tổng quan về quản lý ung thư biểu mô tuyến trực tràng

1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BM UNG BƯỚU TỔNG QUAN VỀ QUẢN LÝ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG Tác giả David P Ryan, MD, Miguel A Rodriguez Bigas, MD Trưởng biên tập Richard M Goldberg, MD, Christo.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BM UNG BƯỚU

TỔNG QUAN VỀ QUẢN LÝ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG

Tác giả: David P Ryan, MD, Miguel A Rodriguez-Bigas, MD

Trưởng biên tập: Richard M Goldberg, MD, Christopher G Willett, MD, Martin

Weiser, MD

Phó biên tập: Diane MF Savarese, MD, Wenliang Chen, MD, PhD

Tất cả các chủ đề đều được cập nhật khi có bằng chứng mới và quá trình đánh giángang hàng của chúng tôi đã hoàn tất

Tổng quan tài liệu hiện tại đến: tháng 3 năm 2021 | Chủ đề này được cập nhật lầncuối: ngày 26 tháng 1 năm 2021

GIỚI THIỆU

Khoảng 45.230 người Mỹ được chẩn đoán mắc bệnh ung thư trực tràng hàng năm[1] Phần lớn trong số này là ung thư biểu mô tuyến Ung thư tế bào vảy trực tràngnguyên phát, rất hiếm, có thể khó phân biệt với ung thư ống hậu môn và được điềutrị theo cách tiếp cận tương tự như ung thư ống hậu môn, với hóa trị ban đầu (xạ trịvới hóa trị liệu fluoropyrimidine đồng thời) chứ không phải phẫu thuật

("Treatment of anal cancer", section on 'Rectal squamous cell cancers'.)

Cách tiếp cận tối ưu để điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng phụ thuộc vào một

số yếu tố, trong đó vị trí trong trực tràng và mức độ bệnh tại chỗ là quan trọng nhất.Đối với một số bệnh nhân với sự xâm lấn của ung thư bị giới hạn trong một polypthì không có sự bất lợi, chỉ cần cắt polyp là đủ Đối với những người khác có khối ulớn, cố định, lan rộng tại chỗ, hoặc bệnh lý hạch lan rộng (extensive nodal disease),

có thể theo đuổi liệu pháp hóa xạ trị cảm ứng hoặc hóa trị liệu cảm ứng sau đó làhóa xạ trị liệu Một cách tiếp cận để điều trị ung thư trực tràng dựa trên đánh giá

giai đoạn lâm sàng trước điều trị được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 1).

Sơ lược chủ đề này sẽ cung cấp một cái nhìn tổng quan về phương pháp điều trịung thư trực tràng Liệu pháp hóa xạ trị tân hỗ trợ cho những khối u có thể phẫuthuật, các liệu pháp hỗ trợ sau khi cắt các khối u trực tràng nguyên phát, phân giaiđoạn, đánh giá giai đoạn xâm lấn tại chỗ trước điều trị, các nguyên tắc phẫu thuật

và các khuyến cáo về giám sát sau điều trị được thảo luận sau, cũng như việc quản

lý ung thư tế bào vảy trực tràng (Xem "Hóa xạ trị tân bổ trợ, xạ trị và hóa trị liệu

cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng" và "Thuốc bổ trợ liệu pháp điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng đã cắt bỏ ở những bệnh nhân không được điều trị bằng liệu pháp bổ trợ mới "và" Đánh giá giai đoạn cục bộ trước điều trị cho trực tràng ung thư "và" Ung thư trực tràng: Nguyên tắc phẫu thuật "và" Giám sát sau khi cắt

bỏ ung thư đại trực tràng "và" Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và giai đoạn ung thư đại trực tràng ", phần 'Giai đoạn' và" Điều trị ung thư hậu môn ", phần 'Ung thư tế bào vảy trực tràng'.)

CHẨN ĐOÁN

Hầu hết bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng được chẩn đoán bằng nội soiđại tràng sau khi có biểu hiện xuất huyết đường tiêu hóa dưới; trong một số trườnghợp, chẩn đoán được thực hiện bằng cách tìm thấy tổn thương trong quá trình nộisoi đại tràng kiểm tra định kỳ hoặc tình cờ phát hiện trên hình ảnh học được thực

hiện vì một lý do khác.(Xem "Trình bày lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn

ung thư đại trực tràng", phần "Trình bày lâm sàng".)

Khi quan sát qua ống nội soi, phần lớn ung thư trực tràng là các khối nội mạc phátsinh từ niêm mạc và nhô vào lòng ống Khối u có thể là khối u lan ra phía ngoài từtrực tràng (exophytic) hoặc khối u như những polyp phía trong trực tràng(polypoid) Chảy máu (chảy máu rỉ rả hoặc chảy máu trực tiếp (oozing or frankbleeding)) có thể được nhìn thấy với các tổn thương bị xơ xác, hoại tử hoặc bị loét.Một số ít tổn thương ung thư là dạng không polyp và tương đối phẳng hoặc lõmxuống

Nếu khối u được ghi nhận trong quá trình nội soi, sinh thiết nên được thực hiện.Trong những trường hợp khác, phát hiện duy nhất có thể là một khối u hoặc nhiềupolyp Nội soi tiêu chuẩn gợi ý độ ác tính trong một polyp được nêu trong bảng

(bảng 1) Khi chúng được xác định, các polyp đại trực tràng nên được loại bỏ như

một số loại polyp (đặc biệt là polyp tuyến) là tiền thân của ung thư xâm lấn (Xem

"Di truyền phân tử của ung thư đại trực tràng", phần 'Trình tự ung thư biểu mô tuyến'.)

Có hai mục tiêu chính của việc cắt polyp Đầu tiên là loại bỏ hoàn toàn tất cả các

mô tân sinh Thứ hai là cung cấp một mẫu mô để đánh giá mô bệnh học Có một số

kỹ thuật nội soi cắt polyp đại trực tràng Cách tiếp cận được chọn sẽ phụ thuộc vềđặc điểm và vị trí của polyp, và kinh nghiệm của bác sĩ nội soi Cắt bỏ bằng kỹthuật bằng kỹ thuật Snare thường được sử dụng cho các polyp > 5-10 mm và cắt bỏhoàn toàn các mô u tuyến Các tổn thương nhỏ (<5mm) có thể dễ dàng được loại bỏ

bằng kìm sinh thiết hoặc bằng kỹ thuật Snare (Xem "Tổng quan về polyp đại

tràng".)

Phương pháp tối ưu để loại bỏ polyp lớn (> 10mm) qua nội soi thay đổi tùy theoloại polyp Polyp lớn có nhiều nốt sần dễ dàng sử dụng kỹ thuật Snare Cắt niêmmạc nội soi (EMR), một kỹ thuật được thực hiện bằng cách tiêm chất lỏng vàothành ruột để nâng một chỗ phẳng hoặc một polyp không cuống, cho phép cắt bỏcác polyp lớn hơn Đôi khi, các u tuyến lớn không cuống (> 2-3 cm) cần phải cắt bỏtừng mảng Khi polyp lớn hiện diện trong trực tràng, nên xem xét giới thiệu bệnh

nhân đến vi phẫu nội soi qua hậu môn (TEM (hình 1)) hoặc thủ thuật phẫu thuật

xâm lấn tối thiểu qua hậu môn (TAMIS) như một phương pháp thay thế chophương pháp cắt polyp nội soi, vì có nhiều khả năng loại bỏ mẫu vật trong một

mảnh, cho phép đánh giá đầy đủ các bờ diện cắt (Xem "Nội soi cắt bỏ polyp đại

tràng" và "Phẫu thuật nội soi qua đường hậu môn (TES)", phần 'Phẫu thuật xâm

lấn tối thiểu qua đường hậu môn' và "Ung thư trực tràng: Kỹ thuật phẫu thuật", phần trên 'Loại bỏ cục bộ'.)

Việc chỉ cắt polyp có đủ điều trị cho một polyp ác tính riêng lẻ hay không phụthuộc vào kết quả mô bệnh học và kết quả của việc giai đoạn xâm lấn tại chỗ Tất

cả các bệnh nhân có polyp ác tính nên được phân tích giai đoạn xâm lấn tại chỗ

(Xem 'Hình ảnh xâm lấn tại chỗ' bên dưới.)

Cách tiếp cận để quản lý các polyp ác tính, được phân tầng theo giai đoạn lâm sàng(được lấy từ sinh thiết và đánh giá giai đoạn xâm lấn tại chỗ), được thảo luận chi

tiết hơn trong các phần dưới đây và được nêu trong sơ đồ 1( sơ đồ 1).

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu của việc đánh giá giai đoạn trước khi điều trị là để đánh giá sự hiện diệncủa bệnh di căn xa và xác định vị trí khối u ở trực tràng và mức độ xâm lấn tại chỗcủa nó Cần đánh giá chính xác vị trí và mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u trướckhi điều trị để chọn phương pháp phẫu thuật và để xác định những bệnh nhân cóthể áp dụng các liệu pháp ban đầu (hóa xạ trị, xạ trị [RT] đơn thuần, hoặc kết hợp)trước khi phẫu thuật Ngoài việc thăm trực tràng trên lâm sàng (có thể thăm trựctràng dưới gây tê) và nội soi ống cứng, tất cả bệnh nhân bị ung thư trực tràng xâmlấn, kể cả những bệnh nhân có polyp ác tính chưa xâm lấn, nên được đánh giá giaiđoạn cục bộ trước phẫu thuật bằng cách sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ trực tràng

(MRI) hoặc siêu âm qua trực tràng (Xem "Hóa trị liệu bổ trợ, xạ trị và hóa trị liệu

cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng".)

Phân giai đoạn TNM - Ung thư trực tràng được phân loại bằng cách sử dụng hệ

thống phân loại Khối u, Hạch, Di căn (TNM) từ Ủy ban Liên hợp Ung thư Hoa Kỳ(AJCC) / Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC); phiên bản hiện tại (lần

xuất bản thứ tám, năm 2017) được trình bày trong bảng (bảng 2) [2].

cTNM là phân loại lâm sàng (thường được sử dụng cho bệnh nhân được phân loạilâm sàng trước khi phẫu thuật cắt bỏ dứt điểm), và pTNM là Phân loại bệnh lý,thường được sử dụng sau khi có kết quả mô bệnh học Tiền tố "y" được sử dụngcho những ung thư được phân loại dựa trên mẫu phẫu thuật sau khi điều trị phương

pháp tân hỗ trợ (ví dụ: ypTNM) Việc chỉ định giai đoạn lâm sàng ung thư trựctràng thường phụ thuộc vào sinh thiết chẩn đoán, khám sức khỏe và các đánh giátrên hình ảnh học, như chụp cắt lớp vi tính (CT), MRI, và siêu âm qua trực tràng.

Một điểm quan trọng là giai đoạn T (pT) đòi hỏi phải cắt bỏ khối u nguyên pháthoặc sinh thiết đủ để đánh giá tốt nhất giai đoạn pT Một mẫu cắt polyp có cắt bỏhoàn toàn tổn thương sẽ thuộc loại pT1, nhưng nếu việc cắt bỏ tổn thương khônghoàn toàn thì phân giai đoạn này như một tổn thương lâm sàng T1 (cT1)

Khám sức khỏe và nội soi - Thăm trực tràng (DRE) và nội soi trực tràng là điều

cần thiết để đưa ra quyết định phẫu thuật Trên DRE, sự cố định của tổn thương vào

cơ vòng hậu môn, mối liên hệ của nó với vòng hậu môn trực tràng (tập hợp các cơtạo nên cơ vòng), và sự cố định vào cả thành trực tràng và cơ thành chậu (cơ nâng)

có thể được đánh giá Nội soi trực tràng bằng ống soi cứng có thể xác định chínhxác khoảng cách giữa bờ xa của khối u, đỉnh của vòng hậu môn trực tràng vàđường lược Đánh giá lâm sàng đầy đủ về sự xâm lấn tại chỗ của khối u có thể yêucầu kiểm tra dưới gây tê, đặc biệt khi bệnh nhân không thể khám vì đau

Chẩn đoán hình ảnh - Sau khi chẩn đoán xác định, cần đánh giá mức độ xâm lấn

tại chỗ và di căn xa để lựa chọn liệu pháp điều trị (Xem "Trình bày lâm sàng, chẩn

đoán và phân giai đoạn ung thư đại trực tràng", phần 'Đánh giá giai đoạn lâm sàng'.)

Hình ảnh học tại chỗ - Trong khi CT bụng và khung chậu trước phẫu thuật

là bắt buộc trong việc lập kế hoạch phẫu thuật, mặc dù hình ảnh không hoàn toàntối ưu nhưng nó có thể đánh giá mức độ xâm lấn các cơ quan lân cận Đặc biệt, CT

có thể xác định chính xác giới hạn của khối u trong vùng và khả năng cắt bỏ cơquan lân cận, nhưng nó ít hữu ích hơn trong việc dự đoán khả năng cắt bỏ khối u tại

chỗ [3] (Xem "Trình bày lâm sàng, chẩn đoán và giai đoạn ung thư đại trực tràng

", phần 'Giai đoạn khu vực địa phương cho ung thư trực tràng'.)

MRI vùng chậu là phương pháp hoàn hảo để đánh giá mức độ của khối u nguyênphát vì nó có thể cung cấp thông tin về ranh giới cắt bỏ theo chu vi (CRM), cũng

như sự xâm lấn đến các cơ quan và cấu trúc khác MRI ưu thế hơn CT về việc phânloại độ sâu xâm lấn qua thành, có hoặc không có sự xâm lấn vào các cấu trúc lân

cận, và sự xuất hiện hạch xung quanh trực tràng trong ung thư trực tràng (Xem

"Đánh giá giai đoạn cục bộ trước điều trị cho ung thư trực tràng", phần 'Cộng hưởng từ hình ảnh '.)

Siêu âm qua nội soi trực tràng hoặc siêu âm trực tràng là một giải pháp thay thếkhác nhưng có thể bị hạn chế bởi khối u to và thiếu độ sâu để đánh giá xâm lấn các

cơ quan khác Siêu âm qua nội soi đặc biệt hạn chế đối với các khối u phía sau hoặcbên sau, trong đó khoảng cách đến CRM không thể ước tính được vì thiếu các cấutrúc lân cận cho phép đánh giá CRM

Tất cả các bệnh ung thư trực tràng có xâm lấn có cần điều trị tại chỗ hay không vẫncòn được tranh luận Một số u tuyến bị ung thư xâm lấn sớm (tổn thương cT1) có tỷ

lệ thấp (<2%) nguy cơ di căn bạch huyết [4], và các hướng dẫn dựa trên sự đồngthuận của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) [5] đề xuất chỉ quan sátđối với các polyp đơn lẻ, được cắt bỏ hoàn toàn với ung thư xâm lấn có các đặc

điểm mô học thuận lợi và bờ rõ ràng (pT1) (bảng 3) Tuy nhiên, một số yếu tố,

chẳng hạn như tuổi trẻ, làm tăng nguy cơ xuất hiện của hạch bạch huyết trong ungthư trực tràng giai đoạn đầu [6] Các hướng dẫn dựa trên sự đồng thuận từ cácnhóm chuyên gia khác, bao gồm Ủy ban Tham số Thực hành của Đại học Hoa KỳKhoa Tiêu hóa (ACG) và Hiệp hội Ung thư Y tế Châu Âu (ESMO), khuyến nghịthực hiện siêu âm qua trực tràng hoặc MRI độ phân giải cao để xác định giai đoạnkhối u tại chỗ và đánh giá mức độ xuất hiện của hạch bạch huyết cho tất cả bệnhnhân bị ung thư trực tràng xâm lấn, bao gồm những người có polyp ác tính pT1 với

các yếu tố tiên lượng thuận lợi (bảng 3) [7,8] Chúng tôi đồng ý với cách tiếp cận này (Xem "Tổng quan về dấu hai chấm polyp ", phần" Loạn sản cấp độ cao hoặc

ung thư ".)

Tiện ích của MRI và siêu âm qua nội soi trực tràng đối với giai đoạn tại chỗ của

ung thư trực tràng được thảo luận chi tiết ở phần khác (Xem "Dàn cục bộ tiền xử lý

đánh giá ung thư trực tràng ", phần" Đánh giá hình ảnh ".

Đánh giá di căn xa - Phù hợp với hướng dẫn của NCCN [5] CT scan ngực,

bụng, và khung chậu được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân có chẩn đoán mới là

ung thư trực tràng xâm lấn ngoại trừ những bệnh nhân bị cắt bỏ hoàn toàn polyp áctính không xâm lấn ra ngoài lớp dưới niêm mạc (pT1N0), các đặc điểm mô học

thuận lợi và rìa rõ ràng (bảng 3) CT vùng chậu không cần thiết ở những bệnh nhân

đã trải qua MRI vùng chậu để phân giai đoạn Đối với những bệnh nhân có chốngchỉ định chụp CT có cản quang tĩnh mạch (IV), MRI bụng và khung chậu có cản từ

cộng với CT ngực không cản quang là một lựa chọn thay thế (Xem "Trình bày lâm

sàng, chẩn đoán và phân loại ung thư đại trực tràng ", phần 'Đánh giá giai đoạn lâm sàng'.)

Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET) dường như không thêm thông tin quan trọngvào chụp CT để phân chia giai đoạn trước phẫu thuật thường quy của một ca mớiđược chẩn đoán ung thư trực tràng ngoại trừ trong đánh giá của những bệnh nhânđược đánh giá để cắt bỏ di căn gan và những người có phát hiện tương đương trên

chụp CT cản quang (Xem phần "Trình bày lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn

ung thư đại trực tràng", về 'chụp cắt lớp phát xạ Positron'.)

Sinh thiết nên được xem xét đối với những bệnh nhân có phát hiện trên CT hoặcPET gây nghi ngờ về di căn xa

Những chất chỉ điểm ung thư - Những chất chỉ điểm ung thư lưu thông, như là

CEA (carcinoembryonic antigen), không đủ nhạy hoặc đặc hiệu để sử dụng tầmsoát hoặc chẩn đoán ung thư đại trực tràng Tuy nhiên, nồng độ CEA thực sự có giátrị trong dự phòng và theo dõi bệnh nhân với ung thư đại trực tràng được chẩnđoán:

• Nồng độ CEA huyết thanh có tác dụng tiên lượng ở bệnh nhân ung thư đạitrực tràng mới được chẩn đoán Bệnh nhân có CEA huyết thanh trước phẫuthuật > 5ng/mL có tiên lượng xấu hơn theo từng giai đoạn so với nhữngngười có nồng độ thấp hơn (Xem "Pathology and prognostic determinants ofcolorectal cancer", phần 'Preoperative serum CEA'.)

• Nồng độ CEA cao trước phẫu thuật mà không trở về bình thường sau khiphẫu thuật cắt bỏ, ngụ ý sự hiện diện của bệnh dai dẳng và cần đánh giáthêm Hiếm khi nồng độ CEA cao là do tăng cao giả tạo (Xem phần

"Surveillance after colorectal cancer resection", phần 'Carcinoembryonicantigen'.)

Chúng tôi khuyên bạn nên lấy mức CEA huyết thanh trước khi phẫu thuật ở hầu hếtbệnh nhân ung thư trực tràng để hỗ trợ theo dõi sau điều trị và đánh giá tiên lượng.Nếu nồng độ CEA huyết thanh không được hạ xuống trước khi phẫu thuật, chúng

nên được lấy ngay trong giai đoạn hậu phẫu (Xem "Clinical presentation,diagnosis, and staging of colorectal cancer", phần 'Tumor markers'.)

TỔNG QUAN VỀ QUẢN LÝ

Một cách tiếp cận để quản lý ung thư biểu mô tuyến trực tràng mới được chẩn đoánđược cung cấp trong thuật toán (thuật toán 1)

Phương pháp phẫu thuật - Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất cho bệnh

ung thư trực tràng Các thành phần chính cho một ca phẫu thuật cắt bỏ bao gồmthực hiện cắt bỏ rộng ung thư bằng cách đạt được diện cắt âm tính về mặt mô học

và thực hiện cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) bao gồm cắt bỏ các hạchbạch huyết vùng bằng các thủ thuật xuyên ổ bụng (transabdominal procedures) (vídụ: cắt trước thấp [LAR] hoặc cắt cụt trực tràng qua đường bụng - tầng sinh môn

Ung thư biểu mô tuyến trực tràng nhỏ xâm lấn bề mặt (T1) có thể được quản lýhiệu quả bằng cách cắt bỏ cục bộ, chẳng hạn như cắt bỏ qua hậu môn, vi phẫu nộisoi qua hậu môn (TEM-transanal endoscopic microsurgery) hoặc phẫu thuật xâmlấn tối thiểu qua hậu môn (TAMIS-transanal minimally invasive surgery) đơnthuần (Xem 'Clinical/pathologic T1N0' bên dưới và "Rectal cancer: Surgicaltechniques", phần 'Local excision' và "Transanal endoscopic surgery (TES)".)

Tuy nhiên, đa số bệnh nhân có khối u xâm lấn sâu hơn, điều đó không đủ tiêuchuẩn cắt bỏ tại chỗ Những bệnh nhân này đòi hỏi phải cắt bỏ khối u qua ổ bụng(transabdominal excision) và các kỹ thuật cụ thể được sử dụng tùy thuộc vào mức

độ và vị trí của khối u trong trực tràng [9,10] (xem "Pretreatment local stagingevaluation for rectal cancer" và "Rectal cancer: Surgical techniques" và "Treatment

of locally recurrent rectal adenocarcinoma"):

• Các khối u ở trực tràng trên và giữa thường có thể được quản lý bằng thủthuật cắt bỏ cơ vòng, chẳng hạn như LAR, với điều kiện là có thể thực hiệnđược phẫu thuật cắt bỏ và bảo tồn đầy đủ chức năng hậu môn trực tràng.(Xem "Rectal cancer: Surgical techniques", phần 'Sphincter- sparingprocedures'.)

• Các khối u trực tràng dưới (tức là các khối u trong vòng 5 cm tính từ bờ hậumôn (hình 2)) có thể yêu cầu APR nếu không thể phẫu thuật cắt bỏ cơ vòng(xem "Rectal cancer: Surgical techniques", phần trên 'Abdominal perinealresection') Các biện pháp thay thế APR cho bệnh nhân có khối u trực tràngdưới đã phát triển và bao gồm những điều sau:

o Đối với một số bệnh nhân được chọn có khối u nhỏ ở trực tràng dưới,các kỹ thuật cắt bỏ cục bộ có thể mang lại tỷ lệ kiểm soát và sống sóttại chỗ tương đương với APR trong khi vẫn bảo tồn chức năng cơvòng (Xem "Rectal cancer: Surgical techniques", phần 'Localexcision'.)

o Đối với những bệnh nhân có khối u trực tràng dưới lớn hơn hoặc xâmlấn hơn, xạ trị (RT) trước phẫu thuật (tân bổ trợ-neoadjuvant) và hóa-

xạ trị (chemoradiotherapy) đã được sử dụng để thúc đẩy sự thoái triểncủa khối u để cố gắng chuyển đổi APR thành một phương pháp phẫuthuật tiết kiệm cơ vòng, chẳng hạn như LAR (Xem phần'Multidisciplinary management' bên dưới.)

• Các khối u tiến triển tại chỗ liên quan đến các cơ quan vùng chậu lân cậnhoặc cấu trúc xương có thể yêu cầu cắt bỏ đa vùng (ví dụ: chọc dò vùngchậu), ngay cả khi là một phần của quản lý đa mô thức bao gồm hóa-xạ trị(chemoradiotherapy) trước phẫu thuật có hoặc không có hóa trị liệu(chemotherapy) trước phẫu thuật (Xem 'Locally advanced, unresectable,bulky tumors, extensive nodal disease' bên dưới và 'Management of locallyrecurrent disease' bên dưới và "Rectal cancer: Surgical techniques", phần 'Multivisceral resection'.)

Đối với những bệnh nhân phẫu thuật qua ổ bụng vì ung thư trực tràng, các rìa phẫuthuật gần, xa và radial phải không có ung thư về mặt mô học để giảm nguy cơ táiphát tại chỗ Ngoài ra, bác sĩ phẫu thuật cũng nên thực hiện một TME đầy đủ TMEcải thiện khả năng kiểm soát tại chỗ và khả năng sống sót của bệnh nhân trong khiduy trì chức năng sinh dục sau phẫu thuật bằng cách bảo tồn các dây thần kinh tựchủ của vùng chậu Các nguyên tắc ung thư của phẫu thuật trực tràng qua ổ bụngđược thảo luận thêm ở những nơi khác (Xem "Rectal cancer: Surgical principles",phần 'Principles of surgical resection'.)

Quản lý đa mô thức - Tất cả bệnh nhân bị ung thư trực tràng xâm lấn, ngoại trừ

những bệnh nhân bị bệnh cT1N0 sau khi sinh thiết và hình ảnh tại chỗ, nên đượcchuyển đến để đánh giá đa mô thức (phẫu thuật, xạ trị ung thư, điều trị nội khoa,với xem xét chung về X quang và phát hiện bệnh lý) (Xem 'Local imaging' ở trên.)Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ là nền tảng của liệu pháp điều trị cho những bệnh nhân bịung thư trực tràng có khả năng cắt lại, RT với hóa trị liệu fluoropyrimidine đồngthời (gọi là hóa-xạ trị (chemoradiotherapy)) đã nổi lên như một thành phần quan

trọng của liệu pháp điều trị đối với ung thư trực tràng xuyên thành hoặc xâm lấnhạch vì trái ngược với ung thư đại tràng trong đó mô hình thất bại chủ yếu là ở xa,

vị trí thất bại đầu tiên ở bệnh nhân phẫu thuật ung thư trực tràng được phân bổ đềutại chỗ (ví dụ: khung chậu) và ở các vị trí xa (ví dụ: gan, phổi)

Đối với những bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật ban đầu, liệu pháp hậu phẫu (bổtrợ) (thường là sự kết hợp của hóa-xạ trị (chemoradiotherapy) và hóa trị đơn thuần)được bắt đầu khoảng 4 đến 6 tuần sau phẫu thuật đối với những người có khối uxâm lấn (transmural) (tức T3 hoặc T4) hoặc các khối u có hạch (node-positivetumors)

Hiện nay, hóa-xạ trị (chemoradiotherapy) được ưu tiên áp dụng trước phẫu thuật(hóa-xạ trị tân bổ trợ (neoadjuvant chemoradiotherapy) cho các nhóm bệnh nhânsau:

• T3 hoặc T4 theo giai đoạn lâm sàng (bảng 2), hoặc các khối u có hạch(node-positive tumors)

• Các khối u ở xa, ngay cả khi cT2N0, mà sự thoái triển của khối u có thểcho phép chuyển đổi thành công APR theo kế hoạch thành một phương phápphẫu thuật tiết kiệm cơ vòng (sphincter-sparing surgical procedure)

• Nếu đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật cho thấy có sự xâm lấn của mạctreo hoặc chu vi diện cắt bị đe dọa (threatened circumferential resectionmargin)

Như đã được chứng minh trong nghiên cứu ung thư trực tràng ở Đức, lợi ích củađiều trị tân bổ trợ (neoadjuvant), so với điều trị bổ trợ (adjuvant), hóa-xạ trị(chemoradiotherapy) bao gồm tỷ lệ bảo tồn cơ thắt tốt hơn, tỷ lệ hẹp chỗ nối(anastomotic stenosis) thấp hơn như một biến chứng lâu dài của RT vùng chậu vàkiểm soát cục bộ tốt hơn trong khi vẫn có khả năng sống kéo dài tương tự(providing similar long-term survival) (Xem "Neoadjuvant chemoradiotherapy,radiotherapy, and chemotherapy for rectal adenocarcinoma", phần 'Indications forneoadjuvant treatment' và "Neoadjuvant chemoradiotherapy, radiotherapy, andchemotherapy for rectal adenocarcinoma", phần 'German Rectal Cancer StudyGroup trial'.)

Ít nhất là ở Hoa Kỳ, hóa-xạ trị liệu tân bổ trợ (neoadjuvant chemoradiotherapy)thường được thực hiện trong 5,5 tuần (1,8 Gy mỗi ngày, năm lần mỗi tuần) với

fluorouracil tiêm truyền đồng thời hoặc capecitabine uống hàng ngày (hóa-xạ trịliệu kéo dài) (long-course chemoradiotherapy) Hai loại khác của liệu pháp tân bổtrợ (neoadjuvant) hoặc chữa trị “khởi đầu” (induction therapy) có thể được xemxét trong các trường hợp cụ thể:

• RT ngắn hạn đơn thuần (Short-course RT alone) - Ngoài Hoa Kỳ, RT ngắnhạn (25 Gy, 5 lần trong một tuần) đã được áp dụng ở nhiều cơ sở như làphương pháp tiếp cận tiêu chuẩn trước phẫu thuật cho ung thư trực tràng cóthể phẫu thuật Một số cơ sở ở Hoa Kỳ hiện đang sử dụng RT đợt ngắn hạn ởbệnh nhân được chọn, chẳng hạn như những người được cho là không thểchịu được liệu pháp hóa-xạ trị toàn bộ (full-course chemoradiotherapy) hoặctrước khi phẫu thuật trực tràng trong tình trạng bệnh di căn để giảm thiểu sựchậm trễ trong việc bắt đầu điều trị toàn thân (Xem 'Distant metastasespresent' bên dưới.) Tuy nhiên, tại nhiều cơ sở, liệu pháp hóa-xạ trị dài hạn(long-course chemoradiotherapy) vẫn được coi là phương pháp ưu tiên đốivới hầu hết bệnh nhân, đặc biệt đối với những người có khối u tại chỗ, to(bulky) hoặc bệnh hạch lan rộng (Xem "Neoadjuvant chemoradiotherapy,radiotherapy, and chemotherapy for rectal adenocarcinoma", phần 'Short-course radiotherapy'.)

• Liệu pháp tân bổ trợ toàn phần (Total neoadjuvant therapy) bao gồm liệupháp điều trị “khởi đầu” tăng cường (intensified induction therapy) với hóatrị liệu (thường là phác đồ dựa trên oxaliplatin, chẳng hạn như oxaliplatincộng với fluorouracil truyền ngắn hạn và leucovorin [FOLFOX] (bảng 4))sau đó là hóa-xạ trị liệu dài hạn (long-course chemoradiotherapy) và sau đó

là phẫu thuật Liệu pháp tân bổ trợ toàn phần (Total neoadjuvant therapy) cóthể được xem xét cho những bệnh nhân có khối u tiến triển tại chỗ (ví dụ, T4(bảng 2)) hoặc khối u nguyên phát to (bulky), hoặc trong bối cảnh hạch lanrộng (ví dụ, N2 (bảng 2)) Cơ sở lý luận là khả năng diện cắt dương tính tạithời điểm phẫu thuật có thể giảm đi nếu bệnh nhân được giảm giai đoạn đáng

kể khi sử dụng chế độ điều trị trước phẫu thuật bao gồm cả hóa-xạ trị(chemoradiotherapy) và hóa trị Hơn nữa, có khả năng hoàn thành hóa trị liệutoàn thân cao hơn nếu được thực hiện trước khi phẫu thuật hơn là sau khiphẫu thuật do bệnh tật sau phẫu thuật và độc tính liên quan đến điều trị.(Xem "Neoadjuvant chemoradiotherapy, radiotherapy, and chemotherapy forrectal adenocarcinoma", phần 'Total neoadjuvant therapy for locallyadvanced tumors'.)

Với sự ghi nhận ngày càng nhiều về các tác dụng phụ muộn kéo dài của RT, sựnhạy cảm của ung thư trực tràng với hóa trị liệu toàn thân hiện đại, và tuân thủ tốthơn và hồ sơ độc tính với tiền phẫu thuật, so với hậu phẫu, hóa trị liệu, hóa trị trướcphẫu thuật (preoperative chemotherapy) đang được nghiên cứu như một phươngtiện cho phép sử dụng RT có chọn lọc hơn Liệu hóa trị liệu toàn thân có thể thaythế RT trong thiết lập tân bổ trợ (neoadjuvant) đang được đánh giá trong thửnghiệm PROSPECT của Hoa Kỳ Trong nghiên cứu này, bệnh nhân có giai đoạnlâm sàng T2N1, T3N0 và T3N1 trong ung thư trực tràng trên và giữa và không cóbằng chứng về sự tổn thương của mạc treo trực tràng được chỉ định ngẫu nhiên chohóa trị liệu tân bổ trợ (neoadjuvant chemotherapy) sau đó là đánh giá lại và phẫuthuật cắt bỏ, sau đó là hóa trị bổ trợ nếu sau 3 tháng hóa trị, có > 20% lâm sàngphản ứng; nhóm đối chứng là hóa xạ trị dài hạn tiêu chuẩn (standard long-coursechemoradiation), sau đó là phẫu thuật và hóa trị bổ trợ sau đó Mục tiêu cơ bản củanghiên cứu là tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn (R0) và thời gian tái phát cục bộ không thuakém trong nhóm thí nghiệm giai đoạn II và để so sánh cả hai nhóm về thời gian táiphát cục bộ và thời gian sống không bệnh trong giai đoạn III của nghiên cứu.(Xem"Neoadjuvant chemoradiotherapy, radiotherapy, and chemotherapy for rectaladenocarcinoma", phần 'Initial chemotherapy rather than chemoradiotherapy'.)

Sau khi phẫu thuật cắt bỏ ở những bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến trực tràng

đã được hóa-xạ trị trước phẫu thuật (preoperative chemoradiotherapy), hầu hết cácbác sĩ chuyên khoa ung thư khuyên nên thực hiện thêm 4 đến 6 tháng hóa trị,thường là với phác đồ dựa trên oxaliplatin, chẳng hạn như FOLFOX Nếu bệnhnhân nhận được 4 tháng hóa trị trước phẫu thuật để cố gắng làm giảm giai đoạn củakhối u, thì hóa trị sau phẫu thuật sẽ được bỏ qua (Xem "Adjuvant therapy afterneoadjuvant therapy for rectal cancer", phần'Benefit of postoperativechemotherapy' và "Neoadjuvant chemoradiotherapy, radiotherapy, andchemotherapy for rectal adenocarcinoma", phần 'Total neoadjuvant therapy forlocally advanced tumors'.)

Vai trò của xạ trị trong phẫu thuật - Tại nhiều trung tâm ở Hoa Kỳ, Châu Âu và

Châu Á, RT trong phẫu thuật (IORT) đã được sử dụng kết hợp với hóa-xạ trị trướcphẫu thuật (preoperative chemoradiotherapy) và phẫu thuật cắt bỏ các khối u tiếntriển tại chỗ mà bác sĩ phẫu thuật cảm thấy có một diện cắt nhỏ còn tế bào ung thư.Nói chung, IORT sẽ không mang lại lợi ích cho những bệnh nhân có diện cắt dươngtính quá lớn (grossly positive margins of resection) Trên hết, để đạt được kết quảtốt, một quy trình phẫu thuật tối ưu phải được thực hiện vì xạ trị hoặc hóa trị sẽkhông thể bù đắp cho kỹ thuật phẫu thuật kém

Xử trí theo giai đoạn lâm sàng ban đầu - Cách tiếp cận quản lý theo giai đoạn

lâm sàng (được xác định sau khi chụp ảnh cục bộ) được trình bày trong thuật toán(thuật toán 1)

T1N0 lâm sàng / bệnh học - Một số ung thư xâm lấn sớm không xâm lấn ra ngoài

lớp dưới niêm mạc (hoặc cT1N0 hoặc pT1N0 sau khi phân giai đoạn tại chỗ (xemphần 'TNM staging' above) sẽ được điều trị hiệu quả bằng cắt polyp đơn thuần Cầnthiết phải cắt toàn bộ khối polyp trong một mảnh để đánh giá bệnh lý đầy đủ; đặcbiệt là trong thời kỳ hiện đại của phẫu thuật nội soi bóc tách dưới niêm mạc, nêntránh cắt polyp từng mảnh (Xem "Overview of colon polyps", phần 'Polypectomy'

và "Endoscopic removal of large colon polyps".)

Tiêu chí được chấp nhận đối với quản lý nội soi đơn thuần được nêu trong bảng(bảng 3) Đối với các polyp ác tính không đáp ứng các tiêu chuẩn này, chuyểntuyến phẫu thuật là phù hợp Một số bệnh nhân sẽ có thể thích nghi với việc cắt bỏcục bộ Các tiêu chí lựa chọn để thực hiện một loại bỏ tại chỗ phần lớn dựa trên cácđánh giá hồi cứu Các khuyến nghị dựa trên sự đồng thuận từ Mạng lưới Ung thưToàn diện Quốc gia (NCCN-National Comprehensive Cancer Network) đề xuấtrằng việc cắt bỏ cục bộ được giới hạn trong các nhóm sau (xem "Rectal cancer:Surgical techniques", phần 'Local excision'):

• Ung thư T1 bề mặt, giới hạn ở lớp dưới niêm mạc

• Không có bằng chứng chụp X quang về bệnh di căn đến các hạch vùng

• Khối u có đường kính <3 cm

• Mô học phân biệt tốt, không có xâm lấn mạch bạch huyết hoặc perineural

• Di động, không cố định

• Bờ rõ (> 3 mm)

• Chiếm <30% chu vi lòng ruột

• Bệnh nhân có thể tuân thủ theo dõi thường xuyên sau phẫu thuật

Unresectable metastases

Theo guideline có sữa đổi trong điều trị ung thư trực tràng của hội ung thư Châu

Âu (European Society for Medical Oncology ESMO), ung thư trực tràng loại cT1được phân làm 3 nhóm là sm1, sm2 và sm3 dựa vào mực độ xấm lấn lớp dướiniêm Các dữ liệu nghiên cứu từ Nhật Bản chỉ ra rằng khi mà độ xấm lấn lớp dướiniêm <1000 micro mét (sm1), tỷ lệ di căn hạch là từ 0% đến 1,8%, ngược lại, tỷ lệ

di căn hạch là từ 12,8% đến 13,8% khi mức độ xâm lấn lớp dưới niêm >1000 micromét (sm2, hoặc sm3) Các nghiên cứu khác từ viện Mayo clinic cũng ủng hộ nghiêncứu trên, chỉ ra rằng mức độ xâm lấn của sm3 liên quan đến nguy cơ cao di cănhạch Do đó, ESMO khuyến nghị phẫu thuật cắt u tại chỗ (local excision) đối vớiung thư trực tràng cT1 loại sm1, cắt bỏ 1 phần hoặc toàn bộ trực tràng(proctectomy) cùng với cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng (total mesorectalexcision) đối với sm2 và sm3

Tiêu chuẩn trên không phải là tuyết đối Ít nhất là tại Mỹ, sự phân loại trên khôngnhất quán giữa các nhà giải phẫu bệnh, và độ xâm lấn lớp dưới niêm hầu hết khôngđược xem là yếu tố để lựa chọn bệnh nhân cho phương pháp cắt u tại chỗ

Hơn nữa, những bệnh nhân được phân loại N0 trên lâm sàng người mà mức độ xâmlấn hơn T1 vẫn có thể được điều trị bằng cắt u tại chỗ nếu kết hợp với hóa trị trướchoặc sau phẫu thuật (Xem ' Lâm sàng T2N0 phía dưới, và "Phương pháp bổ trợcho người phẫu thuật ung thư trực tràng adenocarcinoma người mà không đượcđiều trị tân bổ trợ", đoạn 'ung thư trực tràng T2 đến T3 sau cắt u tại chỗ'.)

Tuy nhiên, không phải chỉ vì u có thể phẫu thuật cắt u tại chỗ thì coi nó phươngpháp là phương pháp phẫu thuật tốt nhất Phẫu thuật qua ngã bụng có thể đượcxem là tốt hơn ở một số bệnh nhân, đặc biết là người trẻ, chịu được phẫu thuật

Đối với các bệnh nhân được cắt u tại chỗ, việc điều trị sau đó phụ thuộc vào giaiđoạn sau phẫu thuật

• Đối cắt hoàn toàn khối u xâm lấn pT1 kèm tiên lượng tốt (độ biệt hóa tốthoặc trung bình, không di căn mạch bạch huyết hoặc xunh quanh thần kinh,không sản xuất mucin, rìa diện cắt âm tính) và u biểu mô thì chỉ cần theo dõiqua nội soi sau điều trị là đủ

• Đối với u pT1 kèm yếu tố tiên lượng xấu hoặc >=pT2, phẫu thuật qua ngãbụng cắt hoàn toàn là cách tiếp cận tiêu chuẩn Nếu bệnh nhân là người chỉđịnh phẫu thuật kém, hoặc từ chối phẫu thuật qua ngã bụng, thì xạ trị, hóa trịsau phẫu thuật kèm theo giám sát chặt sau đó là 1 lựa chọn (Xem 'Phương

pháp bổ trợ cho người phẫu thuật ung thư trực tràng adenocarcinoma người

mà không được điều trị tân bổ trợ' và 'bệnh giai đoạn 1' phía dưới.)

Lâm sàng T2N0, giai đoạn lâm sàng T2, không di căn hạch (cT2N0) liên quan đếnnguy cơ cao di căn hạch (>=10%), thì cắt u qua nội soi không được xem là phươngpháp điều trị thích hợp, và hầu hết bệnh nhân được xem xét phẫu thuật qua ngãbụng (LAR hoặc APR), là phương pháp điều trị phẫu thuật tiêu chuẩn Nói chung,hóa trị tân bổ trợ là không cần thiết trong các trường hợp này Một điểm quan trọng

là việc dùng hóa trị trước phẫu thuật ở cho ung thư trực tràng đoạn xa loại pT1hoặc T2N0 nhằm cố gắng thay đổi phương pháp phẫu thuật từ APR thành LPR,hoặc cắt bán phần hay toàn bộ trực tràng và khâu nối đại tràng còn đang tranh cãi

và chưa được chấp nhận

Tuy nhiên, nếu bệnh nhần là người chỉ định phẫu thuật kém hoặc từ chối phẫu thuậtqua ngã bụng, liệu pháp hóa trị liệu ban đầu có thể được chọn Sau hóa trị liệu,đánh giá đáp ứng điều trị qua MRI hoặc siêu âm nội soi Mặc dù điều trị triệt đểvẫn là phẫu thuật qua ngã bụng, có thể thay thế phương pháp này bằng phươngpháp cắt u tại chỗ toàn bộ bề dày ở bệnh nhân tiếp tục từ chối phẫu thuật qua ngãbụng hoặc bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật kém, và bệnh nhân có tính chọn lọccao là người có đáp ứng lâm sàng hoàn toàn (ví dụ người chỉ còn lại sẹo sau hóa trịtân bổ trợ) bằng phương pháp cắt u tại chỗ toàn bộ bề dày (full thickness localexcision) kèm theo dõi chặt (Xem "Ung thư trực tràng: phương pháp phẫu thuật",đoạn 'cắt u tại chỗ' và 'bệnh giai đoạn 1' bên dưới.)

Tuy nhiên, bệnh nhân nên được khuyên rằng đó không phải là phương pháp điều trịchuẩn Nếu cách điều trị này được chọn, mà giải phẫu bệnh sau cắt u tại chỗ làypT2, hoặc rìa cắt dương tính, thì phẫu thuật qua ngã bụng nên được đề nghị

Đối với hầu hết bệnh nhân khởi đầu bằng phẫu thuật qua ngã bụng với rìa cắt âmtính, phương pháp bổ trợ sau phẫu thuật được khuyến cáo nếu kết quả giải phẫubệnh là pT3 hoặc pN+ (bảng 2) Tuy nhiên, guideline mới trong điều trị ung thưtrực tràng của ESMO khuyến cáo 1 cách tiếp cận có chọn lọc, ủng hộ hóa trị bổ trợsau phẫu thuật ở bệnh nhân có dấu hiệu bất lợi, không mong muốn trên mô bệnhhọc [8] (Xem "Phương pháp bổ trợ cho người phẫu thuật ung thư trực tràngadenocarcinoma người mà không được điều trị tân bổ trợ", đoạn 'Khuyến cáo từcác nhóm chuyên gia'

Lâm sàng T3-4, N0-2 hoặc T2, N1-2 - Quá trình đưa ra quyết định điều trị cho bệnhnhân bị ung thư trực tràng qua giai đoạn lâm sàng xâm nhập qua lớp cơ (T3-4

(bảng 2)) hoặc ung thư trực tràng di căn hạch dựa trên việc phân loại giai đoạntrước điều trị chứng tỏ bệnh di căn hay không, và nếu có, liệu u di căn có khả năngloại bỏ được không (điển hình là di căn gan hoặc phổi đơn độc) (Xem "Xử trí dicăn gan ung thư đại trực tràng có khả năng cắt bỏ" và "Phẫu thuật cắt bỏ di cănphổi: Lợi ích, chỉ định, đánh giá trước phẫu thuật và kỹ thuật".

Lâm sàng T3 / 4 hoặc N1 - Đối với những bệnh nhân có biểu hiện của ung thư biểu

mô tuyến trực tràng tiến triển tại chỗ, hóa trị liệu phân đoạn thông thường trướcphẫu thuật trong vòng 5,5 đến 6 tuần sử dụng hóa trị liệu đồng thời dựa trênfluoropyrimidine được ưu tiên hơn so với phẫu thuật ban đầu Trong số những lợiích của trước phẫu thuật, so với sau phẫu thuật, liệu pháp phương thức kết hợp là tỷ

lệ bảo tồn cơ vòng vượt trội, tỷ lệ hẹp van nối thấp hơn và kiểm soát cục bộ tốt hơnđồng thời mang lại khả năng sống lâu dài tương tự Những dữ liệu này được thảoluận ở những nơi khác (Xem "Hóa trị, xạ trị và hóa trị liệu bổ trợ cho ung thư biểu

mô tuyến trực tràng", phần 'Chỉ định điều trị bổ trợ mới' và "Hóa trị, xạ trị và hóatrị liệu bổ trợ cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng", phần 'Hóa trị liệu dài hạn'.)Một lựa chọn khác cho bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến trực tràng tiến triển tạichỗ nhưng có khả năng cắt lại được sử dụng RT liều cao "phong cách Thụy Điển"liệu trình ngắn (năm ngày) trước phẫu thuật Tuy nhiên, phương pháp này vẫn chưaphổ biến ở Hoa Kỳ, nơi mà liệu pháp hóa trị trước phẫu thuật kéo dài được ưachuộng hơn nếu bệnh nhân có thể chịu đựng được (Xem "Liệu pháp hóa trị bổ trợ,

xạ trị và hóa trị liệu cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng", phần 'Xạ trị ngắn hạn'.)Tuy nhiên, liệu tất cả bệnh nhân ung thư trực tràng xuyên màng cứng không có rìachu vi bị đe dọa có nên trải qua RT ban đầu hay hóa trị liệu hay không vẫn còntranh cãi Các hướng dẫn cập nhật về điều trị ung thư trực tràng từ ESMO gợi ýrằng những bệnh nhân có độ xâm lấn sâu ngoài lớp đệm cơ từ 5 mm trở xuống lànhững ứng cử viên thích hợp cho phẫu thuật từ trước thay vì hóa trị liệu bổ trợ,ngay cả khi họ dương tính với nút, miễn là điều trị không bị đe dọa, mạc treo rõràng và không có sự mở rộng ngoại triều [8]

Chủ đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác (Xem "Hóa trị bổ trợ, xạ trị và hóatrị liệu cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng", phần 'Đóng góp của độ sâu thâmnhập ngoài cơ'.) Một lĩnh vực tranh cãi khác là liệu những bệnh nhân có đáp ứnglâm sàng hoàn toàn với liệu pháp bổ trợ tổng thể có nên phẫu thuật cắt ổ bụng ngaylập tức hay không Ngày càng có nhiều báo cáo về khả năng sống sót và chữa khỏibệnh lâu dài tuyệt vời ở những bệnh nhân áp dụng phương pháp chờ đợi thận trọngthay vì phẫu thuật cắt bỏ ngay lập tức Theo quan điểm của chúng tôi, phẫu thuậtcắt bỏ vẫn là phương pháp tiêu chuẩn sau liệu pháp bổ trợ tân sinh cho những bệnh

nhân có thể phẫu thuật được về mặt y tế, nhưng những bệnh nhân có yêu cầu APRnếu không có thể xem xét chờ đợi cẩn thận miễn là họ được các bác sĩ lâm sàng có

kỹ năng trong lĩnh vực này theo dõi (Xem "Hóa trị bổ trợ, xạ trị và hóa trị liệu choung thư biểu mô tuyến trực tràng", phần 'Tránh phẫu thuật triệt để đối với nhữngngười đáp ứng hoàn toàn với điều trị trước phẫu thuật' Hầu hết bệnh nhân được lựachọn để xạ trị bổ trợ hoặc RT cũng nhận được ít nhất bốn tháng thuốc bổ trợ sauphẫu thuật hóa trị liệu (Xem "Liệu pháp bổ trợ sau liệu pháp bổ trợ tân sinh choung thư trực tràng", phần "Lợi ích của hóa trị sau phẫu thuật".) Các khối u cồngkềnh, không thể cắt bỏ, tiến triển cục bộ, bệnh nốt rộng - Không chắc rằng việc tụthậu đủ sẽ là kết quả của liệu trình ngắn hạn, cao- RT tỷ lệ liều để cho phép mộtbệnh nhân bị ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ, ban đầu không thể cắt bỏ đượcphẫu thuật cắt bỏ thành công

Phương pháp hóa trị liệu thông thường dựa trên fluoropyrimidine "dài ngày" làphương pháp được ưu tiên Hóa trị liệu cảm ứng (tốt nhất là với phác đồ chứaoxaliplatin, chẳng hạn như FOLFOX), sau đó là hóa trị liệu đồng thời dựa trênfluoropyrimidine (được gọi là "liệu pháp bổ trợ tổng thể") là một phương pháp thaythế thích hợp cho hóa trị liệu ban đầu cho những bệnh nhân có khối u lớn cồngkềnh, không thể cắt bỏ cục bộ và những bệnh nhân đó là N2 lâm sàng Đối vớinhững bệnh nhân được hóa trị trước phẫu thuật bốn tháng, hóa trị bổ trợ sau phẫuthuật được bỏ qua

(Xem "Hóa trị liệu bổ trợ, xạ trị và hóa trị liệu cho ung thư biểu mô tuyến trựctràng", phần 'Liệu pháp bổ trợ toàn phần cho các khối u tiến triển tại chỗ'.) Mộtcách tiếp cận khác là RT liệu trình ngắn, tiếp theo là hóa trị và sau đó là phẫu thuậtcắt bỏ (Xem "Hóa trị bổ trợ, xạ trị và hóa trị liệu cho ung thư biểu mô tuyến trựctràng", phần 'Lâm sàng T4 và / hoặc các khối u lớn cồng kềnh'.) Có di căn xa - Việcquản lý bệnh nhân có bệnh di căn đồng bộ phải được cá nhân hóa

Hai yếu tố quan trọng nhất là liệu các di căn có khả năng chữa khỏi hay không vàkhối u nguyên phát có triệu chứng hay không Điều quan trọng là bệnh nhân phảiđược đánh giá về độ thông thoáng của lòng trực tràng trước khi bắt đầu điều trị hóatrị liệu toàn thân

Di căn có khả năng có thể cắt lại - Nếu cả khối u nguyên phát và di căn đều có thểcắt lại được, một cách tiếp cận là bắt đầu với RT ngắn hạn đến các nút chính và liênquan, sau đó là cắt bỏ đồng bộ khối u nguyên phát và bệnh di căn Các phươngpháp tiếp cận được chấp nhận khác bao gồm hóa trị ban đầu sau đó là RT đợt ngắn

và phẫu thuật, RT đợt ngắn sau đó là hóa trị sau đó là phẫu thuật hoặc hóa trị liệu

dài hạn sau đó là phẫu thuật Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi ưu tiên hóa trịban đầu để cho phép lịch sử tự nhiên của bệnh di căn tự bộc lộ Hơn nữa, nếu đã có

sự giảm kích thước khối u đáng kể với hóa trị liệu cảm ứng, thì có thể không cầnthiết và có thể bỏ qua một cách chọn lọc Một điểm quan trọng là tác động tươngđối của hóa trị và xạ trị ở một bệnh nhân mắc bệnh di căn đồng bộ có thể cắt bỏchưa được xác định, và hơn hết là các nỗ lực cần tập trung vào việc đạt được mức

độ âm tính của cả vị trí ban đầu và di căn (Xem "Hóa trị bổ trợ, xạ trị và hóa trịliệu cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng", phần 'Điều trị cục bộ cho bệnh nhân dicăn xa'.) Việc cắt bỏ di căn được thực hiện đồng bộ hay theo giai đoạn phụ thuộcvào nhiều yếu tố, bao gồm cả mức độ cắt bỏ ở cả vị trí nguyên phát và di căn vàtình trạng chung của bệnh nhân Không có sự đồng thuận về cách tiếp cận tốt nhất Chủ đề này sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở những nơi khác (Xem "Cắt gan choung thư đại trực tràng di căn gan", phần 'Di căn gan đồng bộ trực tràng'.)

Di căn không thể cắt u: Cách tiếp cận điều trị bệnh nhân ung thư di căn không cònkhả năng cắt u phụ thuộc vào việc là có triệu chứng hay không:

• Với bệnh nhân ung thư trực tràng có triệu chứng và kèm theo u di căn khôngthể cắt bỏ, thì cắt u giảm đau thường được thực hiện trước khi bắt đầu hóa trịliệu toàn thân nhằm giảm nhanh các triệu chứng và ngăn tình trạng tắt hoàntoàn lòng ruột hoặc thủng ruột mà cần phải phẫu thuật khẩn 1 cách khác làđặt stent bằng kim loại có thể co dãn được, mặc dù ở trực tràng, việc này ítđược ưa thích do khả năng di động của nó gây loét thành ruột khi khối u đápứng điều trị Thêm vào đó, stent không được dùng cho u đoạn xa trực tràng

vì cảm giác khó chụi của nó Với u không gây tắc nghẽn, cắt bằng laser hoặcelectrofulguration cũng có thể áp dụng được Điều bắt buột là phải kiểm trađịnh kỳ lòng ruột bằng nội soi ở bệnh nhân có khôi u nguyên phát tại chỗ màđang điều trị bằng các liệu pháp toàn thân cho các u di căn không thể phẫuthuật (Xem "Phương pháp quản lý và giảm nhẹ ở những bệnh nhân bị ungthư đại trực tràng giai đoạn IV", phần 'triệu chứng nguyên phát', và "Phươngpháp quản lý và giảm nhẹ ở những bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng giaiđoạn IV" phần 'phương pháp giảm đau không phẫu thuật' và " hóa xạ kếthợp, xạ trị, hóa trị trước phẫu thuật ở ung thư trực tràng adenocarcinoma",phần

• Đối với bệnh nhân cơ bản không có triệu chứng, hóa trị liệu toàn thân là 1cách tiếp cận Với tỷ lệ thấp biến chứng tại chổ mà cân phải mổ khẩn ở bệnhnhân được điều trị bằng liều pháp hóa trị toàn thân hiện đại ngày nay, cùngvới nguy cơ cao biến chứng sau phẫu thuật và thiếu bằng chứng thuyết phục

về việc cắt khối u nguyên phát sẽ cải thiện khả năng sống còn của bệnh nhân,nên chúng tôi chỉ cắt ruột khi có nguy cơ tắt ruột sắp xảy ra (Xem "Liệupháp toàn thân cho bệnh ung thư đại trực tràng di căn không thể phẫu thuật:Cách chọn phương pháp điều trị ban đầu" và "Phương pháp quản lý và giảmnhẹ ở bệnh nhân mắc ung thư đại trực tràng giai đoạn IV", phần 'Bệnh di cănkhông thể chữa được'.)

Tiên lượng - Tỷ lệ sống sót tổng thể sau 5 năm, được phân tầng theo Ủy ban Hỗn

hợp Hoa Kỳ về Ung thư (AJCC) giai đoạn khối u (T) năm 2010 khi chẩn đoán đốivới ung thư trực tràng và lấy từ cơ sở dữ liệu Giám sát, Dịch tễ học và Kết quảCuối cùng (SEER), được minh họa trong hình sau (hình 3) [13] Tuy nhiên, nhữngước tính kết quả này có vấn đề theo hai cách:

● Tỷ lệ sống sót mô tả tỷ lệ sống sót tổng thể chứ không phải ung thư cụ thể Do tỷ

lệ mắc bệnh ung thư đại trực tràng tăng lên theo tuổi tác, nên có nguy cơ tử vongliên quan do các nguyên nhân khác ngoài ung thư đại trực tràng

● Hơn nữa, trong trường hợp ung thư trực tràng, những ước tính sống sót này đượcrút ra từ các nghiên cứu trong đó phẫu thuật cắt bỏ không có trước đó liệu pháp bổtrợ tân sinh Kết quả tốt hơn ở những bệnh nhân trải qua giai đoạn bệnh lý sau khiđiều trị trước phẫu thuật Cả một nghiên cứu thể chế [14] và một thử nghiệm ngẫunhiên giai đoạn III [15,16] chứng minh rằng việc loại bỏ hoàn toàn khối u, nhưđược phát hiện bởi kiểm tra bằng kính hiển vi đối với mẫu vật đã cắt bỏ, có liênquan đến tiên lượng tốt hơn so với phản ứng không đầy đủ hoặc kém đối với điềutrị bổ trợ tân sinh (bảng 5) (Xem "Bệnh lý và các yếu tố quyết định tiên lượng củaung thư đại trực tràng", phần 'Sự thoái triển của khối u sau liệu pháp bổ trợ tân sinh'.)

Hai vấn đề này đã được giải quyết trong một loạt 771 bệnh nhân liên tiếp bị ungthư trực tràng giai đoạn I đến IV được phẫu thuật cắt bỏ giữa 1991 và 2008; 296(38%) được điều trị bằng liệu pháp bổ trợ tân sinh [17] Tỷ lệ sống sót sau 10 nămđối với bệnh ung thư cụ thể đối với bệnh nhân giai đoạn I, II, III và IV tại thời điểmcắt bỏ lần lượt là 89, 80, 63 và 11% Chỉ khoảng 1/3 số ca tử vong được quan sát ởbệnh nhân giai đoạn I đến III bệnh có liên quan đến ung thư trực tràng Ngoài ra,một số lượng đáng kể các trường hợp tử vong do ung thư trực tràng xảy ra từ 5 đến

10 tuổi (tỷ lệ sống sót đặc hiệu ung thư 5 năm và 10 năm là 73 so với 66%), nhấnmạnh tầm quan trọng của việc theo dõi lâu hơn kỳ để tránh đánh giá thấp gánhnặng thực sự của bệnh ung thư trực tràng (Xem "Hóa trị liệu bổ trợ, xạ trị và hóatrị liệu cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng ", phần" Tiên lượng và mức độ thoái

triển của khối u "và" Bệnh lý và các yếu tố quyết định tiên lượng của đại trực tràngung thư".)

Một công cụ dựa trên web dựa trên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Châu

Âu có sẵn để dự đoán tái phát cục bộ, di căn xa và khả năng sống sót tổng thể chobệnh nhân ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ dựa trên tuổi, giới tính, giai đoạn lâmsàng, liều RT, hóa trị đồng thời, thủ thuật phẫu thuật, giai đoạn T bệnh lý và nốt(N), và việc sử dụng hóa trị bổ trợ [18] Công cụ tiên lượng này được AJCC phêduyệt, đáp ứng tất cả các AJCC chỉ tiêu chất lượng [19]

Tiên lượng cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng tiến triển (di căn) rất thay đổi vàphụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm cả tuổi và tình trạng hoạt động, vị trí và sốlượng di căn, các yếu tố phân tử như đột biến RAS hoặc BRAF và sự không phùhợp DNA thiếu hụt sửa chữa / không ổn định tế bào vi mô (MSI), đủ điều kiện đểphẫu thuật hoặc hóa trị bổ sung và vị trí khối u Biểu đồ danh nghĩa cho tổng thể vàthời gian sống không tiến triển dựa trên một số yếu tố bệnh lý lâm sàng này đãđược phát triển để có thể hỗ trợ tiên lượng và giao tiếp bệnh nhân - bác sĩ; tuynhiên, chúng không bao gồm vị trí khối u hoặc tình trạng MSI và chỉ áp dụng chonhững bệnh nhân không phải là ứng cử viên cho hoặc không trải qua phẫu thuật cắt

bỏ di căn [20]

GENETIC ISSUES (CÁC VẤN ĐỀ DI TRUYỀN)

Mặc dù hầu hết các bệnh ung thư đại trực tràng là lẻ tẻ, các rối loạn di truyền cụ thể

đã được xác định, hầu hết là các bệnh di truyền trội, đó là liên quan đến nguy cơphát triển bệnh rất cao Đa polyp tuyến gia đình (FAP; 90% nguy cơ ung thư đạitrực tràng ở tuổi 45 trong trường hợp không cắt bỏ dự phòng) và hội chứng Lynch(ung thư đại trực tràng không nhiễm trùng di truyền [HNPCC]; nguy cơ đại trựctràng suốt đời ung thư 25 đến 75%) là hội chứng phổ biến nhất trong số các hộichứng ung thư đại trực tràng có tính chất gia đình, nhưng hai tình trạng này kết hợpvới nhau chiếm ít hơn hơn 5% các trường hợp ung thư đại trực tràng (Xem "Ungthư đại trực tràng: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ", phần 'CRC ditruyền hội chứng 'và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh đa polyp tuyến mangtính gia đình" và "Hội chứng Lynch (bệnh không trùng hợp di truyền ung thư đạitrực tràng): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ".)

Hội chứng Lynch phổ biến hơn FAP và chiếm khoảng 2-3% của tất cả các loại ungthư biểu mô tuyến đại trực tràng Thuật ngữ hội chứng Lynch hiện nay thường được

sử dụng cho các gia đình đã được xác định về mặt di truyền là có khuyết tật gây

bệnh (di truyền hoặc hiếm gặp là mới) ở một trong những gen sửa chữa không phùhợp (MMR) Dấu ấn sinh học của khả năng thiếu hụt MMR là tính không ổn địnhcủa vi vệ tinh (MSI), được phát hiện bởi phản ứng chuỗi polymerase (PCR) hoặcgián tiếp do không có biểu hiện protein gen MMR trong khối u, như được phát hiệnbởi hóa mô miễn dịch (IHC) Tuy nhiên, sự vắng mặt của các protein MMR khôngđặc hiệu cho hội chứng Lynch; khoảng 15% khối u lẻ tẻ cũng có mức MSI cao hoặcmất biểu hiện của các protein MMR.

Xét nghiệm ung thư đại trực tràng thường xuyên được sử dụng để giúp chẩn đoánhội chứng Lynch Một số tổ chức thực hiện kiểm tra MSI có chọn lọc và / hoặc xétnghiệm IHC tìm protein MMR trong ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân trẻ tuổi(được chẩn đoán trước 50 tuổi) hoặc ở những người đáp ứng tiêu chí Bethesda(bảng 6) Tuy nhiên, ngày càng có nhiều thử nghiệm phổ quát đối với tất cả cácbệnh ung thư đại trực tràng để tìm MSI và / hoặc mất protein MMR bằng IHC, mộtthực hành được hỗ trợ bởi các hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ(ASCO), Hiệp hội Ung thư Y tế Châu Âu (ESMO), và Lực lượng Đặc nhiệm Đa xãhội Hoa Kỳ về Ung thư Đại trực tràng [21-23] Nói chung:

● Sự vắng mặt của MSI và sự biểu hiện nguyên vẹn của tất cả 4 protein MMR trênIHC loại trừ hội chứng Lynch

● Đối với những cá nhân có bằng chứng về việc IHC mất biểu hiện protein MMR,đánh giá thêm dựa trên kết quả IHC và được nêu trong thuật toán gợi ý (thuật toán2)

• Mặc dù hơn 90% trường hợp ung thư đại trực tràng liên quan đến hộichứng Lynch sẽ biểu hiện MSI, 15% trường hợp ung thư đại trực tràng lẻ tẻ cũng

có MSI Do đó, phát hiện MSI trong ung thư đại trực tràng không đặc hiệu cho hộichứng Lynch Sự vắng mặt của biểu hiện protein MLH1 và PMS2, MLH1 đơn độc,hoặc PMS2 đơn thuần (hiếm gặp) có thể liên quan đến bệnh di truyền hoặc lẻ tẻ.Nếu hai loại protein này không được biểu hiện trong một khối u, bước tiếp theo làphân tích đột biến BRAF V600E hoặc phân tích sự methyl hóa của promoterMLH1 Các sự hiện diện của đột biến BRAF gợi ý bệnh lẻ tẻ, chứ không phải do ditruyền, và không cần phải chuyển đến xét nghiệm di truyền Nếu có là sự metyl hóacủa promoter MLH1 và không có đột biến BRAF, rất có thể bệnh nhân sẽ có mộtkhối u lẻ tẻ; tuy nhiên, 5 đến 10% trong số những bệnh nhân này có thể mang độtbiến dòng mầm (Xem "Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng không nhiễmtrùng di truyền): Lâm sàng biểu hiện và chẩn đoán ", phần 'Chỉ định xét nghiệmdòng mầm'.)

• Mặt khác, sự mất biểu hiện của riêng MSH2, MSH2 kết hợp với MSH6,hoặc riêng MSH6 có tính đặc hiệu cao đối với một bệnh-gây ra khuyết tật dòngmầm, và chuyển tuyến để xét nghiệm di truyền (đối với các gen tương ứng với cácprotein vắng mặt) là phù hợp (Xem "Lynch hội chứng (ung thư đại trực tràngkhông nhiễm trùng di truyền): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán "và" Hội chứngLynch (di truyền ung thư đại trực tràng không nhiễm trùng): Kiểm tra và quản lýung thư ".)

• Một điểm quan trọng là IHC đối với sự hiện diện của các protein MMR(đặc biệt là MSH6) có thể không đáng tin cậy đối với bệnh ung thư trực tràng màđiều trị bổ trợ tân sinh đã được thực hiện [24,25] Do đó, nếu hóa trị ban đầu hoặc

xạ trị ngắn hạn (RT) thì theo kế hoạch, nên cố gắng thực hiện xét nghiệm IHC trênvật liệu sinh thiết tiền xử lý

Ung thư tử cung rất phổ biến trong hội chứng Lynch, đặc biệt là ung thư nội mạc tửcung, có thể xảy ra ở 60% phụ nữ người mang đột biến trong một số gia đình Các

vị trí khác có nguy cơ hình thành ung thư cao hơn bao gồm buồng trứng, dạ dày,ruột non, gan mật hệ thống, não, bể thận hoặc niệu quản, và các tuyến bã nhờn của

da, chẳng hạn như u tuyến bã nhờn hoặc ung thư biểu mô Kiểm tra định kỳ là docác nhóm chuyên gia khuyến nghị (Xem "Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràngkhông nhiễm trùng di truyền): Kiểm tra và quản lý ung thư", phần về 'Các biệnpháp chung'.)

Các khối u đại trực tràng thiếu protein MMR có tiên lượng tương đối tốt, nhưngchúng có xu hướng tương đối khó chữa fluoropyrimidines khi được sử dụng mộtmình trong điều kiện bổ trợ (Xem "Bệnh lý và các yếu tố quyết định tiên lượng củaung thư đại trực tràng", phần 'Thiếu sửa chữa không phù hợp'.)

Mặc dù dữ liệu còn hạn chế, ít nhất một số báo cáo ghi nhận một tiên lượng tốt chobệnh ung thư trực tràng được đặc trưng bởi thiếu MMR, và tỷ lệ đáp ứng khối uhoàn toàn bệnh lý (28%) sau khi điều trị bằng hóa chất fluoropyrimidine có vẻtương đương với được báo cáo trong loạt bài khác [26] (Xem "Hóa trị bổ trợ, xạ trị

và hóa trị liệu cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng", phần trên 'Hóa trị liệu dàihạn'.)

Việc phát hiện ra sự thiếu hụt MSI / MMR cũng xác định những bệnh nhân có thểđáp ứng với liệu pháp miễn dịch bằng cách sử dụng các chất ức chế điểm kiểm tramiễn dịch trong thiết lập của bệnh di căn (Xem "Liệu pháp toàn thân cho ung thưđại trực tràng di căn không thể chữa khỏi: Cách tiếp cận các dòng liệu pháp toàn

thân sau này", phần 'Microsatellite không ổn định / thiếu sót sửa chữa các khối ukhông phù hợp'.)

ADJUNCTIVE THERAPIES (CÁC LOẠI TRỊ LIỆU PHỤ)

Lợi ích của chế độ ăn uống và tập thể dục, aspirin và các loại thuốc chống viêmkhông steroid khác (NSAID), vitamin D và uống cà phê đối với bệnh ung thư kếtquả được thảo luận riêng (Xem phần "Liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân bị ung thưđại trực tràng giai đoạn đầu bị cắt bỏ: Chế độ ăn uống, tập thể dục, NSAID vàvitamin D ", phần" Tình trạng vitamin D ".)

POST-TREATMENT SURVEILLANCE (KHẢO SÁT SAU ĐIỀU TRỊ)

Mục đích của việc giám sát sau khi điều trị dứt điểm ung thư trực tràng là xác địnhsớm những bệnh nhân có khả năng được chữa khỏi can thiệp phẫu thuật thêm và đểtầm soát các bệnh ung thư và polyp nguyên phát thứ hai Chẩn đoán sớm tái phátkhông triệu chứng làm tăng khả năng phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn nếu xác địnhđược bệnh tái phát có khả năng chữa khỏi Hơn nữa, một số phân tích tổng hợp hỗtrợ lợi ích sống sót khiêm tốn nhưng đáng kể từ chiến lược giám sát chuyên sâu saukhi cắt bỏ ung thư đại trực tràng

Bệnh giai đoạn II và III - Theo dõi hậu phẫu chuyên sâu thường được khuyến cáocho bệnh nhân được cắt bỏ giai đoạn II hoặc III (bảng 2) bệnh ung thư được coi làứng cử viên để điều trị tích cực, bao gồm cả phẫu thuật có mục đích chữa bệnh Đểphù hợp với các nguyên tắc từ Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) và các

tổ chức khác, các thành phần của giám sát bao gồm những điều sau (bảng 7):

● Gặp bác sĩ 3 đến 4 tháng một lần trong ba năm đầu và 6 tháng một lầntrong năm 4 và 5 Tiền sử nên được khai thác ở mỗi lần khám, nhằm làm nổi bậtcác triệu chứng có thể gợi ý sự tái phát của ung thư Khám sức khỏe nên bao gồmmột cuộc kiểm tra trực tràng cho những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏtrước thấp (LAR) hoặc cắt bỏ qua hậu môn cho bệnh ung thư trực tràng (Xem

"Giám sát sau khi cắt bỏ ung thư đại trực tràng", phần 'Lịch sử và khám sức khỏe'.)

● Một mức kháng nguyên carcinoembryonic (CEA) huyết thanh nên đượclấy ở mỗi lần tái khám trong ít nhất ba năm đầu tiên sau lần đầu tiên cắt bỏ, ngay cảkhi mức CEA trước phẫu thuật là bình thường Việc loại bỏ xét nghiệm CEA khỏichiến lược giám sát ở bệnh nhân là hợp lý người sẽ không có khả năng đủ điều kiện

để cắt bỏ nếu sự tái phát sớm được ghi nhận (Xem phần "Giám sát sau ung thư đạitrực tràng cắt bỏ ", phần 'kháng nguyên carcinoembryonic'.)

● Tất cả bệnh nhân phải được nội soi toàn bộ trước khi phẫu thuật cắt bỏhoặc (đối với những người có khối u gây tắc nghẽn ban đầu) trong vòng vài thángsau khi cắt bỏ để loại trừ polyp và ung thư đồng bộ (Xem "Giám sát sau khi cắt bỏung thư đại trực tràng", phần trên 'Nội soi đại tràng trước phẫu thuật'.)

● Nội soi lại đại tràng một năm sau khi cắt bỏ đầu tiên để loại trừ các tổnthương mới và nếu bình thường, các khoảng thời gian theo dõi tiếp theo từ ba đếnnăm nên dùng nhiều năm, tùy thuộc vào kết quả nội soi trước đó (Xem "Giám sátsau khi cắt bỏ ung thư đại trực tràng", phần trên 'Giám sát nội soi sau phẫu thuật' và

"Giám sát sau khi cắt bỏ ung thư đại trực tràng", phần 'Hướng dẫn từ các nhómchính'.)

● Mặc dù một số ý kiến không đồng ý, các hướng dẫn của ASCO đề xuấtrằng những bệnh nhân đã trải qua LAR đối với ung thư trực tràng và những ngườichưa được điều trị xạ trị (RT) trải qua soi mềm proctosigmoidoscopy 6 tháng mộtlần trong 2-5 năm Khuyến nghị này đang gây tranh cãi, tuy nhiên, và các hướngdẫn dựa trên sự đồng thuận từ Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN)không còn khuyến nghị giám sát nội soi proctosigmoidoscopy ở dân số này, ngoạitrừ những bệnh nhân chỉ được điều trị bằng cách cắt bỏ qua hậu môn (Xem "Giámsát sau đại trực tràng phẫu thuật cắt bỏ ung thư ", phần "Proctosigmoidoscopy ".)

● Chụp cắt lớp vi tính (CT) giám sát hàng năm của ngực, bụng và xươngchậu nên được thực hiện trong ít nhất 3 năm nếu bệnh nhân sẽ đủ điều kiện để điềutrị tích cực, bao gồm cả phẫu thuật có mục đích chữa bệnh (Xem "Giám sát sau khicắt bỏ ung thư đại trực tràng", phần 'Hình ảnh bức xạ'.)

Bệnh ở giai đoạn I - Có ít sự đồng thuận về chiến lược giám sát sau điều trị thíchhợp cho bệnh nhân bị cắt trực tràng giai đoạn I ung thư, và các khuyến cáo khácnhau, đặc biệt đối với những bệnh nhân chỉ được cắt bỏ cục bộ cho bệnh T1 [27].Chúng tôi đề xuất cách tiếp cận sau, tương đương với bệnh nặng hơn:

● Khám sức khỏe, bao gồm khám trực tràng (tốt nhất là do bác sĩ phẫu thuậttrực tràng) và CEA huyết thanh cứ 3-4 tháng một lần trong hai năm, sau đó 6 thángmột lần cho đến năm thứ 3 đến năm thứ 5

● Nội soi đại tràng sigma linh hoạt 6 đến 12 tháng một lần trong tối đa 5 nămnếu chỉ thực hiện cắt bỏ cục bộ.

● Nội soi đại tràng vào một năm sau phẫu thuật, sau đó vào năm 4 sau phẫuthuật

● Chụp CT giám sát hàng năm

Hướng dẫn từ các nhóm chuyên gia - Hướng dẫn từ lực lượng đặc nhiệm Đa Hiệphội của Hoa Kỳ và NCCN khuyên bạn nên soi cổ tử cung định kỳ có hoặc không cósiêu âm nội soi (EUS) trong bối cảnh này, với sự khác biệt về tần suất xét nghiệm

và dân số mục tiêu (bảng 7):

● NCCN khuyến nghị kiểm tra bằng nội soi tử cung và siêu âm nội mạc tử cunghoặc chụp cộng hưởng từ tăng cường độ tương phản (MRI) 3 đến 6 tháng một lầntrong 2 năm đầu, sau đó 6 tháng một lần trong tổng số 5 năm đối với bệnh nhân đãtrải qua quá trình thay máu chỉ cắt bỏ [5]

● Các hướng dẫn cập nhật từ Lực lượng Đặc nhiệm Đa Hiệp hội về Ung thư Đạitrực tràng của Hoa Kỳ đề xuất nội soi đại tràng sigma linh hoạt (hoặc EUS) 3 đến

6 tháng một lần trong 2 đến 3 năm đầu tiên sau phẫu thuật đối với những nhóm sauđây có nguy cơ tái phát cục bộ cao hơn [28]:

• Bệnh nhân bị ung thư trực tràng khu trú đã trải qua phẫu thuật mà khôngcần cắt bỏ toàn bộ trực tràng (TME)

• Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ cục bộ qua hậu môn hoặc phẫuthuật bóc tách dưới niêm mạc nội soi đơn thuần

• Bệnh nhân bị ung thư trực tràng tiến triển cục bộ không được hóa trị liệu bổtrợ và sau đó là TME

Hướng dẫn giám sát sau điều trị của ASCO để không bao gồm các khối u giai đoạn

I [29] Hơn nữa, các hướng dẫn từ Hiệp hội Châu Âu về Khoa Ung thư Y tế(ESMO) không đề cập đến vai trò của nội soi proctosigmoidos sau điều trị sau khiđiều trị ung thư trực tràng, chỉ nói rằng hoàn thành nội soi đại tràng nên được thựchiện trong năm đầu tiên nếu không được thực hiện vào thời điểm chẩn đoán và nộisoi đại tràng đó với cắt bỏ polyp đại tràng được thực hiện 5 năm một lần cho đến

75 tuổi; các cuộc kiểm tra thêm về lâm sàng, xét nghiệm và chụp X quang nênđược hạn chế đối với những bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ [8].

Bệnh giai đoạn IV bị ảnh hưởng - Không có dữ liệu để hướng dẫn các khuyến nghịgiám sát ở những bệnh nhân bị cắt bỏ đại trực tràng di căn ung thư, và các hướngdẫn không có sẵn từ hầu hết các nhóm chuyên gia, bao gồm cả ASCO [29] Tuynhiên, các hướng dẫn NCCN dựa trên sự đồng thuận [5] đề xuất theo cùng mộtchiến lược giám sát như đối với bệnh giai đoạn II hoặc III được cắt bỏ nhưng vớiviệc chụp CT thường xuyên hơn (bảng 7) Chúng tôi đồng ý với điều này tiếp cận

Các liên kết đến các hướng dẫn xã hội khác được cung cấp ở những nơi khác (Xem'Các liên kết hướng dẫn của Hiệp hội' bên dưới.)

QUẢN LÝ TRONG SẮP XẾP NGUỒN LỰC

Có rất ít dữ liệu để hướng dẫn chiến lược điều trị trong ung thư đại trực tràng ởnhững cơ sở hạn chế về nguồn lực Hiệp hội lâm sàng Hoa Kỳ Oncology (ASCO)

đã phát triển các hướng dẫn dựa trên sự đồng thuận để phát hiện và điều trị ung thưđại trực tràng giai đoạn sớm (khu trú) Phân tầng các khuyến nghị dựa trên mức độdịch vụ sẵn có (cơ bản,hạn chế,nâng cao và tối đa (bảng 8)) [30,31]

Hướng dẫn điều trị bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn cuối đã có [32] Chúngbao gồm các khuyến nghị cụ thể cho ban đầu, đánh giá chẩn đoán, điều trị toàn thân

ở cơ sở đầu và hơn nữa, quản lý phẫu thuật đối với bệnh nhân có khả năng phải cắtlại, các hướng dẫn lựa chọn liệu pháp khác về gan đối với bệnh nhân giai đoạn cuối

và di căn gan, các vấn đề cụ thể đối với xạ trị vị trí ban đầu ở bệnh nhân di căn vàtheo dõi sau điều trị

QUẢN LÝ BỆNH Ở ĐỊA PHƯƠNG

Xử trí ung thư biểu mô tuyến trực tràng tái phát tại chỗ là một thách thức lớn Việclựa chọn liệu pháp phù hợp dựa vào liệu pháp trước, cơ địa, mức độ tái phát và cóhay không bệnh nền (Xem “Điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng tái phát cụcbộ”, phần trên ‘Giới thiệu’.)

Đánh giá tiền xử lý nên tập trung đánh giá vào tình trạng phù hợp với can thiệpphẫu thuật lớn, phân loại giai đoạn tái phát để xác định và mức độ của bệnh tại chỗ

và xa, và xác nhận mặt mô học về sự tái phát Tất cả bệnh nhân nghi ngờ tái phátcục bộ ung thư trực tràng nên được đánh giá phân loại lâm sàng đầy đủ để loại trừ

sự hiện diện của di căn xa, bao gôm chụp cắt lớp (CT) thân (ngực bụng và xươngchậu) và chụp cắt lớp phát xạ positron tích hợp (PET)/ CT scan Ngoài một số kỹthuật khám lâm sàng có thể yêu cầu kiểm tra dưới gây mê và nội soi toàn bộ đạitràng để đánh giá vị trí nối thông và phần còn lại của ruột già đối với các tổnthương đồng bộ, đánh giá trước phẫu thuật của bất kỳ bệnh nhân nào bị ung thưtrực tràng tái phát cục bộ nên bao gồm chụp cộng hưởng từ trực tràng (MRI) Đánhgiá phụ khoa hoặc soi bàng quang có thể cần thiết cho một số bệnh được chọn.Ngoài ra, huyết thanh cần thu được mức kháng nguyên (carcinoembryonic) đánhdấu khối u (CEA) (Xem “Điều trị ưng thư biểu mô tuyến trực tràng tái phát tạichỗ”, phần ‘Đánh giá tiền xử lý’.)

Cắt bỏ triệt để hoàn toàn là điều kiện tiên quyết để chữa khỏi, các nỗ lực phẫu thuậttích cực để có được biên độ âm tính về mặt vi mô được đảm bảo cho kết quả vượttrội với việc cắt bỏ hoàn toàn bằng hiển vi (R0) Điều này có thể yêu cầu một thủtục phẫu thuật rộng rãi (ví dụ: ra sức (exenteration) (Xem “Điều trị ung thư biểu

mô tuyến trực tràng tái phát tại chỗ”, phần ‘Cắt bỏ phẫu thuật’.)

Chống chỉ định phẫu thuật triệt để bao gồm:

● Liên quan của rễ thần kinh mức S1-2 trở lên

● Xâm lấn gần (S1,2) xương cùng kéo dài đến mỏm xương cùng (chống chỉ địnhtương đối)

● Liên quan các hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ

● Bọc khối u của các mạch máu bên ngoài

● Sự mở rộng khối u qua rãnh thần kinh tọa

● Tắc nghẽn niệu quản 2 bên (chống chỉ định tương đối)

● Bệnh ngoài xương chậu không thể điều trị được

● Liên quan chu vi của thành chậu

Di căn xa (thường đến gan hoặc phổi) có thể có hoặc không là chống chỉ địnhtương đối tùy thuộc và vị trí và khả năng cắt bỏ (Xem "Xử trí di căn gan ung thưđại trực tràng có thể cắt lại” và “Phẫu thuật cắt bỏ di căn phổi: Kết quả theo môhọc”.)

Đối với hầu hết bệnh nhân, đặc biệt là những người chưa được xạ trị vùng chậu(RT) trước đó, điều trị theo phương thức kết hợp các khuyến cáo thay cho phẫuthuật đơn thuần (Xem “Điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng tái phát tại chỗ”,phần ‘Liệu pháp phương thức kết hợp’.)

Đối với những bệnh nhân chưa được điều trị trước đó, các nguyên tắc tương tự nhưhướng dẫn điều trị trước phẫu thuật của ung thư biểu mô tuyến trực tràng tiên tiếntại chỗ là theo sau Điều trị trước phẫu thuật với RT chùm tia bên ngoài dài hạn,đồng thời, dựa trên fluoropyrimidine, tiếp theo là phẫu thuật từ sáu đến tám tuầnmuộn hơn và sau đó bốn đến sáu tháng hóa trị bổ trợ được ưu tiên hơn là phẫu thuậtsau đó là liệu pháp bổ trợ Đối với bệnh nhân các khối u cồng kềnh hoặc bệnh nốtrộng, một lựa chọn khác là bắt đầu với hóa trị liệu lên đến bốn tháng, sau đó là hóatrị liệu và phẫu thuật (Xem "Hóa trị bổ trợ, xạ trị và hóa trị liệu cho ung thư biểu

CÁC NHẬN XÉT ĐẶC BIỆT TRONG DÒNG TIÊU CHUẨN COVID-19

Đại dịch COVID-19 đã làm tăng mức độ phức tạp của việc chăm sóc bệnh nhânung thư Các vấn đề quan trọng bao gồm cân bằng rủi ro từ việc trì hoãn chẩn đoán

các thủ tục và điều trị ung thư chống lại tác hại từ COVID-19, giảm thiểu số lầnđến phòng khám và bệnh viện để giảm phơi nhiễm bất cứ khi nào

có thể, giảm thiểu các tác động tiêu cực của sự xa cách xã hội đối với việc cung cấpdịch vụ chăm sóc, và phân bổ hợp lý và công bằng cho chăm sóc sức khỏe hạn chế

tài nguyên Các hướng dẫn chung về chăm sóc ung thư trong đại dịch COVID-19

có sẵn từ Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ, và những người khác Hướng dẫn cụthể để đưa ra quyết định phẫu thuật ung thư trên cơ sở từng bệnh có sẵn từ( Hộiphẫu thuật Mỹ, Hiệp hội Ung thư phẫu thuật, và những người khác nữa

Những khuyến nghị này và các khuyến nghị khác về chăm sóc bệnh ung thư trongđại dịch COVID-19 được thảo luận riêng (Xem "COVID-19: Tầm soát ung thư,