Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan vi rút B, C là bệnh truyền nhiễm ở người do vi rút gây ra với nhiều biến chứng và hậu quả nghiêm trọng, có thể dẫn đến xơ gan hoặc ung thư tế bào gan [1], [2], [3], [4]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2012, có khoảng hơn 2 tỷ người nhiễm HBV, trong đó khoảng 240 triệu người nhiễm HBV mạn tính trên toàn thế giới [5]. Ước tính có khoảng 130 – 210 triệu người bị nhiễm HCV [8], khoảng 700 nghìn người chết mỗi năm với các biến chứng do HCV gây ra [6].Tỷ lệ mắc và tử vong do HBV, HCV tiếp tục tăng [5], [6], đặc biệt là ở người nghiện ma túy (NMT) [7]. Theo báo cáo của cơ quan phòng chống ma túy và tội phạm Liên Hợp Quốc, trong năm 2013 có khoảng 245 triệu người (5% dân số thế giới) trong độ tuổi 15 – 64 sử dụng ít nhất 1 loại thuốc bất hợp pháp; trong đó khoảng 27 triệu người lệ thuộc vào ma túy [9], [10]. Số liệu năm 2011 có khoảng 1,2 triệu người NMT bị nhiễm HBV và 10 triệu người NMT bị nhiễm HCV [11]. Trong đó tỷ lệ nhiễm HBV ở người NMT khá tương đồng với ở cộng đồng [12], trong khi đó tỷ lệ nhiễm HCV ở người NMT cao hơn so với ở cộng đồng [11]. Số người NMT tại Việt Nam là khoảng 170 nghìn người, trong đó có khoảng 45,000 NMT tại TPHCM (số liệu 2004), 99% trong số đó sử dụng heroin [13]. Một số nghiên cứu ở Việt Nam ghi nhận tỷ lệ nhiễm HBV dao động 8% - 30% ở cộng đồng và 20% - 40% ở nhóm NMT [14], [15]. Trong khi đó tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm đối tượng NMT là khoảng 31 – 97,2% [16]. Vi rút viêm gan B có mức độ biến đổi di truyền thấp và được phân thành 10 kiểu gen, phân bố ở vùng Đông Nam Á chủ yếu là kiểu gen B và C. Nghiên cứu lâm sàng cho thấy kiểu gen C đáp ứng tốt với các thuốc điều trị nhưng lại có nguy cơ đột biến và ung thư cao hơn so với kiểu gen B. Vi rút viêm gan C có mức độ biến đổi di truyền rất cao (khoảng 30 - 35% trình tự bộ gen), vì vậy chúng được chia làm bảy kiểu gen chính và khoảng 60 kiểu gen phụ. Xét nghiệm xác định kiểu gen của vi rút viêm gan B, C đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Trước đây khi sử dụng phác đồ pegylated interferon (PegIFN)-α và ribavirin trong điều trị viêm gan C thì tỷ lệ đáp ứng thuốc chỉ khoảng 40 - 60%, trong khi đó xuất hiện nhiều phản ứng phụ không mong muốn. Gần gây, thuốc kháng vi rút trực tiếp DAA đã được phát triển, sử dụng qua đường uống khá đơn giản, thời gian điều trị ngắn với tỷ lệ đáp ứng thuốc cao. Tuy nhiên vấn đề kháng thuốc DAA liên quan đến đột biến gen của HCV đặt ra thách thức cho hiệu quả điều trị trong thời gian tới. Các nghiên cứu về viêm gan B, C ở Việt Nam từ trước tới nay chủ yếu tập trung ở đối tượng nhiễm HBV, HCV có chỉ định điều trị. Các nghiên cứu trong nước rất ít đề cập đến tình trạng nhiễm HBV, HCV, đặc biệt là phân bố kiểu gen của HBV và HCV ở đối tượng NMT tại các trại cai nghiện, đây là nhóm đối tượng có nguy cơ lây nhiễm rất cao. Thêm vào đó, cho tới nay chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam đề cập đến vấn đề đột biến gen của HCV liên quan đến kháng thuốc DAA ở người nhiễm chưa điều trị. Vì vậy, nghiên cứu tỷ lệ nhiễm và kiểu gen của HBV, HCV cũng như các đột biến kháng DAA của HCV sẽ giúp cho đánh giá tổng thể về nhiễm vi rút viêm gan ở người NMT, từ đó đưa ra các giải pháp phù hợp để tiên lượng và điều trị hiệu quả nhất cho nhóm đối tượng có nguy cơ cao này. Vì những lý do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện Thành phố Hồ Chí Minh (2013-2015) 2. Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện Thành phố Hồ Chí Minh (2013-2015).

PHẠM HỮU QUỐC

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG,

KIỂU GEN CỦA HBV VÀ HCV Ở NGƯỜI

NGHIỆN MA TÚY TẠI TRUNG TÂM CAI NGHIỆN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2022

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về các chất ma túy 3

1.1.1 Khái niệm về các chất ma túy 3

1.1.2 Các chất ma túy thường gặp ở Việt Nam 3

1.1.3 Thực trạng và xu hướng sử dụng ma túy hiện nay 6

1.2 Đặc điểm dịch tễ học nhiễm HBV, HCV ở người nghiện ma túy 8

1.2.1 Trên thế giới 8

1.2.2 Ở Việt Nam 11

1.3 Một số đặc điểm của vi rút và biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm HBV, HCV 11

1.3.1 Đặc điểm và hình thái cấu trúc của vi rút viêm gan B và C 11

1.3.2 Đặc điểm kiểu gen của vi rút viêm gan B và C 13

1.3.3 Đường lây truyền của HBV, HCV 16

1.3.4 Các dấu ấn sinh học của HBV, HCV 18

1.3.5 Biểu hiện lâm sàng nhiễm vi rút viêm gan B và C 23

1.3.6 Biểu hiện cận lâm sàng nhiễm vi rút viêm gan B và C 25

1.4 Đột biến kháng thuốc DAA ở vi rút viêm gan C 28

1.4.1 Cơ chế hình thành đột biến kháng thuốc DAA của HCV 28

1.4.2 Xét nghiệm tìm đột biến kháng thuốc DAA của HCV 30

1.5.2 Tại Việt Nam 32

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 34

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 35

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 35

2.2 Thiết bị, vật liệu nghiên cứu 35

2.2.1 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm HBsAg, Anti-HCV 35 2.2.2 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định tải lượng vi rút 36

2.2.3 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định enzyme gan 36

2.2.4 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm kiểu gen HBV, HCV và kháng thuốc DAA của HCV 36

2.3 Phương pháp nghiên cứu 38

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.3.2 Cỡ mẫu 38

2.3.3 Nội dung nghiên cứu 39

2.4 Nhập và xử lý số liệu 48

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 48

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 49

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 51

3.2 Đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở đối tượng nghiên cứu 52

3.2.3 Đặc điểm hoạt độ enzyme gan ở đối tượng nghiên cứu 57

3.3 Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở đối tượng nghiên cứu 62

3.3.1 Đặc điểm kiểu gen của HBV, HCV 62

3.3.2 Đột biến liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV 66

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 78

4.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 78

4.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi 78

4.1.2 Đặc điểm về chất gây nghiện, thời gian nghiện, đường sử dụng 80

4.2 Đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở đối tượng nghiên cứu 83

4.2.1 Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở nhóm đối tượng nghiện ma túy 83

4.2.2 Đặc điểm tải lượng vi rút 89

4.2.3 Đặc điểm enzyme gan của người nhiễm HBV, HCV 92

4.3 Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở đối tượng nghiên cứu 97

4.3.1 Kiểu gen của HBV, HCV 97

4.3.2 Đột biến liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV 105

KẾT LUẬN 112

KIẾN NGHỊ 114

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 115

TÀI LIỆU THAM KHẢO 116

PHỤ LỤC 132

1 ALT Alanine aminotransferase

Kỹ thuật hóa quang miễn dịch

Kĩ thuật miễn dịch men

Kháng thể kháng kháng nguyên lõi của vi rút viêm

gan B

Kháng nguyên e của vi rút viêm gan B

Kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B

Vi rút viêm gan B

20 HBV-DNA Hepatitis B virus Deoxyribonucleic acid

Kháng nguyên X của vi rút viêm gan B

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người

Quan hệ tình dục đồng giới nam

43 RAV Resistance-associated Amino acid Variant

Biến thể axit amin liên quan đến kháng thuốc

Giới hạn trên của giá trị bình thường

48 UNODC United Nations Office on Drugs and Crime

Văn phòng Liên Hợp Quốc về ma túy và tội phạm

Tổ chức y tế thế giới

2.2 Cặp mồi đặc hiệu dùng cho nhân dòng đoạn gen C của HCV 372.3 Cặp mồi đặc hiệu cho nhân dòng đoạn NS5B của HCV 383.1 Phân bố độ tuổi của đối tượng nghiên cứu 513.2 Chất gây nghiện, thời gian nghiện và đường sử dụng 523.3 Tải lượng vi rút ở nhóm đối tượng nhiễm HBV 553.4 Tải lượng vi rút ở nhóm đối tượng nhiễm HCV 563.5 So sánh tải lượng HBV, HCV của đối tượng đơn nhiễm 563.6 Tải lượng HBV, HCV ở nhóm đối tượng đồng nhiễm 57

3.9 So sánh hoạt độ enzyme gan giữa nhóm đơn nhiễm HBV và HCV

593.10 So sánh hoạt độ enzyme gan với tuổi của đối tượng nghiên cứu 59

3.13 So sánh hoạt độ enzyme gan giữa đơn nhiễm HBV và đơn

3.14 Lựa chọn mẫu HCV làm đột biến kháng thuốc DAA 663.15 Phân bố đột biến axit amin trên gen NS5B liên quan đến kháng

3.16 Phân bố đột biến axit amin trên gen NS5B liên quan đến kháng

3.17 Phân bố đột biến axit amin trên gen NS5B liên quan đến kháng

3.18 Phân bố đột biến axit amin trên gen NS5B liên quan đến kháng

3.19 Phân bố đột biến axit amin trên gen NS5B liên quan đến kháng

3.20 Phân bố đột biến axit amin trên gen NS5B liên quan đến kháng

3.22 Mối liên quan giữa tỷ lệ đột biến gen NS5B với kiểu gen của HCV

743.23 Mối liên quan giữa tỷ lệ đột biến gen NS5B của HCV với tuổi

3.24 Mối liên quan giữa tỷ lệ đột biến gen NS5B của HCV với dân tộc

753.25 Mối liên quan giữa tỷ lệ đột biến gen NS5B của HCV với hoạt

3.26 Mối liên quan giữa tỷ lệ đột biến gen NS5B của HCV với tải

3.2 Kết quả sàng lọc HBsAg và Anti-HCV 533.3 Mối liên quan giữa nhiễm HBV, HCV và đồng nhiễm HBV

HCV với độ tuổi của đối tượng nghiên cứu 533.4 Mối liên quan giữa nhiễm HBV, HCV và đồng nhiễm HBV

3.5 Mối liên quan giữa nhiễm HBV, HCV và đồng nhiễm HBV

3.6 So sánh hoạt độ enzyme gan với tải lượng HBV đơn nhiễm 603.7 So sánh hoạt độ enzyme gan với tải lượng HBV đồng nhiễm 603.8 So sánh hoạt độ enzyme gan với tải lượng HCV đơn nhiễm 613.9 So sánh hoạt độ enzyme gan với tải lượng HCV đồng nhiễm 623.10 Mối liên quan giữa kiểu gen đơn nhiễm HBV với hoạt độ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan vi rút B, C là bệnh truyền nhiễm ở người do vi rút gây ra vớinhiều biến chứng và hậu quả nghiêm trọng, có thể dẫn đến xơ gan hoặc ungthư tế bào gan [1], [2], [3], [4] Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm

2012, có khoảng hơn 2 tỷ người nhiễm HBV, trong đó khoảng 240 triệungười nhiễm HBV mạn tính trên toàn thế giới [5] Ước tính có khoảng 130 –

210 triệu người bị nhiễm HCV [8], khoảng 700 nghìn người chết mỗi năm vớicác biến chứng do HCV gây ra [6].Tỷ lệ mắc và tử vong do HBV, HCV tiếptục tăng [5], [6], đặc biệt là ở người nghiện ma túy (NMT) [7]

Theo báo cáo của cơ quan phòng chống ma túy và tội phạm Liên HợpQuốc, trong năm 2013 có khoảng 245 triệu người (5% dân số thế giới) trong

độ tuổi 15 – 64 sử dụng ít nhất 1 loại thuốc bất hợp pháp; trong đó khoảng 27triệu người lệ thuộc vào ma túy [9], [10] Số liệu năm 2011 có khoảng 1,2triệu người NMT bị nhiễm HBV và 10 triệu người NMT bị nhiễm HCV [11].Trong đó tỷ lệ nhiễm HBV ở người NMT khá tương đồng với ở cộng đồng[12], trong khi đó tỷ lệ nhiễm HCV ở người NMT cao hơn so với ở cộng đồng[11] Số người NMT tại Việt Nam là khoảng 170 nghìn người, trong đó cókhoảng 45,000 NMT tại TPHCM (số liệu 2004), 99% trong số đó sử dụngheroin [13] Một số nghiên cứu ở Việt Nam ghi nhận tỷ lệ nhiễm HBV daođộng 8% - 30% ở cộng đồng và 20% - 40% ở nhóm NMT [14], [15] Trongkhi đó tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm đối tượng NMT là khoảng 31 – 97,2% [16]

Vi rút viêm gan B có mức độ biến đổi di truyền thấp và được phân thành

10 kiểu gen, phân bố ở vùng Đông Nam Á chủ yếu là kiểu gen B và C.Nghiên cứu lâm sàng cho thấy kiểu gen C đáp ứng tốt với các thuốc điều trịnhưng lại có nguy cơ đột biến và ung thư cao hơn so với kiểu gen B Vi rútviêm gan C có mức độ biến đổi di truyền rất cao (khoảng 30 - 35% trình tự bộgen), vì vậy chúng được chia làm bảy kiểu gen chính và khoảng 60 kiểu gen

phụ Xét nghiệm xác định kiểu gen của vi rút viêm gan B, C đóng vai trò quantrọng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh Trước đây khi sử dụngphác đồ pegylated interferon (PegIFN)-α và ribavirin trong điều trị viêm gan Cthì tỷ lệ đáp ứng thuốc chỉ khoảng 40 - 60%, trong khi đó xuất hiện nhiều phảnứng phụ không mong muốn Gần gây, thuốc kháng vi rút trực tiếp DAA đã đượcphát triển, sử dụng qua đường uống khá đơn giản, thời gian điều trị ngắn với tỷ

lệ đáp ứng thuốc cao Tuy nhiên vấn đề kháng thuốc DAA liên quan đến độtbiến gen của HCV đặt ra thách thức cho hiệu quả điều trị trong thời gian tới Các nghiên cứu về viêm gan B, C ở Việt Nam từ trước tới nay chủ yếutập trung ở đối tượng nhiễm HBV, HCV có chỉ định điều trị Các nghiên cứutrong nước rất ít đề cập đến tình trạng nhiễm HBV, HCV, đặc biệt là phân bốkiểu gen của HBV và HCV ở đối tượng NMT tại các trại cai nghiện, đây lànhóm đối tượng có nguy cơ lây nhiễm rất cao Thêm vào đó, cho tới nay chưa

có nghiên cứu nào ở Việt Nam đề cập đến vấn đề đột biến gen của HCV liênquan đến kháng thuốc DAA ở người nhiễm chưa điều trị Vì vậy, nghiên cứu

tỷ lệ nhiễm và kiểu gen của HBV, HCV cũng như các đột biến kháng DAAcủa HCV sẽ giúp cho đánh giá tổng thể về nhiễm vi rút viêm gan ở ngườiNMT, từ đó đưa ra các giải pháp phù hợp để tiên lượng và điều trị hiệu quảnhất cho nhóm đối tượng có nguy cơ cao này Vì những lý do đó chúng tôithực hiện đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện Thành phố Hồ Chí Minh (2013-2015)

2 Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện Thành phố Hồ Chí Minh (2013-2015).

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.

1.1 Tổng quan về các chất ma túy

1.1.1 Khái niệm về các chất ma túy

Hiểu theo nghĩa thông thường: ma túy là một số chất tự nhiên hoặcchất tổng hợp (hóa học) khi đưa vào cơ thể người dưới bất kỳ hình thức nào

sẽ gây ức chế hoặc kích thích mạnh hệ thần kinh, làm giảm đau hoặc có thểgây ảo giác, nếu sử dụng nhiều lần dẫn đến tình trạng nghiện đối với người

sử dụng

Theo Điều 2, Chương I của Luật phòng chống ma túy được Quốchội Nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua năm 2000[17]: Chất ma túy là chất gây nghiện, chất hướng thần, tiền chất đượcquy định trong các danh mục do Chính phủ ban hành

Chất ma túy có nhiều loại: loại tự nhiên, loại bán tổng hợp, loạitổng hợp

1.1.2 Các chất ma túy thường gặp ở Việt Nam

1.1.2.1 Ma túy nhóm Opiats (chất dạng thuốc phiện: CDTP)

Ma túy nhóm Opiats (CDTP) là những chất có nguồn gốc thuốcphiện và những chất có đặc điểm dược lý tương tự thuốc phiện, baogồm: thuốc phiện, Morphin, Heroin, Codein, Pethidin, Buprenorphin,Methadon, Levo- alpha- acetyl- methadon (LAAM)…[18]

Thuốc phiện (Opium)

+ Thuốc phiện hay á phiện, a phiến, nha phiến được chiết xuất

từ các hạt trong vỏ mầm cây anh túc (tên khoa học: Papaver Somniferum (L) papaveraceace).

+ Thành phần hóa học: cây thuốc phiện có trên 40 hợp chấtalcaloids khác nhau, trong đó quan trọng nhất là: Morphine: chiếm từ

4 - 21%, Codein: 0,7 - 3%…

+ Đây là loại ma túy rất phổ biến ở khu vực Đông Nam Á Tênkhác: Á phiện, “Nàng tiên nâu”, “Ả phù dung”, dung dịch để chích màunâu có tên “xì ke”

Morphine: morphine là hợp chất alcaloid chính của thuốc phiện.Được sử dụng nhiều trong y tế loại ống 10 mg/ml

Heroin

+ Còn có tên gọi khác: “Bạch phiến”, “Cái chết trắng”

+ Là chất ma túy phổ biến nhất trên thế giới và Việt Nam.

Heroin hầu như thay thế cả thuốc phiện và được bán tổng hợp từmorphine bằng cách Diacetyl hóa, tên khác Diacetylmorphine,Diamorphine

Hiện trên thị trường còn có các chất ma túy tổng hợp tác dụng giốngmorphine như: Pethidine, Fentanyl, Methadone, Mecloqualone,Ketamine, Buprenorphin, Tramadol

1.1.2.2 Các chất kích thích và gây ảo giác

Cây cần sa: trong các chất Cannabinoide có trong cây cần sa, chủyếu Tetrahydrocannabinol (THC) là chất có ảnh hưởng đến hệ thầnkinh trung ương, trong đó 9 - THC là hoạt chất gây ảo giác

LSD (Lysergic Saure Diethylamid): LSD là chất gây ảo giác rấtmạnh với hàm lượng 25 microgam đã có tác dụng rõ rệt bằng đườnguống hay tẩm ngậm dưới lưỡi

Cocaine: là alcaloid chính được chiết xuất từ lá của cây coca Tênkhoa học là Erythroxylon coca (L) Erythroxylaceace Cocaine tồn tại ởnhiều dạng khác nhau: borate, citrate, formate, iodhydrate,

bromhydrate, nitrate, lactate, sulfate, tartrate, salicylate Cocain gâynghiện, gây hoang tưởng.

Ngoài ra còn một số chất gây ảo giác khác là hoạt chất chiết xuất

từ các loại nấm như Psilocybine (Indocybine), Mescaline,Dimethyltriptamine, Phencyclidine

1.1.2.3 Các chất ức chế hệ thần kinh Trung ương (Depressants)

Nhóm an thần gây ngủ loại Benzodiazepine

Thuốc ngủ nhóm Barbiturate: tùy theo gốc R cho ra các chất khác

nhau: phenobarbital, secobarbital, vinyl barbital, barbital…

1.1.2.4 Một số tiền chất (precursor chemicals)

Là những hóa chất cần thiết để tổng hợp hay bán tổng hợp hay sảnxuất ra các chất ma túy Theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19tháng 07 năm 2013 của Chính phủ tổng cộng hiện nay có 41 tiền chất[19]

Một số tiền chất chủ yếu: Ephedrine, Pseudo Ephedrine, Anhydricacetic, Safrole và Isosafrole, Gama-hydroxybutyric acid (GHB) gặp ởdạng muối và gama-butyrolactone (GBL) ở dạng dầu

1.1.2.5 Các chất ma túy tổng hợp ATS

Các chất ma túy tổng hợp ATS - “Thuốc lắc”- phần lớn có tác

dụng kích thích thần kinh trung ương, tăng huyết áp, tăng nhịp tim, làmtỉnh táo và thông minh hơn, tạo trạng thái đi mây về gió (euphoric),tăng nhịp thở, tăng nhiệt độ cơ thể ở liều trung bình từ 20 mg đến dưới

100 mg Khi sử dụng liều cao có tác dụng gây ảo giác Đặc biệt người

sử dụng rất nhạy cảm với âm thanh, ánh sáng, màu sắc dễ xúc động(agitation), rung lắc (tremor), ngắt quãng (episode), giảm trí nhớ, hoangtưởng (Paranoid delusions), bạo lực, gây chán ăn (unappetide) Sử dụngtrong điều trị suy nhược thần kinh, tâm thần phân liệt, làm tăng cường thểlực nhưng dễ bị lạm dụng, một số chất có tác dụng kích thích tình dục

Đôi khi có sự lạm dụng trong giới thể thao để tăng thành tích thi đấu,trong các đối tượng thanh niên, sinh viên, học sinh, thậm chí cả nhữngnhà điều hành.

Một số chất ma túy ATS thường gặp [20]:

- Methylene DioxyEthyl Amphetamine (MDEA): thường tồn tạitrên thị trường dạng chlohydrite hay chlorhydrate Ký hiệu có trên viêntablet: Eve, HOL xanh rêu…

1.1.3 Thực trạng và xu hướng sử dụng ma túy hiện nay

1.1.3.1 Thực trạng và xu hướng chung

Ở cấp độ toàn cầu, có sự gia tăng sản xuất và lạm dụng chất gâynghiện mới (NPS), tức là các chất mới chưa bị ảnh hưởng bởi sự kiểmsoát quốc tế Số lượng NPS xuất hiện trên thị trường ngày càng tăng đãtrở thành một mối quan tâm đặc biệt cho sức khỏe cộng đồng, khôngchỉ vì số lượng sử dụng ngày càng tăng mà còn vì thiếu các nghiên cứukhoa học cũng như sự hiểu biết về tác dụng phụ của chúng Theo báocáo của các thành viên UNODC, số lượng NPS tăng từ 126 chất vàocuối 2009 lên 450 chất vào năm 2014, tăng gần 4 lần [22] Lần đầutiên, số lượng NPS thực sự vượt quá tổng số số chất được kiểm soátquốc tế (234) [23] Cho đến giữa năm 2012, phần lớn các NPS được

xác định là cần sa tổng hợp (23%), phenethylamines (23%) vàcathinones tổng hợp (18%), tiếp theo là tryptamines (10%), các chấtdựa trên thực vật (8%) và piperazines (5%) [23] Để đánh lừa các cơquan, các nhà cung cấp cũng có tiếp thị và quảng cáo sản phẩm của họtích cực và bán chúng dưới tên tương đối vô hại hàng ngày các sảnphẩm như nước hoa xịt phòng, muối tắm, thảo dược hương và thậm chí

cả phân bón cây

Năm 2011, ước tính từ 167 đến 315 triệu người trong độ tuổi 15

-64 (tương đương 3,6 – 3,9% dân số trưởng thành) đã sử dụng ít nhấtmột chất ma túy Văn phòng Ma túy và tội phạm Liên hợp Quốc(UNODC) ước tính trong năm 2011 có khoảng 11,2 triệu đến 22 triệungười trên toàn thế giới trong độ tuổi 15 – 64 (chiếm 0,24 – 0,48% dân

số trong độ tuổi này) tiêm chích ma túy [23] Trong số các nước báocáo tăng số lượng người tiêm chích ma túy đáng chú ý có Pakistan,Liên bang Nga và Việt Nam, trong khi các nước báo cáo giảm đáng kểbao gồm Brazil, Indonesia, Nam Phi, Thái Lan và Hoa Kỳ [23]

1.1.3.2 Ở Việt Nam

Lạm dụng ma túy tăng mạnh gần gấp ba lần trong 10 năm qua Bắtđầu từ khu vực nông thôn miền núi, lạm dụng ma túy bất hợp pháp lantruyền nhanh chóng đến các khu vực đô thị Trong khi đó, độ tuổi trungbình của người sử dụng ma túy đã giảm và nhiều phụ nữ đã tham giavào tiêu thụ ma túy Đồng thời, heroin đã thay thế thuốc phiện để trởthành thuốc được ưa chuộng nhất trên thị trường ma túy bất hợp phápcủa đất nước, đặc biệt là trong những người dùng trẻ ở khu vực thànhthị [24]

Lạm dụng ma túy đã lan rộng trên tất cả 64 tỉnh thành hiện naytrong cả nước ở các mức độ khác nhau Theo số liệu của UNODC tạiViệt Nam, tính đến năm 2004, số người NMT tại Việt Nam đã lên đến

170.400 người, tăng 6% so với năm 2003, riêng tại TPHCM số ngườiNMT là 32.000 người (chưa kể số người bị quản lý trong các trại giam,

và ước tính còn hơn 5.000 người nghiện ngoài xã hội) Theo Bộ LaoĐộng - Thương Binh - Xã Hội, đến cuối năm 2005 cả nước đã có trên129.000 người NMT có hồ sơ quản lý, tăng trên 36.300 người so vớinăm 2000 Trong đó, TPHCM (TPHCM) tăng gần 10.000 người, HàNội tăng trên 6.300 người Đến nay đã có 64/64 Tỉnh, Thành phố và90% quận huyện, 58% xã phường thị trấn có người NMT [25]

Trong hai thập kỷ qua đã có một sự chuyển hướng từ hút thuốcphiện và tiêm chích heroin sang sử dụng các chất hướng thần khác nhưmethamphetamine Tuy mức độ gây nghiện, sự lệ thuộc về thể chất vàtinh thần khi sử dụng ATS không bằng các chất ma túy truyền thốngnhư heroin, thuốc phiện, cần sa nhưng cũng gây nhiều hậu quả cho cánhân, gia đình và xã hội Nhất là sau khi sử dụng các chất ma túy tổnghợp ATS, các đối tượng nghiện thường có xu hướng bạo lực, gây giatăng các vụ phạm pháp hình sự, quan hệ tình dục không kiểm soát dẫnđến nguy cơ rất cao lây nhiễm HIV/AIDS

1.2 Đặc điểm dịch tễ học nhiễm HBV, HCV ở người nghiện ma túy

1.2.1 Trên thế giới

Mỗi phút, ít nhất một người chết vì viêm gan mạn tính ở Khu vựcTây Thái Bình Dương theo phân vùng địa lý của Tổ chức Y tế Thế giới(WHO)

Uớc tính trên toàn cầu có khoảng 16 triệu người NMT (11 triệu –21,2 triệu) ở 148 quốc gia [10], trong đó nhiễm HBV và HCV làthường gặp ở nhóm người NMT, tuy nhiên, tính cấp bách của việc ngănngừa nhiễm HIV trong nhóm NMT đã làm lu mờ các dịch bệnh viêmgan do vi rút B và C gây ra ở nhóm đối tượng này [11]

Năm 2011, trên thế giới có khoảng 1,2 triệu người NMT nhiễmHBV mạn tính (với xét nghiệm HBsAg dương tính) và gần 6,4 triệungười NMT dương tính với HBcAb [11] Dữ liệu về tỷ lệ có HBsAgdương tính ở người NMT đã được ghi nhận tại 59 quốc gia (chiếmkhoảng 73% số người NMT trên toàn thế giới) cho thấy, tỷ lệ HBsAgdương tính trong nhóm NMT tương quan với tỷ lệ nhiễm HBV trongdân số nói chung, với tỷ lệ cao nhất gặp ở khu vực Châu Á [11] Trongkhi đó, dữ liệu về tỷ lệ HBcAb dương tính ở người NMT có ở 43 quốcgia (với khoảng 65% số người NMT trên toàn thế giới), mặc dù tỷ lệnày rất khác nhau giữa các nước, nhưng nói chung cao hơn nhiều sovới tỷ lệ HBsAg dương tính [11].

Hình 1.1 Tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm người nghiện ma túy trên toàn thế giới

* Nguồn: Nelson P và cộng sự (2011) [11]

Theo phân tích của Hahné S J M và cộng sự (2013) [26] tại cácquốc gia Châu Âu, tỷ lệ HBsAg dương tính trong dân số nói chung daođộng từ 0,1% - 5,6%, tỷ lệ này dao động 0% - 21,3% ở nhóm NMT.Phần lớn các nước Châu Âu, tỷ lệ HBsAg dương tính ở nhóm NMT caohơn nhiều lần so với tỷ lệ nhiễm trong dân số nói chung, riêng Romania

và Ireland thì tỷ lệ HBsAg dương tính trong dân số nói chung cao hơn

ở nhóm NMT Số liệu thống kê cho thấy trên toàn cầu có khoảng 10triệu người NMT bị nhiễm HCV, với sự hiện diện của kháng thể khángHCV (HCV Ab), trong đó Trung Quốc khoảng 1,6 triệu người; Mỹkhoảng 1,5 triệu người, Nga khoảng 1,3 triệu người [11]

Hagan H và cộng sự (2008) [27], tổng hợp 72 nghiên cứu chothấy có sự liên quan giữa thời gian NMT với tỷ lệ lây nhiễm HCV.Trong 72 nghiên cứu này, thời gian NMT trung bình là 7,24 năm với tỷ

lệ nhiễm HCV trung bình là 66,02% Ở các nước phát triển sau năm

1995, tỷ lệ nhiễm HCV trung bình 32,02% (KTC 95%: 25,31, 39,58)tại thời điểm 1 năm và 53,01% (KTC 95%: 40,69, 65,09) tại thời điểm

5 năm sau khi nghiện Số liệu về tỷ lệ nhiễm HCV ở đối tượng NMT đãđược ghi nhận tại 77 quốc gia và vùng lãnh thổ (chiếm 82% ngườiNMT trên thế giới) với tỷ lệ nhiễm HCV trong NMT là cao hơn 50% ởhầu hết các quốc gia, giữa 60% và 80% ở 25 quốc gia, và trên 80%trong 12 quốc gia (hình 1.2) [11]

Hình 1.2 Tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người nghiện ma túy trên toàn thế giới

0,4% - 5,2%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm NMT dao động 5,3% đến90% Ở Châu Âu, theo Trung tâm Giám sát Ma túy và thuốc gâynghiện (European Monitoring Centre for Drugs ADN Drug Addiction –EMCDDA) năm 2016, tỷ lệ người NMT có nhiễm HVC ở 13 quốc giaChâu Âu có báo cáo, dao động thấp nhất là 15% ở Malta đến cao nhất

là 84% ở Bồ Đào Nha, trong đó 6 nước có tỷ lệ nhiễm > 50% [28] Tuy

tỷ lệ nhiễm HCV cao như vậy, nhưng theo Lazarus J V và cộng sự(2014) [29] tổng kết 26 báo cáo đến từ 12 quốc gia Châu Âu cho thấy,

tỷ lệ người NMT có anti – HCV dương tính được điều trị bằng thuốcđặc hiệu chỉ có 17%, và tỷ lệ này là 30% cho những người NMT cóHCV – RNA dương tính Kiểu gen phổ biến ở những người NMT tạiChâu Âu là 1 và 3, nhưng kiểu gen 4 có xu hướng ngày càng tăng [30].Grebely J và cộng sự (2014) [31], nghiên cứu ở Canada cho thấy,

tỷ lệ nhiễm HCV tổng thể ở nhóm NMT đã giảm đáng kể từ 27,9%/năm (95% CI: 22,6 - 33,6) trong giai đoạn 1996 - 1999, so với 7,5%/năm (95% CI: 5,1 - 10,6) giai đoạn 2000 - 2005, và 4,9%/ năm (95%CI: 3,1 - 7,4) trong giai đoạn 2006 - 2012

1.2.2 Ở Việt Nam

Có rất ít số liệu về tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở đối tượng NMT tại ViệtNam Số người NMT tại Việt Nam được ước tính vào khoảng 170.000người, trong đó Bộ Lao động, thương binh và Xã hội ước tính cókhoảng 45.000 người sử dụng ma túy tại TPHCM trong năm 2004,99% trong số đó có sử dụng heroin [13] Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứucho thấy tỷ lệ nhiễm HBV hiện tại (HBsAg dương tính) thay đổi từ 8%đến 30% trong dân số nói chung và 20% đến 40% trong nhóm ngườiNMT, người nhiễm HIV[14], [15]

1.3 Một số đặc điểm của vi rút và biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm HBV, HCV

1.3.1 Đặc điểm và hình thái cấu trúc của vi rút viêm gan B và C

1.3.1.1 Đặc điểm hình thái và cấu trúc của HBV

Năm 1965, Blumberg B S và cộng sự đã phát hiện ra khángnguyên bề mặt HBV trong khi nghiên cứu huyết thanh của người thổdân Úc mắc bệnh máu gọi là kháng nguyên Au [32] Năm 1970, dướikính hiển vi điện tử, Dane đã mô tả hạt HBV hoàn chỉnh gọi là thểDane và năm 1973, WHO đổi tên kháng nguyên Au thành khángnguyên bề mặt HBV gọi là HBsAg [33] Ở các đối tượng Châu Á, nồng

độ HBsAg < 100 - 200 IU/ml vào cuối giai đoạn điều trị có thể dự đoángiảm nguy cơ tái phát vi rút viêm gan B và có thể xem xét ngưng điềutrị ở những đối tượng HBeAg âm tính [34]

HBV thuộc họ Hepadnaviridae [3], là một loại vi rút hướng gan,

có vỏ bao ngoài, ADN là 2 sợi xoắn kép, trên bề mặt vỏ có khángnguyên bề mặt HBsAg; bên trong là lớp nucleocapsid bao quanh ADN

có các kháng nguyên lõi (HBcAg), kháng nguyên hòa tan (HBeAg) vàADN – polymerase phụ thuộc ADN [35],[36] Bộ gene của HBV làmột phân tử DNA mạch kép dạng vòng không hoàn chỉnh, kích thước3,2 Kb và được cấu tạo bởi 2 chuỗi đơn ngược dấu có chiều dài khôngbằng nhau [37],[38] Chuỗi dài (chuỗi âm) nằm ngoài tạo nên một vòngtròn liên tục có chiều dài cố định là 3.200 cặp base (basepair; bp) mãhoá toàn bộ thông tin di truyền của HBV, chuỗi ngắn (chuỗi dương)nằm trong có kích thước thay đổi dung lượng ít hơn chiếm 50 - 80%chuỗi dài [35]

Thứ tự của các nucleotide được đánh số từ 1, tương ứng với vị tríEcoRI Chiều dài của bộ gen thay đổi tùy theo các phân týp khác nhau

[39] Genome của HBV bao gồm bốn đoạn gen cấu trúc có chức năngđọc mở (ORF: open reading frames) ký hiệu là: S, C, P và X CácORFs này có đặc điểm chồng lấn lên nhau, có thể chồng lấn toàn bộnhư giữa S và P, hoặc chồng lấn một phần như giữa X và P hay giữa C

và P Các gen này mã hóa cho toàn bộ các protein của vi rút [37] Sựbắt cặp bổ sung của các nucleotide trên vùng gối của hai sợi âm vàdương được giới hạn bởi hai trình tự lặp trực tiếp DR1 và DR2 chophép quá trình khép vòng của hệ gen xảy ra khi protein P liên kết đồnghóa trị với đầu 5’ của sợi âm

1.3.1.2 Đặc điểm hình thái và cấu trúc của HCV

Vi rút viêm gan C được xếp vào họ Flaviviridae, cấu trúc chuỗi

đơn RNA dạng xoắn ốc mang 9.600 nucleotide, có đường kính 55 – 65

nm, trọng lượng phân tử khoảng 4.106 daltons, bộ gen là chuỗi đơnARN có cực dương nằm bên trong, phần nucleocapsid bên ngoài đượcbảo vệ bởi lớp vỏ lipid vững chắc chứa các protein E1 và E2 tạo thànhphức hợp dimer Hệ di truyền gồm khoảng 9.600 nucleotide, chia thành

ba vùng [40], [41]

Vùng tận cùng 5’ không liên quan đến việc tổng hợp protein.Khoảng giữa vùng tận cùng 5’ và 3’ gồm vùng cấu trúc (phân bốtheo hướng tận cùng vùng 5’) và không cấu trúc (phân bố theo hướngtận cùng 3’) Vùng này chỉ có một khung đọc mở duy nhất (ORF), gồmkhoảng 9.300 – 9.400 nucleotide, được giải mã để tổng hợp mộtpolyproterin tiền chất của vi rút khoảng 3.000 axit amin, sau đó cácpolyprotein được cắt thành các protein cấu trúc và không cấu trúc.Protein cấu trúc được tạo ra từ các gen C, E1, E2; protein không cấutrúc được tạo ra từ các gen p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B[42], [43]

Vùng tận cùng 3’ là vùng không mã hóa và ít bị biến đổi nhất Đặctính khá quan trọng của vi rút viêm gan C là tính không thuần nhất,phân bố không đồng đều trên bộ gen:

 Tính không thuần nhất cao ở vùng không mã hóa vỏ ngoài E1 (31 47%) và E2/NS1 (29 - 43%), cao nhất ở vùng siêu biến 1 của E2(50%)

- Tính không thuần nhất ở 5’URT (< 10%), ở vùng lõi (12 - 19%) vàvùng NS3 (20 - 30%), có lẽ do chức năng quan trọng của vùng nàynên không chịu được nhiều biến dị

1.3.2 Đặc điểm kiểu gen của vi rút viêm gan B và C

1.3.2.1 Đặc điểm kiểu gen của HBV

HBV được chia thành nhiều kiểu gen khác nhau dựa trên sự khácbiệt về trình tự nucleotide của bộ gen HBV Cho đến nay, đã xác địnhđược 10 kiểu gen (genotype) của HBV ký hiệu từ A đến J Mỗi kiểugen của HBV (trừ kiểu gen E, G và H) lại có thể được phân chia thànhcác kiểu gen phụ (subgenotype) [44] Kiểu gen của HBV được xác địnhkhi có > 8% khác biệt trình tự bộ gen, trong khi đó kiểu gen phụ đượcxác định khi có 4 – 8% khác biệt về trình tự bộ gen [44] Cho đến nay

đã xác định được 30 kiểu gen phụ, một số nghiên cứu đã ghi nhận cáckiểu gen và kiểu gen phụ có sự phân bố địa lý khác nhau, có liên quanđến tiến triển bệnh lý, lâm sàng, đáp ứng với thuốc điều trị và tiênlượng bệnh Kiểu gen A phổ biến ở Bắc Mỹ, Bắc Âu, cận Sahara ChâuPhi Kiểu gen B và C phổ biến ở Châu Á Kiểu gen D hay gặp ở khuvực Châu Phi, Châu Âu, Địa Trung Hải và Ấn Độ Kiểu gen F hay gặp

ở Nam Mỹ Kiểu gen G được tìm thấy ở Pháp, Đức, Trung Mỹ,Mêhicô, Mỹ Gần đây kiểu gen H được tìm thấy ở Trung và Nam Mỹ[45] Kiểu gen I gần đây tìm thấy ở Việt Nam, Lào, và kiểu gen mớinhất J được tìm thấy ở đảo Ryukyu – Nhật Bản Sự phân bố địa ký kiểu

gen của HBV có thể liên quan đến đường phơi nhiễm Ví dụ kiểu gen B

và C thường phổ biến ở những khu vực có đặc điểm phơi nhiễm chusinh hoặc phơi nhiễm dọc, các kiểu gen khác thường tìm thấy ở các khuvực có đặc điểm phơi nhiễm ngang [44]

Việc xác định kiểu gen của HBV là vô cùng có ý nghĩa, nhiềunghiên cứu đã chỉ ra rằng tải lượng HBV-DNA và HBeAg thường caohơn ở những người nhiễm HBV kiểu gen B và C, nhưng lại thấp hơn ởkiểu gen A và D Tải lượng HBV-DNA và HBeAg là nguyên nhân gâyphá hủy tế bào gan và dẫn đến các bệnh lý gan đi kèm [44] Trong thực

tế, các kiểu gen của HBV có thể liên quan đến một số thể đột biến: độtbiến tiền nhân (pre-core mutation) và đột biến tại vùng gen khởi độngtổng hợp protein nhân (core-promoter mutation) Do đó chúng có thểtạo ra sự khác nhau về diễn tiến lâm sàng cũng như về tỷ lệ viêm gantối cấp giữa các nhóm mang kiểu gen khác nhau Kiểu gen B, đặc biệtkiểu gen phụ B có liên quan đến viêm gan tối cấp nhiều hơn kiểu gen Choặc kiểu gen A Nghiên cứu lâm sàng cho thấy kiểu gen C đáp ứngkém với các thuốc kháng vi rút nhưng lại có nguy cơ đột biến và ungthư cao hơn so với kiểu gen B Do đó, việc xác định kiểu gen có ýnghĩa vô cùng quan trọng trong việc chẩn đoán, điều trị cũng như tiênlượng bệnh [46], [47]

Bắt đầu từ những năm đầu của thế kỷ 21, các nghiên cứu về kiểugen của HBV đã được triển khai thực hiện tại Việt Nam Những nghiêncứu của các tác giả Việt Nam thực hiện trong và ngoài nước đều chothấy kiểu gen chủ yếu là B và C Các kiểu gen A hoặc kiểu gen hỗnhợp B-C được tìm thấy nhưng rất ít [48], [49], [50] Những kết quả thuđược cho thấy các kiểu gen có ý nghĩa lâm sàng rất quan trọng Ởnhững người nhiễm HBV mạn tính không triệu chứng và viêm gan Bmạn tính không có biến chứng thì kiểu gen B chiếm đa số (78,3%),

trong khi ở những đối tượng xơ gan và ung thư gan thì kiểu gen C nổitrội [20] Kiểu gen B có liên quan đến viêm gan tối cấp nhiều hơn kiểugen C [48].

1.3.2.2 Đặc điểm kiểu gen của HCV

Hoạt động của enzyme HCV RNA polymerase trong quá trìnhnhân bản của vi rút dẫn đến sự tích lũy các đột biến qua thời gian và tạo

ra sự khác biệt về trình tự nucleotide của hệ gen HCV Cho đến nay đãxác định được bảy kiểu gen và hơn 67 kiểu gen phụ của HCV, trong đómỗi kiểu gen có sự khác biệt từ 30 – 35% trình tự hệ gen và kiểu genphụ có sự khác biệt từ 20 – 25% trình tự hệ gen [6],[51]

Phân bố kiểu gen của HCV cho thấy một số kiểu gen có sự phân

bố toàn cầu nhưng một số các kiểu gen khác chỉ tồn tại ở những vùngđịa lý nhất định Kiểu gen 1, 2 và 3 phân bố trên toàn cầu [52], trongkhi đó các kiểu gen 4, 5, 6 chỉ phân bố ở một số vùng địa lý nhất định.Kiểu gen 4 chủ yếu phân bố ở Trung Đông và Châu Phi và là nguyênnhân gây bệnh của khoảng 80% số trường hợp nhiễm HCV, gần đâykiểu gen này đã lan sang một số quốc gia Châu Âu Kiểu gen 5 chủ yếuphân bố ở các quốc gia Nam Phi, trong khi đó kiểu gen 6 được tìm thấy

ở Hồng Kong và các quốc gia Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam

Đã có sự tiến bộ vượt bậc trong phát triển các thuốc điều trị HCV,hiện nay việc điều trị HCV đã chuyển từ phác đồ pegylatedinterferon/ribavirin sang phác đồ thuốc kháng vi rút trực tiếp (direct-acting antiviral – DAA) Thuốc DAA được chia làm bốn nhóm dựa vào

cơ chế tác động mục tiêu bên trong của HCV, phác đồ điều trị có thểphối hợp từ 2 – 3 thuốc khác nhau Phác đồ dùng cho điều trị HCV cókiểu gen 1 là sự phối hợp giữa simeprevir/sofosbuvir cộng thêm cả

ombitasvir/paritaprevir/ritonavir cộng với dasabuvir

Như vậy, ngoài ý nghĩa về giám sát dịch tễ học, việc xác định kiểugen của HCV còn có ý nghĩa vô cùng quan trọng giúp cho tiên lượngđược mức độ đáp ứng thuốc điều trị, thời gian điều trị và qua đó giúpcho các nhà lâm sàng có thể thực hiện việc cá nhân hóa phương án điềutrị cho từng đối tượng nhiễm chủng HCV mang các kiểu gen khác nhau[53] Một số nghiên cứu cũng cho thấy sự phân bố kiểu gen của HCV

có sự khác nhau đáng kể giữa những đối tượng NMT với quần thể dân

cư trong cộng đồng Trong đó kiểu gen 3 và 4 của HCV trước đâythường phân bố hạn chế ở một số khu vực địa lý nhưng hiện đang trởnên phổ biến hơn trong nhóm NMT [54] Chính vì vậy việc xác địnhkiểu gen của HCV mang ý nghĩa vô cùng quan trọng giúp cho việcđánh giá đúng đặc điểm nhiễm HCV ở nhóm đối tượng này để từ đóđưa ra được các giải pháp quản lý, điều trị phù hợp hơn

1.3.3 Đường lây truyền của HBV, HCV

1.3.3.1 Đường lây truyền của HBV

Lây truyền HBV qua đường máu và tiêm chích ma túy

Từ năm 1960, trước khi những xét nghiệm sàng lọc máu đượcthực hiện để phát hiện nhiễm HBV ở những người cho máu, nguy cơnhiễm vi rút viêm gan trên 30% và khoảng gần 60% số đó có HBsAgdương tính Nguy cơ nhiễm HBV tăng cao ở những BN mắcHemophilia (bệnh máu không đông) cần chỉ định truyền máu nhiều lần

Từ năm 1970, áp dụng sàng lọc huyết thanh của HBV làm giảm đáng

kể tỷ lệ nhiễm HBV sau truyền máu HBV lây truyền dễ dàng qua da vàniêm mạc bị phơi nhiễm với máu hoặc các chất dịch của cơ thể nhiễmHBV Đường tiêm qua da có dính máu hoặc chất dịch cơ thể đóng vaitrò quan trọng trong lây nhiễm HBV Sử dụng kim tiêm chung ở nhữngngười tiêm chích ma túy là đường lây quan trọng của HBV hoặc sửdụng lại những kim tiêm bị nhiễm HBV cho xăm mình, châm cứu và

xỏ lỗ tai là những nguy cơ lây nhiễm HBV qua da [55] Ngoài ra lâytruyền HBV qua đường tiêm chích còn có thể dẫn tới lan truyền cácchủng HBV mang đột biến kháng thuốc, gây khó khăn lớn trong điềutrị

Lây truyền vi rút viêm gan B qua quan hệ tình dục

Những người mắc viêm gan vi rút B cấp hoặc mạn có khả nănglây truyền HBV sang bạn tình, là nguồn lây quan trọng và những ngườitrưởng thành mang HBsAg dương tính thực hiện hành vi tình dục nguy

cơ cao sẽ có nguy cơ lây nhiễm HBV cao Tỷ lệ nhiễm HBV mạn cao ởnhững nam giới quan hệ tình dục đồng giới cũng như khác giới khi cónhiều bạn tình

Lây truyền vi rút viêm gan B từ mẹ sang con

Lây truyền mẹ con xảy ra trong khi sinh bởi máu mẹ - thai nhihoặc phơi nhiễm với máu mẹ khi qua cổ tử cung và qua tiếp xúc mẹcon Lây truyền trong tử cung hiếm gặp, điều này giải thích tại sao tiêmvắc xin và kháng thể kháng HBV ngay khi sinh có hiệu quả 90% trong

dự phòng lây nhiễm HBV từ mẹ sang con Ở Trung Quốc, lây nhiễmHBV chủ yếu theo con đường chu sinh (mẹ sang con trong khi sinh).Việc triển khai có hiệu quả chương trình tiêm chủng vắc xin HBV ở trẻ

đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm HBV trong dân số Trung Quốc Tỷ lệHBsAg dương tính giảm từ 9,75% năm 1992 xuống còn 7,18% trongnăm 2006 [56]

Các con đường lây truyền HBV ở các quốc gia khác nhau là khácnhau phụ thuộc vào mức độ lưu hành của vi rút Ở các nước có mức độHBV lưu hành cao (ví dụ như ở phần lớn Châu Á và Châu Phi), chủyếu là lây truyền chu sinh từ mẹ sang con Ở các nước có mức độ lưuhành dịch trung bình, sự lây nhiễm HBV là kết hợp giữa chu sinh, quan

hệ tình dục và các vấn đề liên quan đến chăm sóc sức khỏe Trong khi

đó, ở các nước có dịch lưu hành thấp, hầu hết các ca nhiễm mới xảy ra

ở người lớn trẻ tuổi, lây nhiễm qua đường tình dục không an toàn hoặcNMT [12]

1.3.3.2 Đường lây truyền của HCV

HCV lây lan bằng sự tiếp xúc trực tiếp qua máu Đường lâynhiễm HCV chủ yếu gồm: Sử dụng chung kim tiêm ở những ngườiNMT, truyền máu hoặc các sản phẩm của máu Trước năm 1992, cứ

100 người được truyền máu thì có khoảng 10 người bị lây nhiễm HCV.Hiện nay, nhờ có xét nghiệm phát hiện HCV ở những người cho máuthì nguy cơ bị lây nhiễm bệnh đã giảm đi đáng kể [57] Dùng kim chíchxăm mình hoặc xỏ lỗ tai không đảm bảo vô trùng cũng có khả năng lâytruyền HCV Dùng chung các vật dụng cá nhân như dao cạo, bàn cảiđánh răng, đồ cắt móng tay, tuy ít nguy cơ nhưng vẫn có thể làm lâynhiễm bệnh Tỷ lệ HCV lây truyền qua đường tình dục khoảng 5%,thấp hơn HBV (10% - 15%) và HIV (30%) [58] Các nhân viên y tếcũng có nguy cơ nhiễm bệnh vì những tai nạn nghề nghiệp như bị kimđâm hoặc trong những trường hợp không thể tránh được có thể tiếp xúctrực tiếp với máu của người mang bệnh

Có 1% - 5% các bà mẹ bị nhiễm HCV có thể truyền bệnh cho convào lúc trước hoặc sau khi sinh Sự lây truyền này tùy thuộc vào nồng

độ HCV có trong máu của người mẹ Phụ nữ mang thai đồng nhiễmHCV và HIV có khả năng lây truyền từ mẹ sang con sẽ cao hơn 2 đến 3lần [59] Tuy nhiên, 30% - 40% các trường hợp bị nhiễm không rõnguyên nhân Vi rút viêm gan C không lây qua đường hô hấp, đường

ăn uống, ho, hắt hơi, ôm hôn, bắt tay, qua dụng cụ sinh hoạt, qua cácsinh hoạt thông thường [60]

1.3.4 Các dấu ấn sinh học của HBV, HCV

1.3.4.1 Các dấu ấn sinh học của HBV

- HBsAg và anti-HBs:

+ HBsAg là kháng nguyên bề mặt của HBV, tải lượng ở mứccao nhất khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng rồi giảm dần và có thểmất sau 4 - 8 tuần kể từ khi có triệu chứng Nếu HBsAg dương tínhtrên 6 tháng sẽ chuyển thành nhiễm HBV mạn HBsAg có thể tồn tạinhiều năm hoặc suốt đời Trong một số trường hợp viêm gan vi rút Bmạn mà HBsAg âm tính gọi viêm gan vi rút B mạn thể ẩn hay đột biếntrốn thoát HBsAg huyết thanh có mối tương quan với cccDNA(Covalently closed circular DNA) trong nhân tế bào gan

+ Anti-HBs là kháng thể được hình thành để kháng lại HBsAg,xuất hiện muộn, trong thời kỳ bình phục 2 - 16 tuần, thường sau khimất HBsAg Khi anti-HBs xuất hiện là dấu hiệu bệnh được hồi phục,

có tác dụng chống tái nhiễm HBV và là kháng thể duy nhất xuất hiệnsau khi tiêm vacxin phòng HBV

- HBeAg và anti-HBe

+ HBeAg là một trong các dấu ấn đánh giá sự nhân lên củaHBV, liên quan đến tình trạng nhân lên và mức độ nặng của bệnh.HBeAg xuất hiện đầu tiên khi HBsAg bắt đầu được phát hiện trongmáu và mất đi trước khi HBsAg mất

+ Anti-HBe là kháng thể xuất hiện khi HBeAg mất đi, có thểtrong thời gian ngắn tồn tại song song cả 2 dấu ấn này, HBeAg dươngtính trên 12 tuần được xem như nhiễm HBV mạn Một số BN có hiệntượng HBV nhân lên và tổn thương tế bào gan nhưng HBeAg âm tính

là do hiện tượng đột biến PC/BCP

- HBcAg và anti-HBc

+ HBcAg là kháng nguyên lõi của HBV và chỉ có ở trong tế bàogan bị nhiễm HBV, không phát hiện được trong huyết thanh bệnh nhân

+ Anti-HBc là kháng thể được hình thành khi cơ thể bị nhiễmHBV Có 2 loại anti-HBc là: anti-HBc IgM xuất hiện sớm trong nhữngtuần đầu của bệnh, anti-HBc IgG xuất hiện muộn nhưng tồn tại lâu hơn.

Sự có mặt của anti-HBc không có tác dụng bảo vệ chống tái nhiễmHBV

Ở một vài đối tượng viêm gan virút B mạn đợt bùng phát có thểthấy sự tái xuất hiện của anti-HBc IgM trong một khoảng thời gianngắn Trong thực hành lâm sàng, những đối tượng nhiễm HBV khi pháthiện anti-HBc IgM (+) cho phép chẩn đoán nhiễm HBV cấp hoặc đợtcấp của viêm gan vi rút B mạn Khi xét nghiệm anti-HBc IgM (-) vàanti-HBc IgG (+) thì cho phép khẳng định nhiễm HBV mạn Anti-HBcIgG tồn tại suốt đời ở các đối tượng nhiễm HBV Do vậy, anti-HBcIgG còn là dấu ấn cho phép điều tra dịch tễ học xác định tỷ lệ nhiễmHBV trong cộng đồng

- HBxAg (Hepatitis B x Antigen)

HBxAg xuất hiện sớm trong pha nhiễm trùng cấp HBxAg là mộtđồng yếu tố kích hoạt sao chép, có trọng lượng 17 kDalton đóng vai tròquan trọng trong điều hòa các gen liên quan đến vi rút và sống sót của

tế bào Nó điều hòa nhiều yếu tố sao chép bao gồm yếu tố nhân Kappa

B (NF-Kappa) và đóng vai trò quan trọng nhất trong hình thành ung thưgan

- Tải lượng HBV-DNA huyết thanh

Xét nghiệm tải lượng HBV-DNA trong huyết thanh có vai tròquan trọng trong chẩn đoán và hỗ trợ điều trị bệnh nhân viêm gan vi rút

B mạn, là xét nghiệm đánh giá chính xác sự tồn tại và nhân lên củaHBV nhất là khi có sự đột biến pre-core của HBV làm cho HBeAg âmtính nhưng HBV vẫn hoạt động Mức độ HBV-DNA trong huyết thanh

đánh giá trực tiếp sự sao chép của HBV, là một trong các yếu tố dự báotổn thương gan tiến triển cũng như đáp ứng với điều trị.

HBV-DNA có giá trị chẩn đoán sớm nhất khi thấy dương tính kéodài trên 8 tuần sau khi có triệu chứng lâm sàng Trong viêm gan B mạn,HBV-DNA thường dương tính cùng với HBeAg, DNA polymerase vàHBcAg trong tế bào gan Trong những trường hợp viêm gan mạnHBeAg (-) do đột biến pre-core và core-promoter, HBV-DNA dươngtính là dấu ấn quan trọng để xác định tình trạng nhân lên của vi rút Dovậy việc xác định HBV- DNA là rất cần thiết HBV-DNA còn có giá trịtrong theo dõi hiệu quả điều trị bằng các thuốc kháng vi rút

- cccDNA (covalently closed circular DNA)

Loại ADN này có mặt trong nhân của tế bào gan, vì vậy chúngđược tách chiết từ mẫu bệnh phẩm sinh thiết gan, sau đó phát hiện vàđịnh lượng bằng kỹ thuật Realtime PCR để xác định hàm lượngcccDNA có mặt trong tế bào cccDNA tồn tại dai dẳng trong nhân tếbào gan và gia tăng do sự xâm nhập trở lại của các nucleocapside mới

và chỉ mất đi do tế bào gan chết tự nhiên hoặc do tế bào Tc gây ra và dovai trò của các cytokine Sự tồn tại của cccDNA phản ánh tình trạngmạn tính của bệnh, hiện nay chưa có loại thuốc kháng vi rút nào có thểtác động đến cccDNA Tải lượng cccDNA ở trong tế bào gan có mốitương quan tỷ lệ thuận với nồng độ HBsAg trong máu của đối tượng,

do vậy HBsAg được xem như một dấu ấn có giá trị trong theo dõi vàtiên lượng đáp ứng điều trị

1.3.4.2 Các dấu ấn sinh học của HCV

- Anti HCV

Sau khi bị nhiễm HCV một thời gian (8 đến 12 tuần), cơ thể tạo rakháng thể đặc hiệu với vi rút, thể hiện bằng xét nghiệm anti HCVdương tính Yêu cầu về tính đặc hiệu và độ nhạy của xét nghiệm đượcchấp nhận trong lâm sàng và sàng lọc là kỹ thuật miễn dịch men (EIA)hay kỹ thuật hóa quang miễn dịch (CIA) thuộc thế hệ thứ 3 hay 4 Tuynhiên, trong một số trường hợp người đã bị nhiễm HCV có thể có antiHCV âm tính là: thời điểm làm xét nghiệm nằm trong thời gian cửa sổhoặc những tình trạng suy giảm miễn dịch làm cho cơ thể không tạođược kháng thể đặc hiệu như tình trạng nhiễm HIV, dùng thuốc giảmmiễn dịch, chạy thận nhân tạo v.v

Ý nghĩa của anti-HCV dương tính là phản ánh tình trạng đáp ứngmiễn dịch của đối tượng trong quá khứ với HCV mà không trực tiếpnói lên sự hiện diện hay không của HCV tại thời điểm xét nghiệm Gần

đây, một loại xét nghiệm phát hiện kháng nguyên lõi của HCV (HCVCore Antigen) đã được lưu hành ở một số quốc gia Dùng để chẩn đoánnhiễm VRVG C giai đoạn sớm, nhiễm ở người suy giảm miễn dịch và

để lọai trừ nhiễm VRVG C khi anti-HCV (+) giả [61], [62] Nghiên cứucủa Buket C A và cộng sự (2014) [63] cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu,giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác của xétnghiệm phát hiện HCV core Antigen là 86,5%, 100%, 100%, 59,4%,88,7% tương ứng

- HCV-RNA

Xét nghiệm HCV RNA có thể định tính hoặc định lượng Trongthực tế ở Việt Nam hiện nay giá thành cũng như độ nhạy của 2 loại nàykhông khác biệt nhiều, đồng thời việc định lượng mang lại nhiều thông

số rất quan trọng trên lâm sàng Vì vậy, nên làm định lượng HCV RNA

sẽ có hiệu quả hơn Dựa vào kết quả định lượng HCV RNA cho phép

cá nhân hóa quy trình điều trị và chiến lược điều trị dựa theo đáp ứng(RGT= Response Guided Therapy: quyết định ngưng, rút ngắn, kéo dàithời gian điều trị)

Xác định kiểu gen HCV gồm nhiều phương pháp:

+ Giải trình tự gen (sequencing) + RFLP (Restriction Frafment Length Polymorphism): xácđịnh tính đa dạng độ dài các đoạn cắt giới hạn, ít áp dụng cho chẩnđoán, chủ yếu sử dụng trong nghiên cứu

+ Lai phân tử: lai ghép sản phẩm RT PCR với mồi đặc hiệucho từng kiểu gen.

+ Realtime PCR: PCR sử dụng cặp mồi và probe đặc hiệu chotừng kiểu gen

+ Huyết thanh học (sử dụng kỹ thuật đặc hiệu kiểu gen):phương pháp này độ nhạy không cao

Trong thực tế, có ba kỹ thuật hiện nay đang được áp dụng rộng rãi

để xác định kiểu gen của HCV, bao gồm giải trình tự gen, RealtimeRT-PCR và LiPA:

 Kỹ thuật giải trình tự gen: là kỹ thuật giải trình tự nucleotide mộtđoạn ARN của vùng C, NS5B hoặc NS5A, sau đó so sánh trình tự này trong

bộ dữ liệu gen của HCV để tìm kiểu gen tương đồng gần nhất Ưu điểm của

kỹ thuật này là kiểm soát được sai sót, ngoại nhiễm và mức độ chính xác cao

 Kỹ thuật Realtime RT-PCR: là kỹ thuật sử dụng cặp mồi và đầu dòđặc hiệu cho từng kiểu gen để tìm kiểu gen của HCV tương ứng Ưu điểm của

kỹ thuật này là độ nhạy cao, thời gian xét nghiệm nhanh, dễ sử dụng có thể ápdụng ở nhiều cơ sở y tế mà không cần đầu tư lớn

 Kỹ thuật LiPA: Là kỹ thuật lai trên vạch dò đặc hiệu, sản phẩmPCR được khuếch đại với cặp mồi trong đó có một mồi gắn biotin Lai sảnphẩm PCR gắn biotin trên các vạch đoạn dò kiểu gen đặc hiệu, sau đó tiếnhành lai sản phẩm PCR đã có với các que (strip) của bộ thuốc thử LiPA Trênmỗi strip có gắn sẵn các vạch dò (probe) chuyên biệt cho từng kiểu gen củaHCV

1.3.5 Biểu hiện lâm sàng nhiễm vi rút viêm gan B và C

1.3.5.1 Biểu hiện lâm sàng viêm gan vi rút B

Viêm gan vi rút B cấp là tình trạng bệnh lý xảy ra khi bệnh nhântiếp xúc với HBV lần đầu tiên Khoảng 90% số trường hợp không có

biểu hiện lâm sàng và thường không được đối tượng biết tới [65] Cònlại 10% có triệu chứng của một viêm gan vi rút cấp trên lâm sàng.

Ở thời kỳ toàn phát (thời kỳ hoàng đản):

 Bệnh nhân có biểu hiện vàng da vàng mắt tăng dần, nếu vàng dađậm có thể ngứa do ứ sắc tố mật, khi vàng da thì hết sốt Nước tiểu ít và sẫmmầu, phân bạc màu Bệnh nhân thấy mệt mỏi, chán ăn, sợ mỡ, đầy bụng khótiêu

 Khám thấy gan to, thường to ít, mềm và ấn tức; lách to chiếm 10 20%, khi có biểu hiện gan to và lách to thì tiên lượng bệnh là rất nặng

- Các xét nghiệm hóa sinh biểu hiện: AST và ALT tăng cao tronggiai đoạn tiền hoàng đản trước khi có tăng bilirubin, có thể thay đổi từ 400 –4.000 UI/L hoặc hơn nữa và giảm xuống trong giai đoạn hồi phục của viêmgan C Tăng bilirubin máu, chủ yếu là tăng thành phần bilirubin trực tiếp,albumin giảm, tỷ lệ prothrombin (PT) giảm, nếu tỷ lệ PT giảm < 50% thìthường người bệnh diễn tiến bệnh nặng, mức độ hoại tử tế bào gan xảy ra lớn

Viêm gan B mạn tính là một bệnh thường có tiến triển thầm lặng,biểu hiện lâm sàng nghèo nàn và giống như viêm gan B cấp, việc chẩnđoán xác định viêm gan mạn do HBV chủ yếu dựa trên các kết quảhuyết thanh học và giải phẫu bệnh học

Phần lớn đối tượng nhiễm HBV mạn tính không có triệu chứnglâm sàng Trong số các đối tượng viêm gan B mạn hoạt động được pháthiện chỉ có khoảng 50% có tiền sử mắc viêm gan vi rút cấp trước đó.Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là hơi mệt mỏi nhưng khôngthường xuyên, ăn ngủ kém, đầy bụng, khó tiêu, đau tức hạ sườn phải.Chỉ những đợt bột phát mới thường kèm theo sốt nhẹ Các triệu chứnggan to, mật độ chắc, vàng da, lách to, sao mạch, thường gặp ở 25%trường hợp các đối tượng và chủ yếu là đối tượng lớn tuổi và nhóm đốitượng có tổn thương gan tiến triển trên mô học

Enzyme tế bào gan (transaminase) thường tăng trung bình khoảng

2 - 5 lần giới hạn trên của mức bình thường, tuy nhiên ở những đợtviêm gan C có thể tăng gấp > 10 lần giới hạn trên của mức bìnhthường Bilirubin thường tăng ở mức độ nhẹ và vừa nhưng ở một số đốitượng có thể tăng cao Tỷ lệ prothrombin giảm, albumin giảm, globulintăng có thể gặp ở những trường hợp viêm gan B mạn hoạt động mức độnặng, giai đoạn chuyển sang xơ gan Những triệu chứng ngoài gan gầngiống như viêm gan vi rút cấp do sự lắng đọng các phức hợp miễn dịchAg-Ab như đau khớp, viêm khớp, ban da, viêm cầu thận, viêm mạch

1.3.5.2 Biểu hiện lâm sàng nhiễm vi rút viêm gan C

Viêm gan vi rút C cấp

Sau khi HCV xâm nhập cơ thể, bệnh viêm gan vi rút C cấp xảy rasau 14 - 180 ngày, chỉ 20 - 30% trường hợp có biểu hiện triệu chứng.Các triệu chứng lâm sàng bao gồm vàng da, mệt mỏi, đau bụng và buồnnôn Diễn tiến viêm gan tối cấp rất hiếm, chỉ khoảng 0,5% - 1%; 5% -15% viêm gan vi rút C cấp hồi phục hoàn toàn Khi nghi ngờ viêm gan

vi rút C cấp phải xét nghiệm Anti-HCV và HCV-RNA, xét nghiệm nàytrong giai đoạn cấp có thể thay đổi vì vậy nên xét nghiệm lại vài tuầnsau

Viêm gan vi rút C mạn tính

Biểu hiện lâm sàng của viêm gan vi rút C mạn tính cũng tương tựnhư viêm gan vi rút B mạn tính: thường gặp nhất là mệt mỏi, vàng da ítgặp hơn Các biểu hiện ngoài gan do phức hợp miễn dịch ít gặp hơnviêm gan vi rút B mạn ngoại trừ phức hợp globulin ngưng kết lạnh Cácxét nghiệm tương tự viêm gan vi rút B mạn tính, nhưng enzymetransaminase thường thất thường và ít cao hơn

1.3.6 Biểu hiện cận lâm sàng nhiễm vi rút viêm gan B và C

1.3.6.1 Cận lâm sàng của nhiễm HBV

HBV có thể gây viêm gan tối cấp, viêm gan cấp và viêm gan mạn,các thể viêm gan có thể tiến triển thành xơ gan và ung thư gan nếukhông được chẩn đoán và điều trị kịp thời Trong chẩn đoán cận lâmsàng bệnh lý gan do viêm gan vi rút được chia làm hai dạng:

+ Chẩn đoán viêm gan vi rút B cấp:

- Enzyme gan AST, ALT tăng, thông thường trong các trường hợpviêm gan B cấp thì enzyme gan tăng trên 5 lần giới hạn trên củamức bình thường

- Chỉ số bilirubin trong máu tăng, trong đó bilirubin trực tiếp tăngnhiều hơn bilirubin gián tiếp

- Anti-HBc IgM dương tính, HBsAg dương tính, hoặc có thể âmtính trong giai đoạn cửa sổ

- Cần chẩn đoán phân biệt với các loại VGC do vi rút khác nhưHAV, HCV, HDV, HEV, CMV, EBV, Dengue, hay viêm gan

do các nguyên nhân khác như rượu, nhiễm độc, tự miễn, bệnhWilson, các bệnh nhiễm khuẩn hoặc đợt bùng phát của viêm gan

B mạn tính

+ Chẩn đoán viêm gan vi rút B mạn:

- Khẳng định nhiễm HBV mạn bằng xét nghiệm HBsAg hoặcHBV-DNA dương tính ≥ 6 tháng hoặc HBsAg dương tính vàanti-HBc IgM âm tính

- Các xét nghiệm cần làm trước khi điều trị:

o Tổng phân tích tế bào máu (Công thức máu)

o AST, ALT, creatinine huyết thanh

o Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan khi cần thiết nhưbilirubin, albumin, tỷ lệ prothrombin, INR,

o Siêu âm bụng, AFP, PIKA

o HBeAg, tải lượng HBV-DNA.

o Các xét nghiệm khác theo chỉ định lâm sàng

1.3.6.2 Cận lâm sàng của nhiễm HCV

Tỷ lệ nhiễm HCV trên thế giới khoảng 1 - 3% dân số HCV có thểgây viêm gan cấp, viêm gan mạn, tiến triển thành xơ gan, ung thư tếbào gan (HCC) HCV là một trong những căn nguyên hàng đầu gâybệnh gan mạn tính Các xét nghiệm cận lâm sàng dùng cho chẩn đoánviêm gan C bao gồm:

 Anti-HCV: là xét nghiệm dùng để sàng lọc nhiễm HCV, nhất là ởnhững người có nguy cơ cao (tiêm chích ma túy, tiền sử truyền máu, quan hệtình dục không an toàn, quan hệ đồng tính nam, lọc máu chu kỳ, xăm trổ,ghép tạng, trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HCV)

 HCV-RNA: là xét nghiệm để xác định người bệnh đang nhiễmHCV Tất cả người có anti-HCV dương tính cần được làm xét nghiệm HCV-RNA

 Xác định kiểu gen của HCV: giúp lựa chọn phác đồ phù hợp và tiênlượng đáp ứng điều trị

 Đánh giá xơ hóa gan đối với viêm gan vi rút C mạn giúp xác địnhgiai đoạn xơ hóa gan Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan bao gồm: sinhthiết gan và các phương pháp đánh giá không xâm nhập như: chỉ số APRI,

FIB-4, Fibroscan, ARFI, Fibro test,

 Đánh giá xơ gan còn bù, mất bù dựa vào lâm sàng và xét nghiệm(Phân loại xơ gan theo Child-Pugh)

 Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa và chức năng gan, sàng lọc ungthư gan bao gồm: công thức máu/số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin,INR, AST, ALT, albumin, bilirubin, AFP, siêu âm gan,

Chẩn đoán viêm gan vi rút C cấp:

 Thời gian nhiễm HCV dưới 6 tháng

 Có tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh

 Biểu hiện lâm sàng kín đáo hoặc có thể có biểu hiện của VGC: mệt,vàng mắt, vàng da,

 AST, ALT thường tăng

 HCV-RNA: dương tính sau 2 tuần phơi nhiễm

 Anti-HCV có thể âm tính trong vài tuần đầu hoặc dương tính sau 8

- 12 tuần phơi nhiễm

 Chẩn đoán nhiễm HCV cấp khi (1) có chuyển đảo anti-HCV từ âmtính sang dương tính hay (2) anti-HCV âm tính nhưng HCV-RNA dương tính

Chẩn đoán viêm gan vi rút C mạn:

 Thời gian nhiễm HCV > 6 tháng

 Có hoặc không có biểu hiện lâm sàng

 Anti-HCV dương tính và HCV-RNA dương tính hoặc HCV

core-Ag dương tính

 Không có/hoặc có xơ hóa gan, xơ gan

 Chẩn đoán viêm gan vi rút C ở trẻ em

 Trẻ em < 18 tháng tuổi: xét nghiệm HCV-RNA lúc trẻ 6 tháng và

12 tháng Trẻ được chẩn đoán là nhiễm HCV khi có ít nhất hai lần HCV-RNAdương tính

 Trẻ em trên 18 tháng tuổi được chẩn đoán nhiễm HCV khi HCV dương tính và HCV-RNA dương tính