali-per at the interface between the amniotic fluid and the decidua The myometrium was measured with the first caliper at the interface between the amniotic fluid and the deciduas and the second between the bladder wall and the myometrium

Hình minh họa cách đo fLUS và mLUS trên siêu âm

Hình ảnh vết nứt vị trí vết mổ cũ, fLUS rất mỏng (hai mũi tên thẳng)

C CÁC DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN VỠ TỬ CUNG TRÊN SIÊU ÂM(9):

1 Các thành phần thai, túi ối lồi ra khỏi tử cung, nằm trong khoang bụng, dấu hiệu này dễ quan sát trên siêu

âm Tuy nhiên dấu hiệu này xuất hiện trong giai đoạn muộn

2 Quan sát thấy vết nứt trên cơ tử cung

3 Hình ảnh khối máu tụ phía ngoài tử cung

4 Sự hiện diện của dịch tự do trong ổ bụng

Hình ảnh túi ối (AF) và một phần mông thai nhi lồi ra khỏi

tử cung, lớp cơ tử cung mất liên tục (M), bánh nhau (P) còn nằm trong tử cung

Hình ảnh vết nứt trên cơ và khối máu tụ mặt ngoài tử cung

Hình ảnh các vết nứt trên tử cung, quan sát được túi ối.

Tài liệu tham khảo:

1 https://reference.medscape.com/article/275854-overview#a5

2 Rozenberg P, Goffinet F, Philippe HJ, Nisand I Thickness of the lower uterine segment: its influence in the management of

patients with previous cesarean sections Eur J Obstet

3 Gotoh H, Masuzaki H, Yoshida A, et al Predicting

incomplete uterine rupture with vaginal sonography during the late second trimester in women with prior

cesarean Obstet Gynecol 2000 Apr

95(4):596-600 [Medline]

4

http://www.jogc.com/article/S1701-2163(16)34475-9/abstract

5 http://www.scirp.org/journal/ojog

http://dx.doi.org/10.4236/ojog.2016.61001

7 Cheung, V.Y., Constantinescu, O.C and Ahluwalia, B.S (2004) Sonographic Evaluation of the Lower Uterine

Segment in Patients with Previous Cesarean Delivery

Journal of Ultrasound in Medicine, 23, 1441-1447

8 Ginsberg, Y., Goldstein, I., Lowenstein, L and Weiner, Z (2013) Measurements of the Lower Uterine Segment during Gestation Journal of Clinical Ultrasound, 41, 214-217

9 https://radiopaedia.org/articles/uterine-rupture