tổng quan về việc quản lý ung thư đại tràng nguyên phát

Năm 2021 Lớp YB – Khóa 42 Nhóm 13 CHUYÊN ĐỀ UNG THƯ ĐẠI CƯƠNG Danh sách sinh viên thực hiện 1 Phạm Tuấn Anh 1653010045 2 Kim Thị Thanh Liêm 1653010059 3 Hồng Thị Xuân Mai 1653010061 4 Lê Thị Bảo Ngân.

Năm 2021 Lớp YB – Khóa

Danh sách sinh viên thực hiện:

Tổng quan về việc quản lý ung thư đại tràng nguyên phát

Tác giả: Miguel A Rodriguez-Bigas, MD,, Axel Grothey, MD

Biên tập viên: Kenneth K Tanabe, MD,, Richard M Goldberg, MD

Phó tổng biên tập: Diane MF Savarese, MD

Tất cả các chủ đề được cập nhật như bằng chứng mới trở nên khả thi và quá trình bình duyệt của chúng tôi đã hoàn tất

Tổng quan nghiên cứu hiện tại đến: Tháng 3 năm 2021 | Chủ đề này được cập nhật lần cuối: Ngày 22 tháng 2 năm 2021

GIỚI THIỆU

Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ ba, ảnh hưởng đến

cả nam và nữ ở Hoa Kỳ; khoảng 70% trường hợp phát sinh ở đại tràng [1] Trên thế giới, ung thư đại trực tràng là loại ung thư được chẩn đoán phổ biến thứ ba ở nam giới và thứ hai ở nữ giới; tuy nhiên, tỷ lệ mắc mới thay đổi rõ rệt Tỷ lệ mắcmới theo quốc gia có sẵn thông qua dữ liệu từ GLOBOCAN của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)

Chủ đề nghiên cứu này sẽ cung cấp một cái nhìn tổng quan về việc quản lý và tiên lượng ung thư đại tràng nguyên phát Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán được thể hiện chi tiết một cách riêng biệt (Xem

"Ung thư đại trực tràng: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ" và

"Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và giai đoạn ung thư đại trực tràng")

● Có dấu hiệu ung thư tiến tiển khi khám lâm sàng hay xét nghiệm hình ảnh X quang hay không

● Phát hiện từ phẫu thuật cắt bỏ và mô bệnh học của các mô được cắt bỏ

Kết hợp giữa Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC)/Hiệp hội phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC), giai đoạn TNM cho ung thư đại trực tràng (xuất bản lần thứ 8, 2017) được minh họa trong bảng ( bảng 1) [2 ]

Giai đoạn TNM cho ung thư đại trực tràng được thảo luận chi tiết hơn tại nơi khác ( nội dung tạm dịch elsewhere), và tiên lượng ung thư đại tràng, phân tầng theo giai đoạn, được thảo luận chi tiết hơn dưới đây (Xem "Bệnh học và các yếu

tố quyết định tiên lượng của ung thư đại trực tràng", phần 'giai đoạn TNM' và 'Tiên lượng' bên dưới.)

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG

Giai đoạn lâm sàng được đánh giá tốt nhất bằng khám thực thể (đặc biệt chú ý đến cổ trướng, gan to và sưng hạch bạch huyết), chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng chậu, và X quang ngực (Xem "Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và giai đoạn ung thư đại trực tràng", phần 'Đánh giá giai đoạn lâm sàng'.)

Hình ảnh X quang - Ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán ung thư đại

tràng xâm lấn, việc chụp CT ngực, bụng -chậu trước phẫu thuật có thể cho thấy

sự phát triển tại chỗ của khối u, di căn bạch huyết tại chỗ và xa, và các biến chứng liên quan đến khối u (ví dụ: tắc nghẽn, thủng, hình thành lỗ rò), những phát hiện có thể hỗ trợ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị Một điểm quantrọng là việc phát hiện di căn gan hoặc phổi bị tách ra trong các nghiên cứu tiền phẫu có thể không cần thiết làm thay đổi phương pháp phẫu thuật đối với khối u nguyên phát, đặc biệt là ở những bệnh nhân có triệu chứng chảy máu hoặc tắc nghẽn sắp xảy ra (Xem 'Bệnh di căn' dưới đây và "Phương pháp điều trị tại chỗ-tại vùng để quản lý và giảm nhẹ ở những bệnh nhân có biểu hiện ung thư đại trực tràng giai đoạn IV", phần 'Quản lý ung thư nguyên phát và "Cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phátt", phần 'Đánh giá trước phẫu thuật'.)

Sự cần thiết của CT trước khi phẫu thuật bụng/chậu cho tất cả bệnh nhân bị ungthư đại tràng gây tranh cãi, cũng như lợi ích lâm sàng của CT giai đoạn

Tuy nhiên, tiêu chuẩn thực hành tại hầu hết các tổ chức là tất cả bệnh nhân bịung thư giai đoạn II, III, hoặc V đại tràng đều trải qua phẫu thuật ngực, bụng vàxương chậu trước khi phẫu thuật, một phương pháp được xác nhận bởi Mạngung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) [3], Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ(ASCO), và Hội Ung thư y khoa Châu Âu (ESMO) Thường được ưa thích hơn

để thu được các quét này trước, thay vì sau đó, phẫu thuật, vì kết quả quét đôikhi sẽ thay đổi kế hoạch phẫu thuật

Ảnh cộng hưởng từ tăng cường chất tương phản (MRI) của gan có thể xác địnhtổn thương gan nhiều hơn so với được hình dung bởi CT và có thể được chỉ định

để xác định thêm mức độ bệnh ở những bệnh nhân nghi ngờ di căn gan vào CT.(Xem "Clinical Presentation, diagnosis, and staging of colorectal cancer",section on gan magnetic Resonance imaging.)

Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET) dường như không bổ sung thông tin quantrọng vào CT scan cho giai đoạn chuẩn bị phẫu thuật thường xuyên của ung thưruột kết Chụp cắt lớp PET có thể giúp ích cho bệnh nhân được cho là ứng cửviên cho việc điều trị ung thư đại trực tràng và di căn phổi cô lập, trong đó việc

sử dụng PET thường xuyên làm giảm số lượng ổ bụng không điều trị (Xem

"Quản lý tiềm năng đột biến gan ung thư đại trực tràng " Phần "chụp cắt lớp")

Chất chỉ điểm khối u - một loạt các chất chỉ điểm khối u có liên quan đến ung

thư đại tràng, đặc biệt là kháng nguyên carcinoembryonic (CEA) Nồng độ CEA

huyết thanh nên được tiến hành trước ở bệnh nhân bị ung thư đại tràng, đặc biệt

là để hỗ trợ cho việc theo dõi sau điều trị Mức độ trước phẫu thuật CEA cao màkhông bình thường hóa sau phẫu thuật có thể ngụ ý sự hiện diện của bệnh daidẳng và nhu cầu đánh giá huyết thanh CEA không nên được sử dụng như mộtxét nghiệm sàng lọc cho ung thư đại tràng do độ nhạy thấp và đặc hiệu cho bệnhgiai đoạn đầu (Xem "Clinica Presentation Chẩn đoán, và giai đoạn của ung thưđại trực tràng ", phần "Đánh dấu khối u '.)

Nội soi đại tràng - Tốt nhất, mỗi bệnh nhân nên hình dung toàn bộ đại tràng

trước khi phẫu thuật Nội soi đại tràng để xác định vị trí của khối u, cung cấpmột chẩn đoán mô, mô tả đặc điểm của tổn thương là niêm mạc hoặc dưới niêmmạc, và đánh giá sự thông thoáng của lòng đại tràng, sự đè nén vào đại tràng từbên ngoài, và đồng bộ với ung thư biểu mô và u tuyến Ung thư đại trực tràngxâm lấn đồng bộ được tìm thấy trong 3-5% các trường hợp, trong khi tỷ lệ phổbiến của u tuyến đồng bộ cao tới 30 phần trăm

Nếu không thể thực hiện nội soi toàn bộ đại tràng trước khi lựa chọn cắt bỏ đạitràng vì tắc nghẽn hoặc chuẩn bị không tốt, hãy dùng thuốc xổ bari, hoặc (tốtnhất là) CT hoặc chụp cộng hưởng từ có thể được sử dụng để đánh giá toàn bộruột già Ngoài ra, toàn bộ dấu hai chấm còn lại có thể được kiểm tra nội soi saukhi cắt bỏ (Xem "Trình bày lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư đạitrực tràng", phần 'Nội soi đại tràng'.)

Tiền sử gia đình - Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng và ung thư

khác (có thể quay lại ba thế hệ nếu có thể, nhưng ít nhất là họ hàng cấp độ hai)nên được tầm soát, vì bệnh nhân có thể là người có khuynh hướng di truyền.Phát hiện này có thể thay đổi phương pháp phẫu thuật, thúc đẩy việc xem xétphẩu thuật từng phần hoặc cắt toàn bộ ở những người có nguy cơ cao (Xem'Các vấn đề về di truyền' bên dưới và " hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràngkhông nhiễm trùng di truyền): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán "và" bệnh đabội nhiễm liên quan đến MUTYH ", phần trên 'Biểu hiện đại tràng'.)

Tuy nhiên, chỉ sử dụng tiền sử gia đình là không đủ để xác định hầu hết bệnhnhân mắc hội chứng ung thư ruột kết di truyền, đặc biệt là hội chứng Lynch Cáchướng dẫn thực hành lâm sàng từ ASCO và những người khác khuyến khích xétnghiệm tất cả các bệnh ung thư đại trực tràng, không phụ thuộc vào giai đoạn vàtuổi tác, xem có không biểu hiện protein sửa chữa (khiếm khuyết cơ bản tronghội chứng Lynch) hoặc sự không ổn định của tế bào vi mô, hậu quả sinh học củasửa chữa sự thiếu hụt protein không phù hợp [4-6] (Xem 'Các vấn đề về ditruyền' bên dưới và "Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng không nhiễmtrùng di truyền): Lâm sàng biểu hiện và chẩn đoán ", phần 'Đặc điểm khối u'.)

QUẢN LÝ CÁC BỆNH ĐỊA PHƯƠNG

Phẫu thuật cắt bỏ - khoảng 80% ung thư được cục bộ hóa với tường đại tràng

và/hoặc nút vùng Phẫu thuật là phương thức chữa bệnh duy nhất cho ung thưđại tràng cục bộ Mục tiêu phẫu thuật cho ung thư xâm lấn là loại bỏ hoàn toàn

khối u, cuống phổi chính, và lưu vực thoát bạch huyết của phân đoạn màu sắc bịảnh hưởng (hình 1) Các thủ tục phẫu thuật để điều trị ung thư đại tràng chínhđược thảo luận riêng biệt (Xem "Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng sơ cấp ".)Phục hồi liên tục ruột bằng cách sử dụng anastomosis chính có thể được thựchiện ở hầu hết bệnh nhân trải qua một cuộc phẫu thuật đại tràng không phức tạp.

Tuy nhiên, phẫu thuật cắt đại tràng đoạn gần tạm thời hoặc cắt hồi tràng có thể cần thiết trong trường hợp viêm phúc mạc lan tỏa hoặc thủng tự do nếu bệnh nhân không ổn định về mặt tổng trạng hoặc đôi khi đối với ung thư đại tràng bêntrái cản trở, mặc dù điều này còn nhiều tranh cãi (Xem "Phẫu thuật cắt bỏ của ung thư đại tràng ", phần 'tắc nghẽn đại tràng')

Nội soi hỗ trợ phẫu thuật đại tràng, mà không phải là phẫu thuật đại tràng mở, được ưa chuộng cho bệnh nhân ung thư đại tràng không tắc nghẽn, không có lỗ thủng, ung thư đại tràng tiến triển không khu trú, những người đã không có phẫuthuật bụng rộng trước đó Trong tay người có kinh nghiệm, các bệnh nhân được lựa chọn thích hợp có kết quả về bệnh ung thư, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau phẫu thuật có thể so sánh được, tỷ lệ mắc bệnh gần phẫu thuật và tử vong, và phục hồi nhanh hơn với nội soi ổ bụng so với phẫu thuật mở (Xem "Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng sơ cấp".)

Có một số báo cáo cho rằng phẫu thuật bằng robot được thực hiện an toàn cho ung thư đại tràng, nhưng lại không có bất kì thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh phương pháp này với phẫu thuật nội soi hoặc mở đại tràng (Xem "Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát”)

Bệnh nhân lớn tuổi - Không nên từ chối phẫu thuật ung thư đại tràng (bao gồm

cả việc nội soi cắt bỏ đơn giản chỉ dựa trên độ tuổi) Đánh giá lão khoa toàn diện

có thể hữu ích trong việc xây dựng một phương pháp phù hợp với từng cá nhân,

kế hoạch điều trị cho bệnh nhân người lớn tuổi (Xem "Đánh giá lão khoa toàn diện cho bệnh nhân ung thư")

Các vấn đề cụ thể xung quanh việc sử dụng hóa trị bổ trợ ở bệnh nhân lớn tuổi được thảo luận ở mục khác (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân lớn tuổi bị cắt bỏ đại tràng".)

Quản lý ung thư biểu mô trong một polyp - Phần lớn ung thư đại tràng phát

sinh từ các polyp (u tuyến) Các u tuyến lành tính, cũng như những người bị loạn sản nặng hoặc ung thư biểu mô tại chỗ (không có bằng chứng về ung thư xâm lấn, được định nghĩa là xâm lấn vào dưới niêm mạc), có thể được quản lý hiệu quả bằng cách nội soi cắt bỏ (cắt polyp) một mình miễn là các rìa cắt bỏ không có ung thư Nội soi cắt bỏ cũng là một giải pháp thay thế hợp lý để phẫu thuật triệt để các bệnh ung thư đại tràng giai đoạn đầu có nguy cơ thuận lợi phát sinh trong một polyp Sự hiện diện của bất kỳ yếu tố nào sau đây nên được xem xét ngay lập tức về phẫu thuật triệt để, vì chúng cho thấy nguy cơ ung thư còn

sót lại và / hoặc di căn nốt cao hơn (xem "Phẫu thuật cắt bỏ tiểu phẫu ung thư đại tràng" Phần "Polyp ác tính ).

• Đối với cả polyp có nhân và không có nhân:

• Mô học kém biệt hóa

• Xâm lấn bạch huyết

• Khối u mới nhú (các ổ tế bào ung thư biệt lập hoặc một cụm từ năm tế bào ung thư trở xuống ở rìa xâm lấn của polyp) (Xem phần "Bệnh lý và các yếu tố quyết định tiên lượng của ung thư đại trực tràng" Phần "Đường viền khối u”)

• Đối với các khối u có nhiều nốt, bờ thấy được, được định nghĩa khác nhau là ung thư hiện diện ở mép cắt, ung thư trong vòng 1 mm tính từ mép cắt hoặc ung thư trong vòng 2 mm tính từ ranh giới cắt bỏ

• Đối với các polyp không được cắt bỏ, ung thư ở ranh giới cắt bỏ hoặc độ sâu xâm lấn dưới niêm mạc

Những tổn thương nguyên phát tại chỗ - Cắt đa tuyến là một lựa chọn thích

hợp cho các trường hợp tiến triển tại chỗ (tức là gắn vào hoặc xâm lấn các cơ quan lân cận), có khả năng có thể cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát Phương pháp phẫu thuật đối với ung thư đại tràng tiến triển tại chỗ được xem xét riêng (Xem "Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát" phần trên 'Ung thư tiếntriển cục bộ”)

Liệu pháp hóa trị và / hoặc hóa trị bổ trợ - Thuốc bổ trợ (trước phẫu thuật)

hóa trị liệu có hoặc không có hóa trị, thay vì phẫu thuật ban đầu là cách tiếp cận phổ biến đối với ung thư trực tràng tiến triển cục bộ được hỗ trợ bởi dữ liệu từ nhũng thử nghiệm ngẫu nhiên Phương pháp tiếp cận "liệu pháp bổ trợ tổng thể" (TNT) ngày càng được sử dụng trong thực hành lâm sàng, sử dụng tất cả các phương pháp hóa trị toàn thân và được lên kế hoạch cộng với hóa trị liệu trong bối cảnh trước phẫu thuật để tối đa hóa số lượng bệnh nhân được hóa trị trong bối cảnh phẫu thuật cắt bỏ và làm giảm ung thư trực tràng (Xem "Thuốc hoá trị liệu, xạ trị dành cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng”)

Chưa có bất kỳ sự nhất trí nào về việc bệnh nhân ung thư đại tràng, nếu có, phù hợp với liệu pháp bổ trợ tân sinh Theo quan điểm của chúng tôi, những bệnh nhân mắc bệnh có khả năng được dự đoán có tỷ lệ xâm lấn nên được cắt bỏ, thay

vì hóa trị liệu trước hoặc hóa trị liệu, nếu họ được lên lịch phẫu thuật Bệnh nhânthích hợp với hóa trị ban đầu bao gồm những người bị ung thư đại tràng không thể cắt bỏ cục bộ, những người có tỷ lệ cắt bỏ được đánh giá là có khả năng bị tổn thương, hoặc những người không thể được can thiệp về mặt y tế Vị trí này phù hợp với các quy tắc dựa trên sự đồng thuận từ Mạng lưới Ung thư Toàn diệnQuốc gia (NCCN) (3) (Xem "Giải pháp hệ thống đối với ung thư đại tràng di căn không chữa được: Lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu")

Cho đến gần đây, hầu hết các dữ liệu đề cập đến lợi ích của các liệu pháp bổ trợ tân sinh ở những bệnh nhân bị đại tràng ban đầu đã được giới hạn trong các báo cáo trường hợp cá biệt và hai loạt trường hợp nhỏ (11-16) Trong khi hóa trị liệuđồng thời với xạ trị (RT) cung cấp hoạt động chống khối u cùng lúc, nó cũng làm tăng độc tính liên quan đến điều trị, và cũng có thể bị cấm nếu lượng bức xạđiều trị có ảnh hưởng một lượng đáng kể đến ruột

Chỉ riêng hóa trị trước phẫu thuật đã được nghiên cứu trong ít nhất hai thử

nghiệm (17.181), chỉ một trong số đó là thử nghiệm ngẫu nhiên ở giai đoạn IIl Tiện ích của hóa trị trước phẫu thuật cho bệnh nhân ung thư đại tràng nguyên phát đã được đề cập trực tiếp trong thử nghiệm FOXTROT giai đoạn III, trong

đó 1052 bệnh nhân với dự đoán là chụp cắt lớp vi tính (CT), T3-4NO-2, ung thư đại tràng nguyên phát không bị cản trở, người không có bệnh di căn và phù hợp với hóa trị được chỉ định ngẫu nhiên để phẫu thuật trước, sau đó là 6 tháng hóa trị dựa trên axaliplatin bổ trợ hoặc để 6 tuần hóa trị dựa trên oxaliplatin trước phẫu thuật, sau đó là phẫu thuật và sau đó là 18 tuần hóa trị bổ sung (18) Thời gian hóa trị ngắn hơn (12 tuần) là một lựa chọn cho các nhà nghiên cứu, nhưng

nó chỉ được chọn bởi 6%; 72% bệnh nhân đã nhận FOLFOX (oxaliplatin cộng với fluorouracil truyền ngắn hạn (FU) và hóa trị liệu leucovorin (LVI), phần còn lại nhận CAPOX (capecitabinea cộng với oxaliplatin, còn được gọi là XELOX)

Trong một báo cáo sơ bộ được trình bày tại cuộc họp thường niên năm 2019 của Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO), 75% bệnh nhân tham gia nghiên c

ứu có tổn thương T4 hoặc tổn thương T3 với bằng chứng CT có độ giãn rộng ngoài khung ≥5 mm Hóa trị trước phẫu thuật không liên quan đến tỷ lệ biến chứngchu phẫu cao hơn, bao gồm rò rỉ nối, nhưng nó có liên quan đến tỷ lệ cắt bỏ khô

ng hoàn toàn thấp hơn (5 so với 10 phần trăm), và suy giảm mô học của cả khối

u bệnh lý và giai đoạn nốt (bao gồm 4 phần trăm bệnh lý hoàn chỉnh tỷ lệ đáp ứn

g [T0 bệnh lý]) Tuy nhiên, chỉ có xu hướng giảm tỷ lệ tái phát bệnh sau hai năm, tiêu chí chính (13,6 so với 17,2%, tỷ lệ nguy cơ tái phát 0,75, KTC 95% 0,55-1,04) Mặc dù ít bệnh nhân hơn trong nhóm hóa trị bổ trợ tân sinh không nhận bất

kỳ hóa trị liệu nào (4 so với 27%), phần lớn bệnh nhân không được hóa trị trong nhóm phẫu thuật trả trước đã không nhận được vì họ được coi là mắc bệnh nguy

cơ thấp ( 16 phần trăm), và chỉ 11 phần trăm hoặc quá không khỏe để hóa trị hoặ

c từ chối nó

Hóa trị bổ trợ - Đối với những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ ung thư

đại tràng có khả năng chữa khỏi, mục tiêu của hóa trị sau phẫu thuật (bổ trợ) là loại bỏ vi mô, do đó làm giảm khả năng bệnh tái phát và tăng tỷ lệ chữa khỏi Lợiích của hóa trị bổ trợ đã được chứng minh rõ ràng nhất ở những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn III (có sự di căn hạch vùng – node-positive), những người có khoảng 30% giảm nguy cơ tái phát bệnh và giảm 22 đến 32% tỷ lệ tử vong với hóa t

rị hiện đại (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn III (có sự di căn hạch vùng) đã cắt bỏ").)

Hầu hết các phương pháp điều trị liên quan đến sự kết hợp của một số loại thuốchóa trị, được tiêm vào tĩnh mạch theo một thứ tự cụ thể vào những ngày cụ thể Đối với bệnh nhân ung thư đại tràng có sự di căn hạch vùng, một đợt hóa trị có chứa oxaliplatin thường được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân, mặc dù lợi ích c

ủa oxaliplatin còn gây tranh cãi ở người lớn tuổi (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho bệ

nh ung thư đại tràng đã cắt bỏ ở bệnh nhân lớn tuổi", phần 'phác đồ dựa trên Oxaliplatin' và "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư ruột kết giai đoạn III (có sự di căn hạch vùng)", phần "Liệu pháp dựa trên Oxaliplatin".)

Thời gian tối ưu của hóa trị liệu chứa oxaliplatin đang phát triển Sáu tháng điều trị là cách tiếp cận tiêu chuẩn, nhưng bệnh thần kinh tích lũy và giới hạn liều liê

n quan đến oxaliplatin đã thúc đẩy sự quan tâm đến thời gian điều trị ngắn hơn Kết quả từ Đánh giá thời gian quốc tế của sự hợp tác Hóa trị bổ trợ (IDEA) (sáu thử nghiệm ngẫu nhiên trong sáu tháng so với ba tháng điều trị bổ trợ dựa trên oxaliplatin) cho thấy rằng, với sự mất mát dự đoán nhỏ về lợi ích sống không bện

h tuyệt đối (chênh lệch tuyệt đối 0,9 phần trăm ở ba năm) và tỷ lệ bệnh thần kinhoxaliplatin thấp hơn đáng kể trong phân tích phối hợp IDEA, liệu pháp bổ trợ cóthể được giới hạn trong ba tháng điều trị với capecitabine cộng với oxaliplatin ở những bệnh nhân mắc bệnh nguy cơ thấp (T1-3N1), chiếm khoảng 60 phần trămcủa tất cả các trường hợp ung thư đại tràng giai đoạn III [19] Mặt khác, đối với những người có nguy cơ ung thư cao hơn (T4 hoặc N2 (bảng 1)), điều trị sáu thá

ng có thể được ưu tiên hơn Những dữ liệu này được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn III (có sự

di căn hạch vùng) được cắt bỏ", phần "Liệu pháp dựa trên oxaliplatin".)

Trong số những bệnh nhân mắc bệnh âm tính với nút (giai đoạn II), lợi ích của h

óa trị liệu còn gây tranh cãi, cũng như lợi ích tương đối của chế độ dựa trên oxaliplatin so với phác đồ không dựa trên oxaliplatin Các quyết định điều trị phải đư

ợc cá nhân hóa Các hướng dẫn của chuyên gia gợi ý rằng những rủi ro và lợi íchước tính của hóa trị bổ trợ nên được thảo luận với những bệnh nhân đã cắt bỏ un

g thư đại tràng chưa có sự di căn hạch vùng Trong số các vấn đề cần được xem xét khi đánh giá nguy cơ tái phát và lợi ích ước tính từ các phác đồ hóa trị cụ thể

là sự hiện diện của các đặc điểm bệnh học lâm sàng nguy cơ cao (ít hơn 12 nút tr

ên bệnh phẩm phẫu thuật, giai đoạn T4 (bảng 1), đục lỗ / khối u tắc nghẽn, mô h

ọc kém biệt hóa, xâm lấn mạch bạch huyết hoặc màng phổi), tình trạng enzym s

ửa chữa không phù hợp, đánh giá các bệnh đi kèm và dự đoán tuổi thọ, và đưa ratiên lượng tương đối tốt về bệnh giai đoạn II, các nguy cơ tiềm ẩn liên quan đến điều trị Nếu lựa chọn hóa trị bổ trợ, hầu hết bệnh nhân chỉ nhận được một mình fluoropyrimidine, trừ khi họ có một khối u với tình trạng sửa chữa không phù hợ

p thiếu hụt, trong trường hợp đó, một mình fluoropyrimidine bổ trợ không hiệu quả Đối với bệnh nhân đang điều trị bằng phác đồ điều trị bổ trợ không có oxali

platin (tức là chỉ dùng fluoropyrimidine), sáu tháng điều trị bổ trợ vẫn là cách tiế

p cận tiêu chuẩn (Xem "Hóa trị bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn II cắt bỏ",phần "Phân tầng nguy cơ" và "Hóa trị bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn II c

ắt bỏ", phần "Lựa chọn phác đồ" và "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư đại tràng cắt

bỏ ở bệnh nhân lớn tuổi ", phần 'Những thách thức dành riêng cho người lớn tuổi' và 'Tác dụng phụ' bên dưới.)

Nói chung, bệnh nhân người lớn tuổi nhận được nhiều lợi ích từ hóa trị liệu bổ trợ dựa trên FU như những người trẻ hơn, mặc dù nó được sử dụng ít thường xuyên hơn ở người lớn tuổi và tỷ lệ độc tính liên quan đến điều trị có thể cao hơn Vai trò của oxaliplatin như một thành phần của liệu pháp bổ trợ ở bệnh nhân người lớn tuổi còn nhiều tranh cãi Các vấn đề cụ thể xung quanh việc sử dụng hóa trị bổ trợ ở bệnh nhân người lớn tuổi và tiện ích của việc đánh giá lão khoa toàn diện trong việc xây dựng một kế hoạch điều trị phù hợp, cá nhân hóa cho bệnh nhân lớn tuổi được thảo luận ở phần khác (Xem "Liệu pháp bổ trợ choung thư đại tràng cắt bỏ ở bệnh nhân người lớn tuổi" và "Đánh giá lão khoa toàndiện".)

Tác dụng phụ - Hóa trị có nguy cơ độc tính đáng kể, bao gồm viêm niêm mạc,

nôn mửa, tiêu chảy, sốt giảm bạch cầu trung tính, mệt mỏi, rụng tóc, hội chứng tay chân (tình trạng đau nhức, mẩn đỏ, bong tróc da lòng bàn tay và lòng bàn chân), và độc tính trên tim Tần suất và mức độ nghiêm trọng của những tác dụng phụ này khác nhau tùy theo loại thuốc cụ thể được sử dụng và cách chúng được sử dụng May mắn thay, hầu hết các triệu chứng này có thể hồi phục khi ngừng hóa trị, và các tác dụng muộn và lâu dài tương đối ít xảy ra, ngoại trừ bệnh thần kinh ngoại biên liên quan đến oxaliplatin, có thể kéo dài Trong hầu hết các thử nghiệm hiện đại, tỷ lệ tử vong liên quan đến điều trị dao động từ 0,5 đến 1 phần trăm (Xem "Tác dụng phụ trên da của các tác nhân hóa trị liệu thôngthường", phần 'Hội chứng bàn tay chân (ban đỏ da mặt)' và "Tổng quan về các biến chứng thần kinh của hóa trị liệu nền tảng platinum", phần "Bệnh thần kinh cảm giác tích lũy" và "Độc tính trên tim của

tác nhân hóa trị liệu ung thư không phải anthracycline ", phần 'Fluorouracil'.)

Các phác đồ dựa trên oxaliplatin được sử dụng phổ biến nhất là FOLFOX và CAPOX FOLFOX yêu cầu một ống thông tiếp cận tĩnh mạch trung tâm và sử dụng một máy bơm truyền lưu động Thành phần oxaliplatin của CAPOX có thể được sử dụng qua tĩnh mạch ngoại vi khi thực hành tại cơ sở cho phép, nhưng đôi khi bệnh nhân yêu cầu dùng thuốc qua đường trung tâm do hội chứngđau do truyền dịch liên quan đến oxaliplatin (Xem "Điều trị phác đồ điều trị ungthư ruột non và ruột già ".)

Bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn II thường được đưa ra phác đồ không bao gồm oxaliplatin, thường là FU điều chế LV hoặc đường uống đơn chất capecitabine Phạm vi độc tính liên quan đến điều trị có thể được minh họa bằng dữ liệu thử nghiệm lâm sàng sau:

Trong nghiên cứu X-ACT, các độc tính nghiêm trọng liên quan đến sáu tháng điều trị bổ trợ với capecitabine uống đơn độc bao gồm hội chứng bàn tay chân 17%, tiêu chảy 11%, buồn nôn hoặc nôn 3%, và viêm miệng 2% [20] (Xem

"Mặt da tác dụng của các tác nhân hóa trị liệu thông thường ", phần về 'Hội chứng bàn tay chân (ban đỏ da mặt)' và" Liệu pháp bổ trợ cho giai đoạn III đượccắt bỏ (dương tính với ung thư đại tràng ", phần" Thuốc uống fluoropyrimidines

".)

Trong nhóm đối chứng của thử nghiệm MOSAIC, đã chứng minh lợi ích của oxaliplatin (FOLFOX) ở bệnh giai đoạn III, nặng (độ 3 hoặc nặng hơn) độc tính với FU tiêm truyền và bolus cộng với LV bao gồm tiêu chảy (7 phần trăm), giảmbạch cầu trung tính (5%), buồn nôn (2%) và viêm miệng (2 %) [21] Tỷ lệ tiêu chảy, buồn nôn / nôn và suy tủy cao hơn thường thấy với phác đồ bolus FU / LV

mà không yêu cầu tiếp cận tĩnh mạch trung tâm hoặc một máy bơm truyền lưu động (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn III (có sự di căn hạch vùng) đã cắt bỏ" ", phần 'Thuốc tiêm truyền so với thuốc tiêm bolus

fluorouracil'.)

Trong nhánh thử nghiệm của thử nghiệm MOSAIC này, việc bổ sung oxaliplatinvào dịch truyền cộng với bolus FU / LV (phác đồ FOLFOX) đã dẫn đến giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng (độ 3 hoặc nặng hơn) (43%), tiêu chảy (11%), nôn mửa (65), và viêm miệng (3%) [21] Ngoài ra, bệnh thần kinh cảm giác cấp

3 phát triển ở 13 phần trăm trong khi điều trị nhưng vẫn còn ở 48 tháng với ít hơn 1 phần trăm [22]

Việc thay thế capecitabine cho FU / LV truyền dịch kết hợp với oxaliplatin làm tăng sự thuận tiện của điều trị nhưng có xu hướng độc hơn FOLFOX Ví dụ, trong một thử nghiệm bổ trợ, tỷ lệ nhiễm độc cấp 3 hoặc nặng hơn với CAPOX bao gồm tiêu chảy (19%), bệnh thần kinh cảm giác (11 %), giảm bạch cầu trung tính (9), nôn mửa (6), hội chứng tay chân miệng () và mất nước (3) [23] Tỷ lệ tiêu chảy nặng và mất nước cao hơn đáng kể ở bệnh nhân trên 65 tuổi Ngược lại, CAPOX có liên quan giảm bạch cầu trung tính ít nghiêm trọng hơn

FOLFOX ở mọi nhóm tuổi

Lợi ích của xạ trị sau phẫu thuật - RT sau phẫu thuật thường không được coi

là một thành phần chăm sóc thường quy cho việc cắt bỏ hoàn toàn ung thư đại tràng Điều này trái ngược với bệnh nhân ung thư trực tràng, trong đó điều trị bổtrợ hiệu quả cho cả bệnh xuyên hạch và bệnh dương tính bao gồm RT Tái phát tại chỗ thường xuyên hơn với ung thư trực tràng do giải phẫu tại chỗ và khó khăn trong việc cắt bỏ phù hợp lợi nhuận (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng đã cắt bỏ ở những bệnh nhân không được điều trị bằng liệu pháp bổ trợ mới", phần "Giới thiệu".)

Những bệnh nhân được lựa chọn mắc bệnh ung thư ruột kết có nguy cơ tái phát cục bộ cao (tức là, biên cắt bỏ dương tính, thủng hoặc hình thành áp xe, T4 bệnh(bảng 1)) có thể có lợi từ RT bổ trợ Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng chất lượng

cao đề cập đến vai trò của RT bổ trợ (có hoặc không kèm theo hóa trị liệu) ở những bệnh nhân bị ung thư ruột kết tiến triển tại chỗ đã cắt bỏ Một thử nghiệmngẫu nhiên không thành công để hiển thị lợi ích nhưng đã bị đóng trước khi đạt được mục tiêu tích lũy của nó vì tích lũy chậm.

Mặc dù thiếu bằng chứng chứng minh lợi ích từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, các hướng dẫn dựa trên sự đồng thuận của NCCN [3] cho thấy RT bổ trợ là "được coi là" cho những bệnh nhân mắc bệnh T4 với sự thâm nhập vào một cấu trúc cốđịnh Những người khác đề nghị rằng RT được xem xét trên cơ sở từng trường hợp biên cắt dương tính và bệnh phức tạp do thủng hoặc hình thành áp-xe Chủ

đề này được đề cập chi tiết một cách riêng biệt (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho ungthư ruột kết giai đoạn III (dương tính với nút) đã cắt bỏ", phần 'Xạ trị bổ trợ'.)

Các liệu pháp hỗ trợ - Lợi ích của chế độ ăn uống và tập thể dục, aspirin và các

loại thuốc chống viêm không steroid khác (NSAIDS), vitamin D, và sử dụng cà phê về kết quả ung thư được thảo luận riêng (Xem phần "Liệu pháp điều trị bổ sung cho bệnh nhân bị cắt bỏ đại trực tràng giai đoạn đầu ung thư: Ăn kiêng, tậpthể dục, NSAID và vitamin D ".)

Quản lý trong các cơ sở hạn chế về nguồn lực - Có rất ít dữ liệu để hướng dẫn

chiến lược điều trị cho bệnh ung thư đại trực tràng khu trú ở cài đặt hạn chế tài nguyên ASCO đã phát triển các hướng dẫn dựa trên sự đồng thuận để phát hiện sớm và điều trị giai đoạn sớm (bản địa hóa) ung thư đại trực tràng phân tầng các khuyến nghị dựa trên mức độ sẵn có của dịch vụ (cơ bản, hạn chế, nâng cao và tối đa (bảng 2)) [24,25]

BỆNH DI CĂN

Khoảng 20 đến 25 phần trăm ung thư đại tràng mới được chẩn đoán là di căn khimới biểu hiện (di căn đồng bộ) Phổ biến nhất các vị trí di căn xa là gan, phổi, hạch bạch huyết và phúc mạc (Xem " Trình bày lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư đại trực tràng, phần bệnh di căn)

Mặc dù những tiến bộ lớn trong hóa trị liệu đã mở rộng các lựa chọn điều trị chonhững bệnh nhân này và cải thiện khả năng sống sót trung bình từ dưới một nămtrong kỷ nguyên của thuốc fluoropyrimidine đơn trị liệu hơn 30 tháng, nhưng ít hơn 20% trong số những người được điều trị bằng hóa trị liệu đơn thuần vẫn cònsống sau 5 năm, và chỉ một số ít khỏi bệnh, trừ khi tiến hành cắt bỏ hoặc cắt bỏ các khối di căn

Mặt khác, phẫu thuật có khả năng chữa khỏi cho những bệnh nhân có bệnh di căn, chủ yếu ở gan và phổi Có thể kéo dài thời gian sống sót lâu dài với phẫu thuật cắt bỏ di căn trong khoảng 50% trường hợp, và một phương pháp phẫu thuật tích cực để cả ở vị trí chính và vị trí di căn đều được bảo đảm kết hợp với hóa trị liệu toàn thân Tuy nhiên, ngay cả sau khi loại bỏ hoàn toàn khối di căn, hầu hết bệnh nhân còn sống 5năm chỉ khoảng 20% đến 30% là không bị tái phát lâu dài và có thể được chữa khỏi Thời điểm can thiệp phẫu thuật (đặc biệt ở những bệnh nhân di căn) là đang gây tranh cãi Quản lý di căn gan có thể phẫu

thuật lại được (bao gồm việc tích hợp hóa trị liệu toàn thân vào phẫu thuật) và cắt bỏ di căn phổi được thảo luận sau đó.

Ngay cả những bệnh nhân không nằm trong tiêu chuẩn của phẫu thuật cắt bỏ khối u có thể được hưởng lợi từ phẫu thuật giảm nhẹ đối với các triệu chứng tắc nghẽn và chảy máu từ khối u nguyên phát Mặt khác, phần lớn bệnh nhân không

có triệu chứng bắt đầu hóa trị liệu không bao giờ yêu cầu phẫu thuật giảm nhẹ,

và không có giá trị sống sót cho việc cắt bỏ khối u nguyên phát dự phòng trong hoàn cảnh này

Cơ sở hạn chế về nguồn lực - Có rất ít dữ liệu để hướng dẫn chiến lược điều trị

ung thư đại trực tràng di căn trong điều kiện hạn chế về nguồn lực cài đặt

ASCO đã phát triển các hướng dẫn dựa trên sự đồng thuận để điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn cuối phân tầng các khuyến nghị dựa trên mức độ sẵn có của các dịch vụ (cơ bản, hạn chế, nâng cao và tối đa (bảng 2) Chúng bao gồm các khuyến nghị cụ thể cho ban đầu đánh giá chẩn đoán, điều trị toàn thân ở cơ

sở đầu tiên và hơn thế nữa, quản lý phẫu thuật đối với bệnh nhân có bệnh có khảnăng cắt lại, các lựa chọn liệu pháp khác hướng đến bệnh giai đoạn cuối và di căn gan, và theo dõi sau điều trị

u khi chẩn đoán cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng, dựa trên Giám sát dựa trên dân số, Dịch tễ học, và Cơ sở dữ liệu Kết quả Cuối cùng (SEER) và được phân tầng theo Ủy ban Hỗn hợp Hoa Kỳ về Ung thư (AJCC) năm 2010 / Liên minh Quốc tế Phân loại theo giai đoạn Kiểm soát Ung thư (UICC) Khối u, Nốt ,

Di căn (TNM), được minh họa trong hình (hình 2)

Đối với từng bệnh nhân, một hình ảnh chụp sau phẫu thuật đã được phát triển cho phép dự đoán nguy cơ tái phát ung thư đại trực tràng dựa trên dựa trên các yếu tố bệnh lý lâm sàng và hóa trị bổ trợ có được sử dụng hay không Hình ảnh nomogram, vẫn chưa được được xác nhận độc lập, có sẵn trực tuyến Đây là mộttrong hai công cụ tiên lượng được AJCC chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng tất cả các chỉ tiêu chất lượng

Hầu hết các ước tính tiên lượng hiện có sử dụng thời gian sống sót sau 5 năm làm tiêu chí cuối cùng vì hầu hết các trường hợp tái phát đều phát triển trong khung thời gian này Trong dữ liệu thu được từ cơ sở dữ liệu ACCENT 20.800 bệnh nhân của bệnh nhân đang hóa trị bổ trợ cho ung thư đại trực tràng giai đoạn II hoặc III, tái phát tỷ lệ sau 5/năm không bao giờ vượt quá 1,5 % hàng năm, và sau 8 năm là 0,5%mỗi năm

Kết quả là, khả năng sống sót (ví dụ: xác suất sống sót sau một khoảng thời giansống sót nhất định) cải thiện đáng kể sau 5 năm Như ví dụ:

• Trong một nghiên cứu trên 83.000 người sống sót sau ung thư đại trực tràng lấy từ cơ sở dữ liệu SEER, khi thời gian sống tăng lên 5 năm sau khi chẩn đoán, Xác suất sống sót có điều kiện sau 5 năm của bệnh cụ thể là ≥80 % đối vớitất cả các giai đoạn bệnh ngoại trừ giai đoạn IV (48%)

• Các đợt tái phát muộn có thể phát triển thường xuyên hơn ở nam giới Trong một phân tích trên 3622 bệnh nhân bị ung thư đại trực tracó nguồn gốc từ hai bệnh ung thư đường tiêu hóa của Pháp Đăng ký, trong số những người đàn ông không bị tái phát 5 năm sau khi được chẩn đoán ung thư ruột kết, 1 trong 12người (8,3%) phát triển tiếp theo sự tái xuấ ttái phát giữa các năm 5 và 10; tỷ lệ tương ứng ở phụ nữ là 1 trên 19 (5,3 phần trăm) [34]

Một công cụ dựa trên web có sẵn để xác định thời gian sống sót có điều kiện dựatrên giai đoạn đầu khi chẩn đoán, dân tộc, tuổi, giới tính và lớp mô học

Tiên lượng cho bệnh nhân với sự nâng cao (di căn) ung thư đại trực tràng là sự biến đổi cao và phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tuổi và trạng thái hiệu suất,kích thước và số lượng di căn, các yếu tố phân tử như là đột biến RAS hoặc BRAF và thiếu DNA không phù hợp sửa chữa/microsatellite không ổn định (MSI), đủ điều kiện cho phẫu thuật hoặc bổ sung hóa trị, và vị trí khối u

Nomograms cho tổng thể và không tiến triển, sự sống còn dựa trên những yếu tốchung của bệnh học đã được phát triển, đó có thể hỗ trợ trong sự trợ giúp tiên lượng và giao tiếp bệnh nhân-bác sĩ lâm sàng; tuy nhiên, chúng không bao gồm

vị trí khối u hoặc trạng thái MSI và chỉ áp dụng cho bệnh nhân không được ứng tuyển hoặc không trải qua cắt bỏ di căn

KHẢO SÁT SAU ĐIỀU TRỊ

Sau điều trị ung thư ruột kết giai đoạn II hoặc III, giám sát sau điều trị thường bao gồm tiền sử định kỳ và khám sức khỏe, với xét nghiệm tuần tự nồng độ huyết thanh của kháng nguyên carcinoembryonic marker khối u (CEA), chụp cắtlớp vi tính giám sát hàng năm (CT) chụp cắt lớp và nội soi đại tràng để phát hiện

sơ bộ siêu mạch Các hướng dẫn có sẵn từ một số nhóm và được so sánh và đối chiếu trong bảng 3) Việc giám sát sau điều trị có cần thiết sau khi cắt bỏ ung thư ruột kết giai đoạn I hay không vẫn còn tranh cãi và các hướng dẫn khác nhau

ở điểm này ở bảng 3) Tuy nhiên, hầu hết khuyến cáo chỉ định kỳ tiền sử và khám sức khỏe và nội soi đại tràng Cơ sở lý luận và bằng chứng hỗ trợ các hướng dẫn này được thảo luận ở nơi khác, cũng như các vấn đề nảy sinh ở

những người sống sót lâu dài của bệnh ung thư ruột kết (Xem phần "Giám sát sau khi cắt bỏ ung thư đại trực tràng" và "Hỗ trợ người sống sót lâu dài khỏi ungthư đại trực tràng".)

VẤN ĐỀ DI TRUYỀN

Mặc dù hầu hết các bệnh ung thư đại trực tràng là lẻ tẻ, các rối loạn di truyền cụ thể đã được xác định, hầu hết trong số đó là di truyền trội, có liên quan với nguy

cơ phát bệnh rất cao Đa polyp tuyến gia đình (FAP: 90% nguy cơ ung thư đại trực tràng ở tuổi 45 nếu không cắt bỏ dự phòng) và hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng không nhiễm trùng di truyền (HNPCC); nguy cơ suốt đời của ung thư đại trực tràng từ 25 đến 75 phần trăm) là phổ biến nhất trong số các hội chứng ung thư đại trực tràng gia đình, nhưng hai tình trạng này kết hợp với nhauchỉ chiếm ít hơn 5% các trường hợp (Xem phần "Ung thư đại trực tràng: Dịch

tễ học, các yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ" về 'Các hội chứng CRC di truyền và

"Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán của bệnh đa polyp tuyến gia đình" và "Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng không nhiễm trùng di truyền): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán".)

Hội chứng Lynch phổ biến hơn FAP và chiếm khoảng 2 đến 3 phần trăm của tất

cả các loại ung thư biểu mô tuyến ruột kết Thuật ngữ "hội chứng Lynch" ngày nay thường được sử dụng cho các gia đình đã được xác định về mặt di truyền là

có khiếm khuyết gây bệnh (di truyền hoặc de novo) ở một trong các gen sửa chữa không phù hợp (MMR) Dấu chân sinh học của một khiếm khuyết trong dung lượng MMR là tính không ổn định của tế bào vi mô (MSI), được phát hiện bằng phản ứng chuỗi polymerase Xét nghiệm tất cả các bệnh ung thư đại trực tràng thường được sử dụng để giúp chẩn đoán hội chứng Lynch Một số tổ chứcthực hiện xét nghiệm MSI và / hoặc xét nghiệm hóa mô miễn dịch (IHC) cho các protein MMR (không có khi có khiếm khuyết di truyền gây bệnh) trong bệnh ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân trẻ tuổi (được chẩn đoán trước 50 tuổi) hoặc ở những người đáp ứng Bảng tiêu chí Bethesda 4) Tuy nhiên, ngày càng

có nhiều thử nghiệm phổ biến đối với tất cả các bệnh ung thư đại trực tràng để tìm MSI hoặc mất protein MMR bằng IHC, một phương pháp được hỗ trợ bởi các hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO), Hiệp hội Ung thư Y tế Châu Âu (ESMO), và Lực lượng Đặc nhiệm Đa Hiệp hội về Ung thư Đại trực tràng của Hoa Kỳ (4-6):

 Sự vắng mặt của MSI và sự biểu hiện nguyên vẹn của tất cả bốn protein MMR trên IHC loại trừ hội chứng Lynch

 Mặc dù hơn 90% trường hợp ung thư đại trực tràng liên quan đến hội chứng Lynch sẽ chứng minh MSI, 15 phần trăm ung thư đại trực tràng lẻ tẻ cũng có MSI Do đó, việc phát hiện MSI trong ung thư đại trực tràng không chỉ ra hội chứng Lynch mà thay vào đó, xác định những bệnh nhân cần được chuyển đến xét nghiệm bổ sung (IHC hoặc xét nghiệm đột biến dòng mầm)

 Đối với những người có bằng chứng về MSI cao (MSI-H) hoặc mất biểu hiện của một protein MMR bởi THC, đánh giá thêm dựa trên kết quả MSI / IHC và được nêu trong thuật toán đề xuất (thuật toán 1) :

 Sự vắng mặt của protein MLH1 và PMS2, MLH1 đơn lẻ hoặc PMS2 đơn thuần (hiếm gặp) có thể liên quan đến bệnh di truyền hoặc lẻ tẻ Nếu các protein này không được biểu hiện trong khối u, bước tiếp theo là phân tích đột biến BRAF V600E hoặc phân tích methyl hóa promoter MLH1 Sự hiện diện của đột biến

BRAF gợi ý bệnh lẻ tẻ chứ không phải bệnh di truyền, và không cần thiết phải làm xét nghiệm di truyền Nếu có sự methyl hóa promoter MLH1 và không có đột biến BRAF, thì một khuyết tật di truyền gây bệnh nên được xem xét, vì 5 đến 10 phần trăm những bệnh nhân này có thể mang đột biến dòng mầm (36,37).Mặt khác, mất biểu hiện của riêng MSH2, MSH2 kết hợp với MSH6, hoặcMSH6 một mình có tính đặc hiệu cao đối với một bệnh gây ra khuyết tật dòngmầm, và chuyển tuyến để xét nghiệm di truyền (đối với các gen tương ứng vớicác protein vắng mặt) là phù hợp (Xem "Hội chứng Lynch (ung thư đại trựctràng không phân giải di truyền): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán và hội chứngLynch (ung thư đại trực tràng di truyền, không phân giải: Kiểm tra và quản lýung thư).

Ung thư ngoài ruột rất phổ biến trong hội chứng Lynch (hội chứng ung thư gia đình do rối loạn di truyền trội), đặc biệt là ung thư biểu mô nội mạc tử cung, có thể xảy ra ở 60% phụ nữ mang đột biến gen trong một số gia đình Các vị trí khác có nguy cơ hình thành ung thư cao hơn bao gồm buồng trứng, dạ dày, ruột non, hệ thống gan mật, não, bể thận hoặc niệu quản, và các khối u tuyến bã của

da, chẳng hạn như u tuyến bã hoặc ung thư biểu mô tuyến Các nhóm chuyên giakhuyến cáo nên kiểm tra định kỳ (Xem thêm "Hội chứng Lynch (hereditary nonpolyposis colorectal cancer): Cancer screening and management", section on'General measures'.)

Sự phát triển của một hoặc nhiều loại ung thư này trong một thành viên gia đình của một người sống sót sau bệnh ung thư đại trực tràng có thể khiến bạn phải cân nhắc xét nghiệm di truyền Tiền sử gia đình ít khi được cập nhật thường xuyên trong quá trình theo dõi Tuy nhiên, thường xuyên cập nhật phả hệ tiền sử gia đình ba thế hệ từ những người còn sống sau ung thư có thể có giá trị để giúp xác định nguy cơ tiềm ẩn của ung thư ở các thành viên trong gia đình, cũng như nguy cơ mắc các bệnh ung thư tiếp theo của chính người sống có thể liên quan đến hội chứng di truyền chưa được phát hiện trước đó

Quan trọng là, việc xác định MSI-H / thiếu hụt MMR cũng xác định những bệnhnhân bị ung thư đại trực tràng di căn, những người có thể được điều trị bằng chất

ức chế điểm kiểm soát miễn dịch

QUẢN LÝ BỆNH TÁI PHÁT TẠI ĐỊA PHƯƠNG

Những bệnh nhân được lựa chọn mắc bệnh ung thư đại trực tràng tái phát cục bộ

có thể được chữa khỏi, điển hình là bằng liệu pháp đa phương thức Các yếu tố tiên lượng về kết cục ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng tái phát được đề cập trong một loạt cơ sở dữ liệu lớn gồm 17.381 bệnh nhân được tham gia vào

18 thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn III thử nghiệm hóa trị bổ trợ cho ung thư đại trực tràng giai đoạn II hoặc III được tiến hành chủ yếu trước năm 2000 trongthời đại mà giới hạn điều trị chủ yếu là fluorouracil (FU) [38] Thời gian sống

sót trung bình của tất cả bệnh nhân bị tái phát là 13 tháng Tỷ lệ sống sót tốt hơn đáng kể ở những bệnh nhân có khối u giai đoạn II ban đầu hơn là giai đoạn III (trung bình 18 so với 13 tháng), ở những người có khoảng thời gian không bệnh dài hơn và ở những người không được hóa trị bổ trợ dựa trên FU sau khi cắt bỏ khối u nguyên phát.

Mặc dù không có thử nghiệm tiền cứu nào để hướng dẫn điều trị, việc quản lý điều trị những bệnh nhân này thường là đa mô thức và có thể bao gồm hóa trị, hóa xạ trị hoặc xạ trị trong phẫu thuật ngoài phẫu thuật Trong khi các hướng dẫn từ Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa Kỳ) (NCCN) [3] khuyến nghị sáu tháng hóa trị bổ trợ sau khi cắt bỏ di căn gan của ung thư đại trực tràng, chúng không đề cập đến tiện ích của hóa trị sau khi cắt bỏ tái phát cục bộ Quyết định phải được cá nhân hóa và một phần dựa trên liệu pháp điều trị bổ trợ (đặc biệt là phác đồ có oxaliplatin) đã được sử dụngtrước đó hay chưa

NHỮNG LƯU Ý ĐẶC BIỆT TRONG ĐẠI DỊCH COVID-19

Đại dịch COVID-19 đã làm tăng mức độ phức tạp của việc chăm sóc bệnh nhân ung thư Các vấn đề quan trọng bao gồm cân bằng rủi ro từ việc trì hoãn các thủ tục chẩn đoán và điều trị ung thư so với tác hại từ COVID-19, giảm thiểu số lần đến phòng khám và bệnh viện để giảm phơi nhiễm bất cứ khi nào có thể, giảm thiểu tác động tiêu cực của việc dãn cách xã hội trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc, một cách phù hợp và cân bằng phân bổ nguồn lực chăm sóc sức khỏe còn hạn chế Các hướng dẫn chung về chăm sóc ung thư trong đại dịch

COVID19 có sẵn từ Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ và các tổ chức khác Hướng dẫn cụ thể để đưa ra quyết định phẫu thuật ung thư trên cơ sở từng bệnh

có sẵn từ Hiệp hội các Bác sĩ phẫu thuật Hoa Kỳ, Hiệp hội Ung thư phẫu thuật

và những người khác

Những khuyến nghị này và các khuyến nghị khác về chăm sóc bệnh ung thư trong đại dịch COVID-19 được thảo luận riêng

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt (Xem “Society

guideline links: Colorectal cancer".)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Kiến thức cơ bản" và

"Kiến thức ngoài mức cơ bản" Các tài liệu giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định.Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát

và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc Các phần giáo dục bệnh nhân của

“Kiến thức ngoài mức Cơ bản” dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn Các bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thông hiểu với một số thuật ngữ y khoa

Dưới đây là các bài báo giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn (Bạn có thể cũng xác định vị trí các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ

đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ :

● Các chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Ung thư ruột đại và trực tràng (Kiến thức cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Cắt bỏ ruột (Kiến thức cơ bản)") Các chủ đề về Kiến thức cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Ung thư ruột đại và trực tràng (Thông tin cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Ung thư đại trực tràng

sự đối xử; ung thư di căn (Vượt ra ngoài Kiến thức cơ bản) ")

● Việc chẩn đoán ung thư đại tràng thường được thực hiện bằng phương pháp nội soi (Xem 'Chẩn đoán' ở trên.) Ủy ban hỗn hợp Hoa Kỳ về Ung thư (AJCC) /Liên minh Kiểm soát Ung thư Quốc tế (UICC) phiên bản thứ tám Khối u, Node, Giai đoạn di căn (TNM) đối với ung thư đại trực tràng được minh họa trong bảng (bảng 1) (Xem 'Giai đoạn' ở trên.)

● Giai đoạn lâm sàng tiền điều trị được thực hiện tốt nhất bằng cách khám sức khỏe và chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực, bụng và xương chậu Nồng độ huyết thanh của kháng nguyên carcinoembryonic đánh dấu khối u (CEA) nên được lấytrước phẫu thuật ở hầu hết bệnh nhân (Xem 'Hình ảnh chụp X quang' ở trên và 'Dấu hiệu khối u' ở trên.)

● Tốt nhất, mỗi bệnh nhân nên được nội soi toàn bộ đại tràng trước khi tiến hànhphẫu thuật Nếu nội soi toàn bộ không thể được thực hiện do tắc nghẽn hoặc chuẩn bị không tốt, CT hoặc chụp cộng hưởng từ có thể được thực hiện, hoặc cách khác, toàn bộ đại tràng còn sót lại nên khám nội soi ngay sau khi cắt bỏ (Xem 'Nội soi ruột kết' ở trên.)

● Cần tìm tiền sử gia đình về ung thư đại trực tràng và ung thư ngoại bào khác trước khi điều trị, vì một khuynh hướng di truyền của ung thư đại tràng có thể thay đổi cách tiếp cận phẫu thuật, dẫn đến việc xem xét cắt tổng phụ hoặc cắt toàn bộ ở những người có nguy cơ cao (Xem 'Lịch sử gia đình' ở trên.)

● Phẫu thuật cắt bỏ là phương pháp điều trị duy nhất đối với ung thư đại tràng khu trú Cắt bỏ nội soi là một giải pháp thay thế hợp lý cho phẫu thuật triệt để đối với một số bệnh ung thư đại tràng giai đoạn đầu được chọn phát sinh trong