sàng lọc ung thư đại trực tràng và bệnh đa polyp tuyến gia đình

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MÔN UNG BƯỚU CHUYÊN ĐỀ SÀNG LỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ TIỀN SỬ GIA ĐÌNH BỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG HOẶC POLYP TIẾN TRIỂN BỆNH ĐA POLYP TUYẾN.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

KHOA Y

BỘ MÔN UNG BƯỚU



CHUYÊN ĐỀ SÀNG LỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ TIỀN SỬ GIA ĐÌNH BỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

HOẶC POLYP TIẾN TRIỂN BỆNH ĐA POLYP TUYẾN GIA ĐÌNH: SÀNG LỌC VÀ QUẢN LÝ

BỆNH NHÂN VÀ GIA ĐÌNH

NHÓM THỰC HIỆN: Nhóm 16GVHD: ThS.BS Phạm Hoàng Minh Quân

CẦN THƠ – 2021

DANH SÁCH SINH VIÊN NHÓM 16

SÀNG LỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ TIỀN SỬ GIA ĐÌNH BỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG HOẶC POLYP

TIẾN TRIỂN Tác giả: Scott D Ramsey, MD, William M Grady, MD

Biên tập phần: J Thomas Lamont, MD, Joann G Elmore, MD, MPH

Phó tổng biên tập: Jane Givens, MD

Tất cả các chủ đề đều được cập nhật khi có bằng chứng mới và quá trình đánh giáđồng cấp của chúng tôi đã hoàn tất

Tổng quan tài liệu hiện tại đến: tháng 3 năm 2021 | Chủ đề này được cập nhật lần cuối: 07/08/2020.

GIỚI THIỆU

Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng (CRC) có thể làm tăngnguy cơ một cá nhân sẽ phát triển CRC trong suốt cuộc đời CRC gia đình là kếtquả của sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và lối sống; số lượng nguy cơ giatăng rất khác nhau tùy thuộc vào đặc trưng cụ thể của tiền sử gia đình [1] Đối vớimột tỷ lệ nhỏ dân số, khuynh hướng di truyền là yếu tố nguy cơ nổi trội Đối vớihầu hết mọi người, các yếu tố lối sống (ví dụ, chế độ ăn uống, tập thể dục, hútthuốc lá và béo phì) là những yếu tố nguy cơ mạnh hơn [2,3]

Chủ đề này mô tả việc đánh giá mức độ rủi ro CRC bằng cách sử dụng thôngtin thu được từ tiền sử gia đình và các phương pháp tiếp cận sàng lọc CRC dựa trênmức độ nguy cơ do tiền sử gia đình

Các chiến lược sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ trung bình, các xét nghiệm cósẵn để sàng lọc, các yếu tố nguy cơ CRC khác, chiến lược phòng ngừa CRC và ditruyền phân tử của CRC được mô tả chi tiết riêng

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ DO TIỀN SỬ GIA ĐÌNH

Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng (CRC) là phổ biến Trongdân số nói chung, 5 đến 10% người lớn ở Hoa Kỳ từ 20 đến 79 tuổi báo cáo có họhàng cấp một (FDR), được định nghĩa là họ hàng gần (tức là cha mẹ, anh chị emruột hoặc con cái) mắc CRC [4] Các quốc gia khác có tỷ lệ cao hơn một chút, với

một nghiên cứu từ Hà Lan cho thấy 11,7% người lớn từ 30 đến 70 tuổi báo cáo ítnhất một FDR mắc CRC [5].

Mỗi thành phần của tiền sử gia đình (ví dụ, các hội chứng di truyền gia đìnhđược xác định, số lượng FDRs với CRC và độ tuổi của họ khi được chẩn đoán, vàtiền sử gia đình có u tuyến hoặc tổn thương răng cưa đã được ghi nhận) giúp xácđịnh liệu nguy cơ mắc CRC của bệnh nhân có tăng lên hay không và mức độ ảnhhưởng của tiền sử gia đình đến nguy cơ phát triển CRC của cá nhân

Tiền sử ung thư đại trực tràng gia đình (không thuộc hội chứng) - Tiền

sử gia đình nên bao gồm số FDR với CRC và tuổi của họ khi được chẩn đoán Chỉbiết rằng có một số tiền sử gia đình, mà không xác định tuổi khởi phát, mức độ liênquan và số lượng thành viên gia đình bị ảnh hưởng, không phải là một dự đoánmạnh mẽ về việc ai sẽ phát triển CRC

Đối với hầu hết mọi người, nếu một thành viên trong gia đình bị CRC, thì đó

là CRC “không nhiễm sắc thể gia đình (nonsyndromic family)” (còn gọi là “có tínhchất gia đình”), chứ không phải là một hội chứng ung thư gia đình di truyền nguy

cơ cao Nguy cơ đối với CRC gia đình là cao nhất nếu có nhiều FDR mắc CRChoặc một FDR đã phát triển CRC ở độ tuổi <50 tuổi [6-10] Sự gia tăng nguy cơsuốt đời với CRC gia đình dao động từ khoảng hai đến sáu lần Ước tính về nhữngrủi ro này được thể hiện trong hình (hình 1) [7] Trong số những bệnh nhân bị CRC,25% có tiền sử gia đình khiến họ gia tăng nguy cơ [11]

Một nghiên cứu về nội soi đại tràng sàng lọc ở những người từ 45 đến 75tuổi cho thấy 11% những người có FDR với CRC bị ung thư tiến triển, so với 6%những người không có FDR với CRC (tỷ lệ chênh lệch [OR] 2,41; [95% CI 1,69-3,43]) [12] Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự và cũng cho thấy nguy

cơ có phần cao hơn nếu trường hợp chỉ số là nữ hoặc có CRC ở xa [13] Trong mộtnghiên cứu khác, nguy cơ mắc CRC cao hơn đối với người thân của bệnh nhân ungthư đại tràng, hơn là ung thư trực tràng [8]

Mặc dù CRC chỉ xảy ra ở họ hàng xa có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắcCRC ở các thành viên trong gia đình, nhưng mức độ gia tăng nguy cơ (nguy cơtương đối [RR] 1,82, 95% CI 1,47-2,25) không đủ lớn để đảm bảo tầm soát nhiềuhơn so với khuyến nghị cho dân số chung [7,8]

Mặc dù không có bằng chứng trực tiếp từ các nghiên cứu tiền cứu, nhưngchúng tôi tin rằng đối với những người có một hoặc nhiều FDR với CRC ở mọi lứa

tuổi, việc sàng lọc CRC dựa trên nội soi đại tràng nên bắt đầu từ 40 tuổi và đượcthực hiện 5 năm một lần [9,14,15 ] Đối với những cá nhân không muốn nội soi đạitràng, FIT có thể là một sự thay thế hợp lý [16].

Tiền sử polyp trong gia đình - Có FDR với một polyp đại tràng tuyến tính

cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh u tuyến và CRC của bệnh nhân [17-21]

Dữ liệu hạn chế chỉ ra rằng tiền sử gia đình có u tuyến tiến triển làm tăng nguy cơmắc CRC, bất kể độ tuổi chẩn đoán của người thân Trong một nghiên cứu dựa trêndân số trên 126.936 bệnh nhân đã trải qua nội soi đại tràng, nguy cơ tăng CRCđược tìm thấy ở FDRs (RR 1,35, KTC 95% 1,25-1,46), họ hàng thứ hai (SDRs; RR1,15, KTC 95% 1,07-1,23) ) của các trường hợp u tuyến, và FDR của các trườnghợp u tuyến tiến triển (RR 1,68, KTC 95% 1,29-2,18) so với nhóm chứng [22].Không có bằng chứng cho thấy tiền sử gia đình có u tuyến không tiến triển làmtăng đáng kể nguy cơ cho bệnh nhân [23]

Một đánh giá hệ thống cho thấy rằng có FDR với u tuyến có liên quan đếnCRC (RR 1,99 [95% CI 1,55-2,55]) so với không có tiền sử gia đình bị u tuyến [4].Tuy nhiên, mức độ rủi ro do tiền sử polyp trong gia đình có thể đã được đánh giáquá cao vì gia tăng nỗ lực tìm kiếm ung thư ở những gia đình đã có tiền sử ung thưđại trực tràng

Liên Hiệp Hội về Hành Động Phòng Chống Ung Thư Đại Trực Tràng Mỹ(MSTF) khuyến cáo rằng, nếu có tài liệu cho thấy FDR có một u tuyến tiến triển (utuyến ≥1 cm, hoặc loạn sản mức độ cao, hoặc có các yếu tố nhung mao) hoặc polypcần phẫu thuật cắt bỏ , điều này nên được coi trọng giống như việc có FDR vớiCRC khi đề xuất các chương trình sàng lọc [24] Hiệu suất của nội soi đại tràngsàng lọc ở những bệnh nhân FDR có u tuyến tiến triển tăng lên đáng kể Tuy nhiên,MSTF không còn khuyến cáo bệnh nhân nên kiểm tra đại tràng tăng cường màkhông có tài liệu rõ ràng rằng polyp FDR đã tiến triển; trong trường hợp không cótài liệu cho thấy polyp của FDR đã được tiến triển, thì nên giả định rằng nó khôngphải là bệnh tiến triển Theo kinh nghiệm của chúng tôi, bệnh nhân thường khôngbiết họ hàng của họ mắc loại polyp nào, điều này phù hợp với phát hiện rằng các cánhân thường không biết họ đã từng mắc loại polyp nào [25]

MSTF khuyến cáo rằng nếu một bệnh nhân FDR có tổn thương răng cưa tiếntriển được ghi nhận (SSP ≥10 mm, SSP với loạn sản tế bào học, hoặc u tuyến hìnhrăng cưa cổ điển ≥10 mm), việc sàng lọc nên tương tự như bệnh nhân mà FDR đã

ghi nhận u tuyến tiến triển, mặc dù không có bằng chứng rõ ràng về cách tiến hànhtrừ khi FDR đáp ứng các tiêu chí đối với bệnh đa polyp dạng răng cưa [24].

Hội chứng ung thư đại trực tràng gia đình có nguy cơ cao - Một tỷ lệ nhỏ

những người có tiền sử gia đình mắc CRC có một trong những hội chứng ung thưgia đình di truyền nguy cơ cao làm tăng đáng kể nguy cơ mắc CRC Một số hộichứng này cũng làm tăng nguy cơ mắc các bệnh ung thư khác Một mô hình gợi ýkhả năng mắc hội chứng ung thư gia đình di truyền nguy cơ cao (ví dụ: hội chứngLynch [ung thư đại trực tràng không nhiễm trùng di truyền (HNPCC)] hoặc bệnh đa

u tuyến gia đình [FAP]) có thể trở nên rõ ràng khi có tiền sử gia đình Bệnh nhân cóthể nhận ra tên của một hội chứng di truyền, nếu được hỏi:

 Ung thư liên quan đến hội chứng Lynch xảy ra ở độ tuổi sớm (thường gặp ở

độ tuổi 30 và 40, khởi phát trung bình ở tuổi 61 ở những người thân mangđột biến) (hình 2) [26,27] Hội chứng Lynch được đặc trưng bởi một tiền sửgia đình rõ rệt (ví dụ, nhiều thành viên trong gia đình, qua nhiều thế hệ, pháttriển CRC và các bệnh ung thư khác khi còn nhỏ) Tuy nhiên, bệnh nhânCRC không có tiền sử gia đình rõ ràng vẫn có thể mắc hội chứng này vàmang gen hội chứng Lynch [28]

Với hội chứng Lynch, các polyp có xu hướng phát triển thành CRC và tăng

tỷ lệ diễn tiến hình thành CRC Mặc dù polyp không xảy ra thường xuyênhơn nhưng chúng có thể xuất hiện ở độ tuổi sớm [29] Hội chứng Lynch là

do đột biến gen trội, có tính xâm nhập cao trên NST thường

Kiểm tra di truyền cho hội chứng Lynch được đảm bảo nếu một FDR đãđược chẩn đoán với hội chứng Lynch Tuy nhiên, một bệnh nhân có thể bịFDR với hội chứng Lynch mà không biết Mặc dù xét nghiệm di truyền chohội chứng Lynch đã được một số nhóm khuyến cáo cho những bệnh nhânđược chẩn đoán mắc bệnh CRC, nhưng xét nghiệm này không được thựchiện phổ biến [30]; ngoài ra, bệnh nhân có thể không biết về chẩn đoán củaFDR Các chỉ định bổ sung để kiểm tra hội chứng Lynch được mô tả riêng

 Bệnh ung thư liên quan đến đa polyp tuyến gia đình (FAP) phát triển bắt đầu

từ những năm 20 và gần 100% những người mắc FAP phát triển CRC,thường là trước 50 tuổi (hình 2) Hàng trăm đến hàng nghìn polyp xảy rakhắp đại tràng, bắt đầu sớm nhất là ở tuổi thiếu niên (hình 1) FAP là do độtbiến gen trội, có tính xâm nhập cao của NST thường gây ra

Một hội chứng di truyền khác làm tăng nguy cơ CRC là bệnh đa polyp liênquan đến gen MUTYH (MAP) Những người mắc MAP có nhiều u tuyến đại

trực tràng và nguy cơ CRC suốt đời ước tính là 70 đến 75% Khoảng 60%bệnh nhân MAP có hiện diện của CRC MAP là một hội chứng đa polyp ditruyền lặn trên NST thường Trong số những bệnh nhân bị CRC, <1% làđồng hợp tử với MAP Dị hợp tử (1 đến 2% dân số nói chung) chỉ tăng nhẹnguy cơ CRC từ 5 đến 7%.

Các hội chứng di truyền nguy cơ cao làm tăng nguy cơ CRC (ví dụ: hộichứng đa polyp vị thành niên [JPS], hội chứng Cowden, hội chứng Li-Fraumeni, FAP giảm độc lực [AFAP], hội chứng Peutz-Jeghers, hội chứng đapolyp răng cưa (tăng sản) và các hội chứng khác được phát hiện bởi bảnggen ung thư) được thảo luận chi tiết riêng

Khi nào cần đánh giá tiền sử gia đình - Đánh giá tiền sử gia đình về CRC

hoặc polyp đại tràng trong số FDR nên bắt đầu từ lần khám đầu tiên Mặc dù không

có nghiên cứu nào đề cập đến tần suất đánh giá lại, một số bác sĩ lâm sàng đánh giálại sau mỗi 3-5 năm miễn là bệnh nhân đủ điều kiện để tiếp tục sàng lọc dựa trêntuổi của họ và bất kỳ bệnh đi kèm nào

Đánh giá tiền sử gia đình trước 40 tuổi xác định những bệnh nhân đảm bảosàng lọc sớm hơn tuổi bắt đầu thông thường cho những bệnh nhân có nguy cơ trungbình và những bệnh nhân cũng cần xét nghiệm di truyền

Lịch sử gia đình phát triển theo thời gian; do đó, đánh giá tiền sử gia đìnhnên được lặp lại định kỳ khi bệnh nhân trưởng thành Các thành viên trong gia đình

có thể mắc bệnh ung thư ảnh hưởng đến tần suất sàng lọc được đề xuất cho bệnhnhân Ví dụ, một nghiên cứu sử dụng cơ quan đăng ký ung thư dựa trên dân số Hoa

Kỳ cho thấy ở tuổi 30, 2,1% người tham gia đáp ứng các tiêu chí để sàng lọc tíchcực hơn dựa trên tiền sử gia đình mắc CRC, trong khi ở tuổi 50, 7,1% đáp ứng cáctiêu chí để tầm soát nguy cơ cao [31]

Tiền sử gia đình về CRC để hướng dẫn sàng lọc là hiệu quả về chi phí, vớichi phí cho cuộc sống mỗi năm tương tự như chi phí của các công nghệ được chấpnhận rộng rãi [32] Tuy nhiên, tiền sử gia đình thường không được gợi ý hoặc đưavào quá trình chăm sóc bệnh nhân Trong một cuộc khảo sát bệnh nhân từ 35 đến

55 tuổi, 39% cho biết họ không được hỏi về tiền sử gia đình, 46% có tiền sử giađình rõ ràng không biết họ nên được tầm soát ở độ tuổi sớm hơn và 55% với giađình mạnh tiền sử không được sàng lọc thích hợp [33]

Hạn chế của kể lại tiền sử và công cụ dự đoán - Tuổi của bệnh nhân, quy

mô gia đình (nếu nhỏ, có thể che giấu sự nhận biết đột biến di truyền là nguyênnhân gây ung thư trong một gia đình), cũng như khả năng quan hệ cha con không

chắc chắn, cần được xem xét khi diễn giải tiền sử kể lại hoặc kết quả từ công cụ dựđoán

Các nghiên cứu cho thấy rằng báo cáo tiền sử gia đình của bệnh nhân có thểkhông chính xác Trong một nghiên cứu dựa trên dân số ở Connecticut, mọi ngườiđược hỏi về tiền sử gia đình CRC trong số FDR và SDR, và một mẫu câu trả lời đãđược xác nhận bằng cách sử dụng sổ đăng ký, cơ sở dữ liệu Medicare, hồ sơ y tế và

hồ sơ tử vong Độ nhạy của báo cáo của bệnh nhân về người thân của họ là 27,3%,với giá trị tiên đoán dương tính (PPV) tổng thể là 53,5% (86% đối với FDR và 44%đối với SDR) [34] Trong một nghiên cứu khác, so sánh bệnh nhân tự báo cáo vềtiền sử polyp của chính họ với dữ liệu hồ sơ y tế, giá trị dự đoán dương tính đối vớipolyp tự báo cáo là 80,9% và giá trị dự đoán âm tính là 85,8% [35]

Các công cụ dự đoán không được sử dụng phổ biến để đánh giá tác động củatiền sử gia đình đến nguy cơ CRC Nói chung, các hạn chế của các công cụ này baogồm các giả định được đưa ra về tác động của các yếu tố rủi ro và bảo vệ riêng lẻ

và sự tương tác giữa chúng

TIẾP CẬN SÀNG LỌC

Đối với những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư đại trực tràng (CRC)hoặc u tuyến hoặc tổn thương răng cưa đã được ghi nhận nhưng không có hộichứng ung thư gia đình có tính di truyền cao, thông tin thu được trong tiền sử giađình được sử dụng để hướng dẫn tuổi bắt đầu sàng lọc, tần suất xét nghiệm và loạixét nghiệm sàng lọc để lựa chọn

Không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nào về tầm soát ở nhữngngười có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng Các khuyến nghị sànglọc cho những người có tiền sử gia đình mắc CRC dựa trên phép ngoại suy từ bằngchứng về hiệu quả ở những người có nguy cơ trung bình, được sửa đổi bởi kiếnthức về lịch sử gia đình ảnh hưởng như thế nào đến sinh học của bệnh

Chỉ định sàng lọc nâng cao - Các khía cạnh cụ thể của tiền sử gia đình mắcCRC ảnh hưởng đến tuổi bắt đầu sàng lọc và tần suất sàng lọc

Có được tiền sử gia đình cho phép xác định số lượng FDR được chẩn đoánvới BẤT KỲ điều nào sau đây:

● Ung thư đại trực tràng (CRC)

● Polyp tiến triển được ghi lại bằng BẤT KỲ điều nào sau đây:

- U tuyến tiến triển

- Kích thước Adenoma ≥1 cm

- Adenoma dị sản mức độ cao

- Villous adenoma

• Tổn thương răng cưa:

- Polyp không có cuống (SSP) ≥1 cm

- Adenoma răng cưa cổ điển ≥1 cm

- SSP với loạn sản tế bào học

Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng thông tin về First degree relative FDR(bao gồm ba mẹ, anh chị em ruột, con ruột) với bất kỳ thông tin nào ở trên để sànglọc như sau, phù hợp với hướng dẫn NCCN 2019 [15]:

● Một hoặc nhiều FDR được chẩn đoán ở mọi lứa tuổi - Bắt đầu sàng lọc ở tuổi

40 hoặc trước 10 năm khi được chẩn đoán, tùy theo thời điểm nào sớm hơn(hoặc trong trường hợp polyp tiến triển, ở tuổi chẩn đoán polyp tiến triển nếusớm hơn) Chúng tôi đề nghị nội soi đại tràng cứ sau năm năm Nếu bệnh nhân

từ chối nội soi đại tràng, nên thực hiện xét nghiệm hóa miễn dịch tìm máu ẩntrong phân hàng năm (FIT)

Nếu duy nhất tiền sử gia đình FDR có polyp KHÔNG được ghi nhận rõ ràng

là u tuyến tiến triển hoặc tổn thương răng cưa, chúng tôi khuyên bệnh nhân nênđược sàng lọc là bệnh nhân có nguy cơ trung bình, vì tính không chính xác tiềm ẩncủa tiền sử gia đình Điều này trái ngược với những bệnh nhân có FDR có tiền sửđược ghi nhận về u tuyến tiến triển hoặc tổn thương răng cưa, những người nênđược sàng lọc tương tự như những bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc CRC, như đãchỉ ra ở trên

Độ tuổi để bắt đầu sàng lọc - Chúng tôi bắt đầu sàng lọc ở tuổi 40 hoặc

trước 10 năm khi người thân trẻ nhất được chẩn đoán (hoặc trong trường hợp polyptiến triển, ở tuổi chẩn đoán polyp tiến triển nếu sớm hơn), như một phần củakhuyến nghị sàng lọc nâng cao

Đối với bệnh nhân có tiền sử gia đình, lý do để bắt đầu sàng lọc ở tuổi 40hoặc trước 10 năm tuổi chẩn đoán FDR trẻ nhất là CRCs ở những bệnh nhân nhưvậy có thể xảy ra sớm trong cuộc sống, không phải là hiếm ở độ tuổi 40 hoặc thậm

chí 30(fi g ure 3 ) [36] Do đó, nguy cơ của bệnh nhân ở tuổi 40 thường tươngđương với nguy cơ của một người có nguy cơ trung bình ở tuổi 50, đó là độ tuổithông thường mà những người có nguy cơ trung bình bắt đầu sàng lọc Nguy cơ

tương đối là lớn nhất trong những năm 30 và 40 và giảm khi già đi Bắt đầu sàng

lọc 10 năm trước tuổi ung thư được chẩn đoán ở người thân bị ảnh hưởng có tínhđến sự gia tăng thêm nguy cơ liên quan đến CRC đặc biệt khởi phát sớm ở thànhviên gia đình

Tần suất sàng lọc - Chúng tôi sàng lọc nội soi đại tràng cứ sau năm năm.

Chúng tôi lưu ý rằng trong trường hợp polyp tiên tiến, hướng dẫn NCCN 2019khuyên bạn nên sàng lọc lặp lại cứ sau năm đến mười năm Do thiếu bằng chứng

hỗ trợ một khoảng thời gian sàng lọc cụ thể và dựa trên ý kiến chuyên gia, chúngtôi sử dụng kết thúc bảo thủ hơn của phạm vi này (cứ sau năm năm) [ ]15

Có bằng chứng cho thấy nội soi đại tràng để sàng lọc nên được lặp lại trongkhoảng thời gian năm năm ở những người có tiền sử gia đình của CRC Trong cácNghiên cứu sức khỏe và nghiên cứu theo dõi các chuyên gia y tế, sàng lọc nội soiđại tràng làm giảm nguy cơ CRC chỉ trong năm năm đối với những người có FDRvới CRC [38 ] Đối với những người có FDR mắc CRC, nguy cơ CRC đã giảmtrong vòng năm năm sau khi nội soi đại tràng (tỷ lệ nguy hiểm [HR] 0,44 [95% CI,0,30-0,66]); tuy nhiên, rủi ro CRC về cơ bản trở lại mức cơ bản sau năm năm (HR0,91 [95% CI, 0,55-1,52]), trong khi đối với những người có nguy cơ trung bình cótiền sử gia đình âm tính, không có sự khác biệt về nguy cơ CRC ít hơn hoặc hơnnăm năm sau khi nội soi đại tràng (HR 0,42 [95% CI, 0,35-0,51] và 0,43 [95% CI,tương ứng 0,32-0,58])

Nếu bệnh nhân từ chối nội soi đại tràng và FIT được sử dụng để sàng lọc, nóđược thực hiện hàng năm

Chọn xét nghiệm sàng lọc - Nội soi đại tràng là xét nghiệm ưa thích cho

bệnh nhân có nguy cơ cao hơn, như được định nghĩa ở trên Trong số các xétnghiệm sàng lọc, nội soi đại tràng có độ nhạy cao nhất đối với CRC và u tuyến(fi g ure 5 ) Nếu bệnh nhân từ chối nội soi đại tràng, xét nghiệm FIT, được US

Multi-Society Task Force (MSTF) coi là xét nghiệm "cấp 1" để sàng lọc CRC, làlựa chọn thay thế được đề xuất và được thực hiện hàng năm [ 24,39 , 40] Chi tiết cụthể của các xét nghiệm sàng lọc CRC được thảo luận riêng.

Nội soi đại tràng có độ nhạy tốt hơn so với xét nghiệm phân FIT đối với utuyến tiến triển và, trong một số nghiên cứu, cũng như đối với CRC [16,41 ] Trongmột phân tích tổng hợp, độ nhạy FIT một lần cho CRC là 79% và, đối với adenomatiến triển, 30% [24,39, 40] Trong một nghiên cứu, trong đó ngưỡng FIT "dươngtính" trong xét nghiệm định lượng được đặt ở mức thấp (≥10 microgramhemoglobin /gram phân), FIT hàng năm trong ba năm đã phát hiện tất cả CRCnhưng chỉ có 61% u tuyến tiến triển ở FDRs của bệnh nhân mắc CRC [16] Tuynhiên, trong một nghiên cứu khác, 572 cá nhân không có triệu chứng có tiền sử giađình dương tính với CRC, nhưng không có hội chứng đa polyp gia đình nghi ngờhoặc được biết đến hoặc hội chứng Lynch, đã trải qua sàng lọc bằng cả một nội soiđại tràng và một FIT [41 ] Các chuyên gia nội soi đã bị mù vì kết quả FIT FITđược phát hiện có độ nhạy thấp (adenoma 9,5% [95% CI, 5,7-15,3], khối u tiếntriển 35,1% [CI 95%, 20,7-52,6] và CRC 25,0% [95% CI, 1,3-78,1]) Trong sốnhững bệnh nhân âm tính với FIT, nội soi đại tràng đã phát hiện 24 khối u tiến triển(4,7% cá nhân âm tính với FIT) và ba CRCs (0,6% cá nhân là FITnegative)

Bệnh nhân từ chối trải qua nội soi đại tràng nên được khuyến khích trải quasàng lọc CRC bằng một xét nghiệm sàng lọc khác Đối với những bệnh nhân nhưvậy, FIT có thể là một sự thay thế hấp dẫn vì nó không xâm lấn [24,39 , 40] Tuynhiên, việc duy trì lịch chiếu có thể là một thách thức vì FIT nên được lặp lại hàngnăm Fit dương tính đòi hỏi phải theo dõi kịp thời bằng nội soi đại tràng

Khi nào nên ngừng sàng lọc - Mặc dù không có bằng chứng trực tiếp để

hướng dẫn khi nào nên kết thúc sàng lọc CRC giữa những người có tiền sử giađình, MIcrosimulation SCreening Analysis (MISCAN)-Mô hình ung thư đại trựctràng gợi ý rằng sàng lọc CRC nên kết thúc ở tuổi 79 ở những người có một FDR

được chẩn đoán sau 50 tuổi và kết thúc ở tuổi 85 đối với những người có hai FDRtrở lên được chẩn đoán trước tuổi 40 [5 ], trừ khi bệnh nhân có tuổi thọ dưới 10năm Tiếp tục sàng lọc cho đến 80 hoặc 85 tuổi là hợp lý vì nguy cơ tuyệt đối củaCRC do tiền sử gia đình tăng theo tuổi tác, vì nguy cơ tích lũy [8,37 ] Ví dụ, nguy

cơ một CRC phát triển 70 tuổi trong 10 năm tới là khoảng 9% nếu người đó có ítnhất hai FRC với CRC, so với 3% trong dân số nói chung [8]

SÀNG LỌC HỘI CHỨNG NGUY CƠ CAO

Tăng cường tầm soát ung thư đại tràng và xem xét xét nghiệm di truyềnđược bảo đảm cho bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc một số hộichứng di truyền có nguy cơ cao

Các chiến lược tầm soát ung thư, xét nghiệm di truyền và phòng ngừa ungthư đại trực tràng (CRC) cho từng hội chứng sau đây được thảo luận chi tiết:

● Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng di truyền không phát sinh polyp [HNPCC])

● Đa polyp tuyến gia đình (FAP)

● Bệnh đa nang liên quan đến gen MUTYH (MAP)

● Hội chứng polyps vị thành niên (JPS)

● Hội chứng Cowden

● Hội chứng Li-Fraumeni

● FAP suy giảm (AFAP)

● Hội chứng Peutz-Jeghers

SỬA ĐỔI YẾU TỐ NGUY CƠ

Cần thận trọng khi thực hiện một nỗ lực đặc biệt để sửa đổi các yếu tố nguy

cơ hành vi ở những người đã có nguy cơ cao hơn do tiền sử gia đình bị ung thư đại

trực tràng (CRC) Hoạt động thể chất, sử dụng một số thành phần chế độ ăn uống

và thuốc (ví dụ: aspirin, NSAID), và ngừng hút thuốc có liên quan đến việc giảmnguy cơ ung thư đại trực tràng Nguy cơ chảy máu do aspirin, cũng như lợi ích tiềmnăng của nó đối với tỷ lệ tử vong tim mạch, phải được tính đến

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Một trong bốn bệnh nhân ung thư đại trực tràng (CRC) có tiền sử gia đình mắcCRC Chỉ một vài phần trăm bệnh nhân mắc CRC có hội chứng ung thư gia đình

di truyền có nguy cơ cao

● Các hội chứng ung thư gia đình di truyền có nguy cơ cao phổ biến nhất với tỷ lệCRC tăng cao là hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng không phân liệt ditruyền [HNPCC]) và đa polyp tuyến gia đình (FAP) Tăng cường tầm soát ungthư đại trực tràng, phù hợp đặc biệt với mô hình bệnh của từng hội chứng ungthư và xem xét xét nghiệm di truyền được bảo đảm cho bệnh nhân có tiền sử cánhân hoặc gia đình mắc một số hội chứng di truyền có nguy cơ cao

● Tất cả bệnh nhân nên được hỏi trước 40 tuổi về tiền sử gia đình để xác địnhnhững người có nguy cơ cao hơn Đánh giá lịch sử gia đình có thể được lặp lại

ba đến năm năm một lần và được giải thích trong tâm trí quy mô gia đình (nếunhỏ, có thể gây ra các báo cáo âm tính giả) và khả năng quan hệ cha con khôngchắc chắn

● CRC gia đình là kết quả của sự tương tác của các nguyên nhân di truyền và môitrường Một số đa hình đã được xác định có liên quan thống kê với CRC, nhưngngoại trừ các hội chứng di truyền có nguy cơ cao như hội chứng Lynch, FAP vàMAP, các hiệp hội này chiếm rất ít nguy cơ gia đình quan sát được

● Không có thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát sàng lọc ở những người có tiền

sử gia đình của CRC Các khuyến nghị sàng lọc cho những bệnh nhân này được

ngoại suy từ các nghiên cứu và khuyến nghị cho bệnh nhân có nguy cơ trungbình, được sửa đổi bởi sinh học đã biết của CRC gia đình.

● Các cá nhân nguy cơ cao nhất do hội chứng CRC gia đình có nguy cơ cao đượcsàng lọc CRC bằng nội soi đại tràng trong khoảng thời gian quy định

● Đối với các bệnh nhân khác có tiền sử gia đình mắc CRC, u tuyến tiến triển hoặctổn thương răng cưa tiến triển với các đặc điểm nguy cơ cao được mô tả ở trên,chúng tôi khuyên bạn nên tăng cường sàng lọc thay vì sàng lọc nguy cơ trungbình (Lớp 2B) Các khuyến nghị cụ thể để tầm soát nâng cao nếu có một hoặcnhiều FDR được chẩn đoán ở mọi lứa tuổi như sau: Bắt đầu sàng lọc ở tuổi 40hoặc 10 năm trước khi chẩn đoán FDR, tùy theo thời điểm nào sớm hơn Chúngtôi đề nghị nội soi đại tràng cứ sau năm năm Nếu bệnh nhân từ chối nội soi đạitràng, nên thực hiện xét nghiệm hóa miễn dịch phân hàng năm (FIT) Tầm soátcho bệnh nhân có nguy cơ mắc CRC trung bình được mô tả riêng

Biểu đồ: Mối liên quan giữa ung thư đại trực tràng với tiền sử gia đình

Nguy cơ cao nhất là ở những người có nhiều họ hàng bậc một hoặc họ hàng

có CRC phát triển ở độ tuổi tương đối trẻ

Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tích lũy theo tuổi ở các đối tượng với các hội

chứng di truyền so với dân số chung.