Viem thanh quan 2018

Mục tiêuNêu các nguyên nhân gây viêm thanh quản cấp và mạn Biết cách chẩn đoán và xử trí các dạng viêm Biết cách chẩn đoán và xử trí các dạng viêm thanh quản cấp thường gặp Biết cách

9/11/2018 1

VIÊM THANH QUẢN

THs.BS CHU LAN ANH ĐHYD-TP HỒ CHÍ MINH ĐT: 0913867577

Mục tiêu

Nêu các nguyên nhân gây viêm thanh quản cấp và mạn

Biết cách chẩn đoán và xử trí các dạng viêm

Biết cách chẩn đoán và xử trí các dạng viêm thanh quản cấp thường gặp

Biết cách chẩn đoán và xử trí các dạng viêm thanh quản mạn thường gặp

Nội dung

Một số lưu ý về giải phẫu thanh quản

Viêm thanh quản cấp

• Nguyên nhân

• Các dạng viêm thanh quản cấp thường gặp

• Các dạng viêm thanh quản cấp thường gặp

Viêm thanh quản mạn

• Nguyên nhân

• Các dạng viêm thanh quản mạn thường gặp

Tóm tắt

VIÊM THANH QUẢN CẤP

Là nguyên nhân chính gây khó thở thanh quản do tắc nghẽn đường hô hấp trên.

Dấu hiệu lâm sàng tuỳ thuộc vào vị trí của

Dấu hiệu lâm sàng tuỳ thuộc vào vị trí của tổn thương và vi trùng gây bệnh

Viêm thanh quản hạ thanh môn thường

gặp nhất

Nguyên nhân

Nhiễm trùng:virus ( rhinovirus,

parainfluenza virus, adenovirus, RSV) vi

khuẩn ( Moracella catarrhalis,

Streptococcus pneumoniae, H.influenza)

Chấn thương: lạm dụng giọng, thủ thuật ở thanh quản…

Kích thích do khói , bụi…

Các dạng lâm sàng

 Viêm thanh quản cấp đơn thuần

 Viêm thanh quản hạ thanh môn

 Viêm thanh thiệt cấp

 Viêm thanh quản rít ở trẻ em

 Viêm thanh quản rít ở trẻ em

 Viêm thanh khí phế quản cấp

 Bạch hầu thanh quản

 Herpes zoster thanh quản

Viêm thanh quản do nấm

VIÊM THANH QUẢN CẤP ĐƠN THUẦN

Thay đổi bệnh học trong niêm mạc:

Niêm mạc đỏ, phù nề

Tiết dịch nhầy dai

Tiết dịch nhầy dai

Trầy sước nhẹ

Dịch rỉ mủ

Viêm màng sụn

VIÊM THANH QUẢN CẤP ĐƠN THUẦN

Lâm sàng

 Khàn tiếng

 Khó chịu trong họng, đau họng

 Khó chịu trong họng, đau họng

 Khó nuốt trong trường hợp phù nề nhiều

 Ho khan, ho kích thích

 Sốt , mệt mỏi

 Soi thanh quản: đỏ và tiết nhầy trên bề mặt dây

Diễn tiến

Thường giảm sau vài ngày

Khàn tiếng có thể tồn tại khoảng 2 tuần sau

Khàn tiếng có thể tồn tại khoảng 2 tuần sau khi thuyên giảm rõ rệt

Trường hợp nặng viêm có thể lan đến phổi (ở người già )

 Hạ sốt, giảm ho, uống nước nhiều

 Kháng sinh trong trường hợp nhiễm trùng

VIÊM THANH QUẢN HẠ THANH MƠN

Thường xảy ra nhất , Nam > nữ

Tuổi thường gặp từ 1 đến 3 tuổi

Thường xảy ra vào lúc giao mùa thu đông

Thường xảy ra vào lúc giao mùa thu đông

Tác nhân: parainfluenza type 2-3,

influenza, paramyxovirus, adenovirus

Dấu hiệu điển hình : Khó thở thanh quản:

 Khó thở chậm thì hít vào

Co kéo trên xương ức, cơ liên sườn,

Co kéo trên xương ức, cơ liên sườn,thượng vị

 Tiếng rít thanh quản

Các dấu hiệu khác:

 Khàn tiếng tăng dần, cĩ khi mất hẳn

 Ho khàn, ông ổng

 Không khó nuốt

 Niêm mạc họng phù nề, đỏ do viêm mũi họng kèm theo.

 Soi thanh quản: dây thanh có màu hồng, phù nề- Vùng hạ thanh môn phù nề, đỏ

 Không có hạch cổ bệnh lý.

 Khám phổi: Không có âm bệnh lý, có thể nghe được tiếng rít do thanh quản truyền xuống.

 Toàn thân vẫn còn tốt, sốt vừa phải , bé vẫn chơi, nô đùa.

Dấu hiệu khơng điển hình

Khi bệnh nhân suy kiệt: khó thở haithì, sốt cao hoặc không sốt

 X quang phổi

 X quang cổ thẳng, nghiêng : dấu hiệu

 X quang cổ thẳng, nghiêng : dấu hiệuSteeple

Chẩn đoán phân biệt

Dị vật thanh quản : hội chứng xâm nhập,không sốt-> Soi thanh quản trực tiếp, cóthể lấy dị vật nếu có

Bạch hầu thanh quản

Trẻ em không được chích ngừa

Phù nề thanh quản không nhiễm trùng

 Sau chấn thương: ho khạc ra máu, tràn khí

dưới da

 Sau uống chất lỏng nóng, chất ăn mòn

 Do sốc phản vệ (dị ứng, côn trùng chích)

Phân độ khó thở thanh quản

Triệu chứng chính

 Tiếng rít thanh quản

 Co kéo các cơ hô hấp phụ

 Khi hít vào, bệnh nhân ngửa đầu ra sau, mép môi kéo

xệch ra 2 bên, trái cổ tụt

Phân độ khĩ thở thanh quản

 I khĩ thở khi gắng sức

 II A khĩ thở lúc nghỉ ngơi

B khĩ thở lúc nghỉ + triệu chứng phụ

 III giảm co kéo các cơ hô hấp phụ, mất

tiếng rít thanh quản, thở nhanh nông, lả người, mắt lờ đờ, da tái.

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

 Loại trừ dị vật đường thở

 Phục hồi sự thông thương đường thở

 Phục hồi sự thông thương đường thở

 Đảm bảo tình trạng thông khí và oxy

hóa máu

Trường hợp nhẹ: khó thở thanh quản độâ I

 Điều trị ngoại trú

 Ăn uống bình thường

 Hạ sốt, giảm ho

 Hướng dẫn mẹ chăm sóc trẻ tại nhà và các dấu hiệu nặng cần đi tái khám (co lõm ngực, tiếng rít khi nằm yên)

Trường hợp trung bình: khó thở thanh quản độ IIA

 Có thể điều trị ngoại trú nếu bệnh

nhân ở gần và theo dõi sát.

 Hạ sốt, giảm ho, uống Dexamethasone

0,15mg/kg.

 Cần tái khám mỗi ngày.

Trường hợp nặng: khó thở thanh quản độ IIB, III

 Nhập viện điều trị

 Cần giữ yên trẻ, tránh để trẻ khóc vì làm

 Cần giữ yên trẻ, tránh để trẻ khóc vì làm tăng phù nề và khó thở

 Thở oxy qua canule duy trì SaO2

92-96%

 Khí dung Adrenaline 1‰ 2-5ml, có thểlập lại 30 phút - 1 giờ

 Dexamethasone 0,15–0,6mg/kg TBhoặc TM , có thể lập lại sau 6-12 giờ nếucần

Khí dung Budesonide hiệu quả trong khóthở nhẹ và trung bình

Kháng sinh: Cefotaxime , Ceftriaxone…

Chỉ định đặt nội khí quản

 Tím tái

 Lơ mơ, kiệt sức

 Cơn ngừng thở

Thất bại với điều trị nội khoa (khí dung

 Thất bại với điều trị nội khoa (khí dungAdrenaline và Dexamethasone)

Theo dõi :

Tri giác,

 Tiếng rít thanh quản,

 Tiếng rít thanh quản,

 Nhịp thở,

 Nhịp tim,

 SaO2

VIÊM THANH QUẢN THƯỢNG THANH MƠN

(Viêm thanh thiệt cấp , viêm tiền đình TQ).

 Thanh thiệt là cánh cửa của thanh quản => rất dễ bị tổn thương do dị vật và do hóa chất.

 Niêm mạc mặt lưỡi thanh thiệt không bám chặt vào sụn -> mặt này dễ bị phù nề.

 Vi trùng thường gặp: H influenza type B

 Bệnh thường nặng, có thể tử vong

 Nam > nữ

 Nam > nữ

 Tu ổ i : TE 1/17.000 ( 7 tháng- 7 tu ổ i )

NL 1/100.000

Lâm sàng

 Khởi phát dữ dội, thườngvào ban đêm

 Sốt cao đột ngột, lưỡi dơ

 Nuốt đau nhiều, lan lên tai

 Nuốt đau nhiều, lan lên tai

 Trẻ con: chảy đầy nước bọt hai bênkhóe miệng, lưỡi thè ra, hốt hoảng, vậtvã

Điều trị

 Kháng sinh: Cephalosporin

 Kháng viêm: Corticoide

 Tình trạng khó thở không cải thiện ->

 Tình trạng khó thở không cải thiện ->

đặt nội khí quản, mở khí quản

 Sau 03 ngày: Soi thanh quản đánh giá mức độ phù nề của thanh thiệt Nếu tốt

VIÊM THANH QUẢN MẠN

Nghiện rượu, thuốc lá

Khói hay bụi kích thích

VIÊM THANH QUẢN MẠN THƠNG THƯỜNG

Thể lâm sàng thường gặp nhất

Do viêm thanh quản cấp tái phát nhiềulần

Thường gặp ở bệnh nhân có viêm mũixoang mạn tính hoặc công việc phải nóinhiều

Bệnh học

Sung huyết dây thanh

Phù nề

Phù nề

Viêm các cơ nội tại thanh quản

Tăng tiết dịch do tăng hoạt động tuyến

nhầy

Triệu chứng cơ năng

*Tiếng nói không vang  phải nói to ,nhiều  chóng mệt

* Tiếng nói trở nên khàn, bị rè và yếu ớt

* Tiếng nói trở nên khàn, bị rè và yếu ớt

* Tiếng nói không ổn định: có lúc trong, cólúc khàn

* Cảm giác ngứa, cay, khô rát trong thanh

Triệu chứng thực thể

Tiết nhầy

 Nhầy thường hay đọng ở chỗ nối 1/3

dây thanh, giống như là hạt xơ trongviêm thanh quản hạt

 Khi ho, đằng hắng: cục nhầy này bị bật

ra  làm cho tiếng nói có lúc khàn và lúctrong

Tổn thương dây thanh

Mức độ nhẹ

 Sung huyết

 Mạch máu dưới niêm mạc bị

dãn thành hình những tia đỏ

Mức độ nặng

 Quá sản và tròn như sợi

thừng, niêm mạc hồng, mất

bóng

Băng thanh thất quá phát,

 Băng thanh thất quá phát,

che kín dây thanh khi phát

âm

 Các cơ bị liệt nhẹ

 Đường vằn hoặc kẻ sọc trên

Diễn tiến

• Kéo dài rất lâu, lúc tăng, lúc giảm,

không nguy hiểm đến tính mạng

Điều trị

Giải quyết ổ viêm nhiễm ở mũi, xoang,họng

Tránh các yếu tố kích thích

Tránh các yếu tố kích thích

 Cữ nói , luyện giọng

Khí dung corticoide, eucalyptine

Thuốc loãng đàm

VIÊM THANH QUẢN QUÁ PHÁT

Còn gọi là viêm thanh quản dày da voi

 Có cả sự quá phát của biểu mô và lớpđệm bên dưới

 Tế bào trụ có lông chuyển thành tế bào

 Tế bào trụ có lông chuyển thành tế bàolát nhiều lớp

 Các triệu chứng cơ năng: giống như trên

Khi soi thanh quản có 4 loại bệnh tích

Viêm dây thanh dày lan tỏa

Thường gặp một hoặc hai dây thanh bịquá phát toàn bộ , giống như sợi thừngmàu đỏ, di động tốt

Viêm dây thanh dày từng khoảng

Trên dây thanh màu hồng nhạt có nhữngnốt sần đỏ nổi lên, khi các nốt này pháttriển lên  bờ, dây thanh sẽ biến thànhmột đường ngoằn ngoèo

Viêm thanh quản dày đoạn sau:

 Niêm mạc ở chỗ mấu thanh dàycộm thành các nốt màu xám

 Mỗi dây thanh có một nốt

 Loét do va chạm

Dày da voi liên phễu:

 Thường gặp ở người viêm xoang – viêmhọng mạn tính

 Niêm mạc mép liên phễu dày, mịn như

 Niêm mạc mép liên phễu dày, mịn nhưnhung hoặc có khi sùi giống như quả dâutằm

 Khối này cứng và không loét

 Hai dây thanh bình thường nhưng không

 Bệnh kéo dài vô hạn nhưng không nguyhiểm.

 Điều trị : phẫu thuật

 Điều trị : phẫu thuật

Đốt điện

Đốt bằng laser

Vi phẫu thuật

U HẠT DO TIẾP XÚC

Một bên

Nằm trong hay trên mấu thanh sụn phễu

Có dạng giống polyp đặc trưng ( phản ứng tại chỗ với chấn thương)

Mô hạt có thể phát triển nếu màng sụn bị tổn thương

Bệnh nhân khàn tiếng nhẹ, có tiền sử phẫu thuật hay lạm dụng giọng trước đó

Điều trị

Luyện giọng

Thuốc chống trào ngược

Thuốc chống trào ngược

Kháng sinh và steroid toàn thân

Vi phẫu thanh quản

BẠCH SẢN THANH QUẢN

 Do sự quá sản của các gai nhú được lớpniêm mạc sừng hóa che phủ

 Soi thanh quản: trên dây thanh có mộtlớp nhuyễn trắng như vôi hoặc một lớpgai lổn nhổn, ngắn và trắng, thường ở 1/3trước và giữa dây thanh

 Có khả năng ung thư hóa

Phân loại của tổ chức sức khỏe thế giới 2005

Tăng sản tế bào gai

Điều trị

Loại trừ yếu tố nguy cơ (thuốc lá, rượu, ăn kiêng, thiếu vitamin,tiếp xúc xạ, nhiễm

HPV, trào ngược)

Điều trị bảo tồn ( uống nước đủ, giảm

Điều trị bảo tồn ( uống nước đủ, giảm

caffeine, cữ nói)

Retinoid

Photodynamic

VIÊM THANH QUẢN TEO

 Đặc trưng bởi teo niêm mạc và tạo lập mài

 Thường gặp ở nữ và kèm với viêm mũi , viêm họng teo.

 Cảm giác khô rát họng, khàn tiếng,

ho từng cơn khạc ra vẩy vàng xanh, thối.

Soi thanh quản

 Niêm mạc đỏ, khô, có nếp nhăn.

 Nhầy và vảy khô ở mép liên phễu, dây thanh,

hạ thanh môn, có mùi hôi.

 Dây thanh di động kém.

Tiến triển từng đợt, giảm nhẹ trong thời kỳ

 Tiến triển từng đợt, giảm nhẹ trong thời kỳ thai nghén.

Điều trị

Chữa trĩ mũi, viêm nhiễm vùng mũi xoang

Bơm dầu gomenol

Phun dung dịch Borat Natri 10%, dung dịchBicarbonate Natri 0,5%, 25% glucose trongglycerin

Loãng đàm

VIÊM THANH QUẢN HẠT

 Gặp ở cả người lớn và trẻ em

 Thường xuất hiện sau viêm thanh quản

 Do lạm dụng giọng cao

 Soi thanh quản: U nhỏ bằng nửa hạt gạo,

 Soi thanh quản: U nhỏ bằng nửa hạt gạo,hình tròn hoặc nhọn, mọc ở bờ tự do của 2dây thanh, chỗ tiếp điểm giữa 1/3 trước và1/3 giữa của dây thanh

Điều trị

Nếu hạt còn non:

 Nghỉ nói, hát trong vài tuần

 Nghỉ nói, hát trong vài tuần

 Chấm Nitrat bạc 1% mỗi 2 ngày

Nếu hạt to, chai cứng: cắt hạt qua nội soi hay kính hiển vi

Phịng bệnh

 Hạn chế nói hay hát khi viêm thanh

quản chưa được điều trị khỏi

 Không nên cố hát trên hoặc dưới âm vựccủa mình

VIÊM THANH QUẢN TRÀO NGƯỢC

 Cảm giác như bỏng rát trong ngực, họng,

ợ chua, khó chịu ở vùng thượng vị

 Nam = nữ, người lớn > trẻ em

 Các triệu chứng có thể xuất hiện từng đợt

 Các triệu chứng có thể xuất hiện từng đợt hay kinh niên

 Giọng khàn dần

 Ho xuất hiện về đêm

Soi thanh quản

 Hai sụn phễu phù nề, đỏ: “Cherry red”

 Đôi khi chỉ phù nề nhẹ ở mép sau

 Chẩn đoán (+) : đo pH liên tục 24 giờ qua catheter thực quản

Điều trị

Chống trào ngược: Omeprazole ,

Pantoprazole …

Giờ ăn tối trước lúc đi ngủ 3 giờ

Nằm đầu cao

Nằm đầu cao

Giảm cân, tránh mặc quần áo chật, không ăn quá no…

PHÙ REINKE

 Khoảng Reinke: là một khoảng ảo, nằmngay dưới lớp biểu mô dây thanh, ngoàilớp dây chằng thanh âm và cơ giáp phễu

 Khoảng này không có dẫn lưu bạch huyết -> phù nề thường dai dẳng

 Các sang chấn của dây thanh sẽ gây tụ

Nguyên nhân

Thường sang chấn: nói sai âm vực, nói

chuyện nhiều trong môi trường bụi bậm, dơ bẩn (thường nhất là do thuốc la)ù

Hay gặp ở tuổi trung niên, nghiện thuốc

Hay gặp ở tuổi trung niên, nghiện thuốc lá, nhược giáp, bệnh lý trào ngược, lạm

dụng giọng

Lâm sàng

 Khàn tiếng, giọng thơ và giảm độ cao.

 Nội soi : phù nề dọc theo chiều dài của dây

thanh Bề mặt niêm mạc trơn láng, màu hồng

nhạt, trong suốt, thấy rõ mạng lưới mao mạch

bên dưới Thường xuất hiện cả hai bên, không đối xứng

Điều trị

 Ngưng hút thuốc lá , kiểm soát bệnh lý

trào ngược, cữ nói

 Giai đoạn sớm: Rạch dẫn lưu: dọc theo

bề mặt dây thanh: dịch dạng gel

 Giai đoạn muộn: Cắt bỏ tổ chức phù nề

VIÊM THANH QUẢN DO NẤM

 Thường gặp ở ngoại ô, nông thôn, nhữngngười làm nghề nông Các bệnh nhânđược chỉ định kháng sinh, kháng viêm kéodài, suy giảm miễn dịch

 Nam = nữ

Lâm sàng

 Giọng khàn đặc, mất âm sắc, rất xấu

 Ho khan chiếm tỷ lệ: 35,7%

 Giả mạc trắng, mịn, nằm trên một phần dây

thanh hay bao phủ toàn bộ, có trường hợp lan ra băng thanh thất, sụn phễu, hạ thanh môn Niêm mạc bên dưới phù nề, đỏ.

 Dây thanh và sụn phễu di động bình

thường.

 Stroboscope: vắng sóng niêm mạc.

 Soi tươi tìm nấm (Candida, Aspergilus)

Điều trị

 Toàn thân

Amphotericin B 1,5-2g/ngày/30 ngày hoặc

Sporal 200mg /ngày/30 ngày

 Tại chỗ

Lấy giả mạc qua nội soi, chấm lên niêm mạcdây thanh Glycerin borate 3%

Theo dõi:

 Khám định kỳ 10 ngày 1 lần

 Đánh giá: tiếng nói, tình trạng giả mạc vàniêm mạc dây thanh, rung sóng niêm mạccủa dây thanh

Kết quả tốt: niêm mạc dây thanh trơn

 Kết quả tốt: niêm mạc dây thanh trơnnhẵn, hết phù nề, không còn giả mạctrắng, rung sóng niêm mạc bình thường

LAO THANH QUẢN

Hầu như thứ phát sau lao phổi

Vi khuẩn đến thanh quản qua đàm hay

đường máu, bạch huyết

Ban đầu tạo củ lao-> loét bã đậu-> mô hạt

Ban đầu tạo củ lao-> loét bã đậu-> mô hạt

Viêm màng sụn và ap-xe lạnh trong trường hợp tiến triển

Lâm sàng

Mất giọng - giọng yếu và mất giọng từng

lúc

Khàn tiếng

Ho luôn hiện diện

Đau họng, tăng khi nuốt, có thể lan lên tai

Soi thanh quản

 Giảm cử động dây thanh

 Dây thanh sung huyết, loét bờ dây thanh

 Mô hạt có thể tạo ở vùng gian phễu, mấu thanh

 Phù nề băng thanh thất

 Viêm màng sụn trong trường hợp tiến triển

TÓM TẮT

 VTQ cấp < 3 tuần, VTQ mạn > 3 tuần.

 Ảnh hưởng của VTQ bao gồm rối loạn chức năng ngắn hạn trong giai đoạn viêm cấp và các ảnh hưởng thứ phát của quá trình viêm, ví dụ như sự tạo sẹo.

 Nguyên nhân thường gặp nhất của VTQ mạn là trào ngược

 Nguyên nhân thường gặp nhất của VTQ mạn là trào ngược

 Nguyên nhân thường gặp nhất của VTQ cấp là siêu vi

 Viêm thanh quản do Candida hay gặp trên người bị suy giảm miễn dịch

 Cần điều trị tích cực trong giai đoạn viêm cấp để tránh

chuyển qua mạn tính.

PHẦN THAM KHẢO THÊM

VIÊM THANH QUẢN RÍT Ở TRẺ EM

Yếu tố thuận lợi:

Cơ địa co thắt

Nhiễm trùng hô hấp trên

Nhiễm trùng hô hấp trên

Gặp ở trẻ em, cơn khó thở chỉ xảy ra vào

ban đêm

Khó thở thanh quản điển hình từ 5-10

Khó thở thanh quản điển hình từ 5-10phút, sau đó bớt dần-> ngủ yên, thở đều,môi hồng lại

Có thể lâp lại 1-2 cơn ở các đêm sau

Điều trị:

 Thuốc an thần (kháng Histamine)

 Cho bé ở môi trường tốt (có nhiệt độ và độ ẩm vừa phải)

 Nạo VA

 Kháng sinh và corticoide: không cần

thiết

VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN

Lâm sàng

 Khó thở thanh quản nhưng thường khó

thở 2 thì

 Diễn tiến đáng lo ngại vì nó đề kháng

 Diễn tiến đáng lo ngại vì nó đề kháng

với điều trị thường qui của viêm thanh

quản hạ thanh môn

 Phù nề hạ thanh môn nhưng thanh thiệt bình thường