SỬ DỤNG CORTICOID hợp lý TRONG THỰC HÀNH lâm SÀNG

Nguyễn Hoàng Anh- Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Bộ môn Dược lý, trường Đại học Dược Hà nội SỬ DỤNG HỢP LÝ, AN TOÀN CORTICOID TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG Sinh hoạt chuyên môn, bệnh viện Phổ

Nguyễn Hoàng Anh

- Trung tâm DI & ADR Quốc gia

- Bộ môn Dược lý, trường Đại học Dược Hà nội

SỬ DỤNG HỢP LÝ, AN TOÀN CORTICOID

TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Sinh hoạt chuyên môn, bệnh viện Phổi Trung ương, tháng 11/2019

NỘI DUNG

 Dược lý lâm sàng của corticosteroid

 Áp dụng corticosteroid trong thực hành lâm

sàng bệnh Phổi: phản vệ, hen, COPD, các bệnh phổi nhiễm trùng, chống stress trên bệnh nhân nặng.

 Giám sát điều trị corticosteroid: tác dụng KMM, tương tác thuốc và cách sử dụng

Vai trò của corticosteroid trong cơ thể

DƯỢC LÝ LÂM SÀNG CORTICOSTEROID

Nhịp bài tiết ACTH và cortisol

DƯỢC LÝ LÂM SÀNG CORTICOSTEROID

DƯỢC LÝ LÂM SÀNG CORTICOSTEROID

Corticoid sau khi hấp thu vào tuần hoàn chung

DƯỢC LÝ LÂM SÀNG CORTICOSTEROID

Vai trò trung tâm của corticoid trong điều hòa đáp ứng miễn dịch

qua trung gian tế bào

Cruz-Topete, Cidlowski JA Neuroimmunomodulation 2015; 22: 20-32

DƯỢC LÝ LÂM SÀNG CORTICOSTEROID

Đặc tính Dược động học/Dược lực học của một số corticoid

Liu et al Alllergy, Asthma & Clinical Immunology 2013; 9: 30

Dược động học corticoid qua đường hô hấp

DƯỢC LÝ LÂM SÀNG CORTICOSTEROID

ÁP DỤNG LÂM SÀNG CỦA CORTICOID TRONG

MỘT SỐ BỆNH LÝ VIÊM VÀ MIỄN DỊCH

CORTICOSTEROID TRONG SỐC PHẢN VỆ

ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ ADRENALIN

Không có chống chỉ định tuyệt đối nào của adrenalin

trong chống sốc phản vệ.

ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ

nước muối sinh lý, có thể nhắc lại (nếu co thắt kháng với adrenalin)

• Corticosteroid:

• Phòng tránh sốc 2 pha, sốc kéo dài

• Methylprednisolon (1-2mg/kg/ngày x 3 ngày, tiêm,

truyền TM.

(Dimedrol) người lớn tiêm bắp 10-20mg, trẻ em 1,25mg/kg cân nặng (chỉ giúp giải quyết ngứa và mày đay)

-SỐC HAI PHA

3 to 6 hours

(CysLTs, PAF, IL-5)

Proteases

CysLTs

Basophil

Histamine, CysLTs, TNF-α, IL-4, IL-5, IL-6

Monocyte

CysLTs, TNF-α, PAF, IL-1

Lymphocyte

IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSFPha sớm

(Early-Phase Reaction)

SỐC HAI PHA: SINH LÝ BỆNH

 Dimedrol ống 10mg tiêm bắp hoặc TM Người lớn: 2 ống, trẻ em: 1 ống, có thể nhắc lại mỗi 4-6 giờ.

 Methylprednisolon lọ 40 mg, tiêm bắp hoặc TM Người lớn: 2 lọ, trẻ em: 1lọ, có thể nhắc lại mỗi 4-6 giờ

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU SỐC PHẢN VỆ

(Dùng trong Bệnh viện Bạch Mai)

 Adrenalin ống 1mg/ml tiêm bắp ngay, người lớn ½ -1 ống /lần, trẻ em ≤ 1/3 ống /lần Tiêm nhắc lại

sau mỗi 5-15 phút, có thể <5 phút tới khi huyết áp tâm thu > 90 mmHg ở người lớn, >70 mmHg ở trẻ em

 Adrenalin truyền TM nếu huyết động không cải thiện sau 2-3 lần tiêm bắp Liều 0,1µg/kg/phút,

tăng tốc độ truyền 5 phút /lần, mỗi lần 0,1- 0,15 µg/kg/phút (theo đáp ứng)

Phát hiện nhanh sốc phản vệ Các dấu hiệu đột ngột xuất hiện sau tiếp xúc dị nguyên:

 Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, rối loạn ý thức.

 Mạch nhanh,nhỏ, huyết áp tụt; nghẹt thở, thở rít; đau quặn bụng, nôn mửa, đại tiểu tiện không tự chủ.

 Mày đay, ban đỏ toàn thân, sưng phù môi mắt.

 Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao

 Thở oxy: 6-8 lít/phút cho người lớn, 1-5 lit/phút cho trẻ em

 Thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch riêng: dung dịch NaCl 0,9% tốc độ nhanh 1-2 lít cho

người lớn, 500 ml cho trẻ em trong 1 giờ đầu.

 Mở khí quản ngay nếu phù nề thanh môn (da xanh tim, thở rít)

 Gọi hỗ trợ, (hội chẩn Khoa Cấp cứu hoặc Hồi sức tích cực nếu cần)

Ngừng tiếp xúc dị nguyên ngay

Xử trí sốc phản vệ Nguyên tắc: Khẩn cấp, tại chỗ, dùng ngay adrenalin

(1) (2)

(3)

(4)

Biên soạn: Trung tâm Dị ứng-MDLS

Chú ý: - Điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên có thể tiêm bắp adrenalin theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt.

- Tùy theo điều kiện và chuyên khoa mà sử dụng các thuốc và phương tiện cấp cứu hỗ trợ khác

Corticoid trong dự phòng phản ứng quá mẫn: ví dụ thuốc cản quang

Lưu ý: kết quả dự phòng

tương đối hạn chế ở nhóm BN

có nguy cơ cao (tiền sử phản

ứng với thuốc cản quang cùng

nhóm)

Davenport MS et al Radiol Clin N Am

2017; 55: 413-421.

Corticoid trong dự phòng phản ứng quá mẫn: ví dụ thuốc cản quang

Phản vệ với

methylprednisolon

LIỆU CÓ QUÁ MẤN/PHẢN VỆ VỚI CORTICOID?

LIỆU CÓ QUÁ MẤN/PHẢN VỆ VỚI CORTICOID?

Patel A et al Ann Allergy Asthma Immunol 2015; 1-5

Số ca quá mẫn liên quan đến các thuốc nhóm corticoid mô tả trong y văn

giai đoạn 2004-2014

QUÁ MẤN VỚI CORTICOID: VAI TRÒ CỦA TÁ DƯỢC

QUÁ MẪN CHÉO TRONG NHÓM CORTICOID: LỰA CHỌN THUỐC THAY THẾ

Otani IM, Banerji A Curr Allergy Asthma Rep 2016; 16: 18

ÁP DỤNG LÂM SÀNG CORTICOID: HEN PHẾ QUẢN VÀ COPD

Đáp ứng viêm trong hen

phế quản và COPD

Sinh lý bệnh hen phế quản liên quan đến dược lý lâm sàng

các thuốc sử dụng thuốc trong điều trị (1)

Page CP and Barnes PJ Pharmacology and Therapeutics of Asthma and COPD Handbook of

Experimental Pharmacology 2017.

Sinh lý bệnh hen phế quản liên quan đến dược lý lâm sàng các thuốc sử dụng thuốc trong điều trị (2): phản ứng viêm

Sinh lý bệnh hen phế quản và đích tác dụng của thuốc

Sinh lý bệnh COPD liên quan đến dược lý lâm sàng các

thuốc sử dụng thuốc trong điều trị (1)

Page CP and Barnes PJ Pharmacology and Therapeutics of Asthma and COPD Handbook of

Experimental Pharmacology 2017.

Sinh lý bệnh COPD liên quan đến dược lý lâm sàng các thuốc

sử dụng thuốc trong điều trị (2): giảm khả năng thực bào

Page CP and Barnes PJ Pharmacology and Therapeutics of Asthma and COPD Handbook of

Experimental Pharmacology 2017.

Sinh lý bệnh COPD liên quan đến dược lý lâm sàng các

thuốc sử dụng thuốc trong điều trị (3): đợt cấp

Page CP and Barnes PJ Pharmacology and Therapeutics of Asthma and COPD Handbook of

Experimental Pharmacology 2017.

Corticoid trong hen phế quản: tác dụng chống viêm

thông qua biểu hiện gen

Corticoid trong hen phế quản: tác dụng chống viêm thông

qua biểu hiện gen ở liều thấp (ức chế gen gây viêm)

Corticoid trong hen phế quản: tác dụng chống viêm thông qua biểu hiện gen ở liều cao (kích thích gen chống viêm)

Corticoid trong hen phế quản: tác dụng chống viêm thông qua điều biến biểu hiện gen (gây viêm và chống viêm)

Corticoid trong hen phế quản: tác động ở mức độ tế bào

( phản ứng viêm và đường dẫn khí)

Corticoid trong hen phế quản: tương tác hiệp đồng với LABA

Corticoid tăng số lượng receptor beta-2, trong khi đó thuốc kích thích beta-2 gây giãn phế quản trực tiếp, tác động lên receptor glucocorticoid (GR) làm tăng

tác dụng chống viêm

ÁP DỤNG LÂM SÀNG CORTICOID: HEN PHẾ QUẢN VÀ COPD

BC trung tính + ĐTB

Lympho TCD4+/TCD8 Chất trung gian

viêm

IL-8, TNF- α, IL-1, IL-6, NO+ Eotaxin, IL-4, IL-5, IL-13,

NO +++

Il-8, Il-5, IL-13, NO++

Stress oxy hóa +++ + +++

Vị trí tổn thương Đường dẫn khí ngoại biên,

nhu mô phổi, mạch máu Đường dẫn khí gần Đường dẫn khí gần/ngoại biên Hậu quả Phì đại biểu mô vảy, nhày

Xơ hóa đường dẫn khí nhỏ Phá hủy nhu mô

Tái cấu trúc mạch máu phổi

Biểu mô dễ tổn thương Phì đại nhày

Đáp ứng giãn phế quản yếu hơn

Giảm đáp ứng với corticoid

Cơ chế kháng corticoid trong COPD và bệnh nhân hen phế quản nghiện

thuốc lá nặng thông qua stress oxy hóa giảm hoạt tính HDAC2

Corticoid trong hen phế quản và COPD: dạng toàn thân và

xông hít

Corticoid trong hen phế quản và COPD: dạng toàn thân và

xông hít

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen người lớn Ban hành kèm theo

quyết định 4476/QĐ-BYT ngày

4/12/2009

Corticoid trong điều trị COPD

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ban hành kèm

theo quyết định 4562/QĐ-BYT ngày 19/072018

Corticoid trong điều trị COPD

Miravitlles M et al Eur Respir J 2013; 41: 1252-1256 Lựa chọn thuốc theo kiểu hình COPD (phenotype): đề xuất của

Hội Hô hấp Tây Ban Nha

GIÁM SÁT SỬ DỤNG DỤNG CỤ XÔNG HÍT ĐỂ ĐẢM BẢO

HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN

GIÁM SÁT SỬ DỤNG DỤNG CỤ XÔNG HÍT ĐỂ ĐẢM BẢO

HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN

GIÁM SÁT SỬ DỤNG DỤNG CỤ XÔNG HÍT ĐỂ ĐẢM BẢO

HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN

ÁP DỤNG LÂM SÀNG CORTICOID: HEN PHẾ QUẢN VÀ COPD

Đáp ứng viêm trong hen phế

quản: liệu corticoid có vai trò

trong cấp cứu cơn hen phế

quản và đợt cấp COPD?

Cơ chế chống viêm kép thông qua điều hòa gen

và hoạt hóa không thông qua gen của corticoid

Horvath G, Wanner A Eur Respir J 2006; 27: 172-187

TÁC DỤNG CHỐNG VIÊM CẤP CỦA CORTICOID TÁC

ĐỘNG KHÔNG THÔNG QUA GEN

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Hô hấp Ban hành kèm theo quyết định

4235 /QĐ-BYT ngày 31/10/2012

Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực

Ban hành kèm theo quyết định 1493/QĐ-BYT

ngày 22/04/2015

CORTICOID TRONG ĐỢT CẤP COPD

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Hô hấp Ban hành kèm theo quyết định

4235/QĐ-BYT ngày 31/10/2012

CORTICOID TRONG ĐỢT CẤP COPD

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ban hành kèm theo quyết

định 4562/QĐ-BYT ngày 19/072018

Sốt Rụng lông/tóc Bạch biến Dấu hiệu suy tuyến yên:

vô kinh, không chịu được cảm giác lạnh

Lâm sàng

Huyết động không ổn định Viêm không rõ nguồn gốc Suy đa phủ tạng

Hạ đường huyết

Xét nghiệm

Hạ natri, kali máu

Hạ đường huyết Tăng bạch cầu ưa eosin Tăng thyrotropin

Suy giảm corticoid ở bệnh nhân

nặng

 Tổng kết 10194 bệnh nhân từ 42 TNLS.

 Sử dụng corticoid làm giảm nhẹ tỷ lệ tử vong ngắn hạn RR = 0,93,

CI95%: 0,84 - 1,03, giảm nhẹ tỷ lệ tử vong dài hạn RR = 0,94, CI95%: 0,89-1,00, giảm nhẹ thời gian nằm ICU -0,73 ngày, CI95%: -1,78 - 0,31

 Corticoid làm tăng tỷ lệ hồi phục sốc ở ngày 7, RR = 1,26, CI95%: 1,12 -1,42 và có điểm SOFA ngày 7 thấp hơn: 1,39, CI95%: -1,88 - -0,89

 Tác dụng KMM liên quan: tăng nguy cơ hạ natri, tăng đường huyết, yếu cơ

DỰ PHÒNG STRESS Ở BỆNH NHÂN NẶNG

Phác đồ corticoid gợi ý

DỰ PHÒNG STRESS Ở BỆNH NHÂN NẶNG

Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực Ban hành kèm theo quyết định 1493/QĐ-BYT ngày 22/04/2015

 Tổng kết 10194 bệnh nhân từ 42 TNLS.

 Sử dụng corticoid làm giảm nhẹ tỷ lệ tử vong ngắn hạn RR = 0,93,

CI95%: 0,84 - 1,03, giảm nhẹ tỷ lệ tử vong dài hạn RR = 0,94, CI95%: 0,89-1,00, giảm nhẹ thời gian nằm ICU -0,73 ngày, CI95%: -1,78 - 0,31

 Corticoid làm tăng tỷ lệ hồi phục sốc ở ngày 7, RR = 1,26, CI95%: 1,12 -1,42 và có điểm SOFA ngày 7 thấp hơn: 1,39, CI95%: -1,88 - -0,89

 Tác dụng KMM liên quan: tăng nguy cơ hạ natri, tăng đường huyết, yếu cơ

DỰ PHÒNG STRESS Ở BỆNH NHÂN NẶNG

DỰ PHÒNG STRESS Ở BỆNH NHÂN NẶNG

 TNLS ngẫu nhiên 3800 bệnh nhân sốc sepsis thở máy sử dụng

hydrocortison (truyền liên tục 200 mg/ngày) vs placebo x 7 ngày hoặc đếnkhi tử vong hay rời ICU

 Corticoid không làm giảm tử vong trong vòng 90 ngày: 27,9% vs 28,8% (OR=0,95, CI95%: 0,82-1,10, p=0,5) nhưng rút ngắn thời gian thoát sốc

DỰ PHÒNG STRESS Ở BỆNH NHÂN NẶNGKhuyến cáo sử dụng corticoid trong sepsis

ÁP DỤNG LÂM SÀNG CỦA CORTICOID TRONG

MỘT SỐ BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG

Vai trò của corticoid trong điều trị một số bệnh nhiễm trùng

CORTICOID Ở BỆNH NHÂN LAO

Kiểm soát hội chứng phục hồi miễn dịch ở bệnh nhân đồng nhiễm lao, HIV/AIDs

- Xuất hiện trong tuần thứ 2 - tuần thứ 8 sau bắt đầu điềutrị ARV

- Thuốc: NSAIDs

- Ca nặng dùng corticoid: 0.5 mg/kg, thời gian điều trị có

thể lên tới 21 ngày

Có một số bằng chứng cho thấy corticoid làm giảm tỷ

lệ tử vong ở bệnh nhân lao ngoài phổi (lao màng não, lao màng bụng) ⇒ chưa có hướng dẫn thực hành

Tổ chức Y tế Thế giới (2009) Hướng dẫn điều trị lao đa kháng thuốc.

Chritchley JA et al Lancet Infect Dis 2013; 13: 223-237

CORTICOID Ở BỆNH NHÂN LAO MÀNG NÃO

 Tổng kết kết quả từ 9 TNLS với 1337 bệnh nhân

 Corticoid làm giảm 25% nguy cơ tử vong (RR = 0,75; CI95%: 0,65-0,87) với thời gian theo dõi đến 18 tháng

 Corticoid không làm thay đổi di chứng thần kinh

 Không có sự khác biệt về biến cố bất lợi (xuất huyết tiêu hóa, nhiễm

khuẩn xâm lấn, tăn đường huyết, suy gan) giữa 2 nhóm dùng và khôngdùng corticoid

 Chưa có được kết luận về lợi ích của corticoid trên bệnh nhân lao màng

CORTICOID TRONG VIÊM PHẾ QUẢN CẤP Ở NGƯỜI LỚN

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Hô hấp Ban hành kèm theo quyết định

4235 /QĐ-BYT ngày 31/10/2012

CORTICOID TRONG VIÊM PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ EM

CORTICOID TRONG VIÊM PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ EM

 Tổng kết kết quả từ 17 TNLS với 2596 bệnh nhi

 Corticoid không làm giảm nguy cơ phải nhập viện (RR=0,92; CI95%: 0,78-1,08), không làm giảm thời gian điều trị nội trú (-0,18 ngày, CI95%: -0,39-0,04)

CORTICOID TRONG VIÊM PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ EM

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em Ban hành

kèm theo quyết định 3312/QĐ-BYT ngày 7/8/2015

CORTICOID TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

CORTICOID TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

 2015: Tổng kết kết quả từ 12 TNLS với 1974 bệnh nhân VPCĐ nhập viện

 Điều trị bổ sung corticoid chưa làm giảm có ý nghĩa nguy cơ tử vong

(RR=0,67, CI95%: 0,45-1,01) nhưng làm giảm nguy cơ thở máy 55%

(RR=0,45, CI95%: 0,26-0,79), giảm nguy cơ ARDS 76% (RR=0,24,

CI95%=0,10-0,56) và rút ngắn thời gian điều trị: -1 ngày (CI95%: -2,08 đến -0,35)

 Nhóm dùng corticoid làm tăng rõ rệt nguy cơ tăng đường huyết cần điềutrị nhưng không làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa

CORTICOID TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Phác đồ bổ sung corticoid chỉ làm giảm nguy cơ tử vong trên nhóm viêm phổi nặng mà không làm thay đổi nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân

viêm phổi ở mức độ nhẹ hơn điều trị tại bệnh viện

CORTICOID TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

 Bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nặng, có phản ứng viêm ở mức độ cao(CRP > 150 mg/L tại thời điểm nhập viện) dùng methylprednisolon truyềntĩnh mạch 0,5 mg/kg/12h hoặc placebo x 5 ngày, bắt đầu trong vòng 36 h sau khi nhập viện

 Corticoid làm giảm tỷ lệ thất bại điều trị (tiến triển sốc, chỉ định thở máy,

tử vong tròng vòng 72 h): 13% vs 31% Tỷ lệ tử vong không khác biệt

giữa 2 nhóm

CORTICOID TRONG VPCĐ : CẦN ĐÁNH GIÁ THÊM

 2017: Tổng kết kết quả từ 17 TNLS với 2264 bệnh nhân (1954 người lớn,

310 trẻ em) VPCĐ nhập viện

 VPCĐ nặng ở người lớn: Điều trị bổ sung corticoid làm giảm rõ rệt nguy

cơ tử vong (RR=0,58, CI95%: 0,40-0,84), NNT=18, giảm nguy cơ thất bạisớm (tử vong, tiến triển xấu trên X-quang hoặc không ổn định lâm sàngsau 5-8 ngày), rút ngắn thời gian khỏi lâm sàng, thời gian nằm viện, thờigian nằm ICU, tiến triển suy hô hấp/sốc và các biến chứng của viêm phổi

 VPCĐ trẻ em, giảm nguy cơ thất bại sớm (RR = 0,41, CI95%: 0,24-0,70)

 Nhóm dùng corticoid tăng rõ rệt nguy cơ tăng đường huyết

CORTICOID TRONG VPCĐ : CẦN ĐÁNH GIÁ THÊM

Ceccato A et al Clin Chest Med

2018; 39: 753-764

Gợi ý lưu đồ điều trị

VPCĐ nặng sử

dụng corticoid

CORTICOID TRONG VPCĐ : CẦN ĐÁNH GIÁ THÊM

GIÁM SÁT ĐIỀU TRỊ CORTICOSTEROID: TÁC DỤNG

KHÔNG MONG MUỐN

Tác dụng không mong muốn nghiêm trọng (trong viêm khớp dạng thấp) của corticoid phụ thuộc liều và thời

gian sử dụng

TÁC DỤNG KMM CỦA CORTICOID PHỤ THUỘC LIỀU

Nguy cơ xuất hiện tác dụng KMM ở mức liều cao (>12 mg/ngày), trung bình

(6-12 mg/ngày) so với liều thấp (<6 mg/ngày) Kết quả từ dữ liệu BHYT của

3628 bệnh nhân giai đoạn 1997-2013 tại 6 bang của Hoa kỳ

Theo Lefebvre P et al J Allergy Clin Immunol 2015

TÁC DỤNG KMM CỦA CORTICOID PHỤ THUỘC LIỀU

Buttgereit F et al Ann Rheum Dis 2002; 61: 718-722.

Quy ước chuẩn hóa các mức liều của corticoid

5 mg prednison tương đương 20 mg hydrocortison, 5 mg prednisolon, 4 mg triamcinolon, 4 mg methyprednisolon, 0,75 mg dexamethason, 0,6 mg

betamethason

LIỀU CAO KHÔNG HIỆU QUẢ HƠN: VÍ DỤ CƠN HEN PHẾ QUẢN

CẤP Ở NGƯỜI LỚN

 9 TNLS với 344 BN bệnh nhân có cơn hen cấp nhập viện

 Không có sự khác biệt về chức năng hô hấp FEV1 sau 24 , 48 và 72 h ở các nhóm bệnh nhân dùng các liều corticoid khác nhau (thấp, trung bình

và cao)

 Liều thấp (≤ 80 mg/ngày với methylprednisolon hoặc ≤ 400 mg/ngày vớihydrocortison) là phù hợp để kiểm soát ban đầu cơn hen cấp ở bệnh

nhân người lớn