DƯỢC lý lâm SÀNG TRONG sử DỤNG KHÁNG SINH điều TRỊ VIÊM PHỔI mắc PHẢI ở CỘNG ĐỒNG

Hướng dẫn thực hành: DƯỢC LÝ LÂM SÀNG TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG Nguyễn Mai Hoa 1 , Nguyễn Thu Minh 2 , Bùi Thị Ngọc Thực 2 , Vũ Đình Hòa 1 , Nguyễ

Hướng dẫn thực hành:

DƯỢC LÝ LÂM SÀNG TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

Nguyễn Mai Hoa 1 , Nguyễn Thu Minh 2 , Bùi Thị Ngọc Thực 2 , Vũ Đình Hòa 1 , Nguyễn Hoàng Anh 1,2

(1 Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Trường Đại học Dược Hà Nội; 2 Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Bệnh viện Bạch Mai)

Tóm Tắt:

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp dưới phổ biến, với nhiều loại kháng sinh có thể được kê đơn để điều trị bệnh lý này Tuy nhiên, dưới áp lực của tình trạng kháng thuốc và nguy cơ gia tăng gặp tác dụng bất lợi, việc lựa chọn kháng sinh phù hợp và tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trở thành thách thức không nhỏ với các nhà lâm sàng Để lựa chọn kháng sinh phù hợp trong điều trị VPCĐ cần cân nhắc đến tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của từng loại kháng sinh, khả năng xâm nhập của kháng sinh vào cơ quan đích, tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm PK/PD và dữ liệu về độ an toàn và tương tác thuốc liên quan đến các kháng sinh này Cuối cùng, trong điều kiện lâm sàng cho phép, cân nhắc việc chuyển đổi kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống cho những bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị nội trú ban đầu vừa đem lại lợi ích cho bệnh nhân và lợi ích kinh tế cho bệnh viện.

1 Lựa chọn kháng sinh dựa trên

phổ kháng khuẩn

Việc lựa chọn kháng sinh, trước hết, cần

dựa trên phân tích tác nhân gây bệnh kết

hợp với phổ kháng khuẩn của các loại

kháng sinh, từ đó, cho phép bác sĩ định

hướng phác đồ kháng sinh theo kinh

nghiệm Do các tác nhân vi khuẩn gây ra

VPCĐ thường đồng mắc với virus và hiện

không có các test chẩn đoán nhanh và chính

xác bệnh có nguyên nhân đơn độc do virus

hay không, nên bắt đầu phác đồ kháng sinh

theo kinh nghiệm sớm ngay khi nghi ngờ tác

nhân vi khuẩn hoặc vi khuẩn đồng mắc với

virus

Các vi khuẩn gây bệnh VPCĐ thường gặp

bao gồm Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae, Moraxella

catarrhalis và các vi khuẩn nội bào Trong

đó, thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae Tương ứng, ba nhóm kháng

sinh phổ biến trong điều trị VPCĐ bao gồm: β-lactam, macrolid và fluoroquinolon (FQ) Tình trạng đề kháng kháng sinh khiến hoạt tính của kháng sinh β-lactam bị suy giảm nhưng đây vẫn là nhóm kháng sinh thể hiện hoạt tính mạnh với S pneumoniae và phần lớn các phác đồ VPCĐ theo kinh nghiệm đều bao phủ vi khuẩn này Khi nghi ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella spp.,

có thể sử dụng kháng sinh macrolid (ví dụ: azithromycin, clarithromycin) hoặc doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình

Phác đồ kháng sinh penicilin phổ hẹp trên

S.pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào không

phù hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý mắc

kèm (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính,

đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác

tính) hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng

thuốc Ở những đối tượng này, H.influenzae

và M.catarrhalis (sinh enzym β-lactamase

phổ biến), trực khuẩn Gram âm và S.aureus

là các nguyên nhân thường gặp gây ra

VPCĐ, vì vậy, phác đồ điều trị VPCĐ theo

kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng

hơn Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp

với chất ức chế β-lactamase (ví dụ:

amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam)

hoặc kháng sinh cephalosporin phổ rộng

(cepodoxim, cefuroxim, cefotaxim,

ceftriaxon) thường được khuyến cáo kết

hợp với kháng sinh macrolid/doxycyclin để

bao vây các tác nhân gây bệnh Kháng sinh

FQ (levofloxacin, moxifloxacin) có ưu điểm

bao phủ được cả vi khuẩn điển hình lẫn

không điển hình, vi khuẩn Gram âm và

Gram dương Do đó, phác đồ FQ đơn độc

hoặc phối hợp với β-lactam cũng có thể

được sử dụng nhưng cần cân nhắc đến

nguy cơ biến cố bất lợi nghiêm trọng liên

quan đến sử dụng các kháng sinh này

Ở những bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị

nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh thường

gặp, còn có sự tham gia gây bệnh của các

chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, điển hình là

S.aureus (MRSA) và Pseudomonas

aeruginosa Trong trường hợp này, phác đồ

điều trị kinh nghiệm cần tăng cường bổ sung

kháng sinh hướng đến MRSA (vancomycin

hoặc linezolid) hoặc β-lactam chống trực

khuẩn mủ xanh (ceftazidim,

piperacilin/tazobactam hoặc nhóm

carbapenem) Các vi khuẩn đa kháng thuốc

khác trong họ Enterobacteriaceae cũng có

thể gây ra VPCĐ nhưng ít gặp hơn và phác

đồ hướng đến Pseudomonas aeruginosa

cũng bao phủ đầy đủ được cả các nhân này

(1)

2 Lựa chọn và tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học

Cùng với lựa chọn loại kháng sinh, lựa chọn liều lượng kháng sinh phù hợp cũng đóng vai trò quan trọng trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn, trong đó có VPCĐ Đặc biệt, ở bệnh nhân nặng, liều cao kháng sinh ban đầu được sử dụng càng sớm càng tốt có thể quyết định thành công điều trị Gần đây, việc tối ưu hóa chế độ liều kháng sinh dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học (PK/PD) góp phần tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc Dựa vào các đặc điểm PK/PD, các kháng sinh điều trị VPCĐ được chia làm ba nhóm: Nhóm phụ thuộc thời gian (thông số PK/PD đặc trưng

là T>MIC), phụ thuộc nồng độ (thông số PK/PD đặc trưng là Cpeak/MIC) và phụ thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể (thông số PK/PD đặc trưng là AUC/MIC) Kháng sinh β-lactam thuộc nhóm phụ thuộc thời gian, với đích PK/PD được gợi ý là T>MIC cần đạt trên 40 - 70% (2) Ngưỡng này tăng lên trong trường hợp các nhiễm khuẩn nặng gây ra bởi vi khuẩn kháng thuốc, thậm chí cần đạt đến 100% để đảm bảo hiệu lực Ở những bệnh nhân nặng, việc kéo dài thời gian truyền hoặc truyền liên tục các kháng sinh β-lactam như piperacilin/tazobactam, carbapenem hoặc ceftazidim làm tăng tối đa thời gian thuốc có nồng độ phù hợp để phát huy hiệu quả diệt khuẩn, từ đó, tăng hiệu quả điều trị đặc biệt với các chủng vi khuẩn kém nhạy cảm (3)

Ngược lại, kháng sinh aminoglycosid thuộc nhóm phụ thuộc nồng độ, với thời gian hậu

kháng sinh kéo dài Thông số PK/PD đặc

trưng của nhóm aminoglycosid là

Cpeak/MIC với đích dự kiến là 8 - 10 và

chiến lược tối ưu hóa liều dùng được áp

dụng bằng cách sử dụng liều cao tối đa có

hiệu quả và chưa xuất hiện độc tính (2,4)

Các kháng sinh macrolid cũng có đặc điểm

PK/PD phụ thuộc thời gian nhưng lại có thời

gian hậu kháng sinh kéo dài nên thông số tối

ưu liên quan đến hiệu quả điều trị được đề

xuất là AUC/MIC (5) Kháng sinh FQ lại có

đặc điểm dược động học phụ thuộc nồng độ

nhưng nồng độ cao kháng sinh này lại dẫn

đến nguy cơ độc tính trên thần kinh, vì vậy,

thông số PK/PD đặc trưng của nhóm FQ

cũng là AUC/MIC, với đích là 125 - 250 để

đạt hiệu lực tối đa (2,4)

Cần lưu ý, ở bệnh nhân nặng thường có những biến đổi về mặt sinh lý bệnh như thường gặp hiện tượng tăng tính thấm mao mạch, tăng cung lượng tim và thay đổi nồng

độ protein huyết tương dẫn đến tác động đáng kể lên thể tích phân bố (Vd) và độ thanh thải (Clcr) của các kháng sinh, từ đó, ảnh hưởng lên các thông số PK/PD của thuốc (3) Chế độ liều kháng sinh còn cần được cân nhắc dựa trên chức năng thận của bệnh nhân Việc hiệu chỉnh liều đặc biệt quan trọng với những kháng sinh có khoảng điều trị hẹp và ở những bệnh nhân đang sử đụng đồng thời các thuốc khác cùng gây độc tính trên thận hoặc đang mắc kèm bệnh

lý thận Thông tin chi tiết về liều dùng và hiệu chỉnh liều của các kháng sinh này trong trường hợp suy thận được trình bày trong bảng 1 (6 -8)

Bảng 1 Liều thường dùng và hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận

STT Tên thuốc Đường

dùng

Liều thường dùng

Liều theo độ thanh thải creatinin (Clcr)

1 Erythromycin Uống

250 - 500 mg/6h Hoặc 0,5 -1g/12h, tối đa 4 g/ngày

250 - 500 mg/6h Hoặc 0,5 - 1g/12h, tối đa 4 g/ngày

250 - 500 mg/6h Hoặc 0,5 - 1g/12h, tối đa 4 g/ngày

50 - 70% liều thường dùng, tối

đa 2 g/ngày

2 Clarithromycin Uống 500 mg/12h 500 mg/12h 500 mg/12-24h 500 mg/24h

3 Azithromycin Uống 250 - 500

mg/24h

250 - 500 mg/24h

250 - 500 mg/24h

250 - 500 mg/24h

4 Ciprofloxacin Uống 500 - 750

mg/12h

500 - 750 mg/12h

250 - 500 mg/12h 500 mg/24h

5 Ciprofloxacin Tiêm 400 mg/12h 400 mg/12h 400 mg/24h 400 mg/24h

6 Moxiflloxacin Uống 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h

7 Moxiflloxacin Tiêm 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h

8 Levofloxacin Uống 750 mg/24h >50

750 mg/24h

20 - 49

750 mg/48h

<20

750 mg x 1 liều sau đó 500 mg/48h

9 Levofloxacin Tiêm 750 mg/24h >50

750 mg/24h

20 - 49

750 mg/48h

<20

750 mg x 1 liều, sau đó 500 mg/48h

10 Amoxicillin Uống 250 - 500 mg/8h 250 - 500 mg/8h 250 - 500

mg/8 -2h

250 - 500 mg/24h

11

Amoxicillin -

acid

clavulanic

mg/125mg/8h

500 mg (amoxicilin)/8h

250 - 500 mg (amoxicilin)/12h

250 - 500 mg (amoxicilin)/24h

12 Cefpodoxim Uống 200 mg/12h 200 mg/12h 200 mg/12h 200 mg/24h

13 Cefuroxim Uống 0,75 - 1,5 g/8h 0,75 - 1,5 g/8h 0,75 - 1,5

g/8 -12h 0,75 - 1,5 g/24h

14 Cefuroxim Tiêm 500 mg/8h 500 mg/8h 500 mg/12h 500 mg/24h

15 Cefotaxim Tiêm 2 g/8h 2 g/8 - 12h 2 g/12 - 24h 2 g/24h

16 Ceftriaxon Tiêm 1 - 2 g/12-24h Không cần hiệu chỉnh liều

17 Ampicillin –

18 Piperacillin –

tazobactam Tiêm

3,375 g/6h (không phải

Pseudomonas)

>40: 3,375 g/6h 20 - 40:

2,25 g/6h <20: 2,25 g/8h

19 Piperacillin –

tazobactam Tiêm

4,5 g/6h

(Pseudomonas) >40: 4,5 g/6h

20 - 40:

3,375 g/6h

<20 2,25 g/6h

20 Cefepim Tiêm 2 g/8h >60: 2 g/8 - 12h 30 - 60: 2 g/12h 11 - 29: 2 g/24h

<10: 1 g/24h

21 Ceftazidim Tiêm 2 g/8h 2 g/8 - 12h 2 g/12 - 24h 2 g/24 - 48h

22 Imipenem Tiêm 500 mg/6h 250 - 500

mg/6-8h 250 mg/8 - 12h

125 - 250 mg/12h

23 Ertapenem Tiêm 1 g/24h >50 - 90: 1g/24h <30: 500

mg/24h

<10: 500 mg/24h

24 Meropenem Tiêm 1 g/8h >50 - 90: 1 g/8h

25 - 50: 1 g/12h

10 - 25:

500mg/12h

<10: 500mg/24h

25 Amikacin Tiêm >80

15 mg/kg/24h

60 - 80:

12 mg/kg/24h

30 - 40

4 mg/kg/24h

10 - 20

4 mg/kg/48h

40 - 60 7,5 mg/kg/24h

0 - 30 7,5 mg/kg/48h

0 - 10

3 mg/kg/72 giờ (sau lọc máu)

26 Gentamicin Tiêm >80

5,1 mg/kg/24h

60 - 80

4 mg/kg/24h

30 - 40 2,5 mg/kg/24h

10 - 20

3 mg/kg/48h

40 - 60 3,5 mg/kg/24h

20 - 30

4 mg/kg/48h

0 - 10

2 mg/kg/72 giờ (sau lọc máu)

27 Tobramycin Tiêm

>80 5,1 mg/kg/24h

60 - 80

4 mg/kg/24h

30 - 40 2,5 mg/kg/24h

10 - 20

3 mg/kg/48h

40 - 60 3,5 mg/kg/24h

20 - 30

4 mg/kg/48h

0 - 10

2 mg/kg/72 giờ (sau lọc máu)

28 Vancomycin Tiêm 15 - 30 g/kg/12h 15 - 30

mg/kg/12h

15 mg/kg/24 - 96h

7,5 mg/kg/48 - 72h

29 Linezolid Tiêm 600 mg/12h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

30 Linezolid Uống 600 mg/12h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

31 Doxycyclin Uống 100 mg/12h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

32 Clindamycin Tiêm 600 - 900 mg/8h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

3 Cân nhắc khả năng xâm nhập

vào cơ quan đích của kháng sinh

Kháng sinh có thể có hiệu lực chống lại vi

khuẩn in vitro nhưng lại không đến được vị

trí tác dụng nên ít hoặc không đem lại hiệu

quả trên lâm sàng Vì vậy, khả năng thấm

của kháng sinh vào cơ quan đích cũng là

yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng

sinh mặc dù thông số này không dễ dàng

định lượng được trên bệnh nhân Tính thấm

của kháng sinh phụ thuộc vào đặc điểm của

kháng sinh (ví dụ: tính tan trong lipid, kích

thước phân tử thuốc) và đặc điểm của mô

đích (như hệ tưới máu tại mô đích, có hoặc

không có tình trạng viêm) (4)

Trong VPCĐ, dịch lót biểu mô phế nang

(ELF) là vị trí gây bệnh đối với tác nhân vi

khuẩn ngoại bào, còn đại thực bào phế nang

(AM) lại là đích đến của các vi khuẩn nội

bào Nồng độ kháng sinh trong ELF và AM

đều có thể xác định bằng dịch rửa phế quản

phế nang thu được qua nội soi phế quản

Mặc dù các nghiên cứu định lượng này

được tiến hành chủ yếu trên người tình nguyện khỏe mạnh hoặc người thực hiện nội soi phế quản nhưng nồng độ kháng sinh trong ELF ở những đối tượng trên có xu hướng tương tự ở bệnh nhân có nhiễm trùng phổi (9)

Nhìn chung, kháng sinh macrolid, FQ và linezolid thường có tỷ lệ nồng độ trong ELF so với trong huyết tương

>1 Ngược lại, kháng sinh β-lactam, aminoglycosid và vancomycin thường có tỷ

lệ này <1 Chi tiết tỷ lệ nồng độ kháng sinh trong ELF so với trong huyết tương được trình bày trong bảng 2 (2)

Ở những bệnh nhân nặng, nghiên cứu đo lường nồng độ kháng sinh trong ELF còn rất hạn chế Tuy nhiên, dựa vào khả năng thấm tương đối của kháng sinh vào ELF kết hợp với các đặc điểm lý hóa học (thân nước/thân lipid), đặc điểm PK/PD có thể đề xuất được chế độ liều tối ưu tương ứng với từng nhóm kháng sinh cụ thể (hình 1) (9)

Bảng 2 Nồng độ trong huyết tương và trong ELF của một số kháng sinh

STT Kháng sinh Chế độ liều

Tỷ lệ nồng độ thuốc trong ELF:

nồng độ trong huyết tương

Khả năng đạt đích dược lực học trong ELF

1 Piperacilin/

tazobactam

4,5 g (liều tải) 13,5 g/ngày (truyền liên tục) 0,46

Trung bình (MIC <8 mg/L) 4,5 g (liều tải)

18 g/ngày (truyền liên tục) 0,43

Trung bình (MIC <16 mg/L)

2 Ceftazidim 2 g (liều tải)

4 g/ngày (truyền liên tục) 0,218

Thấp (MIC >2 mg/L)

4 g/ngày (truyền liên tục) 1,048

Thấp (MIC >4 mg/L)

4 Meropenem

0,5 g mỗi 8h x 4 liều 0,49 - 0,80 Thấp

1 g mỗi 8h x 4 liều 0,32 - 0,53 Thấp

2 g mỗi 8h x 4 liều 1 giờ: 0,1

5 Ertapenem 1 g mỗi 24h 0,32 (0,28 - 0,46)* Trung bình

(MIC ≤4 mg/L)

6 Azithromycin

500 mg (liều đầu), 250 mg x 4

liều (uống)

4 giờ: 6,4

8 giờ: 13,2

12 giờ: 12,6

24 giờ: 31,3

Trung bình (MIC <1 mg/L)

500 mg/ngày x 5 liều

4 giờ: 4,6

12 giờ: 5,1

24 giờ: 20,4

Cao

7 Levofloxacin

750 mg/ngày x 5 liều (IV) 4 giờ: 0,9

12 giờ: 0,5

Trung bình (MIC ≤1 mg/L)

500 mg liều đơn (uống)

1 giờ: 0,8 ± 0,4

4 giờ: 0,6 ± 0,5

8 giờ: 0,7 ± 0,3

12 giờ: 0,5 ± 0,6

24 giờ: 1,0 ± 0,9

Thấp

500 mg/ngày x 2 ngày (IV) 1 giờ: 1,3 ± 3,1

24 giờ: 1,2 ± 3,6

Trung bình (MIC ≤1 mg/L)

500 mg mỗi 12h x 2 ngày (IV) 1 giờ: 1,3 ± 4,6

12 giờ: 1,1 ± 4,0

Cao (MIC >1 mg/L)

8 Vancomycin

15 mg/kg (tối thiểu 5 ngày) (IV) 0,2 Thấp

1 g mỗi 12h x 9 liều (IV) 0,7 ± 0,7 Thấp

(MIC >1 mg/L)

9 Tobramycin 7 - 10 mg/kg/ngày x 2 liều 0,1 ± 0,0 Thấp

10 Gentamicin 240 mg/ngày x 1 liều

1 giờ: 0,3 ± 0,1

2 giờ: 0,9 ± 0,1

4 giờ: 1,1 ± 0,3

6 giờ: 0,7 ± 0,2

Thấp

11 Linezolid

600 mỗi 12h x 2 ngày (IV) 1 giờ: 1,1 ± 0,3

12 giờ: 1,0 ± 0,3

Trung bình (MIC <4 mg/L)

600 mg (liều tải), 1200 mg/ngày (truyền liên tục) x 2

ngày

1,0 (0,8 - 1,1) Trung bình

(MIC <4 mg/L)

Hình 1 Đề xuất chiến lược tối ưu hóa liều của kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tại phổi

kháng sinh

Bên cạnh các yếu tố cần cân nhắc để đảm bảo hiệu quả điều trị, độ an toàn và tương

tác thuốc cũng là một khía cạnh nên được

xem xét cẩn thận trước khi kê đơn để giảm

thiểu nguy cơ cho bệnh nhân Hai nhóm

kháng sinh được kê đơn phổ biến trong điều

trị VPCĐ là macrolid và FQ đều tiềm tàng

nguy cơ tương tác cao, bao gồm cả tương

tác dược động học và dược lực học Bên

cạnh đó, linezolid là một chất ức chế

monoaminoxidase (MAO) yếu cũng có khả năng cao gặp tương tác khi kết hợp với các thuốc tác động lên hệ serotonergic dẫn đến hậu quả xuất hiện hội chứng serotonin Chi tiết các cặp tương tác thuốc đáng lưu ý liên quan đến kháng sinh điều trị VPCĐ được trình bày trong bảng 3 (8), (10)

Bảng 3 Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý của các kháng sinh

1 Ciprofloxacin

Xanthin (aminophylin, theophylin)

Tăng nguy cơ độc tính của xanthin (đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, buồn nôn, run, co giật)

Nên tránh phối hợp

Nếu phối hợp: giảm liều theophylin xuống còn 1/2 - 2/3 liều thông thường Theo dõi nguy cơ độc tính

của xanthin

Thận trọng với norfloxacin,

ofloxacin

Nếu phải dùng kháng sinh quinolon: cần nhắc dùng levofloxacin, moxifloxacin (tương tác ít có ý nghĩa lâm sàng)

2 Ciprofloxacin Warfarin Tăng nguy cơ xuất

huyết

Theo dõi chặt chẽ INR để điều chỉnh liều warfarin phù hợp

3 Moxifloxacin

Amisulprid, amitriptylin, clorpromazin, hydroxyzin, amiodaron

Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT Chống chỉ định phối hợp

4 Fluoroquinolon Antacid, kẽm,

sắt, sucralfat

Giảm hiệu quả của kháng sinh

Nên tránh phối hợp

Nếu phối hợp: sử dụng fluoroquinolon trước 1 - 2 giờ hoặc tối thiểu 4 giờ sau khi dùng các chế phẩm chứa kẽm, sắt hoặc antacid Theo dõi các dấu hiệu giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh

5 Clarithromycin Digoxin

Tăng nguy cơ độc tính của digoxin (buồn nôn, nôn, loạn nhịp tim)

Nên tránh phối hợp

Thay clarithromycin bằng azithromycin

Nếu phối hợp: nên giảm liều digoxin Theo dõi nguy cơ độc tính

của digoxin

Thận trọng với erythromycin

6 Clarithromycin Ticagrelor Tăng nguy cơ xuất

huyết

Chống chỉ định phối hợp Nếu phối hợp, cân nhắc dùng macrolid khác (azithromycin, erythromycin) (tương tác không có

ý nghĩa lâm sàng)

7 Clarithromycin Salmeterol

Tăng nguy cơ biến

cố tim mạch (đánh trống ngực, tăng nhịp tim,…)

Chống chỉ định phối hợp Nếu phối hợp: cân nhắc dùng macrolid khác (azithromycin, erythromycin) (tương tác không có

ý nghĩa lâm sàng)

8 Erythromycin

Xanthin (aminophylin, theophylin)

Tăng nguy cơ độc tính của xanthin (đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, buồn nôn, run, co giật)

Giảm 25% liều theophylin khi bắt đầu sử dụng erythromycin Theo dõi nguy cơ độc tính của xanthin Thận trọng với clarithromycin Nếu phải dùng kháng sinh macrolid: cân nhắc dùng azithromycin (tương tác ít có ý nghĩa lâm sàng)

9

Macrolid

(erythromycin,

clarithromycin)

Alcaloid cựa lõa mạch

Tăng nguy cơ độc tính của alcaloid cựa lõa mạch (nôn, buồn nôn, hoại tử đầu chi, thiếu máu cục bộ do co thắt mạch,…)

Chống chỉ định phối hợp Thay erythromycin, clarithromycin

bằng azithromycin

10

Macrolid

(erythromycin,

clarithromycin)

Carbamazepin

Tăng nguy cơ độc tính của carbamazepin (chóng mặt, nhìn đôi, mất điều hòa vận động, rối loạn tâm thần)

Nên tránh phối hợp

Thay erythromycin, clarithromycin

bằng azithromycin

Nếu phối hợp: giảm liều carbamazepin xuống còn 1/2 - 2/3 liều thông thường và hiệu chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng Theo dõi nguy cơ độc tính của

carbamazepin

11

Macrolid

(erythromycin,

clarithromycin)

Chẹn kênh canxi (nimodipin, nifedipin, lercanidipin, felodipin, diltiazem)

Tăng tác dụng hạ huyết áp

Lecarnidipin – erythromycin, clarithromycin: Chống chỉ định phối

hợp

Các cặp tương tác còn lại: nên tránh phối hợp Nếu phối hợp: nên giảm liều các thuốc chẹn kênh canxi và hiệu chỉnh liều theo đáp

ứng lâm sàng

Thận trọng với các thuốc chẹn kênh canxi khác (amlodipin,

lacidipin)

12

Macrolid

(erythromycin,

clarithromycin)

Colchicin

Tăng nguy cơ độc tính của colchicin (tiêu chảy, nôn, đau bụng, sốt, xuất huyết, giảm toàn thể huyết cầu, các dấu hiệu độc tính trên cơ như đau cơ, mỏi cơ hoặc yếu cơ, nước tiểu sẫm màu, dị cảm, trường hợp nặng có thể gây suy

đa tạng và tử vong)

Ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận: Chống chỉ định phối hợp

Ở bệnh nhân chức năng gan, thận bình thường: nên tránh phối hợp Nếu phối hợp: giảm liều colchicin Dùng liều tiếp theo của colchicin sau 3 ngày Theo dõi nguy cơ độc

tính của colchicin

Thận trọng với azithromycin

13

Macrolid

(erythromycin,

clarithromycin)

Statin (atorvastatin, simvastatin)

Tăng nguy cơ bệnh

cơ hoặc tiêu cơ vân cấp (đau cơ, mỏi

cơ, yếu cơ)

Erythromycin, clarithromycin - simvastatin: Chống chỉ định phối

hợp

Erythromycin, clarithromycin - atorvastatin: nên tránh phối hợp Nếu phối hợp: liều atorvastatin không vượt quá 20 mg/ngày Theo dõi nguy cơ bệnh cơ hoặc tiêu cơ

vân cấp

Thay atorvastatin, simvastatin bằng fluvastatin, rosuvastatin hoặc thay erythromycin, clarithromycin bằng

azithromycin

14

Macrolid

(erythromycin,

clarithromycin)

Ivabradin Tăng nguy cơ chậm

nhịp tim Chống chỉ định phối hợp

15

Cyclin

(doxycyclin,

tetracyclin)

Retinoid (isotretinoin, tretinoin)

Tăng nguy cơ tăng

áp nội sọ lành tính Chống chỉ định phối hợp

16 Carbapenem

Acid valproid/natri valproat

Giảm nồng độ valproat, mất tác dụng chống co giật

Tránh phối hợp

Nếu phối hợp, theo dõi nồng độ valproat khi bắt đầu dùng carbapenem Tăng liều valproat khi phối hợp hai thuốc và giảm liều valproat khi ngừng carbapenem

17 Linezolid Amitriptylin

Tăng nguy cơ hội chứng serotonin (sốt cao, rối loạn nhận thức, tăng phản xạ, mất phối hợp, rung giật cơ, cứng cơ, co giật, nhịp tim nhanh,

Chống chỉ định phối hợp