Hướng dẫn của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan hoa kỳ (AASLD) về điều trị viêm gan b mạn tính

Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết | Thông tin hội nghị | Liênhệ HƯỚNG DẪN CỦA HIỆP HỘI NGHIÊN CỨU BỆNH GAN HOA KỲ AASLD VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN TÍNH 2015 I.MỤC TIÊU VÀ NG

Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết | Thông tin hội nghị | Liên

hệ

HƯỚNG DẪN CỦA HIỆP HỘI NGHIÊN CỨU BỆNH GAN HOA KỲ (AASLD) VỀ ĐIỀU TRỊ

VIÊM GAN B MẠN TÍNH 2015

I.MỤC TIÊU VÀ NGUYÊN TẮC HƯỚNG DẪN

A.N GUYÊN TẮC HƯỚNG DẪN

Tài liệu này trình bày các khuyến cáo chính thức của Hiệp hội nghiên cứu bệnh ganHoa Kỳ (American Association for the Study of Liver Diseases - AASLD) về điều trịnhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn tính (chronic hepatitis B - CHB) ở người lớn và trẻ

em Không giống như các hướng dẫn thực hành của AASLD trước đây, hướng dẫnnày đã được phát triển phù hợp với tiêu chuẩn của Viện Y khoa Mỹ về hướng dẫnthực hành đáng tin cậy và sử dụng cách tiếp cận Phân loại mức độ khuyến cáo, đánhgiá, phát triển và ước lượng (Grading of Recommendation, Assessment, Developmentand Evaluation - GRADE) Nhiều xem xét có hệ thống về tài liệu y văn đã được tiếnhành để hỗ trợ các khuyến cáo trong hướng dẫn thực hành này Sự hiểu biết vềhướng dẫn này sẽ tăng thêm bằng cách đọc các phần áp dụng xem xét có hệ thống.Hướng dẫn này tập trung vào việc sử dụng liệu pháp kháng virus trong nhiễm HBVmạn tính và không đề cập đến các vấn đề liên quan và quan trọng khác như sàng lọc,phòng ngừa và theo dõi Đối với các vấn đề rộng hơn liên quan đến chẩn đoán, theodõi và phòng ngừa cũng như điều trị ở các nhóm bệnh nhân đặc biệt (ví dụ ngườiđược ghép gan) mà không được đề cập trong hướng dẫn này, hướng dẫn trước đâycủa AASLD và hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) gần đây là những nguồn

bổ sung rất tốt

B.M ỤC TIÊU

Những người lập ra hướng dẫn của AASLD đã xây dựng một danh sách các câu hỏiriêng rẽ mà các bác sĩ đang gặp phải trong thực hành hàng ngày Những câu hỏi nàylà:

1 Có phải người lớn bị viêm gan B mạn tính (CHB) giai đoạn hoạt động miễn dịchnên được điều trị bằng liệu pháp kháng virus để làm giảm biến chứng liên quanđến gan?

2 Có phải người lớn bị nhiễm virus giai đoạn dung nạp miễn dịch nên được điều trịbằng liệu pháp kháng virus để làm giảm biến chứng liên quan đến gan?

14:34, 21/10/2022 Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

3 Có phải nên ngừng liệu pháp kháng virus ở người viêm gan B có kháng nguyên

e dương tính (HBeAg) đã phát triển chuyển đổi huyết thanh HBeAg trong khiđiều trị?

4 Có phải nên ngừng liệu pháp kháng virus ở người bị nhiễm virus có HBeAg âmtính với sự ức chế HBV DNA kéo dài trong khi điều trị?

5 Ở người nhiễm HBV đơn độc, có phải liệu pháp entecavir, khi so sánh với liệupháp tenofovir, có tác động khác nhau đối với sức khỏe của thận và xương?

6 Có phải có lợi khi cộng thêm một thuốc chống virus thứ hai ở người có nồng độvirus trong máu thấp kéo dài trong khi được điều trị bằng tenofovir hoặcentecavir?

7 Có phải bệnh nhân xơ gan còn bù và có nồng độ virus trong máu thấp nên đượcđiều trị bằng thuốc kháng virus?

8 Có phải phụ nữ mang thai có kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg)dương tính với tải lượng virus cao nên nhận được điều trị kháng virus trong 3tháng cuối của thai kỳ để ngăn ngừa lây truyền HBV chu sinh?

9 Có phải trẻ em bị viêm gan B mạn tính (CHB) có HBeAg dương tính nên đượcđiều trị bằng liệu pháp kháng virus để làm giảm biến chứng liên quan đến gan?

C.Đ ỐI TƯỢNG MỤC TIÊU

Hướng dẫn này chủ yếu dành cho các chuyên gia y tế điều trị bệnh nhân viêm gan

B mạn tính Ngoài ra, hướng dẫn này có thể giúp các nhà hoạch định chính sách trongviệc tối ưu hóa điều trị những người đang sống với bệnh viêm gan B mạn tính

Bảng 1 Các giai đoạn của nhiễm virus viêm gan B mạn tính (CHB)

ALT HBV DNA HBeAg Mô học về gan

Giai đoạn dung nạp miễn

dịch

Bìnhthường

Tăng, thường

> 1 triệuIU/ml

Dươngtính

Viêm và xơ hóa tốithiểu

Giai đoạn hoạt động miễn

Viêm hoặc xơ hóa

từ trung bình đếnnặng

Giai đoạn viêm gan B mạn

tính (CHB) không hoạt động

Bìnhthường

Thấp hoặc khôngthể phát hiện

< 2.000 IU/ml

Âmtính

Viêm hoại tử tốithiểu nhưng xơ hóathay đổi

Giai đoạn tái hoạt miễn dịch

HBeAg âm tính

Tăng Tăng

≥ 2.000 IU/ml

Âmtính

Viêm hoặc xơ hóa

từ trung bình đếnnặng

II.CƠ SỞ

1.G ÁNH NẶNG CỦA BỆNH

Nhằm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do viêm gan B mạn tính ở Mỹ và trên toàn thế giới,

có sự cần thiết nỗ lực liên tục để xác định người bị nhiễm thông qua sàng lọc nhắmmục tiêu, ngăn ngừa nhiễm virus mới thông qua tiêm chủng, theo dõi và điều trị nhữngngười có nguy cơ bị các biến chứng của viêm gan B mạn tính, bao gồm theo dõi ungthư biểu mô tế bào gan

i Giai đoạn dung nạp miễn dịch: Trong giai đoạn sao chép cao/viêm ít này, nồng độHBV DNA tăng, nồng độ ALT bình thường (<19 đơn vị/lít (U/l) đối với nữ và < 30 U/lđối với nam) và các mẫu sinh thiết không có dấu hiệu viêm hoặc xơ hóa đáng kể Thờigian của giai đoạn này rất thay đổi nhưng lâu nhất ở những người bị nhiễm HBV chusinh Cùng với tuổi tăng lên, có khả năng tăng chuyển từ giai đoạn dung nạp miễn dịchsang giai đoạn hoạt động miễn dịch HBsAg dương tính

ii Giai đoạn hoạt động miễn dịch HBeAg dương tính: Tăng nồng độ ALT và HBV DNAkết hợp với tổn thương gan đặc trưng cho giai đoạn này Tuổi khởi phát trung bình là

30 tuổi ở những người bị nhiễm ở độ tuổi trẻ Các dấu hiệu của sự chuyển đổi từ giaiđoạn hoạt động miễn dịch HBsAg dương tính sang giai đoạn không hoạt động là sựchuyển đổi huyết thanh HBeAg Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh tự phát từ HBeAg sangkháng thể kháng HBeAg (anti-HBe) ít hơn 2% mỗi năm ở trẻ em dưới 3 tuổi và tănglên trong tuổi dậy thì và ở người lớn theo thứ tự là 8% và 12% mỗi năm

iii Giai đoạn viêm gan B mạn tính (CHB) không hoạt động: Trong giai đoạn này, nồng

độ HBV DNA thấp hoặc không thể phát hiện, nồng độ ALT bình thường và có sự hiệndiện của anti-HBe Mô học về gan cho thấy viêm hoại tử tối thiểu, nhưng sự xơ hóathay đổi phản ánh tổn thương gan trước đây trong giai đoạn hoạt động miễn dịchHBeAg dương tính Ở những người trải qua sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg tựphát, 67%-80% sẽ tiếp tục duy trì trong giai đoạn viêm gan B mạn tính không hoạtđộng Khoảng 4% -20% người mang virus không hoạt động có một hoặc nhiều sự đảongược lại sang HBeAg dương tính

iv Giai đoạn tái hoạt miễn dịch HBeAg âm tính: Ở những người chuyển đổi huyết

thanh từ HBeAg sang anti-HBe dương tính, 10% -30% tiếp tục có nồng độ ALT tăng cao, nồng độ HBV DNA cao và khoảng 10%-20% người mang virus không hoạt động có thể có tái hoạt sao chép của HBV và đợt cấp của viêm gan sau nhiều năm im lặng Hầu hết những người này chứa các biến thể của HBV trong

14:34, 21/10/2022 Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

vùng khởi động (promotor) tiền lõi hoặc lõi và mô học của gan cho thấy viêm hoại tử và xơ hóa Những người bị viêm gan B mạn tính với HBeAg âm tính có

xu hướng có nồng độ HBV DNA thấp hơn so với những người bị viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính và có nhiều khả năng gặp một diễn tiến biến động.

Bảng 2 Các yếu tố vật chủ, virus/bệnh và môi trường

liên quan với xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)

Xơ gan Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)

Vật chủ > 40 tuổi

Nam giới Suy giảm miễn dịch

> 40 tuổi Nam giới Suy giảm miễn dịchTiền sử gia đình dương tínhSinh ra ở Châu Phi cận Sahara

Virus/bệnh Nồng độ HBV DNA huyết thanh cao

(> 2.000 IU/ml) Nồng độ ALT tăngThời gian dẫn đến chuyển đổi huyếtthanh HBeAg kéo dài

Phát triển viêm gan B mạn tính vớiHBeAg âm tính

Genotype C

Hiện diện xơ gan Nồng độ HBV DNA huyết thanh cao (> 2.000 IU/ml)

Tăng ALT Thời gian dẫn đến chuyển đổi huyếtthanh HBeAg kéo dài

Phát triển viêm gan B mạn tính vớiHBeAg âm tính

Nhiễm các virus đồng thời (HCV, HIV và HDV)

Sử dụng nhiều rượuHội chứng chuyển hóa(béo phì, đái tháo đường)Aflatoxin

Xét nghiệm thường quy

Huyết thanhhọc/Virus học

Nghiên cứu chụp hình ảnh/Định

giai đoạn

về chuyểnhóa Tiền sửgia đình bịung thưbiểu mô tếbào ganTình trạngtiêmchủng

Đếm huyết cầu toàn phần

(CBC) bao gồm

số lượng tiểucầu,

AST, ALT, bilirubin toànphần,

phosphatasekiềm,

albumin, Tỷ sốchuẩn hóa quốc

tế (INR)Xét nghiệm đểloại trừ cácnguyên nhânkhác gây bệnhgan mạn tínhnếu xét nghiệmgan tăng AFP, GGT

HBeAg/anti-HBeĐịnh lượng HBVDNA

Kháng thểkháng HAV(Anti-HAV) đểxác định sự cầnthiết tiêm chủngHBV genotypeKháng thểkháng HDV(Anti-HDV)Kháng thểkháng HCV(Anti-HCV) Kháng thểkháng HIV (Anti-HIV) ở nhữngngười không trảiqua một lầnsàng lọc (tuổi từ13-64)

Siêu âm bụng

Đo độ đàn hồi thoáng qua kiểmsoát rung động hoặc nhóm xétnghiệm huyết thanh về xơ hóa

(chỉ số tỷ lệ AST-tiểu cầu (AST to platelet ratio index - APRI), thang

điểm FIB-4 hoặc FibroTest)Sinh thiết gan

Chữ viết tắt: INR: Chỉ số chuẩn hóa quốc tế (international

normalized ratio); GGT: gamma-glutamyl transpeptidase.

Bảng 4 Các liệu pháp kháng virus được phê duyệt ở người lớn và trẻ em

dùng ở người lớn*

Sử dụng ở trẻ em*

Thai kỳ loại

Tác dụng phụ tiềm ẩn†

Theo dõi trong khi điều trị†

≥1 tuổi Liều dùng:

6triệu IU/m2

3 lần/tuần(TIW)‡

C Triệu chứng giốngcúm, mệt mỏi, rốiloạn khí sắc, giảm

tế bào máu, rốiloạn tự miễn ởngười lớn

Đếm huyết cầu toànphần (CBC) (mỗi thángđến mỗi 3 tháng)TSH (mỗi 3 tháng)

Chán ăn và giảmcân ở trẻ em

Theo dõi lâm sàng đốivới biến chứng củabệnh tự miễn, thiếu

14:34, 21/10/2022 Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

máu cục bộ, bệnh thầnkinh-tâm thần và bệnhnhiễm trùng

Lamivudine 100

mg/ngày

≥ 2 tuổi Liều dùng:

3mg/kg/ngàyđến tối đa 100mg

C Viêm tụyNhiễm acid lactic

Amylase nếu có triệuchứng

Nồng độ acid lacticnếu có lo ngại trên lâmsàng

Telbivudine 600

mg/ngày

B Tăng creatinekinase và bệnh cơBệnh thần kinhngoại biênNhiễm acid lactic

Creatine kinase nếu cótriệu chứng

Đánh giá lâm sàng nếu

có triệu chứngNồng độ acid lacticnếu có lo ngại trên lâmsàng

Entecavir 0,5 hoặc

1,0mg/ngày§

≥ 2 tuổi Liều dùng:

dựa trên cânnặng đến 10-

30 kg; trên 30kg: 0,5

mg/ngàyǁ

C Nhiễm acid lactic Nồng độ acid lactic

nếu có lo ngại trên lâmsàng

Nhiễm acid lactic

Độ thanh thải creatininlúc ban đầu

Nếu có nguy cơ suythận: độ thanh thảicreatinin, phosphathuyết thanh, glucoseniệu và protein ít nhấthàng năm

Xem xét nghiên cứumật độ xương lúc banđầu và trong khi điềutrị ở những người cótiền sử gãy xươnghoặc nguy cơ

thiếu xươngNồng độ acid lacticnếu có lo ngại trên lâmsàng

Tenofovir 300

mg/ngày

≥ 12tuổi:

300 mg/ngày

B Bệnh thận, hộichứng Fanconi Nhuyễn xươngNhiễm acid lactic

Độ thanh thải creatininlúc ban đầu

Nếu có nguy cơ suythận: độ thanh thảicreatinin, phosphathuyết thanh, glucoseniệu và protein ít nhấthàng năm

Xem xét nghiên cứumật độ xương lúc banđầu và trong khi điềutrị ở những người cótiền sử gãy xươnghoặc nguy cơ thiếu xươngNồng độ acid lacticnếu có lo ngại trên lâmsàng

*Liều dùng cần được điều chỉnh ở người bị rối loạn chức năng

thận.

† theo tờ hướng dẫn sử dụng.

‡Peg-IFN-α-2a không được phê duyệt cho trẻ em bị viêm gan B

mạn tính nhưng được phê duyệt để điều trị viêm gan C mạn tính.

Nhà cung cấp dụng cụ y tế có thể xem xét sử dụng thuốc này cho

trẻ em bị nhiễm virus viêm gan B mạn tính Thời gian điều trị

được chỉ định ở người lớn là 48 tuần.

§Liều entecavir ở người lớn là 1 mg/ngày nếu đã dùng

lamivudine hoặc telbivudine hoặc xơ gan mất bù.

ǁLiều entecavir ở trẻ em trên 2 tuổi và nặng ít nhất 10 kg chưa

từng được điều trị là: 0,15 mg (10-11 kg), 0,2 mg (> 11-14 kg),

0,25 mg (> 14-17 kg), 0,3 mg (> 17-20 kg), 0,35 mg (> 20-23

kg), 0,4 mg (> 23-26 kg), 0,45 mg (> 26-30 kg) và 0,5 mg (> 30

kg) Đối với trẻ em trên 2 tuổi và nặng ít nhất 10 kg đã từng

được điều trị, liều entecavir là: 0,30 mg (10-11 kg), 0,4 mg (>

11-14 kg), 0,5 mg (> 14-17 kg), 0,6 mg (> 17-20 kg), 0,7 mg (>

20-23 kg), 0,8 mg (> 23-26 kg), 0,9 mg (> 26-30 kg) và 1,0 mg

(> 30 kg).

Chữ viết tắt: CBC: đếm huyết cầu toàn phần (complete blood

count); TSH: hormon kích tuyến giáp (thyroid-stimulating

hormone).

14:34, 21/10/2022 Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

Bảng 5 Hiệu quả của liệu pháp kháng virus được ưa thích hơn đã được phê duyệt ở người lớn bị viêm gan B mạn tính (CHB) chưa từng được điều trị và bệnh giai đoạn hoạt động miễn dịch (không phải so sánh trực tiếp)

HBeAg dương tính

Ức chế HBV DNA‡ 30-42 (<

2.000-40.000 IU/ml)

61 (< 50-60IU/ml)8-14 (< 80 IU/ml)

trị)

2-3 (1 năm) 3 (1 năm)

11 (lúc 3 năm sauđiều trị)

Mất HBsAg (%) 4 (6 tháng sau điều 0-1 (1 năm) 0 (1 năm)

6 (lúc 3 năm sau điềutrị)

*Đánh giá 6 tháng sau khi hoàn tất 12 tháng điều trị.

† Đánh giá sau 2-3 năm điều trị liên tục.

‡HBV DNA < 2.000-40.000 IU/ml đối với Peg-IFN; < 60 IU/ml

đối với entecavir và tenofovir.

§HBV DNA < 20.000 IU/ml đối với Peg-IFN; <60 IU/ml đối với

entecavir và tenofovir.

ǁBình thường hóa ALT được xác định bởi kết quả xét nghiệm bình

thường.

III.CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT TRIỂN HƯỚNG DẪN

Bảng 6 Câu hỏi lâm sàng đánh giá

Câu

hỏi

Nhóm đối tượng nghiên cứu Can thiệp So sánh Kết quả

1 Viêm gan B mạn tính giai đoạn

hoạt động miễn dịch

Liệu phápkháng virus

Khôngđiều trị

Xơ gan, mất bù, ungthư biểu mô tế bào gan(HCC), tử vong, mấtHBsAg

2 Viêm gan B mạn tính giai đoạn

dung nạp miễn dịch ở người lớn

Liệu phápkháng virus

Khôngđiều trị

Xơ gan mất bù, ungthư biểu mô tế bàogan, tử vong, mấtHBsAg

3 Viêm gan B mạn tính giai đoạn

hoạt động miễn dịch HBeAgdương tính, với sự chuyển đổihuyết thanh HBeAg trong khiđiều trị

Tiếp tục liệupháp khángvirus

Ngừngliệu phápkhángvirus

Xơ gan, ung thư biểu

mô tế bào gan, tái hoạtvirus, chuyển đổi huyếtthanh,

mất bù, mất HBsAg

4 Viêm gan B mạn tính giai đoạn

hoạt động miễn dịch HBeAg âm

Tiếp tục liệupháp khángvirus

Ngừngliệu pháp

Tái hoạt virus, mất bù,mất HBsAg

14:34, 21/10/2022 Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

tính, với sự ức chế virus trongkhi dùng liệu pháp kháng virus

khángvirus

5 Viêm gan B mạn tính trong khi

điều trị bằng liệu pháp đườnguống

Tenofovir Entecavir Chức năng thận, giảm

phosphat máu, sứckhỏe của xương

6 Viêm gan B mạn tính trong khi

điều trị bằng liệu pháp đườnguống với virus trong máu daidẳng

Tiếp tục điềutrị

Thay đổihoặcchuyểnđổi điềutrị

Kháng HBV, cơn bùngphát trên lâm sàng, mất

bù, mất HBeAg

7 Viêm gan B mạn tính bị xơ gan,

với HBV DNA <2.000 IU/ml

Liệu phápkháng virus

Khôngđiều trị

Mất bù, ung thư biểu

mô tế bào gan, tử vong

8 Phụ nữ mang thai bị viêm gan B

mạn tính

Liệu phápkháng virustrong 3tháng cuốicủa thai kỳ

Khôngđiều trị

Viêm gan B mạn tính ởtrẻ nhỏ, độ an toàn đốivới người mẹ, độ antoàn đối với thai/trẻ nhỏ

9 Viêm gan B mạn tính HBeAg

dương tính, trẻ em/thiếu niên

Liệu phápkháng virus

Khôngđiều trị

Xơ gan, mất bù, ungthư biểu mô tế bàogan, tử vong, chuyểnđổi huyết thanh HBeAg,mất HBsAg

IV.ĐIỀU TRỊ NHỮNG NGƯỜI BỊ VIÊM GAN B MẠN TÍNH (CHB) GIAI

ĐOẠN HOẠT ĐỘNG MIỄN DỊCH

A.K HUYẾN CÁO

1a.Hiệp hội Mỹ nghiên cứu bệnh gan (AASLD) khuyến cáo dùng liệu pháp kháng

virus đối với người lớn bị viêm gan B mạn tính giai đoạn hoạt động miễn dịch (HBeAg

âm tính hoặc HBeAg dương tính) để làm giảm nguy cơ các biến chứng liên quan đến gan.

Bảng 7 Cách tiếp cận GRADE

1 Đánh giá chất lượng chứng cứ

Thiết kế nghiên cứu Đánh giá ban đầu về

chất lượng chứng cứ

Đánh giá thấp khi

Đánh giá cao khi

Thử nghiệm ngẫu

nhiên có đối chứng

(RCT)

Cao Trung bình

Nguy cơ sai lệch Không đồng nhất Không chính xác Gian lận Sai lệch công bố

Hiệu ứng lớn (ví dụ Tỷ

số nguy cơ (RR): 0,5) Hiệu ứng rất lớn (ví dụ RR: 0,2)

Độ dốc (gradient) liều lượng- đáp ứng

· Cân bằng giữa lợi ích và tổn hại

· Các giá trị và sự ưa thích hơn của bệnh nhân

· Nguồn lực và chi phí

3 Ý nghĩa độ mạnh của khuyến cáo

Độ mạnh · Nhóm đối tượng nghiên cứu: Hầu hết những người trong tình trạng này đều cần

một tiến trình hành động được khuyến cáo và chỉ một tỷ lệ nhỏ không cần

· Nhân viên y tế: Hầu hết những người này sẽ cần một tiến trình hành động được

một tiến trình hành động được khuyến cáo, nhưng nhiều người không cần

· Nhân viên y tế: Cần được chuẩn bị để giúp bệnh nhân đưa ra quyết định phù hợp

14:34, 21/10/2022 Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

với các giá trị của họ, sử dụng những phương tiện hỗ trợ quyết định và chia

sẻ

việc đưa ra quyết định

· Người hoạch định chính sách: Có một nhu cầu tranh luận đáng kể và bao gồm các

bên liên quan

1b AASLD khuyến cáo dùng Peg-IFN, entecavir hoặc tenofovir như là trị liệu khởi đầuđược ưa thích hơn đối với người lớn bị viêm gan B mạn tính giai đoạn hoạt động miễndịch

Chú thích về kỹ thuật

1 Viêm gan B mạn tính giai đoạn hoạt động miễn dịch được xác định bởi sự tăngALT> 2 lần giới hạn trên của mức bình thường (ULN) hoặc có bằng chứng củabệnh về mô học đáng kể cộng với tăng HBV DNA > 2000 IU/ml (HBeAg âm tính)hoặc > 20.000 IU/ml (HBeAg dương tính)

2 Giới hạn trên của mức bình thường đối với ALT ở người lớn khỏe mạnh là 30U/lít đối với nam và 19 U/lít đối với nữ

3 Không có đủ bằng chứng ủng hộ hoặc chống lại việc sử dụng tiêu chuẩn ALTkhác hơn là ALT ≥ 2 ULN Quyết định điều trị bệnh nhân có ALT > ULN, nhưng <

2 ULN, đòi hỏi phải xem xét mức độ nặng của bệnh gan (được xác định bằngsinh thiết hoặc thử nghiệm không xâm lấn) Khuyến cáo điều trị cho nhữngngười bị viêm gan B mạn tính giai đoạn hoạt động miễn dịch và xơ gan nếu HBVDNA> 2000 IU/ml, bất kể nồng độ ALT

4 Các yếu tố khác bao gồm trong quyết định điều trị những người bị viêm gan Bmạn tính giai đoạn hoạt động miễn dịchnhưng ALT < 2 ULN và HBV DNA dướingưỡng là:

Tuổi: Cao tuổi (> 40 tuổi) kết hợp với khả năng cao hơn về bệnh mô đáng

Sử dụng chất tương tự nucleotide/nucleoside (NA) trước đây là một

nguy cơ về kháng thuốc

Có các biểu hiện ngoài gan: Chỉ định điều trị không phụ thuộc vào mức độnặng của bệnh gan

5 Nồng độ HBV DNA cần tương hợp với bệnh giai đoạn hoạt động miễn dịch vàcác điểm cắt (cutoff) được khuyến cáo nên được xem là một yêu cầu đầy đủnhưng không tuyệt đối để điều trị

6 So sánh trực tiếp về các liệu pháp kháng virus không cho thấy tính ưu việt củamột liệu pháp so với liệu pháp kia trong việc đạt được sự giảm nguy cơ các biến

chứng liên quan đến gan Tuy nhiên, trong việc khuyến cáo Peg-IFN, tenofovir vàentecavir như là những liệu pháp được ưa thích hơn, yếu tố quan trọng nhấtđược xem xét là không có sự kháng thuốc khi sử dụng dài hạn Các yếu tố đặchiệu cho bệnh nhân cần phải được xem xét trong việc lựa chọn giữa Peg-IFN,entecavir và tenofovir bao gồm:

Mong muốn điều trị có giới hạn (xem dưới đây)Lường trước được khả năng dung nạp các tác dụng phụ của việc điều trị(Bảng 4)

Bệnh đi kèm: Chống chỉ định dùng Peg-IFN ở những người bị bệnh tựmiễn, bệnh tâm thần không được kiểm soát, giảm tế bào máu, bệnh timnặng, co giật không được kiểm soát và xơ gan mất bù

Tiền sử kháng lamivudine (entecavir không được ưa thích hơn trongtrường hợp này)

Tiền sử kháng lamivudine (entecavir không được ưa thích hơn trongtrường hợp này)

Lập kế hoạch gia đình: Một liệu pháp có giới hạn với Peg-IFN trước khimang thai hoặc sử dụng thuốc kháng virus đường uống an toàn trong thời

9 Thời gian điều trị đối với trị liệu dựa trên chất tương tự nucleoside và nucleotidethay đổi và bị ảnh hưởng bởi tình trạng HBeAg, thời gian ức chế HBV DNA và

sự hiện diện xơ gan/mất bù Tất cả các chất tương tự nucleoside và nucleotideđòi hỏi sự điều chỉnh liều ở những người có độ thanh thải creatinin <50 ml/phút

10 Đánh giá giai đoạn của bệnh bằng các phương pháp không xâm lấn hoặc sinhthiết gan là hữu ích trong việc hướng dẫn quyết định điều trị bao gồm cả thờigian điều trị

11 Điều trị bằng thuốc kháng virus không loại bỏ được nguy cơ ung thư biểu mô tếbào gan (HCC) và cần tiếp tục giám sát HCC ở những người có nguy cơ

B.C Ơ SỞ