Tổng hợp hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa ở người lớn 2022

VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở NGƯỜI LỚN – ACUTE APPENDICITIS IN ADULTS Pham Dang Tuan 1042022Là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp, và là một trong những nguyên nhân có chỉ định mổ cấp cứu ổ bụng thường xuyên trên toàn thế giớiTỉ lệ mới mắc: 100100.000 ngườinăm, nam : nữ = 1.4 : 1, tỉ lệ mắc trong đời nam: nữ= 8.6: 6.9%, nay tỉ lệ có giảm dần từ 1970 mà ko rõ nguyên nhânTỉ lệ vrt vỡ: 29100.000 ngườinăm, nam:nữ = 31:25, tỉ lệ thủng đang dần tăngKhông phân bố ngẫu nhiên, mà phụ thuộc: tình hình kinh tế xã hội, trình độ học vấn trên trung học (report from Wangshington State)

VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở NGƯỜI LỚN – ACUTE APPENDICITIS IN ADULTS

Pham Dang Tuan 10/4/2022

- Tỉ lệ vrt vỡ: 29/100.000 người/năm, nam:nữ = 31:25, tỉ lệ thủng đang dần tăng

- Không phân bố ngẫu nhiên, mà phụ thuộc: tình hình kinh tế xã hội, trình độ học vấn trêntrung học (report from Wangshington State)

2 Giải phẫu

- Vị trí: nằm ở tận cùng của manh tràng “cecum”, gần van hồi manh tràng “ileocecal valve”,

là nơi hội tụ của 3 dãi cơ học đại tràng ‘taenia coli”

- Hình dạng: dài khoảng 2-20 cm, có đoạn gốc cố định ở gốc manh tràng, đầu tự do:

• Sau manh tràng trong phúc mạc (65%)

3 Sinh lí bệnh:

- Tắc ruột thừa: là nguyên nhân chính, nhưng ko phải lúc nào cũng xác định được

• Trẻ tuổi: tăng sản nang lympho do NT, KST

• Lớn tuổi: xơ hóa, phân, u tân sinh (carcinoid, K biểu mô tuyến, mucosele), KST

- Diễn tiến viêm:

• (1) Tắc  kích thích pm tạng  đầu dây hướng tâm lá tạng trong sợi giao cảm T8-T10

 LS: đau mơ hồ, buồn nôn (giao cảm)

• (2) Ứ trệ dịch nhầy trong lòng ruột thừa + tăng p trong niêm mạch “intramural”  tăng ứ trệ mạch máu nhỏ, bạch huyết trong niêm mạc ruột  căng ruột thừa  LS: chán ăn, khó chịu

• (3) Thiếu máu cục bộ  Chuyển hóa kị khí + Sự phát triển quá mức của  xâm nhập vào thành ruột  Sự phát triển quá mức vk E.coli (gđ đầu) + Bacteroides fragilis ( hỗn hợp vk ở gđ sau)  tăng hóa hướng động bc + tăng phản ứng tạo sợi huyết trên bề mặt thanh mạc  kích thích lá thành ” parietal peritoneum”  đau khu trú  LS: đau hố chậu P

• (4) Hoại tử  vỡ  LS: sốt, NT Nhiễm độc (thủng <24h: 20%, >48h: 65%)

II Lâm sàng:

1 Tiền sử:

- Nhóm triệu chứng kinh điển:

• Đau bụng: quanh rốn  hố chậu P (50-60%)

• Chán ăn

• Buồn nôn, nôn

- Nhóm triệu chứng khởi phát ko điển hình:

• Khó tiêu

• Đầy hơi

• Rối loạn nhu động ruột

• Tiêu chảy

• Khó chịu nói chung

- Chú ý: triệu chứng ban đầu rất tinh tế, còn tùy thuộc vào vị trí của đầu ruột thừa

2 Khám lâm sàng:

- Dấu hiệu cơ năng:

• Ban đầu: Sốt nhẹ # 38.30C

• Khi viêm tiến triển: đau bụng ở hc P (do kích thích lá thành) + sốt cao >38.30C

- Dấu hiệu thực thể phổ biến:

• Mcburney’s point tenderness: điểm đau nhất cách 1,5 -2 inch từ điểm nối anterior superior iliac spine (ASIS)  rốn (Se 50-94%, Sp 75-86%)

• Rovsing's sign: ấn hc T gây đau hc P (Se 22-68%, Sp 58-96%)

• The psoas sign: ruột thừa viêm đè lên cơ thắt lưng “retrocecal “ cơ co ngắn lại (co đầu gối sát bụng) Khi dạng đùi P ra ngoài thụ động  đau hc P (Se 13-42%, Sp 79-97%)

• The obturator sign: “opelvic appendix” nằm tựa lên cơ bịt trong  gấp gôi vuông với đùi + xoay trong đùi  đau hc P (Se 8%, Sp 94%)

- Thể lâm sàng: (4)

• Chưa vỡ:

Tự do: viêm ruột thừa chưa vỡ

• Vỡ:

• Tự do: viêm PM ruột thừa

• Được tạng ổ bụng bọc lại: Áp xe ruột thừa

• Được tạng ổ bụng bọc lại: (đã tắt viêm) đám quánh ruột thừa

a Viêm ruột thừa chưa vỡ:

• Sốt nhẹ # 380C

• Đau bụng: âm ỉ quanh rốn/ thượng vị  hcP

• Chán ăn, buồn nôn, nôn

• Ấn đau hcP, phản ứng dội, phản ứng thành bụng (+)

b Đám quánh ruột thứa:

- Cơ năng: đau bụng nt

- Sau 24h:

• Hết đau bụng

• Không sốt

• Khám bụng: sờ thấy khối chắc ko đau ở hcP

c Viêm PM ruột thừa:

• Áp xe sau pm: do RTV sau manh tràng

• Áp xe gan: NT qua tm cửa  gan

• Rò qua da: áp xe trong PM rò qua da

• Tắc ruột non (nôn + táo bón)

• Sốt cao + vàng da: pylephlebitis (huyết khối tm cửa nhiễm trùng), có thể nhầm với viêm đường mật

• Khám bụng: chướng hơi, pứ thành bụng (viêm PM)

• Nếu WBC bình thường: có thể gđ đầu của bệnh hoặc ko phải ruột thừa viêm

• Tăng cao khi có hoại tử hoặc vỡ:

• Ấn không xẹp với D dày thành đôi > 6mm( hình ống hoặc hình tròn)

• Đau khu trú tại ruột thừa khi ấn

• Đường niêm mạc mất liên tục

• Hình ảnh sỏi phân

• Tăng echo của mở viêm xung quanh RTV

- Gián tiếp:

• Ít dịch ở hcP

• Vỡ: viêm PM, quai ruột chướng hơi, dịch trong ổ bụng

• Áp xe: khối có phản âm của mũ hay hỗn hợp ở ¼ dưới phải bụng

The gray scale ultrasound (A, and magnified in B) and Doppler image (C) of the appendix are projected in thetransverse plane Images A and B show a normal appendix measuring almost 6 mm in maximum transversedimension (arrow) The appendix was compressible and no hyperemia was demonstrated (arrow) on the

Doppler image (C) These findings are consistent with a normal appendix by ultrasound

The patient is a 19-year-old female who presented to the emergency department with right lower quadrantpain The gray scale ultrasound of the appendix is projected in the longitudinal (A) and transverse planes (B)

A noncompressible appendix measures almost 20 mm in diameter, consistent with a diagnosis of acuteappendicitis The echogenic mucosal and submucosal portions of the wall have become discontinuous(arrows) suggesting disruption as a result of sloughing Luminal air (arrowheads) results in posterior

shadowing

b CT scan: (Se 96%, Sp 96%)

- Có thể ko dùng thuốc cản nhưng tốt nhất nên chụp có thuốc trong lòng đại tràng hay hồitràng

- Có thể dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, chống chỉ định tương đối với:

• Suy thận: eGFR <30 mL/min/1.73 m2

• Tiền sử có pứ với thuốc cản quang chứa iot

- Dấu hiệu:

• D > 6mm với nút tắc ở lòng ruột thừa, lòng ruột ko có chất cản quang

• Thành dày ruột thừa > 2mm

• Pứ viêm các bờm mỡ quanh ruột thừa (hình ảnh mỡ dơ) - Periappendiceal fat stranding

• Tăng đậm độ thành ruột thừa

• Có dịch quanh ruột thừa

• Sỏi ruột thừa – appendicolith (25%)

• Các dấu hiệu của áp-xe hay khối viêm tấy ruột thừa: khối có đậm độ của mũ hay đậm độ hỗn hợp

• Chú ý: ko nên dựa trên 1 tiêu chí vì >20% bn có D >7mm mà ko bị VRT

Normal appendix Images of the pelvis from a CT with intravenous and oral contrastshows an appendix (arrow) that is air-filled with double-layer wall thickness of <6 mm.

Acute appendicitis Images of the pelvis (A and B) from a CT with intravenous and oralcontrast shows a thickened appendix (arrow) containing an appendicolith and

surrounding fluid indicating inflammation

https://epos.myesr.org/posterimage/esr/ecr2013/115225/mediagallery/477704

- Chú ý:

• Khám lâm sàng tùy thuộc vào kinh nghiệm của bs

• Nên nghi ngờ cảnh giác cao đối với bn già (triệu chứng ko điển hình)

• Phụ nữ độ tuổi sinh sản: hỏi về khả năng mang thai

• Alvsrado score: <4 điểm  loại trừ khả năng VRT 1 cách chắc chắn

• Alvsrado score: >= 7 điểm  chưa đủ chắc chắn bị CRT (Sp 81%)

• Ko có ngưỡng WBC hay CRP để chắc chặn kết luận hay loại trừ VRT

• Neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR):

• NLR: cutoff 4.7  dự đoán VRT (Se 89%, Sp 91%)

• NLR: cutoff 8.8  dự đoán VRT có biến chứng (Se 77%, Sp 100%)

V Chẩn đoán phân biệt:

Bảng chẩn đoán phân biệt

VI Tóm tắt:

- Viêm ruột thừa là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của ổ bụng cấp tính và làmột trong những chỉ định thường xuyên nhất cho phẫu thuật cấp cứu ổ bụng trên toàn thế giới

- Đầu ruột thừa có thể được tìm thấy ở vị trí sau lưng hoặc khung chậu, cũng như giữa, bên, trước hoặc sau manh tràng Sự thay đổi về giải phẫu có thể làm phức tạp chẩn đoán, vì biểu hiện lâm sàng sẽ phản ánh vị trí giải phẫu của ruột thừa

- Tắc ruột thừa đóng một vai trò trong bệnh sinh của viêm ruột thừa, nhưng nó không bắt buộc đối với sự phát triển của viêm ruột thừa

- Các triệu chứng cổ điển của viêm ruột thừa bao gồm: đau bụng hcP, chán ăn, sốt, buồn nôn và nôn Đau bụng ban đầu có tính chất chu kỳ, sau đó di chuyển đến hcP khi tình trạng viêm tiến triển

- Viêm ruột thừa được nghi ngờ ở những bệnh nhân có biểu hiện đau vùng hcP + tăng bạch cầu nhưng chỉ được xác nhận trên kết quả mô học của bệnh phẩm phẫu thuật

- Điểm số Alvarado có thể được sử dụng để xác định những bệnh nhân có khả năng bị viêm ruột thừa cấp tính rất thấp để phân loại họ để đánh giá các nguyên nhân khác gây đau bụng

• Những bệnh nhân có điểm từ 0 đến 3 không có khả năng bị viêm ruột thừa và cần được đánh giá để có các chẩn đoán khác

• Bệnh nhân có điểm ≥4 nên được đánh giá thêm về viêm ruột thừa Đánh giá phẫu thuật và hình ảnh, nếu có sẵn, nên được theo đuổi

- Đánh giá chẩn đoán của trẻ em và phụ nữ mang thai khác với đánh giá của người lớn không mang thai và được thảo luận riêng

- Đối với hầu hết bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa, chúng tôi khuyên CT bụng chậu với thuốc cản quang tĩnh mạch Các kỹ thuật liều bức xạ thấp, nếu có, nên được sử dụng để thu nhận hình ảnh Nếu có sẵn, chụp cộng hưởng từ (MRI) được chấp nhận để thay thế cho CT ở phụ nữ trẻ (<30 tuổi) trong đó các chẩn đoán phụ khoa vẫn được đưa vào chẩnđoán phân biệt sau khi đánh giá lâm sàng ban đầu

- Nếu không có sẵn CT (<3 giờ), chúng tôi khuyên bạn nên siêu âm ổ bụng Siêu âm cho thấy độ chính xác chẩn đoán thấp hơn và tỷ lệ khám không chẩn đoán cao hơn CT hoặc MRI

- Trong một số ít bệnh nhân, phẫu thuật thăm dò có thể được bảo đảm nếu nghi ngờ lâm sàng đối với viêm ruột thừa cao nhưng các nghiên cứu hình ảnh âm tính, không chẩn đoán hoặc không có sẵn

- Chẩn đoán phân biệt đau bụng dưới bên phải bao gồm các quá trình bệnh viêm (ví dụ: bệnh Crohn, vỡ u nang), các bệnh truyền nhiễm (ví dụ: viêm hồi tràng cấp tính, áp xe vòi trứng) và các bệnh lý sản khoa (ví dụ: chửa ngoài tử cung)

Bn VRT ko biến chứng + không có hình ảnh sỏi phân trên hình ảnh  một số guideline hướng dẫn 1 số pp thay thế hoặc tương đương với PT

Đối với bn ko thích hợp cho pt hoặc từ chối pt: thì có 15-49 % có thể tái phát triệu chứng  vào viện lại

- Thời gian thích hợp cho PT:

• Việc phẫu thuật ngay trong đêm hay để qua sáng ngày hôm sau vẫn còn tranh cãi

• Việc trì hoãn phẫu thuật sau 12-24h không làm tăng nguy cơ vỡ

• Nếu trì hoãn >48h: tăng nguy cơ NT vết mổ và biến chứng khác

• Nếu có đủ nhân lực và thiết bị nên thực hiện bất cứ khi nào dù ngày hay đêm

• Nếu không có nhân lực  thực hiện ở sáng ngày hôm sau

 Khuyến cáo: PT trong vòng 12h cho cả 2 trường hợp trên

• Chờ pt: truyền dịch, giảm đau, kháng sinh

- Chuẩn bị trước mổ:

• Truyền dịch: bù nước

• Giảm đau

• Kháng sinh

• Dấu hiệu sinh tồn

• Lượng nước tiểu

• Đặt ống thông foley: trường hợp mất nước nghiêm trọng

- Thuốc kháng sinh trước mổ:

• Mục đích dự phòng NT vết mổ và áp xe ổ bụng sau cắt ruột thừa

• Bn từ phòng cc  phòng mổ: khuyến cáo nên dùng KS dự phòng trước 60 phút trước mổ (1 liều để dự phòng NT vết mổ là đủ)

• Khuyến cáo của Medical Letter and the Surgical Care Improvement Project:

• 1 liều cefoxitin (2 g IV) hoặc

• 1 liều cefotetan (2 g IV)

• Kết hợp: cefazolin (2 g if <120 kg or 3 g if ≥120 kg IV) PLUS metronidazole (500 mg IV) ở bn dị ứng penicillins and cephalosporins

• Kết hợp: clindamycin PLUS one of the following: ciprofloxacin/

levofloxacin/ gentamicin/ or aztreonam

• Cụ thể: (bảng dưới)

GHI CHÚ:

- * Parenteral prophylactic antimicrobials can be given as a single IV dose begun within 60 minutes before the procedure If vancomycin or a fluoroquinolone is used, the infusion should be started within 60 to 120 minutes before the initial incision to have adequate tissuelevels at the time of incision and to minimize the possibility of an infusion reaction close to the time of induction of anesthesia

- ¶ For prolonged procedures (>3 hours) or those with major blood loss or in patients with extensive burns, additional intraoperative doses should be given at intervals one to two times the half-life of the drug

- ‡ For a ruptured viscus, therapy is often continued for approximately five days

- Δ For patients allergic to penicillins and cephalosporins, clindamycin (900 mg) or vancomycin (15 mg/kg IV; not to exceed 2 g) with either gentamicin (5 mg/kg IV), ciprofloxacin (400 mg IV), levofloxacin (500 mg IV), or aztreonam (2 g IV) is a reasonable alternative Metronidazole(500 mg IV) plus an aminoglycoside or fluoroquinolone are also acceptable alternative regimens, although metronidazole plus aztreonam should not be used, since this regimen does not have aerobic gram-positive activity

• Nếu bn đến cc vào ban đêm mà ko chịu PT cho tới khi sáng mai  khuyến cáo: KS

IV càng sớm càng tốt (chọn từ danh sách KS dành cho bn có VRT vỡ/ VRT biến chứng để có độ phủ rộng hơn ở mục dưới)

• Mặc dù có bằng chứng là nếu chỉ dùng ks thường quy có thể đủ để kiểm soát ban đầu VRT ko biến chứng, nhưng việc dùng thường quy chưa có khuyến cáo vì chưa tl được câu hỏi lâm sàng (lựa chọn bn, tần công và duy trì ntn, bỏ sót các tăng sinh, )  Khuyến cáo: chỉ dùng ks cho bn không thích hợp hoặc từ chối PT

- Kháng sinh sau mổ: không cần thiết

- Bệnh nhân có dùng aspirin hoặc clopidogrel:

• Không bị mất máu hay truyền máu nhiều hơn

• Không có biến chứng hay time nằm viện, tái phát hay tử vong

 Không nên trì hoãn PT

- Mổ mở hay nội soi:

• Nội soi có ưu điểm:

• Giảm tỉ lệ NT vết mổ

• Ít tắc ruột kết dính hơn

• Ít đau ở ngày 1 hơn

• Quá trình nằm viện ít hơn

• Khi không chắc chắn chẩn đoán: nhằm khảo sát toàn bụng tốt hơn (PN

độ tuổi sinh sản, khảo sát vùng chậu vì có 48% bn bị vấn đề phụ khoa trong khi được chẩn đoán là RTV)

• Bn béo phì: vì vết mổ sẽ to hơn + nhiều bc hơn khi mổ mở

• Người già: nằm viện ít hơn

• Gây mê: toàn thân

• Chuẩn bị bn: ông thông dạ dày (giảm áp), ống thống Folley hoặc bảo bn đi tiểu trước

• Tư thể: nằm ngửa + 2 tay dang rộng

• Vị trí đứng: bên T vì phẫu trường bên P

• Vị trí đặt trocar:

• “Principle of triangulation of instrument ports”: đủ thấy và đủ thao tác

• Trocar quanh rốn 12mm: stapler

• Trocar ở hcT 5mm: laparoscope

• Trocar hở trên vệ ngay đường giữa 5mm

Nếu ruột thừa ở sau manh tràng  đặt trocar laparoscope ở trên đường giữa (dễ quan sát đại tràng P và thành bụng) sao cho nếu có mổ mở thì đường rạch giữa bụng qua lỗ trocar này là thấp nhất

Nay có PP ” single-incision laparoscopy”: 3 trocar đều qua 1 lỗ rạch ở rốn  thời gian nằm viện ngắn hơn nhưng time PT lâu hơn và tỉ lệ “conversion” cao hơn

• Di động: phải bộ lộ ruột thừa ra khỏi lá phúc mạc, nếu RT ở sau manh tràng  tách lá phúc mạch 1 bên (cẩn thận niệu quản và mạch chậu)

• (1) Laparoscopic GIA stapler kẹp vào sao cho ko để lại đoạn gốc quá nhiều và phần còn lại đủ khỏe (không hoại tử ) đủ chắc sau khi cắt

• (2) Hoặc có thể chia chỗ cắt bằng endoloops (tốn nhiều time hoặc nhưng tiết kiệm chi phí hơn)

(Cả 2 đều có time nằm viện và biến chứng (áp xe ổ bụng ko khác nhau))

• (3) Khác: suture knot, clip, LigaSure ít được sử dụng hơn

Gastrointestinal anastomosis (GIA) stapler

Endoloops

• Đóng da: RT được đựng trong 1 túi nhằm ngăn ngừa NT vết mổ  đóng da

- Mổ mở:

• Được Mc Burney mô tả 1891, đến nay ko thay đổi

• Gây mê: toàn thân hoặc vùng

• Rạch bụng:

• Sau khởi mê, có thể giúp sờ bụng sâu  rạch da trên khối ruột thừa nếu

sờ thấy đc hoặc rạch tập trung vào điểm Mc Burney hoặc 1 đường rạch

da cong theo nếp da bụng sẽ thẩm mỹ hơn

• Điều quan trọng là đường rạch đừng quá vào giữa hay quá ra ngoài, có thể rạch vuông góc vs đường nối GGTT vs rốn hoặc rạch ngang

• (C) Đã xác định được: chuyển ruột thừa qua vết mổ  kẹp pm ruột thừa bằng Babcock (tránh tổn thương thành ruột và tràn dịch ruột ra ngoài), còn đm thì có thể kẹp cầm máu rồi buộc bằng chỉ tiêu 3.0

• (F) Khâu hình túi trên thành manh tràng quanh ruột thừa  ép dồn ở gốcruột thừa  buộc 2 vòng chỉ tiêu 2.0  cắt (phần gốc còn lại được đốt nhằm ngăn chất nhầy (D, E)

• (F, G) gốc ruột thừa thường lộn vào trng khi cột dây hình túi

• Ra viện: sau 24-48 h nếu mổ nội soi

2 Ruột thừa viêm vỡ mủ:

- Đại cương:

• Tỉ lệ: 13-20%

• Tỉ lệ thủng cao hơn ở nam (Nam 18%, nữ 13%) và ở người lớn tuổi

• Thời gian tiến triển của RTV đến thủng hoại tử và thủng khác nhau giữa các bệnh nhân

• Khoảng 20% bị vỡ xuất hiện trong 24h từ khi khởi phát trieuj chứng

• Mối quan tâm khi đánh giá bệnh nhân có triệu chứng kéo dài >24h là vỡ

- Định nghĩa: Viêm ruột thừa vỡ = Viêm ruột thừa biến chứng: đặc điểm sờ thấy 1 khối ở

hcP trên LS hoặc thấy được áp xe hay đám quanh trên hình ảnh học

- Điều trị phụ thuộc: tình trạng bn (ổn định?), bản chất của vỡ (tự do hay được bao bọc

lại), có áp xe hay đám quánh trên hình ảnh học

- Bệnh nhân ổn định với VRT vỡ: triệu chứng khu trú ở hcP (tức là ko vỡ tự do hoặc vVPM toàn thể) + khám: sờ thấy khối trên LS, CT scan có đám quánh/ áp xe  có thể: điều trị ban đầu không PT (truyền dịch + kháng sinh thay cho pt ngay) hoặc cắt RTV cấp cứu

• Phẫu thuật ngay lập tức ở những bệnh nhân có các triệu chứng trong khoảng thời gian dài và hình thành phình hoặc áp xe: có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc