TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ĐỢT CẤP COPD VÀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG DỤNG CỤ PHÂN PHỐI THU
TỔNG QUAN
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
COPD, hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, là một bệnh thường gặp có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi triệu chứng dai dẳng và giới hạn luồng khí do những bất thường của đường dẫn khí hoặc của phế nang, gây ra bởi tiếp xúc cao với các phân tử và khí độc hại Bệnh này có vai trò quan trọng trong y tế công cộng và đòi hỏi nhận diện sớm, quản lý phù hợp và các biện pháp dự phòng nhằm làm giảm triệu chứng, làm chậm tiến triển và giảm biến chứng Dịch tễ học (1.1.2) của COPD được sử dụng để đánh giá mức độ phổ biến, phân tầng nguy cơ và tác động của các yếu tố nguy cơ, từ đó hình thành các chiến lược can thiệp và phòng ngừa hiệu quả.
Tình hình dịch tễ BPTNMT trên thế giới
Theo Tổ chức Y tế thế giới, đến năm 1997 trên toàn thế giới đã có khoảng
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT/COPD) ảnh hưởng tới khoảng 600 triệu người trên thế giới, xếp thứ tư về nguyên nhân tử vong và là nguyên nhân gây tàn phế đứng thứ mười hai Dự báo đến năm 2020, tử vong do BPTNMT lên tới 4,5 triệu người, đứng thứ ba trong các nguyên nhân tử vong và thứ năm trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu Ở Trung Quốc năm 2005, nghiên cứu của Zhong và cộng sự cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT ở người trên 40 tuổi là 8,2%, trong đó nam giới chiếm 12,4% và nữ giới chiếm 5,1%.
Ở độ tuổi từ 40 đến 80, thông khí phổi được đo bằng spirometry và chẩn đoán COPD theo tiêu chuẩn GOLD; kết quả cho thấy 2.185.764 người được chẩn đoán COPD, đáng lưu ý là 73% trong số này chưa từng được chẩn đoán trước đó Ở châu Âu, 4–10% người lớn mắc COPD, tương đương khoảng 44 triệu người Tổng chi phí trực tiếp cho bệnh hô hấp chiếm khoảng 6% ngân sách chăm sóc sức khỏe mỗi năm, trong đó COPD chiếm 56% (138,6 tỷ Euro).
Tình hình dịch tễ của BPTNMT tại Việt Nam hiện nay vẫn chủ yếu dựa trên các nghiên cứu mang tính chất nhỏ lẻ, chưa có con số dịch tễ học đại diện cho toàn quốc Vì vậy, dữ liệu về sự phân bổ, mức độ và xu hướng BPTNMT ở Việt Nam còn thiếu hụt, khó có thể đánh giá đầy đủ bức tranh dịch tễ học trên phạm vi toàn quốc.
Năm 2003, theo Hiệp Hội Châu Âu Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc BPTNMT ở người bệnh trên 35 tuổi ở Việt Nam là 6,7%
Theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu và cộng sự năm 2006 về tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) trong dân cư ở một số tỉnh thành phía Bắc, tỷ lệ mắc chung ở cả hai giới là 5,1%, với nam giới 6,7% và nữ giới 3,3%.
Năm 2011, theo báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự tỷ lệ mắc BPTNMT ở người bệnh trên 40 tuổi là 4,2% Theo khu vực: nông thôn 4,7%; thành thị 3,3%; miền núi 3,6% [4]
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây BPTNMT (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) Khoảng 15-20% người hút thuốc có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT, và khoảng 80-90% người bệnh BPTNMT có hút thuốc Bên cạnh đó, các yếu tố nguy cơ môi trường như khói bụi, hóa chất và nhiễm khuẩn cũng góp phần làm tăng nguy cơ Một số yếu tố cá thể hóa như tăng sinh phản ứng phế quản và thiếu hụt alpha1-antitripsin là yếu tố di truyền được xác định rõ gây BPTNMT [17].
Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm mạn tính lan rộng toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi Đại thực bào xâm nhập và lympho T (đặc biệt là TCD8) cùng với bạch cầu đa nhân trung tính tăng lên, làm tăng hoạt động của các tế bào viêm Các tế bào viêm giải phóng lượng lớn chất trung gian hoạt mạch như leucotrien B4 (LTB4), interleukin-8 (IL-8) và yếu tố hoại tử u (TNF-α), có khả năng phá hủy cấu trúc phổi và duy trì tình trạng viêm kéo dài với tăng bạch cầu trung tính.
Theo thời gian, sự thay đổi cấu trúc đường thở nhỏ làm giảm tính đàn hồi, tăng sức cản đường thở và phá hủy các phế nang, dẫn đến tắc nghẽn dòng khí thở ra và giảm trao đổi khí ở phổi, gây giảm oxy máu và tăng CO2 máu Tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện ở giai đoạn muộn [18].
Theo GOLD 2019 [1]: Nghĩ đến BPTNMT và chỉ định đo chức năng thông khí phổi khi có bất cứ yếu tố nào sau đây xuất hiện ở người trên 40 tuổi:
- Khó thở: tiến triển (nặng dần theo thời gian), nặng lên khi gắng sức và dai dẳng
- Ho khạc đờm mạn tính
- Tiền sử có yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, khói từ chất đốt, bụi và hóa chất nghề nghiệp, chủ thể (gen, bẩm sinh/ phát triển bất thường…)
- Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT
Đo chức năng thông khí là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định rối loạn thông khí tắc nghẽn Tình trạng này được đặc trưng bởi FEV1/FVC giảm dưới 70% và test phục hồi phế quản âm tính, cho thấy rối loạn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản.
1.1.5.2 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [1]
Đánh giá mức độ tắc nghẽn của COPD dựa vào chức năng thông khí phổi GOLD 2019
Bảng 1.1: Đánh giá mức độ tắc nghẽn của COPD theo GOLD 2019 [1] GOLD- mức độ Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản
FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết
GOLD II: Trung bình FEV1/FVC < 70%
50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết
GOLD III: Nặng FEV1/FVC < 70%
30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết
GOLD IV: Rất nặng FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% trị số lý thuyết
Đánh giá BPTNMT phân nhóm A, B, C, D theo GOLD 2019
Theo GOLD 2019, mức độ tắc nghẽn đường thở không còn là yếu tố để đánh giá mức độ nặng của BPTNMT Thay vào đó, mức độ nặng của BPTNMT được xác định dựa trên tiền sử đợt cấp và các triệu chứng, theo thang điểm mMRC và CAT.
Bảng 1.2 Phân loại ABCD theo GOLD 2019 [1] Đánh giá:
- Nhóm A: nguy cơ thấp, ít triệu chứng:
Người bệnh có 0 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp không cần nhập viện trong vòng
12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT 6 lần/năm chiếm tỉ lệ cao nhất 73,1%, tỉ lệ tái khám dưới 3 lần/ năm chiếm 15,9 %
3.3.1.2 Lý do không tái khám
Bảng 3.11: Lý do không tái khám (nX)
Dùng theo đơn thuốc cũ 28 48,3
Mệt nhiều không khám được 16 27,6
Lý do khác (không có người đưa đi, không mua BHYT, vào viện)
Lý do không tái khám chủ yếu là người bệnh dùng lại theo đơn thuốc cũ chiếm 48,3%, người bệnh mệt mỏi không khám 27,6% và nghĩ mình khỏi rồi 6,9%
3.3.1.3 Tiêm phòng vắc xin phòng cúm, phòng phế cầu
Biểu đồ 3.7: Tiêm phòng vắc xin phòng cúm, phòng phế cầu (n) Nhận xét:
Tỉ lệ không tiêm phòng ở mức cao 95,1% không tiêm phòng cả vaccine cúm và vaccine phế cầu
3.3.1.4 Sự hướng dẫn trong cách sử dụng thuốc
Bảng 3.12: Sự hướng dẫn trong cách sử dụng thuốc (n)
Các cách hướng dẫn sử dụng n % Được nhân viên y tế hướng dẫn 78 95,1
Qua các phương tiện truyền thông 3 3,7
Cách sử dụng thuốc được nhân viên y tế hướng dẫn sử dụng là 95,1%, qua phương tiện truyền thông 3,7 % Qua các hình thức khác chỉ chiếm 1,2%
3.3.1.5 Các dụng cụ phân phối thuốc người bệnh đã sử dụng
Bảng 3.13: Các dụng cụ phân phối thuốc người bệnh đã sử dụng (n)
Dùng cả bình xịt và bình hít 41 50
Trong nghiên cứu này, 100% đối tượng được đánh giá sử dụng bình xịt định liều; 41% người bệnh đồng thời dùng cả bình xịt định liều và bình hít bột khô; bình Breezhaler có tỉ lệ sử dụng thấp nhất, chỉ 1,2%.
3.3.1.6 Chỉ định sử dụng thuốc
Bảng 3.14: Sự hướng dẫn trong cách sử dụng thuốc (n)
Theo đúng chỉ dẫn nhân viên y tế 57 69,5
Chỉ dùng khi khó thở 18 22
Phần lớn người bệnh sử dụng thuốc theo đúng chỉ dẫn của nhân viên y tế chiếm 69,5%, có 1,2% người bệnh không sử dụng thuốc
3.3.2 Kĩ năng thực hành sử dụng các dụng cụ
3.3.2.1.Kĩ năng thực hành sử dụng bình xịt định liều (MDI)
Bảng 3.15: Kĩ năng thực hành sử dụng bình xịt định liều (n)
TT Các bước thực hiện
Làm đúng Làm sai Không làm n % n % n %
Ngậm kín ống ngậm Phối hợp nhấn bình xịt đồng thời hít vào chậm, sâu, dài
5 Nín thở 10s sau đó từ từ thở ra 34 41,5 35 42,7 13 15,9
7 Súc miệng sau xịt thuốc
Bước thở ra hết sức của người bệnh thường không được thực hiện đúng, chiếm tỉ lệ 73,2% Bước dễ sai nhất là phối hợp giữa ấn nén bằng tay và hít qua miệng, đồng thời hít vào chậm, sâu và dài, với tỉ lệ sai lên tới 75,6% Bước nín thở 10 giây sau xịt cũng gặp sai sót, chiếm 42,7%.
3.3.2.2 Kỹ năng thực hành sử dụng bình hít bột khô (Turbuhaler, Accuhaler) (DPI)
Bảng 3.16: Kĩ năng thực hành sử dụng bình hít Turbuhaler (nA)
TT Các bước thực hiện
Làm đúng Làm sai Không làm n % n % n %
1 Mở nắp đậy ống thuốc 41 100
Xoay phần đế về 1 phía hết mức sau đó vặn ngược lại đến khi nghe tiếng click
Ngậm kín ống ngậm rồi hít vào bằng miệng thật mạnh, sâu, dài
5 Nín thở sau 10s sau đó từ từ thở ra 19 46,3 19 46,3 3 7,3
7 Súc miệng sau khi hít thuốc 38 92,7 3 7,3
Bước mở nắp, đậy nắp và súc miệng có tỉ lệ thực hiện đúng cao ≥ 92,7%, cho thấy các thao tác này được thực hiện chính xác ở đa số người bệnh Tuy nhiên ở bước thở ra hết sức, người bệnh thường không thao tác đúng và tỉ lệ sai lên tới 53,7% Bước nín thở 10 giây sau đó thở ra từ từ cũng cho thấy tỉ lệ sai 46,3%.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu này được tiến hành trên 82 bệnh nhân có đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, được điều trị tại khoa Nội của 3 bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định Trong số này, 63 bệnh nhân nam chiếm 76,8%, và 19 bệnh nhân nữ chiếm 23,2% Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hiếu (2018) [30], nhưng thấp hơn so với Phan Thị Hạnh (2012) [36] khi nam chiếm 95% và nữ 5%; Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37] cho thấy nam 90% và nữ 10%.
Các kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ở nam giới cao hơn ở nữ giới tại Việt Nam cũng như trên thế giới, phần lớn do tình trạng hút thuốc lá phổ biến hơn ở nam giới Tuy nhiên, dữ liệu từ các nước phát triển cho thấy tỷ lệ COPD giữa nam và nữ gần như bằng nhau, phản ánh sự thay đổi trong thói quen hút thuốc Một số nghiên cứu thậm chí cho rằng phụ nữ nhạy cảm với khói thuốc lá hơn nam giới, cho thấy yếu tố môi trường có thể tác động khác nhau đến nguy cơ mắc COPD giữa hai giới.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các đối tượng nghiên cứu đều trên
60 tuổi chiếm 87,8% Độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng nhiên cứu là 72± 10,67 Kết quả này tương tự kết quả của một số tác giả Nguyễn Thanh Hiếu
Các nguồn tham khảo gồm 2018, Vũ Duy Thướng (2008) và Nguyễn Mạnh Thắng (2017) nhấn mạnh xu hướng tăng tần suất mắc bệnh theo tuổi Theo Mamino D M và cộng sự (2002), tần suất mắc bệnh tăng dần theo tuổi, đặc biệt ở nhóm trên 60 tuổi Một nghiên cứu tại Mỹ cũng cho thấy ở 553.000 người được điều trị bệnh phổi tắc nghẽn, có tới hai phần ba ở độ tuổi trên 65 Những phát hiện này cho thấy nguy cơ mắc bệnh phổi tắc nghẽn tăng lên theo tuổi và nhấn mạnh nhu cầu sàng lọc, chẩn đoán và quản lý sớm ở người cao tuổi.
Như vậy tuổi trung bình của người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khá cao và có thể thấy tuổi cao cũng là 1 yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến mắc bệnh phổi tăc nghẽn mạn tính
4.1.3 Thuốc lá và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
So với các kết quả nghiên cứu trước đây, Thái Thị Huyền (2006) với 81,3% người bệnh có tiền sử hút thuốc, Duoglas và cộng sự (2001) với tỷ lệ 80,4% và các kết quả công bố của các hội hô hấp trên thế giới về tỷ lệ người bị COPD có hút thuốc [34], [58], [59], nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự.Tuy nhiên, tại thời điểm chúng tôi làm nghiên cứu, tất cả các người bệnh đều đã bỏ thói quen hút thuốc
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất gây COPD Người hút thuốc có tỷ lệ mắc triệu chứng hô hấp và bất thường chức năng phổi cao hơn, tốc độ giảm FEV1 hàng năm nhanh hơn và tỷ lệ tử vong do COPD cao hơn so với người không hút thuốc Do vậy, công tác tư vấn cai thuốc lá cho người bệnh rất quan trọng; ngừng hút thuốc dù muộn vẫn có hiệu quả làm chậm tốc độ suy giảm chức năng hô hấp, làm chậm sự tiến triển của bệnh và ít xuất hiện đợt cấp hơn.
4.1.4 Thời gian mắc bệnh và tiền sử số đợt cấp trong 12 tháng trước đó
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mắc bệnh trung bình của đối tượng nghiên cứu là 6,56 ± 4,82 năm; người bệnh có số năm được chẩn đoán bệnh thấp nhất là 1 năm và số năm được chẩn đoán bệnh lâu nhất là 30 năm Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thủy (2015).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ người bệnh có ≥ 2 đợt cấp trong năm là 52,4%, cho thấy nhiều người chưa đạt được sự kiểm soát tốt về bệnh Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương (2016) về mức độ giảm FEV1 ở người bệnh BPTNMT theo thời gian, với 54,7% bệnh nhân có ≥ 2 đợt cấp trong năm, và với nghiên cứu của Celli (2011) cho thấy 56% người bệnh có ≥ 2 đợt cấp trong năm.
Theo tác giả Burge PS (2000) [7], trung bình mỗi năm có 1 người mắc COPD trải qua từ 1,5–2,5 đợt cấp Đợt cấp COPD là biến cố quan trọng trong tiến triển của bệnh vì nó làm suy giảm chức năng hô hấp, làm tăng nguy cơ nhập viện và tử vong, giảm chất lượng cuộc sống và đẩy chi phí chăm sóc sức khỏe lên cao Việc nhận diện sớm và phòng ngừa đợt cấp có thể làm chậm tiến triển bệnh và cải thiện kết quả điều trị cho người bệnh.
- Ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống
- Ảnh hưởng lên triệu chứng và chức năng phổi mà phải mất vài tuần để hồi phục
- Đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức năng phổi
- Liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở những người bệnh phải nhập viện
- Ảnh hướng tới kinh tế gia đình và xã hội
Việc theo dõi chặt chẽ, điều trị phù hợp và giảm thiểu đáng kể số đợt cấp ở người bệnh COPD là yếu tố then chốt để cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm gánh nặng cho hệ thống chăm sóc sức khỏe Chương trình chăm sóc COPD tập trung vào quản lý triệu chứng, tăng cường tuân thủ điều trị và dự phòng đợt cấp thông qua giáo dục người bệnh và hỗ trợ từ đội ngũ y tế Điều này làm nổi bật vai trò thiết yếu của Phòng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong hệ thống y tế, nơi phối hợp chăm sóc, theo dõi tiến triển và tối ưu hóa kết quả sức khỏe cho người bệnh COPD.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) thường phát triển từ từ và gặp ở người hút thuốc ở độ tuổi trung niên, nên BPTNMT thường đi kèm với các bệnh lý đồng mắc Những bệnh lý này có thể tác động đáng kể tới tiên lượng và quá trình điều trị của BPTNMT Vì vậy, tầm soát và nhận diện sớm các bệnh đồng mắc đi kèm cùng với quản lý thích hợp sẽ góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ tử vong ở người bệnh BPTNMT.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh tim mạch là bệnh đồng mắc phổ biến nhất, với tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 57,3% Kết quả cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Dư (2014) trên người bệnh COPD có suy hô hấp mạn tính.
28, Phan Thị Hạnh (2012) trên người bệnh đợt cấp COPD có tăng huyết áp chiếm 25% [36]
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ tăng huyết áp ở người bệnh COPD cao hơn so với nghiên cứu của R Antonelli Incalzi và cộng sự (1997), với tăng huyết áp chiếm 28%, đái tháo đường 14% và thiếu máu cục bộ 10% [65] Theo tác giả Cell B và cộng sự (2010), tăng huyết áp ở người bệnh COPD là bệnh hay gặp và phát sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau [64] Theo GOLD 2014, tăng huyết áp là bệnh lý tim mạch đồng mắc nhiều nhất ở người bệnh COPD.
Trong nghiên cứu này, tỉ lệ viêm dạ dày là 11%, đái tháo đường typ 2 chiếm 11%, suy tim 8,5% và bệnh tim thiếu máu cục bộ 4,9% Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Ngân (2016): suy tim 7,1%, đái tháo đường typ 2 chiếm 11,9%, viêm dạ dày 8,1% [66]; Trương Thị Tuyết (2015): THA 29,9%, đái tháo đường typ 2 chiếm 9,3% [63].
Tỷ lệ giữa các bệnh đồng mắc của các nghiên cứu khác nhau có thể do phương pháp nghiên cứu cách đánh giá đối tượng nghiên cứu khác nhau.
Đặc điểm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
4.2.1 Hoàn cảnh xuất hiện đợt cấp
COPD là bệnh diễn biến kéo dài, xen kẽ giữa giai đoạn ổn định và các đợt cấp làm nặng tình trạng bệnh, có thể đe dọa tính mạng người bệnh và ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống cũng như gánh nặng kinh tế cho xã hội Nguyên nhân phổ biến nhất gây đợt cấp COPD là nhiễm trùng đường hô hấp do vi khuẩn hoặc virus; ô nhiễm khí thở cũng gây đợt cấp BPTNMT và có đến một phần ba đợt cấp BPTNMT nặng không xác định được nguyên nhân Các yếu tố này có thể gây đợt cấp đột ngột hoặc diễn biến từ từ Trong nghiên cứu của chúng tôi, thay đổi thời tiết là yếu tố gặp nhiều nhất gây kịch phát đợt cấp (52,4%), 28% người bệnh xuất hiện đợt cấp một cách đột ngột diễn biến trong vài giờ, còn lại do bỏ thuốc (11%), hoặc sau một bệnh lý cấp tính (4,9%).
Trong đợt cấp, 69 trên 82 người bệnh đã có biện pháp xử trí trước khi nhập viện Đa số người bệnh lựa chọn tăng liều thuốc cắt cơn chiếm 70,7%, hoặc sử dụng khí dung (26,8%) theo đúng hướng dẫn của GOLD 2019 Tuy vậy, 13,4% người bệnh tự ý dùng thuốc uống hoặc tiêm, đặc biệt là kháng sinh, mà không có chỉ định của bác sĩ chuyên môn Việc sử dụng kháng sinh bừa bãi không những không giúp cải thiện đợt cấp mà còn khiến việc điều trị các đợt nhiễm khuẩn hô hấp sau này gặp khó khăn do hiện tượng kháng kháng sinh.
Nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân nhập viện vì khó thở, trong đó 57,3% nhập viện ngoài giờ hành chính (từ 18 giờ đến 5 giờ sáng) Điều này cho thấy mức độ nặng của đợt cấp khiến người bệnh phải tới viện vào các khung giờ này.
100% đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có tình trạng khó thở, và kết quả này tương tự với các nghiên cứu ở bệnh nhân COPD cấp phải nhập viện Ví dụ, Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37] ghi nhận 97% số người bệnh có khó thở, và Phan Thị Hạnh cũng báo cáo kết quả tương tự.
(2012) [36] với tỷ lệ người bệnh khó thở 98,3%, Sapey E và cộng sự (2006) cho kết quả 92,8% người bệnh khó thở
Sự tăng tiết chất nhầy dẫn đến ho khạc đờm mạn tính là một đặc trưng của viêm phế quản mạn tính và không nhất thiết phải liên quan đến sự hạn chế luồng khí Ngược lại, không phải tất cả người bệnh COPD đều có triệu chứng tăng tiết chất nhầy.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có khạc đờm tăng là 57,3%, thấp hơn các kết quả của Phan Thị Hạnh (2012) với 88,3%, Nguyễn Mạnh Thắng (2017) với 80%, và Vũ Duy Thướng (2008) với 100% đối tượng có khạc đờm mủ Sự khác biệt này được giải thích bởi tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh của các nghiên cứu trước, khi họ yêu cầu ít nhất một trong hai tiêu chuẩn là khạc đờm mủ hoặc sốt, dấu hiệu chỉ điểm cho nhiễm khuẩn Trong khi đó, đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chỉ cần có một biểu hiện của đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen, tức là khó thở tăng, khạc đờm tăng hoặc thay đổi màu sắc đờm.
Trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, triệu chứng thực thể không là tiêu chuẩn chấn đoán, nhưng để đánh giá mức độ nặng của bệnh
Trên lâm sàng, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) thường biểu hiện bằng các triệu chứng rì rào phế nang giảm ở hai phổi, rít, ngáy và ẩm thanh, đặc biệt là giảm thông khí toàn bộ Trong nghiên cứu của chúng tôi, rì rào phế nang giảm chiếm 63,9%, ran rít và ran ngáy chiếm 54,2%, và ran ẩm cùng ran nổ chiếm 26,4% Nghiên cứu cũng cho thấy 19,5% số người bệnh có lồng ngực hình thùng, co kéo cơ hô hấp chiếm 51,2% Kết quả này thấp hơn so với các nghiên cứu ở bệnh nhân đợt cấp COPD phải nhập viện tuyến Trung ương.
Nghiên cứu của Phan Thị Hạnh (2012) [36]: 76,7% số người bệnh có lồng ngực hình thùng và 88.3% người bệnh có co kéo cơ hô hấp
Nghiên cứu của Vũ Duy Thướng (2008) [52]: 100% người bệnh có lồng ngực hình thùng và 33,3% người bệnh có co kéo cơ hô hấp
Ngoài ra, dấu hiệu tâm phế mạn xuất hiện với tỉ lệ thấp trong kết quả của chúng tôi: 11% số bệnh nhân có phù hai chi dưới và 1,2% có gan to kèm tĩnh mạch cổ nổi Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37], trong đó phù chiếm 16,2%, gan to 9% và tĩnh mạch cổ nổi 8,2%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các triệu chứng thực thể liên quan đến tâm phế mạn và lồng ngực hình thùng xuất hiện ít hơn so với nhiều nghiên cứu trước đây Nguyên nhân được cho là mẫu bệnh nhân tham gia nghiên cứu này chủ yếu là những người nhập viện ở tình trạng cấp cứu hoặc là bệnh nhân tuyến dưới được chuyển lên do tình trạng bệnh nặng, không đáp ứng với phác đồ điều trị tại tuyến dưới hoặc vượt quá khả năng điều trị của tuyến dưới.
4.2.3 Phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2017
Theo GOLD 2019 [1], phân loại giai đoạn bệnh dựa vào tiền sử đợt cấp trong 12 tháng và triệu chứng khó thở theo thang điểm mMRC hoặc CAT Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thang điểm mMRC để đánh giá mức độ khó thở của người bệnh.
Kết quả nghiên cứu cho thấy phần lớn người bệnh có mức mMRC ở mức 2, chiếm 43,9%; có một trường hợp bệnh nhân chỉ khó thở khi gắng sức (MRC 0), chiếm 1,2%, và không có người bệnh nào ở nhóm MRC 4 So với một số kết quả nghiên cứu khác, tỷ lệ khó thở ở mức MRC 4 của nhóm này thấp hơn: Trương Thị Kim Nga (2006) ghi nhận 61,2% người bệnh có mức khó thở MRC 4; Bestall và cộng sự (1999) cho thấy 66/132 người bệnh có mức độ khó thở MRC 4, chiếm 50%.
Phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2019 cho nhóm bệnh nhân COPD cho thấy nhóm GOLD D chiếm tỷ lệ cao nhất với 45,1%, tiếp theo GOLD B 24,4%, GOLD C 23,2% và GOLD A 7,3% Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thảo (2018), với phân bổ A 28,0%; B 22,8%; C 7,5%; D 41,8% Trong nghiên cứu của Nguyễn Trần Tố Trân (2014) về chất lượng cuộc sống ở người cao tuổi mắc COPD, nhóm D chiếm 36,3%.
Trong COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), các phân tầng theo nhóm cho thấy: C 2,6%, nhóm A 19,5%, nhóm B 41,6% Theo Yu WC và cộng sự (2013), tỷ lệ ở các nhóm lần lượt là nhóm A 8,3%, nhóm B 31,7%, nhóm C 38,3%, nhóm D 21,7% Các kết quả nghiên cứu cho thấy đa số người bệnh COPD ở Việt Nam được điều trị ở giai đoạn muộn Ở giai đoạn sớm, bệnh ít triệu chứng nên nhiều người không đến khám và không được phát hiện sớm; người mắc bệnh thường chủ quan và thiếu ý thức chăm sóc sức khỏe Khi bệnh tiến triển nặng, người bệnh mới đi khám và nhập viện Điều này nhấn mạnh vai trò của khám sàng lọc COPD ở cộng đồng cho các đối tượng nguy cơ để phát hiện sớm và cần có công tác theo dõi, quản lý tốt nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống và giảm gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội.
4.2.4 Phân loại mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 1987
Theo phân loại của Anthonisen 1987, nghiên cứu của chúng tôi có 53,7% mức độ nặng (type I)
Nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của 1 số tác giả:
Tác giả Type I Type II Type III Nguyễn Mạnh Thắng (2017)[37] 64,2% 29,19% 6,7%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác cho thấy việc phân loại mức độ nặng đợt cấp theo tiêu chí Anthonisen chiếm ưu thế trong nhóm bệnh nhân được nghiên cứu Sự ưu thế này có thể được giải thích vì đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân đợt cấp phải nhập viện điều trị.
4.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng
4.2.5.1 Xét nghiệm công thức máu
Thiếu máu là hiện tượng phổ biến ở bệnh nhân COPD, xuất phát từ dinh dưỡng kém và các bệnh lý đi kèm, đồng thời đóng vai trò là yếu tố tiên lượng trong đợt cấp Nồng độ hemoglobin thấp thường gặp ở những người có đợt cấp nặng hơn, cho thấy mức độ nghiêm trọng của bệnh Theo Park SC và cộng sự (2018) trong nghiên cứu về hemoglobin và tỷ lệ tử vong ở người bệnh COPD, thiếu máu làm tăng nguy cơ tử vong lên 1,31 lần so với COPD không thiếu máu [69].
Thực trạng sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc
4.3.1 Tần suất tái khám của người bệnh
BPTNMT là bệnh mạn tính có tiến triển kéo dài và chi phí điều trị cao Việc người bệnh tuân thủ lịch tái khám hàng tháng giúp bác sĩ đánh giá sát sao tình trạng bệnh và theo dõi diễn tiến, từ đó có thể điều chỉnh thuốc cho phù hợp với tình trạng của mỗi người bệnh.
Trong nghiên cứu này, tỉ lệ tái khám trên 6 lần/năm ở bệnh nhân COPD chiếm 73,2%, 3-6 lần là 11% và dưới 3 lần là 15,9%, trong khi so với nghiên cứu của Ngô Ngọc Quang (2015) các tỷ lệ lần lượt là trên 6 lần 63%, 3-6 lần 25% và dưới 3 lần 12%; sự gia tăng này cho thấy nhận thức của người bệnh và người nhà được cải thiện Tuy nhiên, một nguyên nhân khiến nhiều người không tái khám là việc tiếp tục dùng đơn thuốc cũ chiếm 48,3%, điều này làm khó khăn cho bác sĩ trong theo dõi, đánh giá và tiên lượng, đồng thời tăng khả năng chuyển từ giai đoạn nhẹ sang giai đoạn nặng Đây là vấn đề cần được quan tâm và giáo dục cho người bệnh COPD để cải thiện chất lượng chăm sóc và kết quả điều trị.
4.3.2 Tiêm phòng vắc xin phòng cúm, phòng phế cầu
Vắc xin phòng cúm giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong ở bệnh nhân; vắc xin phòng phế cầu được khuyến cáo dùng vì hiệu quả phòng ngừa viêm phổi cộng đồng và bệnh phế cầu xâm nhập Tuy nhiên tỷ lệ tiêm phòng vắc xin cúm và vắc xin phế cầu vẫn rất thấp, khoảng 4,9% Các khảo sát cho thấy: Nguyễn Thị Hương (2015) tiêm cúm 8% và phế cầu 4,5%; Nguyễn Thị Phương Thảo (2018) có 32% tiêm cúm và 19,3% tiêm phế cầu Nhìn chung tỷ lệ tiêm phòng vẫn ở mức thấp, một phần do người bệnh chưa nhận thức được tầm quan trọng của tiêm phòng, một phần do chưa được tư vấn và nhiều cơ sở chưa có đủ vắc xin cúm và phế cầu.
4.3.3 Các dụng cụ phân phối thuốc và kỹ năng sử dụng
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh tiến triển nặng dần theo thời gian, xen kẽ với các đợt cấp tính và không hồi phục hoàn toàn Để làm giảm triệu chứng của BPTNMT, các thuốc giãn phế quản và corticoid được ưu tiên sử dụng ở dạng phun hít, xịt hoặc khí dung, nhờ hiệu quả điều trị tốt và ít tác dụng phụ hơn so với các hình thức khác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sử dụng bình xịt định liều cao nhất đạt 100%, và không có người bệnh nào sử dụng bình Respimat Tỉ lệ này tương tự với kết quả của Nguyễn Thị Hương (2015) trên 100 người bệnh: 82% dùng bình xịt định liều, 25% dùng Tubuhaler, và chưa có người bệnh nào dùng Respimat hoặc Breezhaler [55].
Bình xịt định liều chiếm tỷ lệ cao nhất nhờ giá thành hợp lý và sự tiện dụng khi sử dụng; hiện nay một số dụng cụ phân phối thuốc mới vừa dễ dùng vừa có hiệu quả cao đã được đưa vào BHYT và cấp phát hàng tháng cho người bệnh, nhưng các dòng thuốc này vẫn phổ biến chủ yếu ở các bệnh viện lớn, còn tại tuyến tỉnh và tuyến cơ sở người bệnh COPD chưa được tiếp cận nhiều với những dòng thuốc này.
Việc tiếp cận với dụng cụ phân phối thuốc cho người bệnh COPD là rất quan trọng, nhưng việc thực hành sử dụng đúng và hiệu quả các dụng cụ này càng quan trọng hơn Khi người bệnh nắm vững kỹ thuật dùng dụng cụ phân phối thuốc và luyện tập đều đặn, liều thuốc được phân phối chính xác, tăng cường hấp thu và tối ưu hóa hiệu quả điều trị COPD.
Trong 82 người bệnh sử dụng bình xịt định liều, bước hay làm sai là phối hợp tay bấm miệng hít đồng thời hít vào chậm sâu và dài chiếm 75,6%, bước nín thở 10s sau đó từ từ thở ra làm sai 58,6% Bước người bệnh thường quên không làm là thở ra hết sức trước khi xịt chiếm 73,2%
Trong 41 người bệnh sử dụng Turbuhaler, bước mở nắp, đậy nắp và súc miệng có tỉ lệ thực hiện đúng cao ≥ 92,7% Bước thở ra hết sức chỉ có 7,3% làm đúng Tỉ lệ sai ở bước nín thở sâu 10s sau đó từ từ thở ra 53,6%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự tác giả Đinh Thị Thu Huyền
(2020) [56] nghiên cứu trên 60 người bệnh COPD được quản lý tại khoa khám bệnh bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định
Theo số liệu nghiên cứu, người bệnh thường gặp sai sót ở hai bước quan trọng của kỹ thuật hít thuốc đúng cách: thở ra hết sức trước khi hít và nín thở 10 giây sau khi hít, rồi từ từ thở ra Thở ra hết sức giúp làm rỗng khí trong phổi, tạo điều kiện cho thuốc hấp thu tốt hơn ở lần hít tiếp theo Nín thở 10 giây sau khi hít cho phép thuốc ở lại trong phổi lâu hơn, giảm thất thoát ra ngoài và tăng hiệu quả điều trị.
Bên cạnh đó bước sử dụng thuốc mà người bệnh cũng hay mắc phải là bước phối hợp động tác tay bấm miệng hít đồng thời và hít thuốc chậm, sâu, dài đối với bình MDI hoặc hít thuốc nhanh, sâu, dài với bình DPI Những người bệnh sử dụng bình DPI thường mắc lỗi hít vào ngắn, nông Với bình hít dạng bột khô DPI, do thuốc không tự ra khỏi bình thuốc nên người bệnh cần hít mạnh để lấy thuốc ra khỏi bình Như vậy, lực hít của người bệnh qua dụng cụ DPI sẽ quyết định hiệu quả của điều trị Nếu người bệnh không có khả năng hít thì chất lượng hạt thuốc không đạt và khả năng thuốc lắng đọng ở phổi là rất thấp Nhiều nghiên cứu chứng minh được rằng khi tăng lưu lượng hít vào đối với DPI thì tỷ lệ thuốc lắng đọng ở phổi tăng Borgstrom và cộng sự đã chứng minh rằng số lượng thuốc lắng đọng tăng từ 15% lên 28% khi tăng lưu lượng hít vào từ 36 lít/phút lên 58 lít/phút với dụng cụ turbohaler [64]
Người bệnh sử dụng bình MDI thường mắc lỗi không phối hợp đúng động tác ấn và hít đồng thời, khiến thuốc bay ra ngoài và dễ hít nhanh hoặc xịt hai nhát liên tiếp với miệng không khép kín quanh dụng cụ, làm giảm lượng thuốc đưa vào phổi Với thuốc dạng xịt, hít vào nhanh làm tăng lực quán tính của hạt thuốc, tăng nguy cơ lắng đọng ở vùng họng và giảm cơ hội thuốc đi sâu vào đường dẫn khí ngoại biên; một nghiên cứu trên mô hình phổi nhân tạo cho thấy khi lưu lượng hít vào tăng từ 30 lên 180 L/phút thì lượng thuốc lắng đọng trong phổi giảm khoảng một phần ba Để khắc phục tình trạng hít không đúng kỹ thuật với MDI, người bệnh có thể dùng buồng đệm; dụng cụ này khi phối hợp với MDI giúp thuốc vào phổi nhiều hơn, ít lắng đọng ở họng và không bắt buộc phải phối hợp động tác ấn và hít một cách chặt chẽ.
Để tối đa hóa sự lắng đọng của thuốc tại phổi, cần thực hiện kỹ thuật hít vào phù hợp với từng loại thuốc Đối với thuốc phun/xịt (MDIs), hít chậm và sâu giúp thuốc phân bổ đều và lắng đọng tối đa ở phổi Đối với thuốc hít bột khô (DPIs), hít nhanh và sâu để thuốc đi nhanh vào phổi và đạt hiệu quả cao.
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự với các tác giả Ngô Ngọc Quang (2016) nghiên cứu trên 232 người bệnh và tác giả Nguyễn Thị Hương
Một nghiên cứu năm 2015 trên 100 bệnh nhân về thực hành sử dụng dụng cụ phân phối thuốc cho thấy các bước thở đúng là thở ra hết sức, hít vào thật nhanh, thật sâu, thật dài và nín thở khoảng 10 giây, sau đó thở ra từ từ; đây là chu trình người bệnh thường làm sai hoặc không làm nhiều nhất khi thực hành.
Theo nghiên cứu của Lương Đình Hạ (2016), tỉ lệ người bệnh sử dụng đúng kỹ thuật trước huấn luyện chỉ đạt 23%, và sau khi được huấn luyện, tỉ lệ này tăng lên 81% [74], cho thấy huấn luyện kỹ thuật có tác động đáng kể đến việc sử dụng dụng cụ hít xịt Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy nhiều người bệnh vẫn không xịt đúng kỹ thuật dụng cụ hít xịt dù đã được hướng dẫn và sử dụng trong thời gian dài, cho thấy cần các phương pháp đào tạo liên tục và hỗ trợ để cải thiện kết quả điều trị.