TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BÀI DỊCH CHUYÊN ĐỀ UNG THƯ TRỰC TRÀNG NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT MÔN Ung thư đại cương Lớp YB K42 Nhóm 15 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN UNG THƯ o0o CHUYÊN ĐỀ UNG THƯ TR.
Trang 3TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
Trang 4TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
BỘ MÔN UNG THƯ
CHUYÊN ĐỀ
-o0o-UNG THƯ TRỰC TRÀNG: NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT
Trang 5Ung thư trực tràng: Nguyên tắc phẫu thuật
Các tác giả: Ronald Bleday, MD, David Shibata, MD
Biên tập phần: : Martin Weiser, MD
Phó tổng biên tập: : Wenliang Chen, MD, PhD
Tất cả các chủ đề đều được cập nhật khi có bằng chứng mới và quá trình đánhgiá ngang hàng của chúng tôi đã hoàn tất
Tổng quan tài liệu hiện tại đến: tháng 3 năm 2021 | Chủ đề này được cập nhậtlần cuối: ngày 16 tháng 1 năm 2020
GIỚI THIỆU
Phẫu thuật là nền tảng của liệu pháp điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng
Nó có thể được sử dụng một mình hoặc kết hợp với hóa trị liệu và / hoặc xạ trị,tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh Mục tiêu chính của phẫu thuật là loại bỏ hoàntoàn khối ung thư trực tràng Thứ hai các mục tiêu bao gồm bảo tồn chức năng
cơ thắt hậu môn trực tràng và tính liên tục của ruột khi có thể
Giải phẫu phẫu thuật trực tràng, nguyên tắc phẫu thuật trực tràng cho bệnh ungthư, lựa chọn các phương pháp phẫu thuật và sử dụng các dụng cụ hỗ trợ trongphẫu thuật (ví dụ: hình ảnh và xạ trị) được thảo luận ở đây Các kỹ thuật phẫuthuật cụ thể và các chỉ định của chúng được xem xét riêng biệt (Xem "Ung thưtrực tràng: Kỹ thuật phẫu thuật "và" Tổng quan về quản lý ung thư biểu môtuyến trực tràng ", phần" Tổng quan về quản lý "và" Tối thiểu các kỹ thuật xâmlấn: cắt bỏ và cắt tử cung trái / đại tràng sigma ".)
GIẢI PHẪU PHẪU THUẬT
Trực tràng - Trực tràng là phần tiếp nối của đại tràng xích ma dẫn đến ống hậumôn Nó có chiều dài từ 12 đến 15 cm và không có taeniae, biểu sinh phụ lục,haustra, hoặc một trung gian được xác định rõ (hình 1) [1] Ở phụ nữ, trực tràngtrước gần với âm đạo sau và cổ tử cung (hình 2 và hình 3 và hình 4) Ở namgiới, nó nằm sau bàng quang, ống dẫn tinh, túi tinh và tuyến tiền liệt (hình 5) Mặc dù mô tả chính xác về giới hạn trên và dưới của trực tràng khác nhau giữacác nhà giải phẫu và bác sĩ phẫu thuật, nhưng nó thường được chấp nhận rằnggiới hạn trên (gần) của trực tràng là ở chỗ nối trực tràng Giới hạn dưới (xa) củatrực tràng là ở đường răng cưa, đó là nằm ở giữa vòng hậu môn trực tràng (hình6) Đường răng giả cũng là điểm mà niêm mạc cột của trực tràng chuyển sangvảy tiết niêm mạc hậu môn
Giới hạn trên của trực tràng được xác định một cách hoạt động là nơi mà cáctaeniae coli của đại tràng xích ma kéo dài và trở nên không rõ ràng Về mặt bức
xạ, mỏm xương cùng thường được coi là giới hạn trên của trực tràng Nội soi,giới hạn trên của trực tràng được xác định là 15 cm từ bờ hậu môn khi kiểm tranội soi cứng [2]
Vị trí của ung thư trực tràng được xác định bằng khoảng cách từ bờ hậu mônchứ không phải đường răng giả Ung thư trực tràng thấp (xa) nằm ở Cách bờ hậumôn 4 đến 8 cm, ung thư trực tràng giữa từ 8 đến 12 cm và ung thư trực tràng
Trang 6trên (gần) 12 đến 15 cm [3] Ống hậu môn từ 0 đến 4 cm từ bờ hậu môn (hình7) Tuy nhiên, việc đưa ra quyết định phẫu thuật để bảo tồn cơ vòng phụ thuộcchủ yếu vào khoảng cách từ đường viền dưới của khối u đến đỉnh của vòng hậumôn trực tràng hơn là bờ hậu môn.
Trực tràng có ba đường cong bên tương ứng với các van (nếp gấp) của Houston(hình 1) [4] Các đường cong trên và dưới lồi lên bên phải, và phần giữa lồi sangbên trái Một khi trực tràng được vận động, các van này không còn nữa và lànguyên nhân làm tăng chiều dài đạt được trong quá trình phẫu thuật bóc táchTrực tràng thường nằm dưới phản xạ phúc mạc [5] Thành sau trực tràng, gầnvới hõm xương cùng, hoàn toàn ngoài phúc mạc Trực tràng trên được đầu tưbởi phúc mạc ở phía trước và bên, và trực tràng giữa được đầu tư bởi phúc mạcchỉ phía trước (hình 8)
Lớp đệm là phần mở rộng của cân bằng xương chậu và bao quanh trực tràng,
mô mỡ, máu và mạch bạch huyết Nó còn hơn thế nữa phát âm sang bên và rasau và tạo thành các dây chằng bên của trực tràng (hình 9) Ở 25 phần trăm bệnhnhân, dây chằng bên chứa các nhánh của động mạch trực tràng giữa và đám rốitĩnh mạch [1]
Trực tràng không bị treo bởi mạc treo thực (tức là hai lớp phúc mạc treo một cơquan) "Mesorectum" là vùng quanh trực tràng mô dày hơn ở phía sau và chứacác nhánh tận cùng của động mạch mạc treo tràng dưới (hình 10)
Trực tràng chiếm phần xương cùng và kết thúc từ 2 đến 3 cm ở gần đầu xươngcụt Khối tiền mặt bao trùm sự kết tụ của xương cùng và xương cụt, dây thầnkinh trước, động mạch xương cùng giữa và tĩnh mạch trước Mặt phẳng nàykhông được vi phạm trong quá trình mổ xẻ vùng chậu, vì Có thể xảy ra xuấthuyết đe dọa tính mạng từ đám rối tĩnh mạch trước (hình 11) (Xem "Xử trítrong ổ bụng, vùng chậu và biến chứng sinh dục của phẫu thuật đại trực tràng ",phần 'Chảy máu vết thương'.)
Giải phẫu của ống hậu môn, bao gồm lỗ tiểu trực tràng và cơ thắt hậu môn,được xem xét riêng biệt (Xem "Quản lý hoạt động của lỗ rò hậu môn trực tràng
", phần 'Giải phẫu vùng hậu môn'.)
Cung cấp máu động mạch - Cung cấp máu đi vào trực tràng sau Trực tràng trênđược cung cấp bởi động mạch trực tràng trên (SRA), a nhánh của động mạchmạc treo tràng dưới (IMA) (hình 12) Trực tràng giữa và trực tràng dưới đượccung cấp bởi động mạch trực tràng giữa và dưới động mạch trực tràng, tươngứng, phân nhánh từ phần trước của động mạch chậu trong và / hoặc động mạchhậu môn (hình 12)
Dẫn lưu tĩnh mạch và bạch huyết - Các đường dẫn lưu bạch huyết và tĩnh mạchcủa trực tràng là túi và bên (hình 13 và hình 14 và hình 15) [6-8] Dẫn lưu bạchhuyết của 2/3 trên trực tràng theo đường dẫn lưu trên tĩnh mạch trĩ, túi đến cácnút mạc treo tràng dưới, và các nút cạnh động mạch chủ [1] Hệ thống dẫn lưubạch huyết của một phần ba dưới của trực tràng là túi cũng như bên dọc theo các
Trang 7mạch trĩ giữa đến các hạch chậu trong Không có thông tin liên lạc giữa mạctreo tràng dưới và bạch huyết trong chậu [7] Ở phụ nữ, hệ thống dẫn lưu bạchhuyết phía trên đường răng giả cũng bao gồm thành sau của âm đạo và cơ quansinh sản [1] Dưới đường răng giả, đường dẫn lưu dọc theo đường bạch huyếttrực tràng dưới đến các hạch bẹn trên và dọc theo đường đi của động mạch trựctràng dưới.
Nội mạc - Tất cả các dây thần kinh vùng chậu nằm trong mặt phẳng giữa phúcmạc và mạc nối nội mạc, và có thể bị thương hoặc cắt ngang trong quá trình mổ
xẻ trực tràng
Các sợi thai thông qua các dây thần kinh giao cảm đi theo các nhánh của IMA
và SRA đến đại tràng trái và trực tràng trên (hình 16)
Các dây thần kinh trước, là sự kết hợp của đám rối động mạch chủ và đám rối
cơ thắt lưng, bao bọc bên trong trực tràng dưới [1] Ngay dưới thánh thất mỏm,các dây thần kinh trước tạo thành đám rối hạ vị Các dây thần kinh hạ vị chính đivào trực tràng bên và mang theo giao cảm từ hạ vị đến đám rối chậu, nằm ở phíabên của khung chậu, tiếp giáp với cuống bên, ở mức trực tràng dưới
so với liệu pháp bổ trợ tân sinh tổng thể) (Xem "Hóa trị liệu bổ trợ, xạ trị, vàhóa trị cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng ".)
Có thể tìm thấy các thảo luận chi tiết hơn về đánh giá giai đoạn tiền điều trị đốivới ung thư trực tràng trong các chủ đề khác (Xem "Tổng quan về quản lý ungthư biểu mô tuyến trực tràng ", phần" Đánh giá giai đoạn tiền điều trị "và" Đánhgiá giai đoạn cục bộ trước điều trị cho trực tràng ung thư".)
liên quan đến cơ vòng hậu môn
● Chụp cộng hưởng từ vùng chậu (MRI) được chỉ định đặc biệt cho ung thư trựctràng để đánh giá mức độ cục bộ của khối u Nội trực tràng
Thỉnh thoảng cũng có thể yêu cầu siêu âm để xác định độ sâu của xâm lấn (ví
dụ, T2 so với T3)
Trang 8● Nội soi đại tràng để đánh giá các tổn thương đồng bộ của đại tràng.
● Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực, bụng và xương chậu để đánh giá bệnh di căn Sau khi hoàn thành đánh giá phân giai đoạn trước điều trị, bệnh nhân được chỉđịnh giai đoạn lâm sàng theo mức độ di căn của khối u (TNM) hệ thống phânloại từ Ủy ban hỗn hợp Hoa Kỳ về ung thư (bảng 1) Giai đoạn tiền xử lýkhông chỉ hướng dẫn việc lựa chọn cách tiếp cận phẫu thuật mà còn giúp xácđịnh những người sẽ được hưởng lợi từ hóa trị và / hoặc xạ trị trước khi phẫuthuật, và xác định phác đồ tốt nhất cho liệu pháp bổ trợ tân sinh (ví dụ, quy nạp
so với liệu pháp bổ trợ tân sinh tổng thể) (Xem "Hóa trị liệu bổ trợ, xạ trị, vàhóa trị cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng ".)
Có thể tìm thấy các thảo luận chi tiết hơn về đánh giá giai đoạn tiền điều trị đốivới ung thư trực tràng trong các chủ đề khác (Xem "Tổng quan về quản lý ungthư biểu mô tuyến trực tràng ", phần" Đánh giá giai đoạn tiền xử lý "và" Đánhgiá giai đoạn cục bộ trước điều trị cho trực tràng ung thư".)
LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Tùy thuộc vào giai đoạn lâm sàng, kích thước và vị trí của khối u nguyên phát,ung thư trực tràng có thể được điều trị bằng cách cắt bỏ cục bộ hoặc triệt để.Việc cắt bỏ cục bộ thường được thực hiện qua đường hậu môn Cắt bỏ triệt đểđược thực hiện qua đường bụng bằng thủ thuật cắt bỏ cơ vòng hoặc cắt tầng sinhmôn bụng Ung thư trực tràng đã xâm lấn các cơ quan lân cận có thể yêu cầu cắt
bỏ đa vùng (Xem "Ung thư trực tràng: Kỹ thuật phẫu thuật ".)
Đối với bệnh nhân ung thư trực tràng, việc lựa chọn phương pháp điều trị phẫuthuật phải cân nhắc các yếu tố sau [2]:
● Khoảng cách của ung thư từ bờ hậu môn (tức là ung thư trực tràng thấp, giữahoặc trên) (hình 7), cũng như khoảng cách từ phần dưới ranh giới của khối u đếnđỉnh của vòng hậu môn trực tràng (thông báo cho việc đưa ra quyết định phẫuthuật để bảo tồn cơ vòng)
● Có sự xâm lấn vào thành chậu bên và / hoặc các cơ quan khác trong ổ bụng
● Kích thước của ung thư
● Sự hiện diện của di căn hạch bạch huyết khu vực
● Giải phẫu vùng chậu của bệnh nhân
● Chức năng cơ vòng hậu môn trực tràng trước phẫu thuật của bệnh nhân
● Bệnh nhân có thể chịu đựng được phẫu thuật cắt ổ bụng hay không
Cách tiếp cận từng bước để lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật thích hợp dựa trêngiai đoạn bệnh lâm sàng trước khi điều trị và các yếu tố bệnh nhân là được nêutrong thuật toán đi kèm và được mô tả chi tiết trong chủ đề khác (thuật toán 1).(Xem "Tổng quan về quản lý trực tràng ung thư biểu mô tuyến ", phần" Xử trítheo giai đoạn lâm sàng ban đầu ".)
Bạn có thể tìm thấy mô tả chi tiết về các kỹ thuật phẫu thuật, tiêu chí lựa chọn
và kết quả của chúng ở những nơi khác (Xem "Ung thư trực tràng: Phẫu thuật
kỹ thuật ".)
Trang 9CÁC NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT PHẪU THUẬT
Tất cả các phương pháp điều trị phẫu thuật điều trị phải bao gồm cắt bỏ rộngrãi ung thư trực tràng để có biên âm tính về mặt mô học Đối với xuyên bụngcác thủ thuật, chẳng hạn như thủ thuật cắt bỏ cơ vòng hoặc cắt bỏ tầng sinh môn(APR), cũng rất quan trọng để thực hiện cắt bỏ toàn bộ trung tử (TME) và bóctách hạch bạch huyết thích hợp Bất cứ khi nào khả thi, tính liên tục của ruột củabệnh nhân nên được tái lập bằng cách bảo tồn chức năng hậu môn trực tràng củaanh ấy / cô ấy (tức là, sự kiềm chế trong phân)
Lề cắt bỏ - Mục tiêu chính của phẫu thuật ung thư trực tràng là đạt được biên độgần, xa và xuyên tâm âm tính về mặt mô học như thảo luận dưới đây
Lề gần - Lề gần âm tối thiểu là 5 cm được yêu cầu để loại bỏ bạch huyết thoátnước và đảm bảo một lỗ thông ruột mạch máu tốt [9] Không giống như rìa xa,rìa gần 5 cm về mặt kỹ thuật rất dễ đạt được, đặc biệt nếu uốn lách có đã đượchuy động
Lề xa - Lề cắt bỏ phải âm tính về mặt mô học trên báo cáo bệnh lý cuối cùng.Biên độ xa dương đã được liên kết với tỷ lệ tái phát cục bộ gần 40 phần trăm (tỷ
lệ nguy cơ [HR] 16,8, KTC 95% 4,8-5,9) [10] và giảm khả năng sống sót sau 5năm (HR 2,35, 95% CI 1.08-5.11) [11], ngay cả khi sử dụng TME và xạ trị bổtrợ
Tuy nhiên, mong muốn có biên độ xa âm kéo dài mâu thuẫn trực tiếp với mongmuốn bảo tồn cơ thắt, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị ung thư trực tràng từtrung bình đến thấp Một sự thỏa hiệp giữa việc đảm bảo an toàn ung thư và tối
đa hóa việc bảo tồn cơ vòng phải được thực hiện khi chọn một biên độ xa thíchhợp (Xem 'Yêu cầu ký quỹ xa tối thiểu' bên dưới.)
Yêu cầu về lề xa tối thiểu - Đối với các bệnh ung thư nằm trên rìa mạc treo trựctràng xa, mức âm tối thiểu được khuyến nghị lề xa là 2 cm đối với hầu hết cácthủ thuật tiết kiệm cơ vòng được thực hiện cùng với TME [2] Đối với ung thưnằm ở hoặc dưới xa rìa trung trực tràng, rìa xa âm 1 cm có thể được chấp nhận,đặc biệt là trong điều trị xạ trị bổ trợ tân sinh (xem 'Ảnh hưởng của TME và xạtrị đối với yêu cầu biên độ xa tối thiểu' bên dưới) Không đạt được biên độ xa
âm tổng cộng từ 1 đến 2 cm này là một dấu hiệu để chuyển đổi từ một thủ thuậttiết kiệm cơ vòng sang một APR, giúp mở rộng bờ xa đến hậu môn
Trước đây, một khoảng cách xa âm tính 5 cm đối với ung thư trực tràng đượckhuyến cáo thường quy, nếu không thì một APR đã được thực hiện Đối với ungthư trực tràng xa, biên độ xa âm 2 cm có thể chấp nhận được dựa trên các pháthiện từ Dự án Ruột và Vú Hỗ trợ Phẫu thuật Quốc gia (NSABP) R 01 cuộc thửnghiệm [9,12] Mặc dù thử nghiệm R-01 được thiết kế để nghiên cứu tác dụngcủa liệu pháp bổ trợ đối với ung thư trực tràng, dữ liệu cũng được phân tích để
so sánh kết quả của các kỹ thuật phẫu thuật khác nhau [13] Đối với 108 bệnhnhân trải qua các thủ thuật tiết kiệm cơ vòng mà không có bất kỳ chất bổ trợ nàotrong nghiên cứu đó, những người có biên độ cắt bỏ xa nhỏ hơn (<2 cm hoặc 2
Trang 10đến 2,9 cm) có tỷ lệ thất bại điều trị hoặc tử vong tương tự ở 48 tháng so vớinhững bệnh nhân có biên độ cắt bỏ xa lớn hơn (≥3 cm) [13].
Đối với các bệnh ung thư trực tràng gần, trên, cắt bỏ trực tràng cụ thể theo khối
u với đường cắt ngang vuông góc của trung trực tràng để lại 5 cm rìa xa củakhối u có thể chấp nhận được (Xem 'kỹ thuật TME' bên dưới.)
Ảnh hưởng của TME và xạ trị đối với yêu cầu biên xa tối thiểu - Kể từ khi thửnghiệm NSABP R-01, những tiến bộ đáng kể đã được thực hiện trong cả kỹthuật phẫu thuật (ví dụ, áp dụng rộng rãi TME) và liệu pháp bổ trợ Trong mộtphân tích tổng hợp của những bệnh nhân đã trải qua Phẫu thuật ung thư trựctràng tiết kiệm cơ vòng với TME và / hoặc xạ trị, những bệnh nhân có biên xa
âm tính nhưng dưới 1 cm đã không có tỷ lệ tái phát cục bộ cao hơn so với nhữngngười có biên độ xa lớn hơn [14] Ngược lại, những bệnh nhân không nhận đượcTME hoặc xạ trị có tỷ lệ tái phát tại chỗ cao hơn nếu biên xa của chúng âm dưới
1 cm (tỷ lệ chênh lệch 2,5)
Tuy nhiên, cho đến khi có dữ liệu tương lai từ các thử nghiệm sử dụng các kỹthuật phẫu thuật hiện đại và liệu pháp bổ trợ, Biên độ cắt bỏ từ 1 đến 2 cm vẫnđược khuyến khích cho các ca phẫu thuật ung thư trực tràng triệt để, như đã nêu
ở trên (Xem 'Lề xa tối thiểu yêu cầu 'ở trên.)
Rìa xuyên tâm - Trong phẫu thuật ung thư trực tràng, biên hướng tâm theo chu
vi (CRM) cũng quan trọng như biên xa Mô học CRM lớn hơn 1 mm là bắtbuộc Tuy nhiên, trong một nghiên cứu thuần tập lớn, có tới 17% bệnh nhânphẫu thuật ung thư trực tràng có một CRM tích cực [15] CRM tích cực là mộtyếu tố dự báo độc lập về các đợt tái phát cục bộ và khả năng sống sót kém hơn[16-21]
Nguy cơ có CRM dương tính tăng lên ở những bệnh nhân có khối u tiến triểntại chỗ [21] Do đó, những bệnh nhân được đánh giá giai đoạn trước phẫu thuậtchứng tỏ khối u trong vòng 2 mm của mạc treo ruột nên được điều trị bổ trợ tânsinh để giảm nguy cơ có CRM dương tính (Xem "Hóa trị bổ trợ, xạ trị và hóa trịliệu cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng", phần về 'Liên quan đến mạc treo trựctràng' và "Đánh giá giai đoạn cục bộ trước điều trị cho ung thư trực tràng", phần'Siêu âm nội soi qua trực tràng'.)
Thực hiện phân tích trên một mặt phẳng thích hợp cũng đóng một vai trò quantrọng trong việc ngăn ngừa các CRM tích cực [16] Ví dụ, các CRM tích cựchơn đã được xác định trong các APR được thực hiện thông qua mặt phẳng cơvòng, chứ không phải thông qua mặt phẳng cơ đòn [22] Trong thời gian APR,người cho vay ani cơ phải được nối liền với trực tràng và ống hậu môn để tránhdính hoặc thủng CRM (Xem "Ung thư trực tràng: Phẫu thuật kỹ thuật ", phần'Kỹ thuật cắt tầng sinh môn'.)
Việc phân tích theo mặt phẳng thích hợp cũng đảm bảo hiệu suất đầy đủ của mộtTME như được thảo luận dưới đây (Xem 'kỹ thuật TME' bên dưới.)
Trang 11Cắt bỏ toàn bộ trung trực tràng - TME sử dụng một sự bóc tách chính xác, sắcnét giữa các lớp nội tạng và thành của mạc nội chậu để đảm bảo vi loại bỏ khốicác mô vùng xung quanh trực tràng, bao gồm các rìa bên và chu vi của bao trungtrực tràng, bạch huyết, và khối u mạch máu / quanh màng cứng lắng đọng cùngvới ung thư trực tràng nguyên phát TME cũng bảo tồn các dây thần kinh tự chủ
và giảm nguy cơ mắc bệnh tiền liệt tuyến sự chảy máu
TME đã thay thế bóc tách cùn như là kỹ thuật tiêu chuẩn để loại bỏ mô quanhtrực tràng khi thực hiện phẫu thuật ung thư trực tràng triệt để (tiết kiệm cơ vònghoặc APR) Phương pháp bóc tách cùn thông thường có khả năng vi phạm lớp
vỏ bao ngoài trực tràng, để lại khối u còn sót lại trong xương chậu, và gây chảymáu lớn từ mặt phẳng trước
Các tế bào ung thư trực tràng lây lan xuống không chỉ trong niêm mạc hoặc lớpđệm (tức là lan rộng trên bức tranh tường) mà còn trong lớp trung bì, là phúcmạc đầu tư của trực tràng trên Do đó, ngoài việc đạt được biên độ xa và biên
âm, một TME cũng phải được thực hiện để loại bỏ hoàn toàn các tế bào khối ulắng đọng trong "vùng lan truyền xuống" này 5 cm của trung mô bên ngoài khối
u nguyên phát nên được loại bỏ bằng TME [9] Trong hai nghiên cứu, khôngthấy cấy ghép khối u cách xa hơn 4 cm so với khối u nguyên phát T3 / 4, hoặc
xa hơn 1 cm so với khối u T1 / 2 nguyên phát [23-25]
Do trực tràng dài từ 12 đến 15 cm, nên việc cắt bỏ hoàn toàn phần tử cungxuống sàn chậu chỉ cần thiết đối với các bệnh ung thư ở giữa đến 1/3 dưới củatrực tràng [2] Đối với những ung thư nằm ở phần trên trực tràng, chỉ cần cắt bỏphần trung mạc đến mức 5 cm bên dưới khối u nguyên phát
Kỹ thuật TME
Tiêu chuẩn TME qua ổ bụng - Standard TME được thực hiện qua đường ổbụng với các kỹ thuật mổ mở, nội soi hoặc robot A
TME tiêu chuẩn cho ung thư trực tràng bao gồm (hình 17):
● Cắt bỏ trung bì, bao gồm cả rìa bên và rìa chu vi của trung bì, đến mức 5 cmdưới xa
bờ của khối u nguyên phát (đối với khối u ở trực tràng trên), hoặc đến sàn chậu(đối với khối u ở trực tràng dưới hoặc giữa) [2]
●Loại bỏ nguồn cung cấp máu và bạch huyết có nguồn gốc từ động mạch trựctràng trên bằng cách thắt động mạch mạc treo tràng dưới (IMA) bên dưới nguồngốc của động mạch đau bụng trái (kỹ thuật buộc thấp) (hình 14) So với việckiện tụng IMA tại nguồn gốc của nó từ động mạch chủ (dây buộc cao kỹ thuật),
kỹ thuật buộc thấp giảm thiểu tổn thương đám rối hạ vị trên, do đó giảm thiểutiết niệu sau phẫu thuật và rối loạn chức năng tình dục (Xem 'Cung cấp máuđộng mạch' ở trên và 'Nội tạng' ở trên.)
Trong thử nghiệm "HIGHLOW" trên 214 bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏphần trước thấp qua nội soi với TME, chức năng sinh dục bị suy giảm ở tất cảbệnh nhân sau phẫu thuật [26] Tuy nhiên, thắt IMA thấp giúp bảo tồn tốt hơn sự
Trang 12điều tiết của đường tiểu, ít tắc nghẽn đường tiểu hơn các triệu chứng, cũng nhưchức năng tình dục và chất lượng cuộc sống tốt hơn so với thắt dây IMA cao ởthời điểm chín tháng sau phẫu thuật Khác kết quả sau phẫu thuật (ví dụ, rò nốiống nối) và kết cục ung thư ngắn hạn không khác nhau.
Một thử nghiệm khác về việc cắt bỏ phần trước thấp không tìm thấy bất kỳ sựkhác biệt nào về chức năng đại tiện giữa thắt IMA thấp và cao vào một năm sauphẫu thuật [27] Nhưng chức năng đại tiện sau khi cắt bỏ trước thấp bị ảnhhưởng bởi sự tuân thủ của trực tràng và chức năng cơ vòng hậu môn ngoài thầnkinh tự trị nội tại
Các yếu tố khác cần xem xét khi lựa chọn giữa kỹ thuật thắt dây thấp và buộccao bao gồm tưới máu đến nối thông Mặc dù các nghiên cứu đã cho thấy lưulượng máu đến nối thông tốt hơn sau khi thắt IMA ở mức thấp chứ không phải ởmức cao [28], kỹ thuật buộc cao chỉ được liên quan đến tỷ lệ rò rỉ cao hơn trongcác phân tích tổng hợp của các nghiên cứu quan sát [29,30], nhưng không phải
là các thử nghiệm ngẫu nhiên [27,31] Một số bác sĩ phẫu thuật cũng cảm thấyrằng kỹ thuật thắt dây cao tạo điều kiện tốt hơn cho một nối thông không căngthẳng bằng cách cho phép ruột kết tiếp cận sâu hơn vào khung chậu sâu (khôngcòn bị thắt bởi cuống trái đau bụng)
Cuối cùng, nếu có bằng chứng về sự tham gia của nút ở gốc của IMA, thì kỹthuật buộc cao là bắt buộc để loại bỏ tất cả bệnh đã biết Bằng chứng về bệnhnốt ở gốc IMA hiếm gặp ở bệnh nhân ung thư trực tràng nhưng có thể thấy trênhình ảnh hoặc sờ nắn ở thời gian phẫu thuật bằng kỹ thuật mổ mở hoặc dùng taytrợ giúp Tuy nhiên, mặc dù kỹ thuật buộc cao về lý thuyết cho phép phẫu thuậtcắt bỏ bệnh nhân có di căn dạng nốt ở ban đầu của IMA [32], không có sự khácbiệt về số lượng hạch bạch huyết được thu hoạch cũng như không có sự khácbiệt trong 5 năm sống sót giữa kỹ thuật buộc thấp và cao đã được báo cáo trongcác nghiên cứu quan sát [29,30]
●Việc sử dụng phương pháp bóc tách sắc nét tỉ mỉ, thay vì mổ xẻ thẳng, trongmặt phẳng vô mạch giữa cân bằng xương chậu và nội tạng [22,33]
Các kỹ thuật của TME nội soi / robot cũng được minh họa trong video này vàthảo luận trong một chủ đề khác (phim 1) (Xem "Xâm lấn tối thiểu kỹ thuật:Cắt bỏ và cắt bỏ đại tràng trái / đại tràng sigma ", phần 'Cắt bỏ toàn bộ phần tửcung và cắt bỏ trực tràng (có video)"
TME qua đường hậu môn (TaTME) - Ở các trung tâm có kinh nghiệm, TMEcũng đã được thử nghiệm qua đường hậu môn, đặc biệt đối với các khối u trựctràng xa ở người béo phì bệnh nhân nam có khung chậu hẹp [34-36] Bởi vì biên
độ xa được đánh giá chính xác ngay từ đầu quy trình, TME qua đường hậu môn(TaTME) có khả năng xác định biên cắt bỏ rõ ràng hơn so với TME xuyên bụngtiêu chuẩn Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh TaTME với TME tiêuchuẩn để điều trị ung thư trực tràng thấp (<6 cm từ từ bờ vực hậu môn), TaTME
Trang 13đạt được tỷ lệ CRM tích cực thấp hơn (4 so với 18 phần trăm); các kết quả khác
có thể so sánh được giữa các nhóm [37]
Các nghiên cứu với thời gian theo dõi lên đến 29 tháng cho thấy TaTME có tỷ
lệ tái phát cục bộ và tỷ lệ sống sót tương đương với TME tiêu chuẩn [35,38].Tuy nhiên, kết quả ung thư dài hạn của TaTME chưa được báo cáo Ngoài ra,chấn thương niệu đạo do sắt đã được báo cáo với TaTME ở nam giới [39] Do
đó, TaTME vẫn là một kỹ thuật điều tra chỉ nên được thực hiện tại các trung tâm
có quy mô lớn bởi những người có kinh nghiệm bác sĩ phẫu thuật TME xuyênbụng vẫn là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho hầu hết bệnh nhân ung thư trựctràng
Kết cục TME - TME có liên quan đến việc cải thiện kiểm soát tại chỗ và khảnăng sống sót tốt hơn, cũng như giảm tiết niệu sau phẫu thuật rối loạn chức năng
do bảo tồn dây thần kinh tự chủ vùng chậu
Tỷ lệ tái phát cục bộ của APR hoặc thủ thuật tiết kiệm cơ vòng với TME daođộng từ 4 đến 7 phần trăm [18,33,40-44] Trong khi đó, địa phương tỷ lệ tái phátcủa các thủ thuật tương tự mà không có TME dao động từ 14 đến 45 phần trăm,tùy thuộc vào việc có sử dụng liệu pháp bổ trợ hay không [45,46]
Sự cải thiện tỷ lệ tái phát cục bộ với TME được cho là do cải thiện sự thanh thảicủa khối u từ mạc treo, cũng như giảm nguy cơ phá vỡ mạc treo và làm đổ các tếbào khối u trong quá trình bóc tách [47] Kiểm soát cục bộ được cải thiện dườngnhư đã được chuyển sang khả năng sống sót tốt hơn [48] (Xem "Liệu pháp bổtrợ cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng đã cắt bỏ ở những bệnh nhân khôngđược điều trị bổ trợ mới", phần trên 'Bệnh nhân được cắt bỏ toàn bộ phần tửcung'.)
TME cũng bảo tồn các dây thần kinh tự chủ của vùng chậu, làm giảm nguy cơrối loạn chức năng sinh dục sau phẫu thuật [49] Bộ phận sinh dục các biếnchứng của phẫu thuật đại trực tràng được thảo luận chi tiết ở những nơi khác.(Xem "Xử trí trong ổ bụng, vùng chậu và bộ phận sinh dục biến chứng của phẫuthuật đại trực tràng ", phần 'Biến chứng tiết niệu'.)
Bóc tách hạch bạch huyết khu vực - Bóc tách hạch bạch huyết được thực hiện
cho các mục đích tổ chức, kiểm soát cục bộ và làm gián đoạn dòng thác di căn.Trong hầu hết các cuộc phẫu thuật ung thư trực tràng, việc bóc tách hạch bạchhuyết được thực hiện bằng cách loại bỏ nguồn cung cấp máu và bạch huyết đếntận nơi xuất phát của động mạch trực tràng trên (hình 14).Thắt đoạn "cao" củađộng mạch mạc treo tràng dưới tại điểm gốc của động mạch chủ (hình 12), hoặcbóc tách hạch bạch huyết mở rộng theo bên, chúng không cần thiết trong trườnghợp không xuất hiện hạch dương tính về mặt lâm sàng [2]
Mặc dù chưa xác định được số lượng chính xác các hạch bạch huyết cần thiết đểphân giai đoạn chính xác của ung thư trực tràng, nhưng tiêu chuẩn của 12 hạchbạch huyết đã được chấp nhận làm thước đo chất lượng cho phẫu thuật ung thư
Trang 14đại trực tràng bởi American College of Surgeons, the College of AmericanPathologists, the National Comprehensive Cancer Network (NCCN), vàAmerican Association of Clinical Oncology (ASCO).
Tuy nhiên, việc sử dụng hóa xạ trị tân hỗ trợ đã được chứng minh làm giảm sốlượng các hạch bạch huyết, chúng có thể được lấy ra từ mẫu vật phẫu thuật [53-57] Như được minh họa bởi các nghiên cứu sau đây, có ít hơn 12 hạch bạchhuyết được lấy ra từ mẫu phẫu thuật chúng có thể thật sự là một dấu hiệu chothấy phản ứng với liệu pháp tân hỗ trợ:
Một nghiên cứu hồi cứu trên 708 bệnh nhân cho thấy rằng ít hạch bạch huyếthơn được đánh giá ở những bệnh nhân nhận được liệu pháp điều trị tân hỗ trợ sovới những người đã không được liệu pháp điều trị tân hỗ trợ trước khi phẫuthuật (10,8 so với 15,5 nốt ) [55]
● Trong một nghiên cứu khác, những bệnh nhân có ít hơn 12 hạch bạch huyết có
tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn cao hơn với liệu pháp hóa xạ trị bổ trợ tân dược (36 sovới 19 phần trăm) và ít tái phát tại chỗ hơn (0 so với 11 phần trăm) so với bệnhnhân có trên 12 hạch bạch huyết [57]
● Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 4000 bệnh nhân có các hạch bạch huyết
âm tính sau khi điều trị và phẫu thuật bổ trợ tân sinh (ypN0), số trung bình là cácnút được đánh giá là 12 (phạm vi liên phần tư 7-16) [58] Tỷ lệ sống sót tổng thểtrong năm năm và tỷ lệ sống cụ thể theo bệnh cao hơn ở những bệnh nhân cóchín hoặc nhiều nút được kiểm tra hơn so với những người có ít nút được kiểmtra hơn (83 so với 78%, tỷ lệ sống sót tổng thể; 88 so với 85%, tỷ lệ sống theobệnh)
Bất kể những phát hiện bệnh lý tại thời điểm phẫu thuật cắt bỏ, chúng tôi đềnghị rằng tất cả bệnh nhân trải qua liệu pháp hóa trị bổ trợ mới nhận được bốntháng của một chế độ hóa trị liệu dựa trên fluoropyrimidine sau khi phẫu thuậtnếu họ không nhận được nó trước khi phẫu thuật Đề xuất này là trong tuân thủcác hướng dẫn dựa trên sự đồng thuận từ Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốcgia (NCCN) xem “Adjuvant therapy after neoadjuvant therapy for rectalcancer", section on 'Benefit of postoperative chemotherapy”
Cắt bỏ hạch một bên hoặc mở rộng - Không giống như TME, việc thực hiện
phẫu thuật cắt hạch bên hoặc mở rộng thường quy trong ung thư trực tràng phẫuthuật khác nhau tùy theo vị trí
Các báo cáo chủ yếu từ các nước Châu Á cho thấy rằng việc bóc tách hạch bạchhuyết vùng chậu bên có thể được thực hiện một cách an toàn [59,60] Hạch chậu
Trang 15bên di căn đã được báo cáo ở khoảng 15 đến 20 phần trăm bệnh nhân Nhật Bản
bị ung thư trực tràng đoạn thấp tiến triển dưới phúc mạc đã được phản ánh [61]
Do đó, Hiệp hội Ung thư Đại trực tràng Nhật Bản hướng dẫn điều trị ung thư đạitrực tràng khuyến cáo bóc tách hạch chậu bên cho ung thư trực tràng thấp T3 /T4 dưới phản xạ phúc mạc [62] Đề xuất này được hỗ trợ bởi Thử nghiệm tạiNhật Bản JCOG0212, trong đó 701 bệnh nhân có hạch bên âm tính về mặt lâmsàng được phân ngẫu nhiên vào TME có hoặc không có hạch bên bóc tách nútcho giai đoạn lâm sàng II / III ung thư trực tràng dưới (bờ dưới dưới phản xạphúc mạc) mà không cần hóa trị trước phẫu thuật xạ trị [63] Mặc dù tỷ lệ sốngsót sau 5 năm không tái phát là tương tự ở nhóm TME đơn thuần và TME vớinhóm mổ xẻ bên (73,3 so với 73,4 phần trăm), tỷ lệ tái phát cục bộ cao hơn ởnhóm TME đơn thuần (12,6 so với 7,4 phần trăm), chủ yếu là do bên hỏngkhoang (57 phần trăm)
Tuy nhiên, ở các nước phương Tây, việc bóc tách hạch bạch huyết vùng chậubên được thực hiện ít thường xuyên hơn Ít người phát triển các đợt tái phát saunày trong các thử nghiệm phương Tây hơn so với các thử nghiệm phương Đông(24% trong thử nghiệm TME Hà Lan so với 57% trong nhóm TME đơn lẻ củathử nghiệm JCOG0212) [64] Đặc biệt, phẫu thuật cắt hạch thường quy bên hoặc
mở rộng có thể không có nhiều giá trị ở những bệnh nhân được hóa xạ trị bổ trợ,
là phương pháp điều trị trước phẫu thuật tiêu chuẩn cho bệnh ung thư trực tràngthấp hơn ở các nước phương Tây Ngoài ra, theo một phân tích tổng hợp về 20nghiên cứu bao gồm trên 5500 bệnh nhân, cắt bỏ hạch bên hoặc mở rộng có liênquan đến tỷ lệ nam giới và tiết niệu cao hơn rối loạn chức năng hơn TME tiêuchuẩn (tỷ lệ chênh lệch [OR] 3,70, KTC 95% 1,66-8,23) Tỷ lệ sống sót sau nămnăm và tỷ lệ tái phát không khác nhau giữa hai kỹ thuật [65]
Mặc dù không thể khuyến cáo mổ xẻ hạch bạch huyết vùng chậu bên dự phòngthường quy cho những bệnh nhân phương Tây điều trị thuốc bổ trợ tân sinh.Liệu pháp, điều trị bóc tách hạch bạch huyết vùng chậu bên ở những người cóbệnh dương tính với hạch bên về mặt lâm sàng là một lựa chọn khả thi trong bốicảnh quản lý bệnh đa mô thức Định nghĩa về một hạch bạch huyết bên "phì đại"vẫn chưa được tiêu chuẩn hóa Một số tổ chức định nghĩa nó như một hạch bạchhuyết trong khoang bên với trục ngắn ≥7, 8 hoặc 10 mm trên hình ảnh cộnghưởng từ chính (MRI), trong khi những người khác sử dụng tiêu chí dựa trênMRI phục hồi hậu bổ trợ (ví dụ: trục ngắn ≥4 hoặc 5 mm)
Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm trên 1216 bệnh nhân bị ung thư trựctràng cT3 / 4 thấp (lên đến 8 cm), tỷ lệ tái phát cục bộ sau 5 năm ở bạch huyếtcác nút có trục ngắn ≥ 7mm trên MRI ban đầu là 19,5% mặc dù xạ trị bổ trợ tânsinh (hóa trị) và TME [66] Vùng bên tỷ lệ tái phát giảm xuống còn 5,7 phầntrăm khi phẫu thuật cắt bỏ hạch bạch huyết bên chính thức được thực hiện tạithời điểm TME Lấy mẫu hạn chế của các nút bị ảnh hưởng không có cùng lợi
Trang 16ích, với hơn một nửa số bệnh nhân phát triển tái phát cục bộ trong cùng mộtngăn Sự co lại của các hạch mở rộng sau khi xạ trị bổ trợ (hóa trị) không làmgiảm đáng kể khả năng tái phát cục bộ bên nếu không bóc tách hạch bạch huyết.Hơn nữa, các hạch bạch huyết bên mở rộng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát
xa, điều này lập luận rằng nó không phải là dấu hiệu cho di căn xa hoặc tiênlượng xấu, mà là một vấn đề cục bộ được giải quyết tốt nhất thông qua điều trịnhắm mục tiêu
Trong một nghiên cứu hồi cứu lớn khác trên 741 bệnh nhân, một nút bên ≥ 7mm(trục ngắn) trên MRI chính có liên quan đến thời gian dài hơn 5 năm tỷ lệ táiphát cục bộ bên (17,9 so với 4,1% đối với nút bên <7 mm) mặc dù xạ trị bổ trợtân sinh (hóa trị) và TME [67] Tuy nhiên, tại thời điểm ba năm, không có táiphát cục bộ bên nào xảy ra ở 28 bệnh nhân có nút bên giảm xuống < 4mm khichụp MRI phục hồi bằng chất bổ trợ tân sinh liệu pháp Bóc tách hạch bạchhuyết bên được thực hiện cho những bệnh nhân có hạch bạch huyết bên ≥ 7mmkhông giảm xuống < 4mm khi tái tạo giảm đáng kể tỷ lệ tái phát cục bộ bên (8,7
so với 52,3 phần trăm) Hơn nữa, vị trí của hạch bạch huyết bên cũng có thể ảnhhưởng đến nguy cơ tái phát cục bộ Các nút bên ≥ 7mm trên MRI chính và>4mm trên MRI phục hồi trong khoang chậu trong có liên quan với tỷ lệ tái phátcục bộ trong năm năm cao hơn so với tỷ lệ trong ngăn bịt kín (52,3 so với 9,5phần trăm)
Do thiếu nghiên cứu, vẫn chưa rõ liệu các hạch bạch huyết mở rộng ở khoangbên có được giải quyết tốt hơn bằng cách tích cực điều trị xạ trị hoặc bằng cáchphẫu thuật cắt bỏ Cho đến khi đạt được sự đồng thuận, chúng tôi đề nghị cácbác sĩ phẫu thuật tuân theo các quy trình của tổ chức địa phương của họ như liệupháp bổ trợ tân sinh cho các khối u trực tràng thấp thay đổi đáng kể giữa cácnơi
Tại các cơ sở của chúng tôi, chúng tôi cố gắng hết sức để xác định đặc điểm củabất kỳ nút bên nào đáng ngờ trước khi điều trị bổ trợ tân sinh bằng MRI Mặc dùđôi khi có thể sử dụng chụp cắt lớp phát xạ (PET) và sinh thiết, chúng có năngsuất thấp hơn Ở những bệnh nhân có khối u trực tràng thấp, các yếu tố liên quanđến các hạch bạch huyết ác tính bao gồm ở vị trí bịt kín / bên trong chậu và lớnhơn 7mm (8mm ở một số tổ chức) trong trục ngắn
Sau khi điều trị bổ trợ tân sinh, chúng tôi đánh giá các nút bên được đề cập đếnbất kỳ sự tăng trưởng trong khoảng thời gian nào (sự bền bỉ, ổn định so với sự
co lại) và so sánh đáp ứng điều trị của họ với các hạch bạch huyết ở trung trựctràng MRI lặp lại nên được thực hiện không sớm hơn sáu tuần Khi một nghi
Trang 17ngờ hạch bạch huyết ác tính bên vẫn tồn tại mặc dù điều trị bổ trợ mới (ví dụ:trục ngắn> 5mm [4mm ở một số cơ sở]), chúng tôi điều chỉnh lại,
và trong trường hợp không có di căn xa, chúng tôi ủng hộ việc mổ xẻ nút bênchính thức của lưu vực hạch bạch huyết bị ảnh hưởng tại thời điểm TME, chứkhông phải "hái quả mọng" chỉ các nút đáng ngờ [68]
Các giá trị ngưỡng của kích thước hạch bạch huyết được trích dẫn ở trên khácnhau giữa các cơ sở Do đó, kích thước hạch bạch huyết không nên được coi làtuyệt đối chỉ định cắt bỏ hạch bạch huyết nhưng là một biến số liên tục: khi kíchthước hạch bạch huyết tăng lên, nguy cơ nó trở thành ác tính
Mặc dù các nút trong chậu mở rộng đã được chứng minh là có nguy cơ tái phátcục bộ cao hơn so với các nút bịt kín trong một số nghiên cứu [67], chúng có thểkhó phân biệt với nhau và cả hai đều được loại bỏ bằng phương pháp bóc táchhạch bạch huyết bên chính thức Tuy nhiên, sự tham gia của nút ngoài chậu cókhả năng dự báo cho di căn nhưng không tái phát tại chỗ [69] Những bệnh nhânnày không được hưởng lợi từ việc bóc tách hạch bạch huyết bên và có thể cầnhóa trị liệu cảm ứng để giải quyết bệnh toàn thân
Các kỹ thuật bóc tách hạch bên xâm lấn tối thiểu cho ung thư trực tràng được
mô tả trong tài liệu tham khảo này [70]
Bảo tồn chức năng hậu môn trực tràng - Miễn là có thể đạt được biên độ xa
âm, mục tiêu quan trọng của phẫu thuật ung thư trực tràng là phụ tùng cơ vònghậu môn, giúp duy trì sự co bóp (hình 18) và cho phép tái lập tính liên tục củaruột [71] Tuy nhiên, bệnh nhân nghèo chức năng hậu môn trực tràng đã có từtrước nên được điều trị bằng APR và cắt đại tràng vĩnh viễn thay vì phẫu thuậtcắt bỏ cơ thắt tích cực (Xem "Ung thư trực tràng: Các kỹ thuật phẫu thuật",phần "Các thủ thuật cắt bỏ cơ vòng" và "Ung thư trực tràng: Các kỹ thuật phẫuthuật", phần 'Cắt tầng sinh môn bụng'.)
CÁC CÁCH TIẾP CẬN
Phẫu thuật ung thư trực tràng qua ổ bụng có thể được thực hiện bằng phươngpháp mổ mở, nội soi hoặc robot Sự lựa chọn được xác định bởi bác sĩ phẫuthuật và sự ưa thích của bệnh nhân, vì một phương pháp này không được chứngminh là vượt trội hơn các phương pháp khác
Phương pháp nội soi so với phương pháp mở - Phẫu thuật cắt bỏ ung thư biểu
mô trực tràng theo truyền thống được thực hiện với các kỹ thuật mở (tức là, cắt
bỏ trước [LAR] hoặc cắt bỏ tử cung [APR]) Phẫu thuật nội soi ung thư trực
Trang 18tràng đã được so sánh với phẫu thuật mở trong bốn thử nghiệm ngẫu nhiên vớikết quả mâu thuẫn Cho đến khi có thêm dữ liệu, phương pháp phẫu thuật tốtnhất cần được xác định riêng lẻ bởi khối u và đặc điểm của bệnh nhân, cũng nhưkinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật Khi thực hiện phẫu thuật nội soi trực tràngung thư, phẫu thuật viên nên chọn một ngưỡng thấp để chuyển đổi sang phẫuthuật mở khi có khó khăn về phẫu thuật Chi tiết của bốn thử nghiệm được tómtắt dưới đây:
● Một thử nghiệm đa trung tâm ở châu Âu (Nội soi ung thư trực tràng hoặc Phẫuthuật Mở [COLOR II]) đã chỉ định ngẫu nhiên 1044 bệnh nhân bị đơn độc ungthư biểu mô tuyến trực tràng trong vòng 15 cm tính từ bờ hậu môn (không xâmlấn, không phẫu thuật) để phẫu thuật nội soi hoặc mổ hở theo tỷ lệ 2: 1 [72].Những bệnh nhân có tổn thương T4 hoặc tổn thương T3 cách mạc treo ruột 2mmđược loại trừ Kết quả cho thấy tỷ lệ mức độ hoàn chỉnh vĩ mô của việc cắt bỏ(88 so với 92%) và biên độ cắt theo chu vi dương (<2 mm) (10 so với 10%)tương tự như so sánh giữa nhóm nội soi và nhóm mở Ngoài ra, biên độ xa trungbình (3cm so với 3cm) và tỷ lệ mắc bệnh trong 28 ngày (40 so với 37 phần trăm)
và tỷ lệ tử vong (1 so với 2 phần trăm) cũng tương tự Tại thời điểm ba năm, sựtái phát và tồn tại của khu vực địa phương cũng là tương tự giữa hai nhóm [73] Thử nghiệm ở Hàn Quốc (COREAN) đã chỉ định ngẫu nhiên 340 bệnh nhân bịung thư trực tràng từ đoạn giữa đến thấp được phẫu thuật nội soi hoặc mổ hở saukhi liệu pháp hóa xạ trị trước phẫu thuật [74] Không có sự khác biệt đáng kểgiữa hai nhóm liên quan đến sự tham gia của biên độ cắt bỏ theo chu vi, chấtlượng vĩ mô của tổng số mẫu cắt bỏ trực tràng, số lượng hạch bạch huyết đượcthu hoạch, và bệnh tật chu phẫu Tại thời điểm ba năm, tỷ lệ sống không bệnh làtương tự đối với nhóm phẫu thuật mổ mở và mổ nội soi (72,5 so với 79,2 phầntrăm) [75]
● Trong thử nghiệm ACOSOG Z6051, được thiết kế để thể hiện sự không thuakém của phương pháp nội soi, 486 bệnh nhân bị hậu môn trực tràng giai đoạn IIhoặc III ung thư trong vòng 12cm tính từ bờ hậu môn được chỉ định ngẫu nhiên
để phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở sau khi điều trị bổ trợ tân sinh [76] Các điểmcuối chính là kết quả bệnh lý thành công, được định nghĩa là đồng thời đạt được
bờ xa> 1mm, chu vi> 1mm lề xuyên tâm, và cắt bỏ toàn bộ trung tử cung thíchhợp Kết quả thành công xảy ra ở 81,7% ca phẫu thuật nội soi và 86,9 phần trăm
từ chối mở Phẫu thuật nội soi không đạt được tiêu chí thấp kém Một nghiêncứu tiếp theo đã báo cáo tỷ lệ có thể so sánh được của thời gian sống thêmkhông bệnh trong hai năm (nội soi 79,5 so với mở 83,2%), tái phát tại chỗ vàkhu vực (4,6 so với 4,5%), và tái phát xa (14,6 so với 16,7 phần trăm) [77]
Trang 19● Trong thử nghiệm ung thư trực tràng nội soi của Úc (AlaCaRT), một thử nghiệmkhông thua kém khác, 475 bệnh nhân bị ung thư trực tràng từ T1 đến T3 <15cm
từ bờ hậu môn được chỉ định ngẫu nhiên để phẫu thuật nội soi hoặc cắt bỏ [78].Giống như bản dùng thử ACOSOG Z6051, điểm cuối chính là đạt được đồngthời rìa xa> 1mm, rìa bán kính chu vi> 1 mm, và cắt bỏ toàn bộ trung trực tràngthích hợp Việc cắt bỏ thành công đã đạt được ở 82 phần trăm bệnh nhân trongnhóm nội soi so với 89 phần trăm bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật mở nhóm.Phẫu thuật nội soi không đạt được tiêu chí thấp kém Một nghiên cứu tiếp theobáo cáo tỷ lệ sống sót sau hai năm không mắc bệnh có thể so sánh được (nội soi
80 so với 82% mở), tỷ lệ sống sót tổng thể (94 so với 93%), và tái phát cục bộ
và khu vực (5,4 so với 3,1 phần trăm) [79]
Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp 14 thử nghiệm ngẫu nhiên, baogồm cả 4 thử nghiệm được mô tả ở trên, kết luận rằng phẫu thuật nội soi trựctràng ung thư dẫn đến tỷ lệ cắt bỏ toàn bộ trực tràng "không hoàn toàn" (tổnghợp không hoàn toàn và gần hoàn toàn) cao hơn so với phẫu thuật mở (13,2 sovới 10,4 phần trăm), nhưng hai kỹ thuật mang lại tỷ lệ tương tự về tỷ lệ tham giatheo chu vi và xa, số trung bình là các hạch bạch huyết được lấy ra, và có nghĩa
là khoảng cách đến biên xuyên tâm và biên xa [80] Theo dõi trung hạn các thửnghiệm ACOSOG và AlaCaRT cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa phẫu thuật nội soi và cắt mở về khả năng tái phát và sống sót sau hainăm, nhưng là một xu hướng hướng tới khả năng sống sót tốt hơn và ít tái pháttại chỗ hơn khi phẫu thuật mở [77,79,81] Dữ liệu theo dõi dài hạn từ các thửnghiệm ngẫu nhiên sẽ xác định xem tỷ lệ cắt bỏ toàn bộ không hoàn toàn caohơn này có chuyển thành tỷ lệ sống sót kém hơn hay không, từ đó sẽ quyết địnhxem liệu phẫu thuật mở hoặc nội soi nên được ưu tiên hơn Thật không may, cácthử nghiệm không được thiết kế với đủ sức mạnh để nghiên cứu ung thư dài hạnkết quả
Cho đến lúc đó, phẫu thuật ung thư trực tràng xâm lấn tối thiểu chỉ nên đượcthực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm trong việc thực hiện xâm lấn tốithiểu phẫu thuật cắt bỏ nội soi với cắt bỏ toàn bộ mạc treo Bệnh nhân có giớihạn chu vi bị đe dọa hoặc có nguy cơ cao dựa trên giai đoạn trước phẫu thuật,hoặc với tắc ruột cấp tính hoặc thủng do ung thư trực tràng, nên phẫu thuật mởhơn là nội soi Những khuyến nghị này là phù hợp với hướng dẫn của NCCN[82]
Một đánh giá hồi cứu của cơ sở dữ liệu về ung thư quốc gia đã xác định được
6313 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật điều trị ung thư tại chỗ không di căn ungthư trực tràng từ năm 2010 đến năm 2014 Năm mươi tư, 32 và 14 phần trăm đãtrải qua phẫu thuật cắt mở, nội soi và cắt bỏ bằng robot, tương ứng [83] So với
Trang 20phương pháp phẫu thuật cắt mở, cắt bỏ nội soi có tỷ lệ chênh lệch chu vi dươngtính thấp hơn (4,87 so với 7,62 phần trăm) và tỷ lệ sống sót tổng thể sau nămnăm cao hơn (81 so với 76 phần trăm) Những kết quả này mâu thuẫn với nhữngphát hiện của các thử nghiệm ngẫu nhiên, có thể là do thiên vị lựa chọn bệnhnhân vốn có trong các nghiên cứu hồi cứu hoặc sự khác biệt về thực hành giữacác nghiên cứu học thuật (thử nghiệm ngẫu nhiên) và các bác sĩ phẫu thuật cộngđồng (nghiên cứu này) Ngoài ra, nghiên cứu này thiếu thông tin về các biếnchính như chỉ số khối cơ thể bệnh nhân, bác sĩ phẫu thuật kinh nghiệm, mức độhoàn chỉnh của tổng số lần cắt bỏ trực tràng, khoảng cách khối u từ bờ hậu môn
Phương pháp tiếp cận có sự hỗ trợ của robot - Các quy trình phẫu thuật có sự
hỗ trợ của robot là một công nghệ mới nổi kết hợp những ưu điểm của phươngpháp nội soi phương pháp tiếp cận (ví dụ: ít đau sau phẫu thuật, phục hồi nhanhhơn) với những ưu điểm của phương pháp tiếp cận mở (ví dụ: tầm nhìn ba chiềuchất lượng cao, phục hồi trục mục tiêu mắt) [89-92]
Dựa trên các đánh giá hồi cứu nhỏ, việc cắt bỏ toàn bộ tử cung có sự hỗ trợ của
rô bốt là khả thi, an toàn và hiệu quả ngang bằng với phẫu thuật mở và phươngpháp nội soi trong điều kiện thu hoạch hạch bạch huyết và duy trì biên xuyêntâm âm [93-95] Ngoài ra, không có sự khác biệt đáng kể về kết quả ung thư họcđược xác định trong ba phân tích phù hợp trường hợp riêng biệt về bệnh nhânđược phẫu thuật nội soi, hoặc phẫu thuật mở có sự hỗ trợ của rô bốt đối với ungthư trực tràng trung bình hoặc thấp [96-98] Nhược điểm của phẫu thuật có sự
hỗ trợ của robot bao gồm chi phí cao, thời gian thiết lập và thủ thuật lâu [99]
Thử nghiệm phẫu thuật cắt bỏ ung thư trực tràng bằng RObotic so với phẫuthuật nội soi (ROLARR) so sánh kết quả ngắn hạn (sáu tháng) của 466 bệnhnhân những người đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ phần trước thấp hoặc cắt bỏphần tử cung do ung thư trực tràng [100] Nội soi ổ bụng thông thường và có sự
Trang 21hỗ trợ của robot phẫu thuật dẫn đến tỷ lệ chuyển đổi sang phẫu thuật mở bụngtương tự nhau về mặt thống kê (8,1 so với 12,2%), tỷ lệ cắt bỏ theo chu vidương tính (5,1 so với 6,3%), tử vong (0,9 so với 0,9%), biến chứng tổng thể(33,1 so với 31,7%), biến chứng trong mổ (15,3 so với 14,8%), rò rỉ nối (12,2 sovới 9,9%), và rối loạn chức năng tình dục hoặc bàng quang sau phẫu thuật.Phương pháp tiếp cận robot đã được liên kết với thời gian phẫu thuật lâu hơn(trung bình 38 phút) và chi phí bệnh viện cao hơn (trung bình 980 bảng Anhhoặc 1132 đô la cho mỗi bệnh nhân).
Thử nghiệm ROLARR đã chứng minh rằng phẫu thuật nội soi trực tràng có sự
hỗ trợ của robot, khi được thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệmkhác nhau với phẫu thuật bằng robot, yêu cầu thời gian phẫu thuật lâu hơn và chiphí cao hơn mà không mang lại bất kỳ lợi ích gia tăng nào so với phương phápnội soi thông thường phẫu thuật Cũng nên nhớ rằng dữ liệu được công bố từ thửnghiệm ROLARR không giải quyết vấn đề tương đương về ung thư học củaphẫu thuật nội soi có sự hỗ trợ của robot cho đến phẫu thuật trực tràng thôngthường hoặc mở
Một đánh giá có hệ thống năm 2018 và phân tích tổng hợp năm, thử nghiệm sosánh việc cắt bỏ nội soi có sự hỗ trợ của robot so với phẫu thuật nội soi thôngthường đối với ung thư trực tràng, bao gồm cả ROLARR, nhận thấy các kết quảchu phẫu tương tự như tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tổn thương rìa chu vi, và số lượngbạch huyết các nút được thu hoạch [101] Phẫu thuật bằng robot ít có khả năngchuyển sang phẫu thuật mở hơn (7,5 so với 12,9%) nhưng mất nhiều thời gianhơn một chút so với phẫu thuật nội soi thông thường (chênh lệch trung bình 38phút)
Các kỹ thuật của phẫu thuật nội soi trực tràng / robot được thảo luận trong mộtchủ đề khác (Xem phần "Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu: Cắt tử cung trái / đại tràngsigma và phẫu thuật cắt bỏ ", phần" Cắt bỏ qua nội soi / bằng robot ".)
CÔNG NGHỆ HÌNH ẢNH TRONG PHẪU THUẬT
Siêu âm trong mổ (IOUS) có thể tăng cường phát hiện di căn gan cho bệnh nhânung thư ruột kết hoặc trực tràng [102-106] Trong của chúng tôi thực hành,chúng tôi không thường xuyên sử dụng IOUS Trong khi các tổn thương gankhác có thể được xác định trong phẫu thuật, chúng tôi thấy rằng IOUS khôngảnh hưởng đến kế hoạch phẫu thuật Do đó, chúng tôi chỉ sử dụng IOUS ởnhững bệnh nhân có phát hiện tương đương trên các nghiên cứu hình ảnh trướcphẫu thuật
Trang 22Việc quản lý phẫu thuật của di căn gan đại trực tràng được thảo luận trong cácchủ đề khác (Xem "Quản lý ung thư đại trực tràng có thể cắt bỏ được di căn gan
", phần 'Tổng quan về phẫu thuật cắt bỏ'.)
XEM XÉT ĐẶC BIỆT TRONG TÌNH HÌNH COVID-19
Đại dịch COVID-19 đã làm tăng mức độ phức tạp của việc chăm sóc bệnh nhânung thư Các vấn đề quan trọng bao gồm cân bằng rủi ro từ việc trì hoãn điều trịung thư chống lại tác hại từ COVID-19, giảm thiểu số lần đến phòng khám vàbệnh viện để giảm phơi nhiễm bất cứ khi nào có thể, giảm thiểu tiêu cực tácđộng của khoảng cách xã hội đối với việc cung cấp dịch vụ chăm sóc, và phân
bổ hợp lý và công bằng các nguồn lực chăm sóc sức khỏe hạn chế Hướng dẫn
cụ thể cho việc ra quyết định phẫu thuật ung thư trên cơ sở từng bệnh có sẵn từAmerican College of Surgeons, từ Hiệp hội Phẫu thuật Ung thư, và từ nhữngngười khác Những khuyến nghị này và các khuyến nghị khác về chăm sóc bệnhung thư trong đại dịch COVID-19 được thảo luận riêng (Xem "COVID-19:Sàng lọc, chẩn đoán ung thư, giám sát sau điều trị ở những bệnh nhân không bịnhiễm trong đại dịch và các vấn đề liên quan đến Tiêm phòng COVID-19 ở bệnhnhân ung thư ".)
LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN CỘNG ĐỒNG
Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia vàkhu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt (Xem "Liên kếthướng dẫn cộng đồng: Ung thư đại trực tràng".)
THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN
UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Kiến thức cơ bản" và
"Kiến thức ngoài những điều cơ bản" Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhânđược viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở trình độ đọc lớp 5 đến lớp 6, và họ trả lờibốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng Nhữngbài báo này tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và nhữngngười thích tài liệu ngắn, dễ đọc Ngoài những điều cơ bản các phần giáo dụcbệnh nhân dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn Các bài báo này được viết ởcấp độ đọc từ lớp 10 đến lớp 12 và là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn cóthông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số biệt ngữ y tế
Dưới đây là các bài báo giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này Chúngtôi khuyến khích bạn in hoặc gửi email các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn.(Bạn có thể cũng xác định vị trí các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ
Trang 23đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóaquan tâm.)
● Chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Ung thư ruột kết và trực tràng(Kiến thức cơ bản)")
Các chủ đề về Kiến thức ngoài cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Ung thư đạitrực tràng (Thông tin ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Điềutrị ung thư đại trực tràng ; ung thư di căn (Vượt ra ngoài Kiến thức cơ bản) ")TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ
● Phẫu thuật là nền tảng của liệu pháp điều trị cho bệnh nhân ung thư trực tràngcắt bỏ (Xem 'Giới thiệu' ở trên.)
● Đánh giá giai đoạn trước điều trị là bắt buộc đối với tất cả bệnh nhân ung thưtrực tràng nguyên phát mới được chẩn đoán để xác định vị trí khối u trong trựctràng, mức độ cục bộ của nó, và để đánh giá sự hiện diện của bất kỳ bệnh di căn
xa nào Kiến thức về giai đoạn tiền xử lý là cần thiết để lựa chọn phương phápphẫu thuật tối ưu và xác định những bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ liệu pháphóa trị hoặc xạ trị trước đó để phẫu thuật (Xem 'Giai đoạn' ở trên và "Đánh giágiai đoạn cục bộ trước điều trị cho ung thư trực tràng".)
● Phẫu thuật ung thư trực tràng bao gồm thủ thuật cắt bỏ cục bộ và thủ thuậtxuyên ổ bụng Thủ tục cắt bỏ cục bộ bao gồm xuyên cắt bỏ, vi phẫu nội soi quahậu môn và phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua hậu môn Các thủ thuật xuyên bụngbao gồm các thủ thuật cắt cơ vòng, cắt bỏ tầng sinh môn bụng và cắt bỏ đa vùng.Cách tiếp cận từng bước để chọn phẫu thuật thích hợp kỹ thuật được nêu trongthuật toán đi kèm và được mô tả chi tiết trong các chủ đề khác (thuật toán 1).(Xem "Tổng quan về quản lý ung thư biểu mô tuyến trực tràng ", phần 'Xử trítheo giai đoạn lâm sàng ban đầu'.)
● Tất cả phẫu thuật cắt bỏ trực tràng qua ổ bụng phải đạt được tất cả những điềusau đây (xem 'Nguyên tắc phẫu thuật cắt bỏ' ở trên):
● Diện cắt xa - Về mặt nội khoa, tối thiểu có thể chấp nhận được là 2 cm đối với
ung thư nằm ở trên xa rìa trung mô trực tràng Đối với các khối ung thư nằm ởhoặc dưới rìa mạc xa, rìa xa diện cắt 1cm được chấp nhận Việc cắt bỏ phải âm
