Siêu âm được xem là phương pháp có vai trò quan trọng trong chẩn đoán,quản lý các bệnh gan mạntính bằng cách cung cấp thông tin chẩn đoán, tiênlượng cũng như phát hiện các biến chứng như
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh gan mạn tính luôn có sự diễn tiến liên tục của quá trình phá hủy
và thoái hóa chủ mô gan, cuối cùng dẫn đến xơ hóa gan và xơ gan, là nguyênnhân hàng đầu gây tử vong ở nhiều nước trên thế giới
Nguyên nhân chính của bệnh gan mạn tính là nhiễm vi rút viêm gan B(HBV), vi rút viêm gan C (HCV) và rượu Tuy nhiên tỷ lệ ngày càng tăng củahội chứng chuyển hóa và béo phì đã dẫn đến tỷ lệ xơ gan thứ phát do bệnh gannhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) cũng ngày càng tăng Nếu tỷ lệ béo phì vàtiểu đường tiếp tục tăng với tốc độ hiện tại, tỷ lệ mắc NAFLD ở Mỹ dự kiến sẽvượt quá 50,0% vào năm 2030, đạt đến tình trạng đại dịch [1]
Trước thực tế này, việc xác định mức độ xơ hóa gan sớm và chính xácđóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng cũng như chỉ định vàđápứng điều trị trong quá trình theo dõi bệnh nhân bệnh gan mạn tính Sinh thiếtgan vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá xơ hóa gan, tuy nhiên, sinhthiết gan là phương pháp xâm nhập, có thể có biến chứng và một số hạn chế Do
đó, các phương pháp đánh giá xơ hóa gan không xâm nhập trên thế giới ngàycàng phát triển nhằm hạn chế sinh thiết gan
Siêu âm được xem là phương pháp có vai trò quan trọng trong chẩn đoán,quản lý các bệnh gan mạntính bằng cách cung cấp thông tin chẩn đoán, tiênlượng cũng như phát hiện các biến chứng như ung thư biểu mô tế bào gan vàtăng áp lực tĩnh mạch cửa Trong khi siêu âm thông thường có giá trị trong việcđánh giá nhu mô gan và phát hiện các tổn thương gan, các phương pháp đo độđàn hồi nhu mô gan còn cho phép đánh giá giai đoạn xơ hóa gan Hiện nay kỹthuật siêu âm đàn hồi mô bằng xung lực bức xạ âm ARFI (Acoustic RadiationForce Impulse Imaging) là một kỹ thuật mới và có nhiều hứa hẹn Sử dụng cácchỉ số để đo độ cứng gan bằng siêu âm định lượng trong chẩn đoán mức độ xơhóa gan là phương pháp khoa học khách quan, không phụ thuộc vào tính chủquan của người thực hiện cũng như đối tượng nghiên cứu nhưng lại cho ra giá trị
Trang 2chính xác Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét hình ảnh tổn thương gan trên siêu âm ở bệnh nhân bệnh gan mạn tính tại bệnh viện Nội tiết Nghệ An” với mục tiêu:
1 Nhận xét hình ảnh tổn thương gan trên siêu âm 2D, siêu âm đàn hồi
mô ARFI ở bệnh nhân bệnh gan mạn tính Mối tương quan giữa độ xơ hoá gan trên siêu âm đàn hồi mô ARFI với một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh.
2 Nhận xét mối tương quan giữa một số hình ảnh tổn thương gan trên siêu
âm 2D với độ xơ hóa gan trên siêu âm đàn hồi mô ARFI và giá trị của các hình ảnh trên trong chẩn đoán xơ gan sớm.
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Bệnh gan mạn tính
1.1.1 Định nghĩa
- Bệnh gan mạn tính (Chronic liver disease) là tình trạng tổn thương của gan
ở nhiều mức độ, do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó tình trạng viêm vàhoại tử kéo dài liên tục ít nhất 6 tháng [2]
- Bệnh gan mạn tính là một tình trạng bệnh liên quan đến quá trình phá hủy
và thoái hóa không ngừng chủ mô gan dẫn đến xơ hóa gan và xơ gan
- Xơ hóa gan thường khởi phát âm thầm, và hầu như các bệnh liên quan và tửvong đều xảy ra sau khi xơ gan đã phát triển Phần lớn bệnh nhân thường tiếntriển đến xơ gan sau một khoảng thời gian dài 15 – 20 năm
1.1.2 Dịch tễ học
Việt Nam là nước thuộc khu vực Đông Nam Á, nơi có tỷ lệ viêm gan virus
B và C cao Có tới 8,4 triệu người (10,7%) nhiễm HBV mạn tính ở nước ta, tầnsuất này thay đổi tùy theo yếu tố nguy cơ kèm theo, khá cao ở người tiêm chích
ma túy và người nhiễm HIV, nhóm dùng ma túy tiêm chích cao hơn (17,4%),nhóm chạy thận nhân tạo là 14,3%, nhóm nguy cơ thấp là 9,4% [3] Mặt khác,tình hình lạm dụng rượu ngày càng phổ biến và bệnh nhân nhập viện vì bệnhgan do rượu ngày càng tăng Chính vì vậy, tỷ lệ bệnh gan mạn tính và xơ gancũng ở mức cao
1.1.3 Nguyên nhân bệnh gan mạn tính
Viêm gan mạn tính là một bệnh lý rất phổ biến ở nước ta Bệnh có nhiềunguyên nhân gây ra, trong đó nổi bật nhất là nhiễm vi rút viêm gan B, C và lạmdụng bia rượu Bệnh thường tiến triển âm thầm, dần dần phá huỷ cấu trúc vàchức năng gan, dẫn đến xơ ganvà có thể là ung thư gan Bảng sau là nhữngnhóm nguyên nhân chính gây bệnh gan mạn tính
Trang 4Bảng 1.1 Nguyên nhân bệnh gan mạn tính
Virut Viêm gan virus C, viêm gan virus B, Cytomegalovirus
(CMV), Epstein Barr virus (EBV)
Độc chất và thuốc Rượu, Amiodarone, Methotrexate, Nitrofurantoin…Chuyển hóa Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH),
Haemochromatosis, bệnh Wilson
Bệnh tự miễn Bệnh gan mạn do nguyên nhân tự miễn, xơ gan ứ mật
nguyên phát, viêm đường mật xơ hóa nguyên phát
Nguyên nhân khác Suy tim phải…
Gần đây, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) được ghi nhận như
là nguyên nhân chính gây xơ hóa gan Ludwig và cộng sự mô tả lần đầu tiên, và
nó được xem như là một phần của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu(NAFLD) NAFLD là bệnh gan thường gặp nhất ở các nước phương Tây, ảnhhưởng 20,0% - 33,0% dân số Trong một cuộc khảo sát số lượng lớn ở TrungQuốc, tần suất NAFLD khoảng 15,0% - 30,0% [4]
1.1.4 Sinh lý bệnh của xơ hóa gan và xơ gan
Xơ hóa gan là tình trạng tích tụ qua mức các protein chất nền ngoại bào,
là hậu quả của đáp ứng làm lành tổn thương gan trước những tổn thương lập đilập lại liên tục khác nhau như: viêm gan virus, tự miễn, thuốc, rượu, bệnh vềđường mật, chuyển hóa và miễn dịch [5]
Ở gan bình thường, sự tạo sợi (fibrogenesis) và phân hủy sợi (fibrolysis)của mô gan ở trạng thái cân bằng, xơ hóa chỉ xảy ra khi mô sẹo tích tụ quá mức
và nhanh hơn quá trình bị phân hủy Sự tạo thành mô sẹo là đáp ứng bìnhthường của cơ thể đối với tổn thương, nhưng trong xơ hóa gan, quá trình làmlành mô sẹo bị thất bại
Xơ gan là giai đoạn cuối của quá trình xơ hóa gan, được đặc trưng bởi sựphá vỡ kiến trúc, tái tạo tế bào gan không ổn định, hình thành các nốt và thay
Trang 5đổi mạch máu Xơ gan cũng liên quan đến tăng nguy cơ suy gan, tăng áp lựctĩnh mạch cửa và ung thư gan
1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng khởi đầu có thể biểu hiện những đợt rầm rộ như trong viêmgan cấp, phần còn lại thường âm thầm làm phần lớn bệnh nhân không nhận biếtđược
- Thường chỉ biểu hiện bởi triệu chứng cơ năng chung là mệt mỏi, cảm giácnặng tức vùng hạ sườn phải, có thể có đau cơ, đau khớp
- Trong những đợt tiến triển, các triệu chứng thường phong phú và rầm rộhơn với sốt, vàng da, vàng mắt, nước tiểu vàng hoặc sẫm màu, đau tức vùnggan
- Triệu chứng thực thể có thể khám thấy gan to, chắc, ấn đau tức Vàng da,vàng mắt, hồng ban và giãn mạch hình sao Có thể có lách to, hạch nách và hạchcổ
- Giai đoạn sau khi đã có biến chứng xơ gan các triệu chứng viêm giảm dần,thay vào đó là các biểu hiện của xơ gan (tuần hoàn bàng hệ, tăng áp lực tĩnhmạch cửa, cổ trướng )
Xét nghiệm cận lâm sàng
- Chức năng gan:
+ Men transaminase tăng, thường gấp 2 lần bình thường
+ Gammaglobulin tăng, Albumin giảm, tỉ lệ A/G rất giảm
+ Bilirubin trực tiếp và gián tiếp tăng
- Miễn dịch:
+ HbsAg (+), ADN virus, ADN polymerase và HbeAg (+) trong viêm ganmạn hoạt động B
+ Anti HCV và HVC – RNA (+) trong viêm gan mạn virus C
+ Kháng thểkháng nhân, kháng thể kháng cơ trơn, kháng thể kháng tiểu thểgan và thận (+) trong viêm gan tự miễn
Trang 61.2 Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan
Ngày càng có nhiều đòi hỏi tìm những phương pháp mới để đánh giá xơhóa gan, đặc biệt là những phương pháp đánh giá xơ hóa gan không xâm lấn.Đánh giá mức độ xơ hóa gan có nhiều ý nghĩa to lớn, nó không những chẩnđoán giai đoạn xơ hóa gan, mà còn đưa ra phương án điều trị chính xác, theo dõi
và tiên lượng trong bệnh lý bệnh gan mạn tính
1.2.1 Đánh giá xơ hóa gan xâm lấn - mô bệnh học
Dù đã được áp dụng từ hơn 115 năm nay, nhưng sinh thiết gan hiện nayvẫn được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong đánh giá mô học gan, mức độ bệnh,nguyên nhân và xơ hóa gan
a) Các phương pháp sinh thiết gan
Cho đến nay, nhiều phương pháp và kỹ thuật sinh thiết gan được công
bố, có ba phương pháp sinh thiết gan như sau:
- Sinh thiết gan qua da: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn và tay phải để lênđầu, sát trùng và gây tê vùng da sinh thiết, thủ thuật này có thể là sinh thiết “mù”hay thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CTscan
- Sinh thiết gan qua tĩnh mạch cảnh: Thực hiện thủ thuật này khi bệnh nhân
có rối loạn đông máu hay cổ chướng nhiều và thực hiện nhiều nhất là sinh thiếtgan qua đường tĩnh mạch cảnh bên phải
- Sinh thiết gan qua soi ổ bụng (Laparoscopy): Cách sinh thiết này nhằmlấy mẫu mô từ những vùng đặc biệt hoặc #những vùng khác nhau của gan, hoặckhi có nguy cơ lây lan tế bào ung thư hay bệnh lý truyền nhiễm [6]
Tuy nhiên sinh thiết gan là một thủ thuật xâm lấn và có nguy cơ biếnchứng nhất định Một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng sau sinh thiết ganchiếm 6,4%, trong đó hơn một nửa là biến chứng chảy máu nặng [7] Do vậy,ngày nay các phương pháp đánh giá không xâm lấn đang được quan tâm nhiềuhơn nhằm giảm tỉ lệ phải sinh thiết gan xuống
Trang 7b) Các thang điểm đánh giá mô bệnh học
- Có nhiều hệ thống phân loại giải phẫu bệnh được sử dụng như Metavir,Knodell IV, Ishak, Scheuer Thang điểm Metavir được sử dụng nhiều nhất gồm
5 giai đoạn xơ hóa gan:
Bảng 1.2 Phân độ xơ hóa gan theo Metavir [8]
F0 Không xơ hóa
F1 Xơ hóa khoảng cửa không tạo vách
F2 Xơ hóa khoảng cửa với vài vách
F3 Xơ hóa khoảng cửa với nhiều vách nhưng không xơ gan
- Dựa vào các giai đoạn, xơ hóa gan được phân thành các mức độ:
Bảng 1.3 Mức độ xơ hóa gan [9]
1.2.2 Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan không xâm lấn
a) Các xét nghiệm huyết thanh đánh giá xơ hóa gan
Các dấu ấn huyết thanh chẩn đoán xơ hóa gan có thể chia thành 2 nhómchính: Dấu ấn huyết thanh trực tiếp và dấu ấnhuyết thanh gián tiếp
- Các dấu ấn huyết thanh trực tiếp: Chẳng hạn như leptin, laminin,hyaluronicacid, procollagen III N-terminal peptid (PIIINP), metalloproteinase-1
ức chế mô (MMPs), fibronectin, ELF
- Các dấu ấn huyết thanh gián tiếp: Có nhiều dấu ấn gián tiếp cho thấy có
sự tương quan với có hay không có xơ hóa gan Các dấu ấn huyết thanh gián tiếpcủa xơ hóa gan cùng với các bảng điểm thường dựa trên tuổi của người bệnh,
Trang 8chỉ số khối của cơ thể (BMI), lượng tiểu cầu, xét nghiệm đông máu, chỉ sốAlbumin, AST, ALT [10].
b) Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá xơ hóa gan.
Sự phát triển nhanh chóng kỹ thuật hình ảnh có thể là cách tiếp cận khôngxâm lấn mới trong bệnh gan mạn tính
- Siêu âm: Là kỹ thuật dễ thực hiện, không xâm lấn Siêu âm B – mode chophép quan sát hình thể, cấu trúc đường mật, mạch máu của gan Siêu âmDoppler giúp khảo sát được hệ động mạch gan, hệ tĩnh mạch cửa, đo được dòngchảy của mạch máu
Do có chi phí thấp, siêu âm là một kỹ thuật được ưa chuộng Tuy nhiên,trong bệnh lý xơ gan do viêm gan, tiến trình xơ gan diễn ra dần dần, từ nhữngbiến đổi đầu tiên trên siêu âm là thay đổi độ phản âm, cho đến cấu trúc nhu môgan thô rồi đến khi bờ gan gồ ghề, gan teo nhỏ thì đã ở giai đoạn muộn Do đó,
nó ít giá trị trong giai đoạn đầu xơ hóa gan Hơn nữa phân tích kết quả siêu âmphụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của từng bác sĩ và sự gia tăng độ hồi âm củagan có thể khó phân biệt giữa thoái hóa mỡ gan với xơ hóa gan
- CTscan–MRI: Những kỹ thuật này cho thấy hình ảnh của gan và các cấutrúc lân cận Những dấu hiệu chủ yếu (lách to, thùy đuôi lớn, giãn lớn tĩnhmạch) có thể giúp chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa với độ đặc hiệu cao, đặcbiệt ở bệnh nhân có bệnh gan biết trước Một số phương pháp cải tiến từ siêu âmchuẩn đã được đưa ra để tăng tính chính xác trong chẩn đoán xơ gan và tăng áptĩnh mạch cửa Trong một nghiên cứu sử dụng tỷ lệ đường kính thùy đuôi vàthùy phải, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong chẩn đoán xơ gan khá cao
- Các phương pháp đo độ đàn hồi gan: Đàn hồi được sử dụng để đánh giákhông xâm lấn độ cứng gan Kỹ thuật này đo trạng thái của mô gan khi tác độngmột lực cơ học từ bên ngoài hay xung lực bức xạ âm từ bên trong và có thể đượcthực hiện bằng siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI)
+ MRE (Cộng hưởng từ đàn hồi): Gần đây, MRE là một phương pháp tạohình cộng hưởng từ chức năng không xâm lấn nhằm phát hiện và phân độ xơ
Trang 9hóa gan Sự thay đổi những đặc tính cơ học của mô gancó thể tương quan vớimức độ xơ hóa gan Ngoài ra, MRE có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối caotrong tiên đoán giai đoạn xơ hóa gan Kỹ thuật này hiện chưa có ở Việt Nam.[11]
+ Siêu âm đàn hồi: Tùy thuộc vào sự khác nhau do sử dụng phương pháp vật
lý khác nhau có thể chia thành ba loại chính:
Đàn hồi thoáng qua (TE): sử dụng lực đẩy cơ học từ bên ngoài
Kỹ thuật xung lực bức xạ âm (ARFI): kỹ thuật sử dụng lực đẩy từ bêntrong bằng sóng âm
Kỹ thuật siêu âm đàn hồi đè nén (SE): kỹ thuật sử dụng sự khác biệt giữacác khung hình (biến dạng mô) với lực biến dạng, gây ra bởi việc đè nén vào bềmặt cơ thể hoặc do chuyển động sinh lý bên trong cơ thể
Kỹ thuật ARFI có thể được chia thành hai kỹ thuật là đàn hồi sóng biếndạng đơn điểm (pSWE) và kỹ thuật đàn hồi sóng biến dạng đa điểm (2D SWE)
Các kỹ thuật dựa trên sóng biến dạng (kỹ thuật TE và ARFI) đo tốc độcủa sóng biến dạng trong các mô Các sóng biến dạng được tạo ra bởi một lựcđẩy cơ học bên ngoài trong kỹ thuật TE hoặc bởi xung đẩy của chùm siêu âmhội tụ trong kỹ thuật ARFI
Kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô ARFI:
ARFI là kỹ thuật siêu âm đàn hồi mới, được tích hợp vào máy siêu âmdòng Acuson S2000TM và có mặt đầu tiên ở Việt Nam vào năm 2008 Hiện naytại khoa Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) – Bệnh viện Nội tiết Nghệ An đo đàn hồi
mô gan được thực hiện trên máy siêu âm Acuson Juniper, sử dụng kĩ thuật xunglực bức xạ âm đàn hồi sóng biến dạng đơn điểm (pSWE)
- Nguyên tắc vật lý:
Khi gan bị viêm, mô gan phản ứng và thay đổi cấu trúc mô học, tế bào xơlàm cho mô gan cứng hơn, nên độ đàn hồi của mô gan sẽ thay đổi Đo độ xơ hóacủa gan dựa vào kỹ thuật đàn hồi xung (pulsed elastography) theo những nguyên
Trang 10lý sau: với mật độ khối hằng định, tùy thuộc mô, mô cứng hơn, độ xuyên củasóng cắt nhanh hơn như vậy vận tốc sẽ lớn hơn
Trang 11 Chưa có giá trị tham chiếu thống nhất của SWV cho các giai đoạn xơ hóagan.
Định lượng mức độ xơ hóa gan bằng kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô gan ARFI:
Bảng 1.4 Định lượng mức độ xơ hóa gan bằng kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô ARFI Vận tốc sóng biến dạng trung bình (SWV) Độ xơ hóa
1.3 Giải phẫu gan và mạch máu của gan
1.3.1 Giải phẫu gan
- Gan chiếm gần toàn bộ vùng hạ sườn phải và phần lớn vùng thượng vị, nằmsát bên dưới cơ hoành phải
- Gan được cấu tạo bởi 8 đơn vị chức năng độc lập, mỗi đơn vị có hệ thốngmạch máu và đường mật riêng Các đơn vị này chính là các phân thùy gan Nhậnbiết các phân thùy này là rất quan trọng giúp xác định chính xác vị trí tổnthương gan Giải phẫu phân chia gan dựa trên hình thái bên ngoài (giải phẫuhình thái) và dựa vào cấu trúc mạch máu và đường mật (giải phẫu chức nănghoặc mạch máu)
+ Phân chia theo giải phẫu: Dựa vào các mốc giải phẫu bên ngoài như dâychằng liềm, dây chằng tròn, dây chằng tĩnh mạch, cửa gan, tĩnh mạch chủ dưới,giường túi mật, mà gan được phân thành thùy phải, thùy trái, thùy đuôi và thùyvuông
+ Phân chia theo phân thùy chức năng: Cơ sở cho sự phân chia này là mỗiphân thùy gan đều có cuống mạch chi phối (động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và
Trang 12hệ dẫn lưu (ống mật, tĩnh mạch gan) riêng biệt, như thế nó tự hoạt động để đảmbảo chức năng một cách riêng rẽ
Hình 1.1 Phân chia thùy gan theo chức năng.
1.3.2 Giải phẫu mạch máu của gan.
Gan nhận máu đến từ hai nguồn: Tĩnh mạch cửa và động mạch gan, trong
đó 75% lưu lượng máu đến gan được cung cấp bởi tĩnh mạch cửa
- Tĩnh mạch cửa (TMC): Là sự hợp thành của tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạctreo tràng dưới (MTTD) và tĩnh mạch mạc treo tràng trên (MTTT) Thôngthường tĩnh mạch lách hợp dòng với tĩnh mạch MTTD, sau đó mới hợp dòng vớitĩnh mạch MTTT để tạo nên TMC Vị trí hợp dòng tĩnh mạch lách và tĩnh mạchMTTD thường định vị ngay trước tĩnh mạch chủ dưới, TMC tiếp tục chạy lêntrên và sang phải để đi vào rốn gan Đường kính TMC thay đổi theo nhịp thở.Khi đến rốn gan thì TMC phân thành hai nhánh là nhánh trái TMC và nhánhphải TMC
- Động mạch gan (ĐMG): Động mạch gan chung (ĐMGC) được tách từđộng mạch thân tạng Sau khi phân nhánh (động mạch vị - tá tràng, động mạchtrên tá tràng và động mạch dạ dày phải) thì đổi tên thành động mạch gan riêng,tiếp tục hướng đi lên trên và sang phải để vào gan phân thành hai nhánh chính là
Trang 13động mạch gan phải và động mạch gan trái Từ cửa gan, động mạch gan đi kèmvới TMC và có cùng tên, cùng chảy hướng vào gan, chúng càng ra đến ngoại vithì càng phân nhánh nhỏ dần.
- Tĩnh mạch gan (TMG): Là hệ thống hồi lưu máu từ gan về tĩnh mạch chủdưới (TMCD) thông thường qua 3 TMG Thông thường, TMG giữa hướng xuấtphát từ hố túi mật đến gần TMCD thì kết hợp với TMG trái tạo thành một thânchung và đổ vào mặt trước của TMCD, TMG phải gần như nằm trong mặtphẳng đứng ngang và đổ riêng biệt vào mặt bên phải của TMCD
1.4 Hình ảnh siêu âm gan
1.4.1 Hình ảnh siêu âm bình thường của gan
Siêu âm 2D:
- Nhu mô gan có cấu trúc âm đồng đều, mịn màng, đồng nhất, cùng hoặc tăng
âm nhẹ hơn so với vỏ thận Xen kẽ nhu mô gan có cấu trúc âm đều là nhữnghình tăng âm của dây chằng và mạch máu
- Đường bờ gan là đường tăng âm tương đối “sáng”, mảnh và trơn láng,đường bờ này uốn lượn theo hình dạng bên ngoài của gan
- Kích thước gan: Cách đơn giản và thông thường là đo chiều cao của cácthùy gan tương ứng trên mặt cắt dọc trung đòn cho gan phải và mặt cắt dọc quađộng mạch chủ cho gan trái Kích thước gan phải bình thường là 14 – 16 cm,gan trái bình thường là 8 – 10 cm
- TMC có hình ống rỗng âm, với thành xơ tăng âm so với nhu mô gan xungquanh
- Đi cùng các nhánh cửa là các nhánh ĐMG và ống mật tăng âm Trên siêu
âm có thể thấy các thành phần cửa này ở rốn gan, nhưng ở ngoại vi chúng rấtnhỏ nên khó thấy
- Các TMG không có bao xơ do đó thành ít tăng âm
Siêu âm đàn hồi mô gan ARFI:
- Chỉ số vận tốc sóng biến dạng trung bình: SWV < 1,23 m/s
Trang 14- Độ xơ hóa: độ F0 – tương ứng với gan không xơ hóa theo phân độ củaMetavir.
1.4.2 Hình ảnh siêu âm gan trong bệnh gan mạn tính
Siêu âm 2D
- Kích thước gan bình thường hoặc nhỏ Bờ gan không còn đều Nhu mô gankhông còn đều, mịn, thay vào đó là cấu trúc thô dạng hạt, độ hồi âm không đồngnhất, khoảng quanh cửa có biểu hiện dày và tăng âm
- Ở các giai đoạn muộn hơn, gan có thể teo toàn bộ hoặc một số phân thùygan do phá hủy tế bào, trong khi đó các phân thùy khác có xu hướng phì đại,thường thấy là phì đại hạ phân thùy I, tỉ lệ bề dày HPT I/ bề dày gan trái > 0,33[12] có giá trị chẩn đoán phì đại hạ phân thùy I Bờ gan trở nên lồi lõm do teokhông đều giữa các vùng khác nhau Có thể thấy các nốt xơ trên nhu mô gan, cóthể là các nốt tăng âm hoặc giảm âm Có loại nốt nhỏ kích thước dưới 3mm,hoặc các nốt lớn hơn và không đồng đều
Hình 1.2 Hình ảnh nhu mô gan trong bệnh lý gan mạn trên siêu âm 2D
Siêu âm đàn hồi mô gan ARFI:
- Chỉ số vận tốc sóng biến dạng trung bình tương ứng với các mức độ xơhóa gan từ F1 đến F4
Trang 151.5 Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới.
Một số nghiên cứu trong nước:
- Trần Bảo Nghi (2016) nghiên cứu trên 92 BN viêm gan mạn có đối chiếu
mô bệnh học [11], nhận xét có 19 bệnh nhân siêu âm bình thường (20,65%).Bệnh nhân có hình ảnh cấu trúc nhu mô gan thô: 35 (38,0%) và có 14 bệnh nhân(15,22%) hội đủ cả 3 dấu hiệu (nhu mô gan thô, bờ không đều, lách to) trên siêu
âm Cấu trúc gan thô là đặc điểm siêu âm thường gặp nhất (38,04%) ở nhữngbệnh nhân bệnh gan mạn tính Có cả 3 dấu hiệu siêu âm chiếm tỉ lệ ít nhất(15,22%)
- Nguyễn Thiện Hùng và cs (1994) tiến hành nghiên cứu trên hai nhóm BN
để ghi nhận sự thay đổi hình thái và cấu trúc gan trên siêu âm của BN đối chiếuvới xét nghiệm cận lâm sàng [13] Kết quả cho thấy nhu mô gan thô thay đổi từ15,4% đến 17%, bờ gan không đều thay đổi từ 19,4% đến 21,3% Độ chính xáccủa siêu âm trong chẩn đoán viêm gan mạn là 93,39%
- Trần Thị Khánh Tường (2015) nghiên cứu trên 119 BN viêm gan mạn cóđối chiếu sinh thiết gan [14], độ chính xác của kỹ thuật ARFI bằng đường congROC cho kết quả: 0,74% đối với chẩn đoán có xơ hóa (≥ F1), 0,86% đối vớichẩn đoán xơ hóa đáng kể (≥ F2), 0,93% đối với chẩn đoán xơ hóa nặng (≥ F3),0,96% đối với chẩn đoán xơ gan (≥ F4)
Một số nghiên cứu trên thế giới:
- Theo nghiên cứu của Nishiura và cs – 2005 về việc sử dụng siêu âm 2Dđánh giá mức độ xơ hóa ở bệnh gan mạn tính thông qua khảo sát góc gan, bờgan và nhu mô gan so với mô bệnh học [15] Tác giả nhận thấy rằng có sự tươngquan giữa các dấu hiệu siêu âm với mức độ xơ hóa Trong đó, dấu hiệu bờ ganđược sử dụng phổ biến nhất trong chẩn đoán xơ gan với độ nhạy 91,1% và độđặc hiệu 93,55%
- Nghiên cứu của Shaista Afzal và cs – 2013 , đánh giá giá trị của siêu âm2D trong chẩn đoán bệnh gan mạn tính [16], phần lớn bệnh nhân (97 ca, 84,0%)
có kích thước gan bình thường, 11 (9,0%) biểu hiện gan lớn, và 8 (7,0%) có kích
Trang 16thước gan nhỏ Bề mặt gan trơn láng trong 71 ca (61,0%), trong khi 32 (28,0%)
có bề mặt gan thô nhiều, 13 ca (11,0%) gan thô Bờ gan rõ trong 38 ca (33,0%),
bờ tù nhẹ là 66 (57,0%), và 12 (10,0%) bờ tù
- Nghiên cứu của Colli và cs – 2003 trên 300 BN bệnh gan mạn tính vớinhững nguyên nhân khác nhau [17], các đặc điểm được đưa ra đánh giá là nốtsần bề mặt gan, phì đại HPT I và dòng chảy tĩnh mạch gan để dự đoán sự hiệndiện và mức độ nghiêm trọng của xơ hóa gan, so sánh với mô bệnh học Kết quảcho thấy nốt sần bề mặt gan có độ chính xác chẩn đoán cao nhất, với độ đặc hiệu
là 95,0%, khả năng dự báo dương tính và âm tính tương ứng là 11,6 và 0,61 Khichỉ xem xét riêng về nốt bề mặt gan, xác suất xơ hóa sau xét nghiệm tăng từ35,0% lên 86,0% Khi tính thêm đặc điểm phì đại HPT I và lưu lượng máu TMGthì xác suất sau xét nghiệm tăng thêm 2% (từ 86,0% lên 88,0%)
- Nghiên cứu của Galip Ersoz và cs – 1999 trên 100 BN đánh giá giá trị củasiêu âm trong chẩn đoán xơ gan giai đoạn đầu [18] đối chiếu với mô bệnh họccho kết quả mối tương quan giữa độ xơ hóa gan và sự thay đổi nhu mô gan với p
< 0,0001 và r = 0,5138 Giá trị siêu âm trong chẩn đoán xơ hóa gan sớm có độnhạy 79,2%, độ đặc hiệu 81,5%, giá trị dự đoán dương tính là 82,6%
- Kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô ARFI là một kỹ thuật mới, hiện nay cácnghiên cứu với số lượng bệnh nhân nhỏ đã cho kết quả đầy hứa hẹn Nhữngđánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp dữ liệu đã được thực hiện để đánhgiá hiệu suất tổng thể của ARFI với các giai đoạn xơ hóa gan
+ Nierhoff J và cs – 2013 đã tiến hành tổng hợp và phân tích dữ liệu từ cáctài liệu và tóm tắt hội nghị từ năm 2007 đến tháng 2 năm 2012, có 36 nghiên cứuvới tổng thể 3.951 BN [19] Độ chính xác chẩn đoán trung bình của ARFI đượcbiểu thị bằng AUROC là 0,84 để chẩn đoán xơ hóa đáng kể (F ≥ 2), 0,89 đểchẩn đoán xơ hóa nặng (F ≥ 3) và 0,91 để chẩn đoán xơ gan (F = 4)
+ M Friedrich-Rust và cs – 2011 tổng hợp dữ liệu và phân tích từ 8 nghiêncứu bao gồm 518 BN [20] cho kết quả độ chính xác chẩn đoán trung bình củaARFI được biểu thị bằng diện tích dưới đường cong ROC (AUROC) là 0,87 đối
Trang 17với chẩn đoán xơ hóa đáng kể (F ≥ 2), 0,91 đối với chẩn đoán xơ hóa nặng (F ≥3) và 0,93 đối với chẩn đoán xơ gan.
Có thể thấy việc sử dụng phương pháp siêu âm để đánh giá mức độ xơhóa gan, bao gồm siêu âm B – mode, siêu âm Doppler, và gần đây là siêu âmđàn hồi mô ARFI đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi cả ở trong nước vàtrên thế giới, giúp đánh giá độ xơ hóa gan trong bệnh gan mạn tính với độ chínhxác cao
Trang 18CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có bệnh lý gan mạn đến khám tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý gan mạn bằng giải phẫu bệnh tại các cơ sở
y tế có thực hiện kỹ thuật sinh thiết gan hoặc có tiền sử bệnh lý gan mạn do cácnguyên nhân: virus viêm gan B, virus viêm gan C, rượu và không rõ nguyênnhân
- Chẩn đoán bệnh lý gan mạn: thâm nhiễm tế bào viêm mạn như bạch cầuđơn nhân với chủ yếu là lympho bào ở khoảng cửa, có thể có xơ hóa gan
- Chẩn đoán nguyên nhân:
+ Virus viêm gan B:
HBsAg và/ hoặc HBV DNA dương tính ≥ 6 tháng, hoặc
HBsAg dương tính và anti-HBc âm tính [21]
+ Virus viêm gan C: thời gian nhiễm HCV > 6 tháng, anti-HCV dương tính
và HCV RNA dương tính hoặc HCV core-Ag dương tính [22]
+ Rượu: thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: (1) uống rượu nhiều: > 30 g/ngày, (2)GGT tăng cao, AST tăng với GGT>AST>ALT, (3) GPB : nhiễm mỡ, tổnthương tế bào gan dạng thoái hóa nước, thâm nhiễm tế bào viêm chủ yếu ở tiểuthùy, có thể kèm xơ hóa gan [23]
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Đợt cấp của viêm gan mạn: khi ALT tăng trên 10 lần giới hạn bìnhthường trên (upper limit of normal: ULN)
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: từ tháng 3/2022 đến tháng 8/2022
- Địa điểm: Bệnh viện Nội tiết Nghệ An
Trang 192.3 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang
- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện
Các biến số nghiên cứu
- Các biến về đặc điểm chung: tuổi, giới (nam, nữ)
- Xét nghiệm máu: ALT, AST
- Siêu âm 2D:
Nhu mô gan thô (có, không): là hình ảnh cấu trúc nhu mô gan thô ráp, độhồi âm không đồng nhất
Bờ gan (nhẵn, không đều)
Tỷ lệ HPT I/ Gan trái: nếu ≥ 0,33 là phì đại HPT I
Lách to (có, không): Lách to khi kích thước dọc lách ≥ 12 cm và/ hoặc bềdày lách > 6cm
- Siêu âm đàn hồi mô ARFI:
Chỉ số vận tốc sóng biến dạng trung bình SWV (m/s)
Độ xơ hóa gan (F0, F1, F2, F3, F4) theo Metavir
Bảng 2.1 Định lượng mức độ xơ hóa gan bằngkỹ thuật ARFI tương ứng
với phân độ Metavir
2.4 Phương tiện nghiên cứu
- Siêu âm: sử dụng máy siêu âm ACUSON Juniper tại khoa CĐHA Hình ảnhđược lưu trong đĩa CD theo ngày làm siêu âm
Trang 20- Xét nghiệm: máy xét nghiệm sinh hóa tại khoa Xét nghiệm
- Mẫu bệnh án nghiên cứu
2.5 Quy trình nghiên cứu
Bước 1: Chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân khám tại Bệnh viện Nội tiết NghệAn thỏa mãn các tiêuchuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ
Bước 2: Thăm khám lâm sàng và xét nghiệm máu
Bước 3: Siêu âm
Đo kích thước lách: trên mặt cắt theo trục dọc, chiều dài (L) được tính từcực trên đến cực dưới; trên mặt cắt vuông góc với mặt cắt dọc lách, bề dày (T)được tính từ rốn lách ra đến bờ ngoài của lách
- Siêu âm đàn hồi mô gan ARFI:
+ Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, hai tay đưa cao lên đầu
+ Đặt đầu dò ở khe liên sườn và luôn vuông góc với mặt da, vị trí đo độđàn hồi gan ở HPT VII – VIII, dưới bao gan 1 – 3 cm, tránh các mạch máu lớn,
đo giữa chu kỳ thở Mỗi bệnh nhân được đo 5 – 10 lần tại cùng 1 vị trí
+ Kết quả đo được là trung bình của các lần đo và hiển thị bằng vận tốcsóng biến dạng (m/s)
+ Lưu ý, chỉ số IQR/Median ≤ 0,3 là đạt kết quả tin cậy