ĐƠN XIN xác NHẬN hoàn cảnh kinh tế gia đình đặc biệt khó khăn

- Ban Giám thị Trại giam Thanh Phong.. Hiện đang chấp hành án phạt tù tại:.... Phạm nhân...bị áp dụng các loại hình phạt bổ sung, nghĩa vụ dân sự khác: + Hình phạt bổ sung là hình phạt t

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-*** -ĐƠN XIN XÁC NHẬN Hoàn cảnh kinh tế gia đình đặc biệt khó khăn Kính gửi: - UBND Phường

- Ban Giám thị Trại giam Thanh Phong Tên tôi là: - Giới tính: Ngày sinh:

Nguyên quán:

Nơi ĐKTT:

Là: (2) của phạm nhân có tên sau: Họ tên: - Giới tính: Ngày sinh:

Tội danh:

Ngày bắt: ; Án phạt:

Hiện đang chấp hành án phạt tù tại: Từ ngày:

Ở đội: Phân trại:

Phạm nhân bị áp dụng các loại hình phạt bổ sung, nghĩa vụ dân sự khác: + Hình phạt bổ sung là hình phạt tiền:

Đã thực hiện:

Còn lại:

+ Bồi thường thiệt hại:

Đã thực hiện:

Còn lại:

+ Án phí, nghĩa vụ dân sự khác:

Đã thực hiện:

Còn lại:

+ Hình phạt bổ sung khác (quản chế, cấm cư trú ):

1 Nay tôi viết đơn này xin trình bày với UBND và Ban Giám thị Trại giam Thanh Phong về hoàn cảnh kinh tế gia đình đặc biệt khó khăn của gia đình phạm nhân như sau:

2 Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./ ngày tháng năm 20

XÁC NHẬN CỦA UBND (xã/phường/thị trấn)

HOẶC CƠ QUAN THI HÀNH ÁN DÂN SỰ

NGƯỜI VIẾT ĐƠN