TỔNG QUAN VỀ NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG LAO NỘI KHÍ PHẾ QUẢN

TỔNG QUAN VỀ NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG LAO NỘI KHÍ PHẾ QUẢN PGS.TS.BSCKII Nguyễn Chi Lăng Bệnh viện Phổi Trung ương TÓM TẮT Bệnh lao nội khí phế quản phế

TỔNG QUAN VỀ NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG CHẨN ĐOÁN,

ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG LAO NỘI KHÍ PHẾ QUẢN

PGS.TS.BSCKII Nguyễn Chi Lăng

Bệnh viện Phổi Trung ương

TÓM TẮT

Bệnh lao nội khí phế quản phế quản (endotracheobronchial tuberculosis / EBTB), được định nghĩa là nhiễm trùng do vi khuẩn lao của cây khí phế quản Mặc dù sự tiến bộ nhanh chóng về các phương thức chẩn đoán và điều trị, nhưng lao nội khí phế quản vẫn tiếp tục

là thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng Các triệu chứng hô hấp không đặc hiệu và 10– 20% trường hợp không có tổn thương trên X quang chuẩn xét nghiệm đờm tìm AFB bằng soi kính hiển vi nhiều khi lại âm tính [1] Vì vậy đây có thể là nguyên nhân gây ra

sự chậm trễ trong chẩn đoán Trong những trường hợp như vậy, chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) là phương pháp có độ nhạy cao hơn, thấy rõ tổn thương trên cây khí phế quản, thậm chí dạng tổn thương “chồi cây” ở phế quản ngoại vi Sinh thiết, dịch rửa phế quản và xét nghiệm đờm sau soi phế quản được coi là phương pháp đáng tin cậy nhất để xác định chẩn đoán với độ dương tính từ 30% đến 100 % [ 2] Ngay cả sau khi chẩn đoán chính xác, điều trị đúng cách, nhưng diễn biến lâm sàng gây hẹp phế quản vẫn rất cao Tỷ lệ mắc chứng hẹp phế quản trong 4 đến 6 tháng sau khi điều trị bệnh có thể lên đến 68% và về lâu dài là hơn 90% [ 3, 4] Tiến bộ trong nội soi phế quản can thiệp đã

xử lý tốt tình trạng hẹp khí quản Phẫu thuật chỉ nên được sử dụng như một phương sách cuối cùng khi các phương pháp khác thất bại Bài tổng quan này trình bày chi tiết các khía cạnh khác nhau của bệnh, tập trung cụ thể vào vấn đề khó chẩn đoán, xử lý và những tiến bộ gần đây trong điều trị bằng nội soi phế quản can thiệp

Từ khóa: Lao nội phế quản, soi phế quản, hẹp phế quản, nội soi phế quản can thiệp

Abstract:

Endobronchial tuberculosis (EBTB), defined as tuberculous infection of the tracheobronchial tree Despite the rapid advancement in diagnostic and therapeutic modalities, but it is continues to remain challenging for clinicians Nonspecific respiratory symptoms along with normal chest radiograph in 10–20% Microscopy in sputum for AFB is sometimes negative of cases [1] It may be alleged for the diagnostic delay In such cases, high resolution computed tomography (HRCT) works as a more sensitive tool, even detecting the lesion“tree-in-bud” of EBTB at peripheral lung.Bronchoscopic biopsy and bronchial lavage are considered the most reliable method for confirmation of the diagnosis with 30% to 100% positivity in different series [2] Even after an accurate diagnosis and proper treatment, the clinical course of bronchial

stenosis is still very high The incidence of bronchial stenosis 4 to 6 months after treatment can reach 68% and in the long run is more than 90% [3, 4] Advances in interventional bronchoscopy have dealt with tracheal stenosis well Surgery should be used only as a last resort when other methods fail This review details the various aspects

of the disease, with a particular focus on the problem of difficult diagnosis and management, and the recent advances in interventional bronchoscopy treatment

Key words: Endobronchial tuberculosis, bronchoscopy, stenosis, interventional bronchoscopy

1 Dịch tễ

Tỷ lệ mắc của EBTB rất khó dự đoán vì có nhiều số liệu khác nhau liên quan đến

tỷ lệ mắc bệnh, có thể là do phương pháp hồi cứu được sử dụng trong hầu hết các báo cáo Theo các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ mắc EBTB khoảng 10–38,8% bệnh nhân lao phổi hoạt động [3] Tuy nhiên, một số tác giả đã báo cáo tỷ lệ mắc bệnh thấp đáng chú ý

là 5,88%, có thể do nội soi phế quản không được thực hiện thường quy trong tất cả các trường hợp lao phổi [5]

EBTB có xu hướng hay gặp ở phụ nữ trẻ [5] Điều này thường được giải thích là

do vi khuẩn lao ở đờm dễ dàng cấy vào niêm mạc phế quản, vì phụ nữ thường không khạc đờm, có thể do các yếu tố văn hóa xã hội của họ Đa số bệnh nhân thường ở tuổi 20 – 30 [3,1]

2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh cho đến nay vẫn chưa rõ, tuy nhiên, các cơ chế lây nhiễm có thể được đề xuất 5 cơ chế sau: trực tiếp các vi khuẩn từ ổ lao nhu mô lân cận, hít phải vi khuẩn lao ở ở môi trường bên ngoài, lan truyền theo đường huyết thanh, dò hạch lao vào phế quản và lây nhiễm qua đường bạch huyết [6] Dò hạch bạch huyết vào phế quản lân cận là cơ chế đặc biệt quan trọng ở bệnh nhi do kích thước phế quản nhỏ và thành phế quản yếu

Vị trí liên quan phổ biến nhất là thùy trên bên phải và phế quản gốc bên phải [3,1] Ban đầu tổn thương phế quản biểu hiện bằng sự thâm nhập của các tế bào lympho vào niêm mạc, sau đó là xung huyết và phù nề bề mặt niêm mạc Sự phát triển của hoại tử dạng bã đậu kết hợp với sự hình thành của u hạt lao có thể được tìm thấy ở bề mặt niêm mạc Sự thay đổi tổ chức sợi của lớp đệm cũng như việc tự lành vết loét của niêm mạc cuối cùng tiến triển thành hẹp phế quản

Ngoài các yếu tố tại chỗ, các cytokine khác nhau cũng có thể đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học Người ta đã chỉ ra rằng nồng độ interferon gamma và TGF-beta tăng cao trong dịch rửa phế quản có thể liên quan đến bệnh sinh và sự tiến triển của EBTB Ở nhóm hẹp phế quản, nồng độ TGF-beta huyết thanh ban đầu thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không bị hẹp phế quản (p <0,05) Hơn nữa, nồng độ TGF-beta huyết thanh sau khi điều trị cho thấy đã giảm nhiều hơn so với những bệnh nhân không bị hẹp phế quản (p <0,05) [7]

3 Biểu hiện lâm sàng không đồng nhất

Sự khởi phát của EBTB có thể cấp tính, âm ỉ hoặc chậm trễ Thời gian của các triệu chứng cũng thay đổi đáng kể Các đặc điểm lâm sàng có thể thay đổi và phụ thuộc vào vị trí, mức độ liên quan và giai đoạn của bệnh Các triệu chứng toàn thân như chán

ăn, sụt cân và đổ mồ hôi ban đêm có thể không nổi bật trong EBTB Sốt, nếu có, thường

ở mức độ nhẹ khi khởi phát nhưng có thể trở nên rõ rệt khi bệnh tiến triển Các triệu chứng hô hấp trong EBTB thường không đặc hiệu và dễ gây nhầm lẫn với bệnh hô hấp khác Ho khan như tiếng có sủa không đáp ứng với kháng sinh và thuốc trị ho thông thường là biểu hiện phổ biến nhất, kéo dài vài tuần hoặc vài tháng [ 3] Việc xuất tiết đờm là rất hiếm, nhưng tăng tiết phế quản đã được báo cáo trong trường hợp EBTB thể hoạt động Ho ra máu thỉnh thoảng cũng xảy ra nhưng hiếm khi xảy ra ồ ạt Với bệnh nhân dò hạch bạch huyết, đau ngực có thể xảy ra ở vùng sau hoặc cạnh xương ức, đau nhói hoặc âm ỉ và gặp ở khoảng 15% bệnh nhân Chứng khó thở thường liên quan đến xẹp phổi Khò khè và thở gấp có thể là đặc điểm biểu hiện của hẹp phế quản Khám lâm sàng cho thấy âm thở giảm, thở khò khè và ran nổ Vì các triệu chứng và dấu hiệu này không đặc hiệu và giống các bệnh phổi khác như: hen phế quản, viêm phổi, dị vật hít phải

và bệnh ác tính , nên rất khó chẩn đoán bệnh nếu chỉ dựa vào biểu hiện lâm sàng, do đó thường xuyên bị bỏ sót chẩn đoán Nhận biết về rõ các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu bệnh và cân nhắc chẩn đoán EBTB với bệnh khác trong các trường hợp khó giải thích, có thể hữu ích cho các bác sĩ trong việc lựa chọn các bước tiếp theo để chẩn đoán xác định

4 Những khó khăn trong chẩn đoán xác định

Trong những trường hợp nghi ngờ mắc bệnh lao nội phế quản, mặc dù công việc chẩn đoán nên bắt đầu với việc xác định nhanh AFB trong đờm, nội soi phế quản và chụp cắt lớp vi tính là cần thiết để chẩn đoán chính xác sự liên quan đến phế quản cũng như đánh giá can thiệp phẫu thuật Nội soi phế ống mềm được chỉ định ở những bệnh nhân

mà X quang phổi, các dấu hiệu lâm sàng hoặc các triệu chứng gợi ý khả năng mắc bệnh lao nội phế quản

4.1 Kết quả khác nhau của xét nghiệm đờm

Xác nhận vi khuẩn học thường là bước đầu tiên để xác nhận chẩn đoán EBTB Đờm đục, mới khạc ra được coi là mẫu tốt nhất để soi Tuy nhiên, kết quả chẩn đoán của xét nghiệm đờm bằng kính hiển vi không đạt đến mức mong đợi, nhiều trường hợp âm tính Nguyên nhân của kết quả xét nghiệm này chưa rõ ràng, nhưng nó có thể được cho là do khó khạc đờm và thiếu tổn thương loét niêm mạc trong hầu hết các trường hợp [1,3] Kết quản xét nghiệm AFB đã được báo cáo rất khác nhau từ 16 đến % 100% trong các nghiên cứu khác nhau [ 8,1] Một trong những nghiên cứu gần đây, bao gồm 23 trường hợp được chứng minh EBTB bằng sinh thiết, tất cả bệnh nhân đều âm tính với xét nghiệm đờm Các tác giả đã giải thích rằng kết quả thấp này là do chất nhầy bám vào tổn thương và mô hạt che lấp tổn thương ở phế quản, vi khuẩn không bài xuất theo đờm và gợi ý thêm rằng xét nghiệm đờm âm tính không loại trừ chẩn đoán EBTB [1,9] Theo quan điểm của tỷ lệ dương tính thấp bằng kính hiển vi, các xét nghiệm khuếch đại hạt nhân như phản ứng chuỗi polymerase (PCR) hoặc các phương pháp khác để khuếch đại DNA và RNA trong phòng thí nghiệm tham chiếu được khuyến khích áp dụng trong các trường hợp nghi ngờ [10]

4.2 Vai trò của xét nghiệm mantoux (Tuberculin Skin Test) và xét nghiệm giải phóng gamma của Interferon (IGRA)

Do tỷ lệ phát hiện trực khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB) trong đờm bằng kính hiển vi dương tính thấp ở bệnh EBTB, các phương pháp chẩn đoán khác có thể có lợi thế hơn để phối hợp chẩn đoán bệnh lao trong trường hợp xác định chẩn đoán

Xét nghiệm Mantoux là một trong những xét nghiệm chẩn đoán lâu đời nhất Tuy nhiên, thử nghiệm này có những nhược điểm là độ nhạy thấp, đặc biệt ở những người bị suy giảm miễn dịch, phụ thuộc vào kỹ thuật tiêm, người đọc kết quả và thiếu độ đặc hiệu

do phản ứng chéo với trực khuẩn không lao (NTM) và trực khuẩn lao (MTB)

Gần đây các xét nghiệm khác đặc hiệu hơn được bổ sung là các xét nghiệm giải phóng gamma interferon (IGRA) Đây là các xét nghiệm dựa trên tế bào T mới để đo sự giải phóng gamma interferon, bởi các tế bào lympho nhạy cảm để đáp ứng với các kháng

nguyên M tuberculosis cụ thể như kháng nguyên đích-6 được tiết sớm (ESAT-6) và

protein 10 dịch lọc nuôi (CFP10) [ 11] Nói chung, các xét nghiệm này đặc hiệu hơn và nhạy hơn với Mantoux truyền thống, đặc biệt ở những người bị ức chế miễn dịch Hơn nữa, IGRA chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất và kết quả không phụ thuộc vào người quan sát và kỹ thuật và tiêm chủng BCG trước đó Độ nhạy của IGRA trong bệnh lao hoạt động, dao động từ 64 đến 92%, mức độ nhạy cảm này khác nhau giữa các quốc gia

có gánh nặng cao và thấp Do IGRA âm tính giả từ 10 đến 30% các trường hợp lao đang hoạt động, hơn nữa không có khả năng phân biệt lao tiềm ẩn với bệnh đang hoạt động và giá thành xét nghiệm nay cao nên không được cho là xét nghiệm thường qui chẩn đoán bệnh lao

4.3 Kiểm tra chức năng phổi

Chức năng phổi không đặc hiệu, đôi khi hướng chẩn đoán nhầm với bệnh khác Bệnh nhân EBTB, thường có rối loạn thông khí hạn chế Kết quả này ở những bệnh nhân không có tổn thương trên phim phổi chuẩn mà có biểu hiện ho, khó thở, thở khò khè do nên dễ bị nhầm lẫn với bệnh hen phế quản Kết quả chủ yếu trong EBTB thường là hạn chế thông khí, tiếp theo là chức năng phổi bình thường, mô hình hỗn hợp và mô hình tắc nghẽn Đa số các trường hợp thông khí hạn chế có thể là do sự tắc nghẽn hoàn toàn của cây phế quản hoặc do những thay đổi viêm mãn tính và những thay đổi giãn phế quản của nhu mô ngoài chỗ hẹp

4.4 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cải thiện độ nhạy, ngay cả những trường hợp bình thường ảnh trên phim X quang phổi chuẩn cũng không loại trừ EBTB.Trong một nghiên cứu hồi cứu của Nguyễn Chi Lăng: 89 bệnh nhân lao phế quản và 14 bệnh nhân điều trị lao phế quản có 2,25- 14,2% bệnh nhân không có bất thường trên phim X quang lồng ngực chuẩn [1,2] Tổn thương trên X quang của EBTB chủ yếu là thâm nhiễm nhu mô phổi ở cả trường phổi trên và dưới Nếu có hẹp phế quản, thì biểu hiện xẹp phân thùy hoặc xẹp thùy (Hình 1), tăng thông khí thùy, viêm phổi sau tắc nghẽn và lấp đầy phế quản do chất nhày có thể thấy trên phim lồng ngực Vì những tổn thương này, thường chẩn đoán nhầm với bệnh phổi khác và không thể chẩn đoán được, nên chụp cắt lớp vi tính và nội soi phế quản là điều cần thiết để xác định chẩn đoán

/

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) nhạy hơn chụp X quang ngực thông thường và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực trong việc xác định sự lan rộng tổn thương nội phế quản sớm Vì chụp cắt lớp vi tính cung cấp hình ba chiều (3D), nó rất hữu ích cho sự hiểu biết toàn bộ về tình trạng của cây khí quản, đặc biệt là để đánh giá hẹp đường thở khu trú, cung cấp thông tin để chuẩn bị lộ trình nội soi phế quản để lập kế hoạch điều trị

và đánh giá hiệu quả điều trị Các nghiên cứu sử dụng HRCT đã cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nhiều vì sự liên quan của nội phế quản có thể được phát hiện chính xác và ở giai đoạn sớm Nội phế quản trong bệnh lao phế quản được báo cáo là cao tới 95% và 97% khi quét HRCT trong các nghiên cứu khác nhau [12] Im JG và cộng sự báo cáo rằng phát hiện sớm nhất về sự phổ biến nhất là các nốt trung tâm tiểu thùy có đường kính 2–4 mm chứa chất hoại tử bã đậu bên trong hoặc xung quanh tiểu phế quản tận, kết hợp với nhiều tổn thương dạng đường mờ phân nhánh có hình dạng “chồi cây” được ghi nhận [12] Cuống của “chồi” có thể là biểu hiện tổn thương của phế quản bậc cuối và các “chồi” là biểu hiện tổn thương ở các tiểu phế quản tận cùng và các ống phế nang Ngoài ra, các nốt

có bờ không gọn, tiểu thùy đông đặc, dày thành phế quản và vách liên tiểu thùy, cũng mô

tả sự biểu hiện bệnh lan theo phế quản trong một số trường hợp (Hình 2)

4.5 Vai trò nội soi phế quản trong chẩn đoán cũng như tiên lượng

Nội soi phế quản là bắt buộc để chẩn đoán bệnh chính xác Trên cơ sở các phát hiện tổn thương qua nội soi phế quản, EBTB thường được phân thành bảy dạng tổn

thương như sau: {1} dạng hoại tử hoạt động : niêm mạc phế quản xung huyết- phù nề được bao phủ bởi chất giống pho mát màu trắng (Hình 3), {2} phù nề - xung huyết: tăng sinh máu niêm mạc tăng kèm theo xung huyết xung quanh, { 3} sẹo xơ: thu hẹp của khẩu

kính phế quản do xơ ( Hình 4) , {4} dạng khối u trong lòng phế quản: u sùi với bề mặt được bao phủ bởi chất liệu bã đậu và tắc gần hoàn toàn khẩu kính phế quản (Hình 5),

{5} Dạng hạt: xuất hiện rải rác như hạt gạo luộc, {6} loét: niêm mạc phế quản bị viêm,

và loét và {7)}viêm phế quản không đặc hiệu: chỉ nề nhẹ niêm mạc và / hoặc xung huyết

khư trú [13]

Hinh 1 Xẹp thùy trên phổi trái do

EBTB trên phim X quang của nữ

bệnh nhân trẻ (Nguồn: Bệnh viện

Phổi Trung ương)

Hình 2 CT lồng ngực thấy xẹp thùy trên và thâm nhiễm thùy trên trái do EBTB (Nguồn Bệnh Viện Phổỉ Trung ương)  

Hình 3 Loét, giả mạcphân thùy lưỡi thùy trên trái do EBTB(Nguồn: Bệnh viện Phổi Trung ương)

Trong số các dạng tổn thương này, dang hoai tử hoạt động được báo cáo là dạng phổ biến nhất (43,0%), và dạng loét (2,7%) là dạng ít phổ biến nhất so với các dạng phụ khác [5] Sự phân loại EBTB này có liên quan chặt chẽ đến mức độ tiến triển của bệnh

Mặc dù, với sự trợ giúp của nội soi phế quản, có thể thu được các mẫu khác nhau bao gồm sinh thiết, chải và rửa phế quản qua nội soi phế quản là phương pháp đáng tin cậy nhất để xác nhận chẩn đoán Sinh thiết phế quản có thể dương tính ở 30% đến 84% bệnh nhân [14] Trong một nghiên cứu của Altin et al [14], tỷ lệ dương tính với sinh thiết nội soi phế quản cao hơn nhiều so với chọc hút bằng kim nhỏ trong phế quản (84% so với 16%) Mức độ dương tính cao nhất đối với soi kính xét nghiệm (AFB) cũng như nuôi cấy

vi khuẩn lao trong dịch rửa phế quản đã được báo cáo ở loại EBTB dạng hạt (75%) và thấp nhất ở giai đoạn xơ chít hẹp Điều đó cho thấy ý nghĩa của các phương pháp vi sinh hạn chế đối với các tổn thương sớm Vì vậy, mô bệnh học có một vai trò quan trọng, đặc biệt là trong giai đoạn xơ chít hẹp để chẩn đoán [9]

5 Diễn biến lâm sàng trong điều trị khó lường trước

Chung và Lee [5] đã phân tích tiền cứu sự tiến triển của bệnh bằng cách nội soi phế quản liên tiếp, bắt đầu từ khi chẩn đoán cho đến khi hoàn thành liệu pháp điều trị lao Theo kết quả nghiên cứu của họ, ban đầu tổn thương viêm phế quản không đặc hiệu, sau đó là sự hình thành lao dưới niêm mạc làm xuất hiện tổn thương dạng hạt và phù nề-xung huyết Tại thời điểm này, sự phát triển của hoại tử bã đậu với sự hình thành của u hạt lao có thể thấy ở bề mặt niêm mạc Hơn nữa, khi tình trạng viêm phát triển qua lớp niêm mạc, tạo thành vết loét được bao phủ bởi chất hoại tử bã đậu Cuối cùng, vết loét niêm mạc phế quản tiến triển thành các polyp như u sùi Khi tổn thương lao nội phế quản được chữa lành thì tạo thành sẹo xơ chít hẹp EBTB dạng khối u cũng có thể hình thành

do sự rò của một hạch bạch huyết lao trong lồng ngực vào phế quản

Tiên lượng EBTB của những ca bệnh hoại tử bã đậu và loại phù nề, tăng sinh niêm mạc là xấu nhất, dẫn đến hẹp do xơ sẹo ở 2/3 số bệnh nhân Tiên lượng tương đối tốt hơn đối với loại phế quản dạng hạt, dạng loét và viêm không đặc hiệu Tuy nhiên, diễn biến lâm sàng của EBTB loại u rất phức tạp với diễn tiến đa dạng và thay đổi bất ngờ, thường dẫn đến hẹp phế quản mặc dù đã được điều trị thuốc chống lao đầy đủ

Hơn nữa, sự tiến triển này không hướng theo một chiều mà có thể biến đổi thành các dạng khác trong quá trình điều trị Nhưng điểm mấu chốt cuối cùng được quyết định

Hình 4: Sẹo xơ gây hẹp phế quản thùy trên phải,(Nguồn Bệnh viện Phổi Trung ương)

Hình 5: u sùi có hoại tử trắng, bít tắc phế quản trung gian phải,(Nguồn Bệnh viện Phổi Trung ương)

chủ yếu bởi mức độ tiến triển của bệnh và liên quan mật thiết đến sự hình thành mô hạt Hẹp phế quản là điều không thể tránh khỏi, nếu bệnh tiến triển qúa mức Kết quả điều trị cuối cùng có thể được dự đoán bằng cách nội soi phế quản theo dõi trong 2 đến 3 tháng đầu điều trị cho tất cả thể bệnh Ngoại trừ dạng khối u, nên theo dõi chặt chẽ và lâu dài vì diễn biến của tổn thương trong quá trình điều trị rất phức tạp và hẹp phế quản có thể phát triển muộn hơn [5]

6.Tiến triển thường xuyên đến các biến chứng

Hẹp và bít tắc phế quản là những biến chứng phổ biến nhất và có thể phát triển trong 60 đến 95% trường hợp mặc dù đã được điều lao đầy đủ Nếu hẹp liên quan đến khí quản, tắc nghẽn đường thở thường phải can thiệp Một biến chứng phổ biến khác là giãn phế quản, phá hủy nhu mô phổi và xơ hóa (giãn phế quản co kéo) Hẹp phế quản trung tâm với giãn phế quản ngoại vi cũng có thể dẫn đến sự phát triển của giãn phế quản ngày càng nặng hơn Giãn phế quản thường ở thùy trên và không có triệu chứng Ho ra máu là biểu hiện phổ biến nhất ở các trường hợp có triệu chứng [8]

7 Xu hướng hiện điều trị thuốc chống lao

Tiêu diệt trực khuẩn lao cùng với việc ngăn ngừa di chứng phải là mục tiêu chính của điều trị EBTB Việc điều trị EBTB tương tự như bệnh lao phổi Năm loại thuốc đầu tay tiêu chuẩn được sử dụng để điều trị EBTB: Phác đồ 2 RHZE/ 4 RHE Phác đồ sáu tháng bao gồm INH, RIF, E và PZA trong hai tháng đầu tiên, tiếp theo là INH, RIF và E trong 4 tháng tiếp theo, là phương pháp điều trị tiêu chuẩn Trong các trường hợp kháng thuốc, việc điều trị phải dựa trên kết quả kháng sinh đồ Tuy nhiên hẹp phế quản có thể phát triển bất chấp việc điều trị thuốc chống lao hiệu quả Một khi chứng hẹp đã phát triển, không thể đảo ngược bằng hóa trị hoặc steroid Do đó, ở giai đoạn này, sự thông thoáng của đường thở phải được phục hồi bằng các can thiệp, nội phế quản hoặc phẫu thuật

7.1 Tác dụng gây tranh cãi của Corticosteroid

Corticosteroid đã được sử dụng như một liệu pháp hỗ trợ nhưng vai trò của corticosteroid trong điều trị bệnh lao nội phế quản vẫn còn nhiều tranh cãi Người ta đã

đề xuất rằng steroid có thể có lợi trong việc ngăn ngừa hẹp phế quản vì đặc tính chống viêm [15] Trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên, liệu pháp steroid toàn thân đã cải thiện được tình trạng tắc nghẽn nội phế quản do bệnh hạch to ở trẻ em, nhưng không ngăn ngừa được bệnh hẹp phế quản ở người lớn [16] Sự khác biệt này có thể là do các nhóm tuổi khác nhau của các nghiên cứu này như bệnh lao tiên phát ở trẻ nhỏ và thứ phát ở người lớn là khác nhau rõ ràng đến sự liên quan đến hạch bạch huyết [17] Vai trò của steroid có lợi ở trẻ em, bởi phản ứng chống viêm do đó ngăn ngừa sự chèn ép phế quản

do dò hạch bạch huyết vào lòng phế quản Ở người lớn, hiệu quả điều trị có thể liên quan đến giai đoạn của bệnh Phương thức corticosteroid được chứng minh là có giá trị trong giai đoạn đầu bằng để giải quyết tình trạng viêm và phù nề, giảm nhanh chóng triệu chứng ho của người bệnh, nhưng không thể thoái triển các tổn thương sẹo xơ đã hình thành [17] Do đó, chẩn đoán sớm với liệu pháp thích hợp trước khi phát triển xơ hóa là điều cần thiết để ngăn ngừa chứng hẹp phế quản

7.2 Vai trò nội soi phế quản can thiệp

Nội soi phế quản can thiệp là một chiến lược điều trị thay thế cho phẫu thuật cắt

bỏ trong điều trị hẹp do lao nội phế quản Có nhiều kỹ thuật nội soi phế quản khác nhau

để làm giảm chứng hẹp đường thở bao gồm laser, áp lạnh, áp dụng nhiệt có kiểm soát, nong bóng và đặt stent [ 18]

Có thể thực hiện giãn đường thở để giảm nhẹ các triệu chứng, thông qua nội soi phế quản cứng và mềm Bản thân ống nội soi cứng có thể tạo ra sự giãn nở nhờ cơ chế cắt của đầu ống soi cứng Khi ống soi cứng không thể thực hiện được thì việc làm giãn nở phế quản bằng bóng có thể hữu ích Sự giãn nở của bóng đối với bệnh hẹp khí quản được

mô tả lần đầu tiên bởi Cohen et al [18] Phương pháp này thường đơn giản và ít xâm lấn

và có thể được thực hiện dưới gây tê cục bộ Nó đặc biệt thích hợp cho bệnh hẹp phế quản hình khuyên, vì bóng làm giãn phế quản bằng cách bơm nước vào bóng áp lực cao làm căng và giãn lòng phế quản hẹp Tuy nhiên, phải thận trọng để tránh áp lực bóng quá lớn có thể dẫn đến vỡ thành phế quản Theo Shitrit et al [19], cho biết nong bóng thành công hơn ở những trường hợp sẹo xơ gây tổn thương hẹp cố định, so với những trường hợp tổn thương viêm niêm mạc đang hoạt động, vôi hóa hoặc sụn phế quản bị phá hủy gây xẹp đường thở động (nhuyễn phế quản) Những bệnh nhân nong bóng nhiều lần không kết quả, thường phải làm thủ thuật đặt stent hoặc cắt bỏ phế quản bị chít hẹp

Đặt stent đường thở cũng là một chiến lược quan trọng để xử trí hẹp khí quản Về

cơ bản, đặt stent nên được thực hiện sau khi nong bóng không thành công và khi bệnh nhân chứng minh xét nghiệm vi khuẩn lao trong dịch rửa phế quản âm tính Tốt hơn là đặt stent tạm thời để tránh các biến chứng do stent nằm trong đường thở lâu Do đó, stent Dumon đặc biệt thích hợp cho những bệnh nhân hẹp khí quản do lao nhưng cần nội soi phế quản cứng Các stent silicone này có thể có hình ống, cấu hình chữ Y bao phủ các phần của khí quản và phế quản gốc, cấu hình đồng hồ cát với các đầu rộng hơn và tâm hẹp hơn hoặc có thể được tùy chỉnh Mặt khác, stent kim loại có hình ống và có màng che phủ toàn bộ mặt ngoài, che phủ một phần hoặc không có màng che Cả hai loại stent đều

bị biến chứng do dịch tiết bị giữ lại ở khe giữa stent và thành phế quản, đồng thời stent lại

là dị vật nên gây kích thích viêm niêm mạc phế quản nơi stent nằm, hoặc di chuyển, gãy stent và sự phát triển của mô hạt khi sử dụng lâu dài [20] Để tránh các biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống, bất kỳ bệnh nhân nào được đặt stent đều cần được theo dõi thích hợp Tất cả các chuyên gia trong lĩnh vực này đồng ý rằng stent lý tưởng vẫn cần phải được phát triển về: vật liệu mới hơn, sự hiểu biết tốt hơn về sinh học đường thở, và các phương pháp tiếp cận khác, chẳng hạn như stent hấp thụ sinh học, stent 3D

Các kỹ thuật triệt tiêu hẹp đường thở thường được sử dụng, bao gồm các liệu pháp nhiệt và lạnh Các phương pháp nhiệt triệt tiêu bao gồm: đốt điện, đông tụ mô bằng plasma argon (APC) và liệu pháp laser Việc sử dụng dòng điện để làm nóng mô được gọi là đốt điện Các điện tử này tạo ra nhiệt cho quá trình đông tụ mô Đối với đông tụ plasma argon, dòng tia khí argon được ion hóa dẫn các electron cho phép một phương thức xử lý không tiếp xúc trực tiếp đến tổn thương Phương thức này hữu ích làm hoại tử

bề mặt tổn thương với diện tích bề mặt lớn hơn, đồng nhất hơn và tiếp cận các vị trí phế quản gấp khúc của các đường thở trung tâm, vì khí argon dễ chảy tới các chỗ gấp khúc

đó APC cũng giúp làm sạch máu và chất nhầy trong khi thực hiện đông tụ mô bề mặt [20]

Cắt bỏ bằng laser sử dụng năng lượng laser được dùng bằng ống soi phế quản cứng hoặc mềm để xử lý các tổn thương nội phế quản Thiết bị neodymium: yttrium

nhôm garnet (Nd-YAG) được sử dụng rộng rãi nhất cho các can thiệp nội soi vì nó có đủ sức mạnh để làm bốc hơi các mô và tạo ra hiệu quả đông máu tuyệt vời Nội soi phế quản bằng laser có thể làm thông thoáng lại đường thở và cùng với việc giảm ngay các triệu chứng tắc nghẽn ngay lập tức sau khi kết thúc thủ thuật Chỉ định chủ yếu của nội soi phế quản bằng laser là trong các tổn thương tắc nghẽn của khí quản, phế quản gốc bên trái và bên phải, và phế quản trung gian Các biến chứng hiếm gặp và có thể được hạn chế hơn bằng cách tuân theo các hướng dẫn qui trình kỹ thuật đã được tiêu chuẩn hóa Nhược điểm của nội soi phế quản bằng laser bao gồm yêu cầu đào tạo đặc biệt và thiết bị đắt tiền [21]

Gần đây, vai trò của mitomycin C đang được thảo luận trong bệnh hẹp khí quản,

có thể được sử dụng như một chất hỗ trợ cho các vết rạch xuyên tâm được thực hiện bằng laser hoặc đốt điện Những viên bông tẩm mitomycin C bôi tại chỗ lên những chỗ bị hẹp Mitomycin C có tác dụng cản trở phản ứng viêm [22 ] Tuy nhiên, cần phải nghiên cứu thêm trước khi thiết lập và khẳng định tính hiệu quả của nó

Phẫu thuật lạnh (Cryo therapy) cũng là một cách tiếp cận an toàn hơn vì không có nguy cơ thủng thành phế quản hoặc cháy đường thở Phương pháp áp lạnh qua nội soi phế quản bao gồm quá trình làm chết tế bào do lạnh bằng cách lặp lại các chu kỳ áp dụng lạnh sau đó làm tan băng Nitơ oxit hoặc nitơ lỏng được sử dụng phổ biến nhất để tạo ra nhiệt độ −80 ° C [ 23] Marasso và cộng sự đã báo cáo kinh nghiệm của họ với 12 trường hợp hẹp sau tử cung [23] Cả hai phương pháp áp lạnh tiếp xúc và phun đã được mô

tả Phương pháp áp lạnh dạng xịt sử dụng một ống thông 7-French và nitơ làm chất làm lạnh cơ bản Những kết quả ban đầu với phương pháp áp lạnh dạng xịt là đáng khích lệ nhưng vẫn cần có những nghiên cứu sâu hơn để ghi nhận tính hiệu quả và an toàn của nó [24] Những mặt hạn chế của phương pháp áp lạnh bao gồm quy trình tốn thời gian, khó cầm máu và yêu cầu thực hiện lặp lại nhiều lần Ngoài vai trò đã được thiết lập trong điều trị chứng hẹp phế quản, nội soi phế quản can thiệp có lợi trong giai đoạn đầu của EBTB thể khối u để ngăn ngừa hậu quả nghiêm trọng Trong một thử nghiệm có đối chứng được thực hiện ở Trung Quốc, sự đông tụ mô bằng argon làm tăng tốc độ chữa lành EBTB thể khối u, do đó ngăn ngừa sự phát triển hẹp phế quản [25]

7.3 Vai trò của phẫu thuật

Nếu tất cả các phương pháp này không thành công, phẫu thuật được coi là phương pháp cuối cùng được lựa chọn vì phương pháp phẫu thuật là giải pháp lâu dài cho vấn đề hẹp phế quản Phẫu thuật cắt bỏ một thùy, hoặc tòn bộ phỏi đã bị xẹp đã được thực hiện nhiều năm phổi Ngoài ra, các phương pháp phẫu thuật mới, chẳng hạn như cắt bỏ kiểu ống tay áo, cắt đoạn carina, và nối phế quản tận – tận, cũng đang được thực hiện ngày nay Các thủ tục can thiệp nêu trên có thể đóng một vai trò quan trọng trước phẫu thuật trong việc thiết lập sự thông thoáng đường thở Phương pháp phẫu thuật tương lai có thể được nhắm mục tiêu theo hướng phẫu thuật ghép phổi tự thân, phẫu thuật ghép phổi của người hiến tạng và tạo khí quản bằng kỹ thuật sinh học để cấy ghép

7.4 Kiểm soát nhiễm trùng

Cùng với các vấn đề khác đã được thảo luận, việc kiểm soát lây nhiễm vẫn là một thách thức lớn Sự chậm trễ quá mức trong việc chẩn đoán do hình ảnh lâm sàng không dặc hiệu cùng với chất lượng chăm sóc y tế kém có thể làm trầm trọng thêm tình trạng lây truyền Do đó, bên cạnh những nỗ lực nhằm mục đích chữa khỏi bệnh, các nỗ lực

đồng thời để kiểm soát sự lây truyền nên được các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ưu tiên

8 Triển vọng tương lai

Xem xét sự liên quan của TGF- β trong cơ chế bệnh sinh của hẹp phế quản, các kháng thể trung hòa với TGF- β 1 tỏ ra có lợi trong việc làm giảm tắc nghẽn [ 26 ] Tuy

nhiên, cơ chế bệnh sinh cần được khám phá chi tiết và giới thiệu các phương thức điều trị mới hơn là mong muốn để có kết quả tốt

9 Kết luận

Chẩn đoán bệnh lao nội phế quản cần được thiết lập sớm và bắt đầu các biện pháp điều trị tích cực để thay đổi tiến triển của bệnh Liệu pháp điều trị nên được cá nhân hóa tùy theo giai đoạn của bệnh được xác định qua nội soi phế quản Theo dõi chặt chẽ và liệu pháp can thiệp là điều cần thiết, để ngăn ngừa hậu quả nghiêm trọng Cách tiếp cận

lý tưởng sẽ là sử dụng các công nghệ sẵn có khác nhau cùng với việc tập trung vào nghiên cứu để tối đa hóa tác dụng phòng ngừa, giảm nhẹ và điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Nguyễn Chi Lăng Lao nội phế quản, tập 28 năm 1997, trang 53-60 Nội san lao và Bệnh phổi

2 Nguyễn Chi Lăng Điều trị lao nội khí phế quản, tập 40 năm 2004, trang 49 – 55 Nội san lao và Bệnh phổi

3 Lee JH, Park SS, Lee DH, et al Endobronchial tuberculosis: clinical and bronchoscopic feature in 121 cases Chest 1992;102(4):990–993

4 Han JK, Im JG, Park JH, Han MC, Kim YW, Shim YS Bronchial stenosis due to endobronchial tuberculosis: successful treatment with self-expanding metallic stent The American Journal of Roentgenology 1992;159(5):971–972

5 Chung HS, Lee JH Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis Chest 2000;117(2):385–392