Hướng dẫn điều trị viêm ruột thừa ở PN có thai 2022

Viêm ruột thừa ở PN có thai Pham Dang Tuan 1642022 IVRT là vấn đề ngoại khoa thường gặp nhất trong thai kìChẩn đoán còn thách thức•Tỉ lệ khó chịu ở bụng hay ống tiêu hóa còn tương đối cao•Thay đổi vị trí giải phẫu do sự giãn rộng của tử cung•Tăng BC sinh lí có thaiRT vỡ thường gặp ở PN có thai, đặc biệt ở tam cá nguyệt thứ 3 có thể do sự thách thức hoặc miễn cưỡng PT  chậm chẩn đoán và điều trị

Viêm ruột thừa ở PN có thai

Pham Dang Tuan 16/4/2022

I. Đại cương:

- VRT là vấn đề ngoại khoa thường gặp nhất trong thai kì

- Chẩn đoán còn thách thức

• Tỉ lệ khó chịu ở bụng hay ống tiêu hóa còn tương đối cao

• Thay đổi vị trí giải phẫu do sự giãn rộng của tử cung

• Tăng BC sinh lí có thai

- RT vỡ thường gặp ở PN có thai, đặc biệt ở tam cá nguyệt thứ 3 có thể

do sự thách thức hoặc miễn cưỡng PT  chậm chẩn đoán và điều trị

II. Dịch tễ học:

- F: 1/800 – 1/1500 PN có thai

- Nguy cơ VRT ở PN mang thai ít hơn PN ko mang thai ở cùng độ tuổi, thấp hơn 35% so với ko mang thai

- Tỉ lệ VRT cao nhất ở tam cá nguyệt thứ 2, thấp nhất ở tam cá nguyệt thứ 3

- Pn từ 15-34 tuổi, thì ko có tỉ lệ VRT sau sinh so với không mang thai,

PN > 35 tuổi có 84% VRT sau sinh III. Lâm sàng:

1. Triệu chứng:

- Kinh điển:

• “First symptom” - Đau bụng: đau quanh rốn  đau lan xuống hcP

• Sau đó: Sốt 38.30C + tăng BC

- Không điển hình:

• Ợ chua, nhu động ruột ko đều, đầy hơi, khó chịu, tiêu chảy

• Nếu RT ở sau manh tràng: thường gây đau âm ỉ > đau chói cục bộ

ở hcP

• Khám âm đạo/ trực tràng  tăng đau

• Nếu RT ở vùng chậu: đau điểm Mc Burney, đi tiểu nhiều lần/ tiểu khó, hoặc tiêu chảy/ táo bón

- Pn có thai ít có biểu hiện kinh điển như Pn ko có thai, đặc biệt ở 3 tháng cuối (có thể đau ở hông P hoặc hạ sườn P)

- Triệu chứng phổ biến nhất: đau gần ở điểm Mc Burney ở phân lớn bn,

ở mọi tuổi thai

- Điểm đau Mc Burney: được mô tả là điểm đau nhất ở 1/3 ngoài đường nối GGTC với rốn, nay bị tử cung ngăn cách RTV với PM thành  ít

có pứ dội hoặc pứ thành bụng “rebound tenderness or guarding”

- Một nghiên cứu 720 case chỉ ra các triệu chứng cơ năng và thực thể sau, mặc cho còn nhiều sai sót

Symptom

Signs

Right lower quadrant tenderness 85 percent

Rebound tenderness

85 percent

Right upper quadrant tenderness 20 percent

Temperature >37.80 Celsius (1000 F) 20 percent

2. CLS:

- # 80% PN ko mang thai có tăng WBC trước mổ >10.000 K/μL

- Tuy nhiên, tăng WBC mức độ TB có thể là bình thường ở PN mang thai, có thể 16.900 K/ μL ở tam cá nguyệt thứ 3, 29.000 K/μL lúc chuyển dạ

- Đái máu vi thể hoặc đái mủ: RT ở gần bàng quang hoặc niệu quản

<20% bn

- Tăng CRP

IV. Chẩn đoán:

- RTV là chẩn đoán mô bệnh học

- Lâm sàng:

• Triệu chứng kinh điển: đau bụng (quanh rốn  hcP), buồn nôn/nôn, sốt và tăng WBC lệch sang trái

• Triệu chứng không điển hình: chỉ định hình ảnh học (siêu âm)

• Giảm chậm trễ trong can thiệp ngoại khoa vì chẩn đoán ko chắc chắn

• Giảm (không phải là loại trừ) tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính

• Nguyên nhân khác: nang hoặc xoắn buồng trứng, sỏi thận, vêm túi mật,…)

- Chẩn đoán VRT ở bn đang chuyển dạ: khó, có thể ko chẩn đoán ra (vì nếu có sốt, nôn + tăng BC trong viêm màng đệm), nếu các triệu chứng này vẫn tồn tại hoặc kéo dài sau sinh  khám + siêu âm đánh giá RT

- Cận lâm sàng:

83-96%)  HCP: noncompressible blind-ended tubular structure + D > 6mm (chẩn đoán không được loại trừ nếu ko thấy được RT)

• Nếu siêu âm ko nhìn thấy được RT  chỉ định MRI ko có gadolinium (viêm, thai chết sớm, )

• Hình ảnh: “bright appendix sign” – tăng tín hiệu lấp đầy hơn

½ chiều dài RT và thường thấy ở pn mang thai (Se 44.9%,

Sp 95.5%)  loại trừ chẩn đoản RTV, nhưng kết quả âm tính

ko loại trừ chẩn đoán

• Nếu MRI ko có sẵn, thì có thể dùng CT, PT ko nên được trì hoãn ở PN có thai với LS biểu hiện VRT mà CLS ko thể kết luận

(A) Axial T2-weighted MRI of a 33-year-old pregnant woman (gestational age: 21 weeks) who presented with right lower quadrant pain The appendix, located below the right kidney

(arrow), is superiorly displaced by the uterus

(B) In the axial T1-weighted image, intraluminal high signal intensity in the appendix (arrow), a typical positive T1 bright appendix sign, was noted She was discharged after symptom

relief, and no residual pain was reported during a follow-up

physical examination after a few weeks

• Chỉ định: LS và SA ko thể kết luận, MRI ko có sẵn

• Dữ liệu giới hạn

V. Chẩn đoán phân biệt:

- Tương tự như ở người lớn bình thường

- Tuy nhiên, PN có thai có nhiều nguyên nhan gây đau bụng dưới, sppts, tăng WBC, thay đổi chức năng ruột, cần xác định:

• Thai ngoài tử cung: nên được loại trừ ở bất kì pn mà có test thử thai (+) và đau hc P

• Khó tiêu, thay đổi nhu động ruột, buồn nôn/ nôn, khó chịu: là triệu chứng phổ biến của cả VRT (buồn nôn/ nôn sau khởi phát đau) và

có thai sớm (buồn nôn/ nôn ko l iên quan đến đau)

• HC dây chằng tròn - Round ligament syndrome: là nguyên nhân phổ biến gây đau bụng nhẹ nhnagf ở hcP khi có thai sớm, nhưng

nó ko liên quan đến triệu chứng khác và ko tiến triển

• Viêm bể thận – Pyelonephritis: thường gặp ở Pn có thai hơn ko mang thai Khi có đau bên P + sốt + tắng WBC  điều trị viêm bể thận mà ko cần khảo sát thêm, có thể trì hoãn chẩn đoán RTV

• Sau tháng 20 thường có buồn nôn/ nôn, đau bụng (Tiền sản giật/

HC Hellp) + kèm THA + sốt + tăng BC Khác với RTV là có đau bụng hcP và quanh rốn

• Abruptio placenta and uterine rupture: thường đau bụng hạ vị hoặc

2 bên, thường liên quan đên chảy máu âm đạo, tim thai bất thường

và đau tử cung, khác hoàn toàn với RTV

• Sau sinh, nên nghĩ đến viêm tắc tm buồn trứng - ovarian vein thrombophlebitis (OVT) khi mà triệu chứng sau 1 tuần: đau bụng + sốt + đau buồn trứng (nếu ở P, nhưng buồn nôn/ nôn hoặc rl OTH thường nhẹ  có thể giúp pb

VI. Điều trị và tiên lượng ngắn hạn:

1. Cắt ruột thừa:

- Điều trị RTV: cắt ruột thừa - Appendectomy

- Kháng sinh: dùng quanh PT  khuyến cáo: không dùng liệu pháp kháng sinh đơn thuần (vì liên quan đến thất bại cả ngắn và dài hạn + thiếu dữ liệu an toàn cho pn có thai)

• Nhắm vào Gram (+ và -)  cephalosporin II

• Nhắm vào kị kí: Clindamycin hoặc metronidazole

- Chẩn đoán nhanh chóng  can thiệp ngoại khoa (vì can thiệp chậm

>24h sau khởi phát triệu chứng  tăng nguy cơ vỡ mủ # 14-43%)

- Quan trọng là tăng nguy cơ mất thai khi:

• RT vỡ mủ # 36% so với ko vỡ #1.5%

• VPM toàn thể, Áp xe quanh bụng #6% so với 2%

• Đẻ non # 11% so với 4%

- Nếu PT thấy RT bình thường thì nên cắt, có thể mô bệnh học đã có viêm + tránh khả năng đánh giá lại sau này nếu nghi ngờ RTV

- Chỉ định mổ lấy thai ngay khi cắt ruột thừa: hiếm

- Đối với vết mổ RT khi chưa chuyển dạ  nguy cơ bụp vết mở khi có chuyển dạ và sinh âm đạo

- RT vỡ mủ: điều trị tùy thuộc vào bản chất của lỗ thủng: tự do hay là wall-off

• Tự do: bn có thể bị septic  tăng nguy cơ sinh và chuyển dạ sớm + mất thai  nội soi khẩn cấp để cắt RT với tưới + dãn lưu khoang ổ bụng

• Walled-off:

Không mang thai: quá trình kéo dài triệu chứng (>5 ngày) +

Rt được bọc lại  KS ban đầu + truyền dịch TM + ruột nghỉ ngơi + theo sõi sát (bằng chứng tốt)

PN có thai: cần theo dõi sát tình trạng septic ở mẹ + chuyển

dạ sớm, cần có nhiều bằng chứng hơn vì chỉ mới có nghiên cứu trên 2 bn

2. Lựa chọn pp mổ:

- Chưa có bằng chứng chứng minh kĩ thuật nào hiệu quả hơn, chọn kĩ thuật phụ thuộc: tình trạng ls bn + tuổ thai + kinh nghiệm PTV

a. Mổ mở:

- Đường cắt: (1) qua điểm Mc Burney hoặc (2) phổ biến hơn là trên điểm đau, (3) cắt thẳng đường giữa dưới nếu chẩn đoán ít chắc chắn (chú ý hạn chế tác động lên trên tử cung mặc cho bằng chứng chưa được chứng minh)

b. Mổ NS:

- Nội soi ổ bụng an toàn khi bn được theo dõi và ko có dấu hiệu của chuyển dạ sinh non với p ổ bụng từ 10-12mmHg

VII. Tiên lượng dài hạn:

- Cắt RT ở pn có thai có tiên lượng lâu dài nói chung là tốt

VIII. Tóm tắt:

- Viêm ruột thừa cấp tính là vấn đề ngoại khoa phổ biến nhất gặp phải trong thai kỳ

- Các biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa trong thai kỳ tương tự như

ở những người không mang thai; tuy nhiên, cần lưu ý những điểm sau:

• Đau hcP là triệu chứng phổ biến nhất và xảy ra trong vòng vài cm tính từ điểm Mc Burney ở hầu hết phụ nữ mang thai, bất kể giai đoạn thai kỳ Trong giai đoạn cuối thai kỳ, cơn đau có thể là hông

P hoặc hạ sườn P Sự đề kháng và bảo vệ khi hồi phục ít nổi bật hơn ở phụ nữ mang thai, đặc biệt là trong tam cá nguyệt thứ ba

• Tăng WBC nhẹ có thể là một phát hiện bình thường ở phụ nữ mang thai: tổng số bạch cầu có thể cao tới 16.900 K/μL trong tam

cá nguyệt thứ ba và 29.000 K/μL trong quá trình chuyển dạ, vì vậy tăng bạch cầu có thể hoặc không phải là dấu hiệu của viêm ruột thừa

- Chẩn đoán lâm sàng:

• Cần được nghi ngờ nhiều ở phụ nữ có thai với các dấu hiệu kinh điển: đau bụng (di chuyển sang hcP), buồn nôn / nôn, sốt và tăng bạch cầu chuyển hướng trái

• Với một LS không chắc chắn (thường xảy ra vào cuối thai kỳ)  chỉ định hình ảnh học Mục tiêu chính của chẩn đoán hình ảnh là giảm sự chậm trễ trong can thiệp phẫu thuật do chẩn đoán không chắc chắn Mục tiêu phụ là giảm, nhưng không loại bỏ, tỷ lệ cắt bỏ ruột thừa âm tính

- Cận lâm sàng:

• Siêu âm độ nén phân loại: Viêm ruột thừa được chẩn đoán nếu hình ảnh cấu trúc hình ống kết thúc mù không nén được ở góc phần tư bên phải với đường kính tối đa lớn hơn 6 mm

• Nếu các phát hiện lâm sàng và siêu âm không kết luận được hoặc ở các trung tâm nơi kinh nghiệm siêu âm của ruột thừa còn hạn chế, chúng tôi khuyên bạn nên chụp cộng hưởng từ không kiểm soát

(MRI), nếu có, vì nó tránh cho thai nhi tiếp xúc với bức xạ ion hóa

và thực hiện tốt trong chẩn đoán rối loạn vùng bụng / vùng chậu

• Chúng tôi khuyên bạn nên chụp cắt lớp vi tính (CT) khi không có MRI, với giá trị đã được chứng minh của nó ở những người không mang thai

- Quyết định tiến hành phẫu thuật cần dựa trên các phát hiện lâm sàng, kết quả chẩn đoán hình ảnh Trì hoãn can thiệp hơn 24 giờ làm tăng nguy cơ thủng

- Khi chẩn đoán tương đối chắc chắn, chúng tôi khuyên bạn nên cắt ruột thừa theo phương pháp mà bác sĩ phẫu thuật có tay nghề cao nhất thực hiện, dù là phương pháp xâm lấn tối thiểu hay mổ mở Nếu được thực hiện theo phương pháp mở, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng một đường rạch ngang qua điểm đau tối đa ( Độ 2C ) Khi chẩn đoán ít chắc chắn hơn và nếu nội soi không có sẵn, chúng tôi đề nghị sử dụng một đường rạch dọc đường giữa dưới ( Độ 2C )