TỔNG QUAN về PHẪU THUẬT cắt bỏ đại TRÀNG

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN UNG THƯ ĐẠI CƯƠNG Chuyên đề TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT CẮT BỎ ĐẠI TRÀNG (Overview of colon resection) BỘ MÔN UNG THƯ ĐẠI CƯƠNG DANH SÁCH NHÓM 12 LỚP Y.

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ



BỘ MÔN: UNG THƯ ĐẠI CƯƠNG Chuyên đề: TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT CẮT BỎ ĐẠI

TRÀNG (Overview of colon resection)

BỘ MÔN UNG THƯ ĐẠI CƯƠNGDANH SÁCH NHÓM 12 LỚP YB42

4 Nguyễn Thị Thảo Nguyên 1653010065

TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT CẮT BỎ ĐẠI TRÀNG

Tác giả: Miguel A Rodriguez-Bigas, MD

Trưởng biên tập: Martin Weiser, MD

Phó biên tập: Wenliang Chen, MD, PhD

Tất cả các chủ đề đều được cập nhật khi có bằng chứng mới và đã hoàn tất quátrình đánh giá

Tổng quan tài liệu: Tháng 3- 2021 Cập nhật lần cuối: 23/06/2020

I Giới thiệu:

Cắt bỏ đại tràng là cần thiết để quản lý nhiều loại tổn thương đại tràng ác tính vàlành tính, bao gồm cả chấn thương Việc lập kế hoạch cắt bỏ ruột kết cần phải tínhđến bản chất của tổn thương và vị trí bên trong đại tràng

Các vấn đề chung xung quanh việc loại bỏ đại tràng được xem xét ở đây Kỹ thuậtcắt bỏ đại tràng được xem xét một cách riêng biệt (Xem "Cắt và mở rộng đại tràngphải : Kỹ thuật mở"

và "Cắt và mở rộng đại tràng trái: Kỹ thuật mở" và "Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu:phẫu thuật cắt bỏ đại tràng trái / đại tràng xích ma và phẫu thuật cắt bỏ trực tràng

"và" Cắt bỏ và mở rộng đại tràng phải: kỹ thuật xâm lấn tối thiểu".)

II Chỉ định cắt bỏ đại tràng:

Bao gồm các tình trạng lành tính và ác tính

 khối u mô đệm, u bạch cầu và u mô đệm của đường tiêu hóa ", phần 'Đạitràng và trực tràng').

 Khối u di căn (xem "Xử trí phẫu thuật khối u ác tính di căn", phần 'Đườngtiêu hóa')

 Thiếu máu cục bộ đại tràng (xem "Thiếu máu cục bộ đại tràng")

 Chấn thương đại tràng (xem "Chấn thương tiêu hóa do chấn thương ở bệnhnhân người lớn", phần 'Tổn thương đại trực tràng')

 Viêm đại tràng mãn tính do nhiễm Clostridium Difficile

 Xoắn đại tràng (xem Xoắn manh tràng và xoắn đại tràng xích-ma)

III Chống chỉ định:

Chống chỉ định tuyệt đối với việc cắt bỏ chọn lọc có thể xảy ra khi bác sĩ lâm sàngước tính rằng rủi ro phẫu thuật lớn hơn lợi ích của phẫu thuật, có thể là do bệnhnhân có bệnh đi kèm hoặc mức độ bệnh Ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh di căn lanrộng và khối u nguyên phát không có triệu chứng sẽ không được lợi từ việc cắt bỏdứt điểm và bị ảnh hưởng của các phương pháp phẫu thuật (Xem 'Đánh giá rủi ro

y tế' và "Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát ", phần" Bệnh phức tạp").Chống chỉ định tương đối bao gồm những bệnh nhân không có hỗ trợ xã hội và /hoặc có vấn đề tâm lý trong đó quy mô của thủ tục có thể làm tê liệt và bệnh nhân

sẽ không thể tự chăm sóc bản thân

IV Đánh giá tiền phẫu:

Đánh giá rủi ro y tế - Trước khi phẫu thuật đại tràng, các tình trạng bệnh lý chínhcần được được xác định và tối ưu hóa trước khi tiếp tục (Xem phần "Đánh giánguy cơ tim trước khi phẫu thuật "và" Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật").Bệnh nhân ung thư đại tràng lớn tuổi có xu hướng mắc nhiều bệnh đi kèm hơn và

tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau phẫu thuật cao hơn; tiên lượng bệnh của họ là xấu sovới bệnh nhân trẻ hơn [1] (Xem 'Tỷ lệ mắc và tử vong trước phẫu thuật' bên dưới

và "Tổng quan về quản lý ung thư ruột kết nguyên phát", phần 'Tiên lượng'

Ở những bệnh nhân lớn tuổi, việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng và mức độ hỗ trợxã hội cũng rất quan trọng Bác sĩ lâm sàng nên xác định bất kỳ bệnh nhân nàosống một mình để cho phép các dịch vụ xã hội xác định các vấn đề liên quan vàxác định một cơ sở điều dưỡng để bố trí tạm thời trong thời gian bệnh nhân hồiphục Đến khi điều này được giải quyết, phẫu thuật cắt có thể được hoãn lại.

Các yếu tố tương tự cần được xem xét đối với phẫu thuật cắt bỏ khẩn cấp cũng nhưđối với phẫu thuật cắt bỏ chọn lọc, ngoại trừ việc đôi khi không có thời gian đểđánh giá đầy đủ do bản chất của trường hợp khẩn cấp

Hình ảnh học tiền phẫu: Trước khi cắt bỏ đại tràng, bất kể chỉ định, chất cản quangđược tăng cường như khi chụp cắt lớp vi tính (CT) vùng bụng và xương chậu Nếubệnh nhân bị ung thư, giai đoạn II lâm sàng trở lên, chụp CT ngực cũng cần thiết.Trong hầu hết các trường hợp, chụp CT tăng cường độ tương phản phải cung cấpđầy đủ thông tin liên quan đến mạch máu mạc treo tràng, như vậy hiếm khi cầnchụp động mạch tiêu chuẩn (Xem"Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyênphát", phần "Đánh giá trước phẫu thuật" và "Lâm sàng trình bày, chẩn đoán vàphân giai đoạn ung thư đại trực tràng ", phần 'Giai đoạn')

V Chuẩn bị tiền phẫu:

Dự phòng kháng sinh đường tĩnh mạch - Những vấn đề chung xung quanh việc sửdụng và thời gian dự phòng kháng sinh đường tĩnh mạch để ngăn ngừa nhiễmtrùng vết mổ sau đây

các thủ tục tiêu hóa được thảo luận riêng (bảng 1 và bảng 2) [2] Trước phẫu thuậtđại tràng, chúng tôi đề nghị điều trị dự phòng bằng kháng sinh đường tĩnh mạch.Chúng tôi không tiếp tục

dự phòng (tiêm tĩnh mạch hoặc uống) sau phẫu thuật (Xem phần "Kháng sinh đồdự phòng để phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ sau các thủ thuật tiêu hóa ở người lớn

"và" Kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ ở người lớn ", phần'Thời gian')

Chuẩn bị đại tràng - Ở những bệnh nhân được cắt bỏ ruột kết chọn lọc, chúng tôi

đề nghị sử dụng chuẩn bị đại tràng trước mổ kết hợp với kháng sinh uống:

 Chuẩn bị ruột cơ học thường được thực hiện bằng dung dịch polyetylenglycol

 Thuốc kháng sinh đường uống nên tuân theo sự chuẩn bị cơ học của ruột vàobuổi chiều hoặc buổi tối trước khi phẫu thuật Ba liều lặp lại của một trong các kếthợp kháng sinh sau được uống trong khoảng thời gian khoảng 10 giờ:

 Neomycin sulfate 1g và erythromycin 1g

 Neomycin sulfate 1g và metronidazole 1g

Đề xuất của chúng tôi phù hợp với hướng dẫn về nhiễm trùng vết mổ do Hoa Kỳban hành American College of Surgeons and Surgical Infection Society (2017) [4]

và the American Society of Colorectal Surgeons (2019)

Theo truyền thống, chuẩn bị ruột cơ học được sử dụng với thuốc kháng sinh uống

để chuẩn bị cho tất cả các phẫu thuật đại tràng Sau đó, một số thử nghiệm ngẫunhiên báo cáo không có lợi ích từ chuẩn bị ruột cơ học, kháng sinh uống, hoặc cảhai Kết quả là, việc thực hành cắt đại tràng mà không chuẩn bị ruột trước phẫuthuật (và không có kháng sinh uống) đã phổ biến rộng rãi

Tuy nhiên, kết quả từ một số nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng chuẩn bị ruột

cơ học kết hợp với kháng sinh uống có liên quan đến kết quả thuận lợi hơn, mặc dùkhả năng tăng tỷ lệ nhiễm C difficile trong một số bệnh chứ không phải cácnghiên cứu khác

Theo một phân tích tổng hợp, kháng sinh trước phẫu thuật có liên quan đến tỷ lệnhiễm trùng C.difficile cao hơn trong số bốn thử nghiệm nhưng không phải trongsố sáu nghiên cứu thuần tập so sánh Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh tuyệt đối cực kỳthấp <1%

Dữ liệu tốt nhất đến từ ba nghiên cứu thuần tập hồi cứu lớn của Đại học Hoa Kỳ.Chương trình nâng cao chất lượng phẫu thuật quốc gia của bác sĩ phẫu thuật (ACS-NSQIP) Trong nghiên cứu lớn nhất, 45.724 ca phẫu thuật đại tràng tự nối tiếpnhau được thực hiện từ năm 2012 đến năm 2015: 37 phần trăm sau khi chuẩn bịruột cơ học và đường uống kháng sinh, 33% chỉ sau khi chuẩn bị ruột cơ học, 4%sau khi uống kháng sinh và chỉ 25 phần trăm không có chuẩn bị ruột

So với các chiến lược chuẩn bị ruột khác, sự kết hợp giữa chuẩn bị ruột cơ học vàkháng sinh đường uống liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn (2,9 sovới 4,6% khi dùng kháng sinh đường uống, 5,9% với chỉ chuẩn bị cơ học và 6,7%không chuẩn bị), rò rỉ đường nối (2,2 so với 2,9, 3,5 và 4,2%), các biến chứng tổng

thể (10 so với 13, 2, 15, và 17,3%), và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (0,4 so với 0,8,0,7 và 1,4%).

Theo phân tích đa biến, sự kết hợp của việc chuẩn bị ruột cơ học và thuốc khángsinh uống, so với không chuẩn bị, có liên quan đến một số nhiễm trùng vết mổtrong phẫu thuật cắt bỏ bên phải (tỷ lệ chênh 0,40, 95% 0,33-0,50), cắt bỏ bên trái(tỷ lệ chênh 0,57, 95% 0,47-0,68), và cắt đoạn nối đại tràng phải (tỷ lệ chênh 0,43,95% 0,34-0,54); sự kết hợp tương tự được liên kết với ít hơn rò rỉ nối đại tràng bêntrái (tỷ lệ chênh 0,50, 95% 0,37-0,69) và cắt bỏ đoạn bên phải (tỷ lệ chênh 0,53,95% 0,36-0,80)

Tương tự, một phân tích tổng hợp năm 2015 gồm bảy thử nghiệm ngẫu nhiên chothấy rằng, so với những bệnh nhân những người được chuẩn bị cơ học cho ruột,những bệnh nhân được uống kháng sinh cộng với chuẩn bị ruột cơ học có tỷ lệnhiễm trùng tổng thể vùng phẫu thuật thấp hơn đáng kể (7 so với 16 phần trăm) vànhiễm trùng bề mặt vết mổ (5 so với 12 phần trăm) nhưng cao hơn nhiễm trùng vếtmổ sâu (4 so với 5%)

Trong hầu hết các nghiên cứu, kháng sinh đường uống được dùng chung với việcchuẩn bị cơ học cho ruột đa số bệnh nhân Với dữ liệu hiện có, thuốc kháng sinhuống được sử dụng tốt nhất trong kết hợp với chuẩn bị ruột cơ học để chuẩn bị ruộttrước khi phẫu thuật đại trực tràng Khuyến nghị này phù hợp với Tổ chức Y tế Thếgiới toàn cầu trong hướng dẫn phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ

Trong phân tích tổng hợp 38 thử nghiệm ngẫu nhiên, chuẩn bị ruột cơ học bằngkháng sinh uống có liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng vết mổ thấp nhất Thuốckháng sinh uống chỉ được xếp hạng là tốt thứ hai, nhưng dựa trên dữ liệu hạn chế.Không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ giữa các phẫu thuật chỉ chuẩn

bị ruột cơ học và không chuẩn bị

Trong một số tình huống hiếm hoi mà việc chuẩn bị ruột cơ học bị chống chỉ định,có một gợi ý rằng dù sao cũng nên dùng thuốc kháng sinh đường uống Trong mộtnghiên cứu, thuốc kháng sinh trước phẫu thuật, không phụ thuộc vào việc chuẩn bịruột cơ học, có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn và tỷ lệ tử vong so vớikhông dùng kháng sinh đường uống, mặc dù chỉ 4% trong nhóm nghiên cứu chỉnhận được thuốc kháng sinh uống

Khử nhiễm có chọn lọc đường tiêu hóa (SDD), một khái niệm sử dụng đườnguống, thuốc kháng sinh và thuốc diệt nấm không thể hấp thụ để loại bỏ các sinh vật

đường ruột gây bệnh, đã được cho thấy có lợi cho bệnh nhân trong khoa chăm sócđặc biệt và đã trải qua phẩu thuật thực quản, dạ dày hoặc tiêu hóa Trong thửnghiệm SELECT, sự kết hợp của amphotericin B, colistin, và tobramycin được sửdụng trong sáu ngày hoặc nhiều hơn quanh phẫu thuật ở những bệnh nhân đangđiều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng làm giảm tỷ lệ chung của các biến chứngnhiễm trùng nhưng không làm giảm tỉ lệ rò rỉ đường nối so với không có thuốckháng sinh uống Cần thêm dữ liệu trước khi SDD có thể được khuyến khích để sửdụng thường xuyên Cho đến lúc đó, đề xuất của chúng tôi về thuốc kháng sinhuống được mô tả ở trên.

Đặt stent niệu quản dự phòng: Chìa khóa để ngăn ngừa chấn thương niệu quản làbiết trước trong phẫu thuật Đặt stent niệu quản có thể giúp xác định niệu quảnnhưng sẽ không ngăn cản phẫu thuật Một số bác sĩ phẫu thuật thường tham khảo ýkiến bác sĩ tiết niệu để được đặt stent niệu quản Tuy nhiên, một cách tiếp cận chọnlọc hơn có thể thận trọng hơn, chỉ đặt stent niệu quản cho những bệnh nhân ở cónguy cơ chấn thương niệu quản cao, chẳng hạn như những người có khối u cồngkềnh, béo phì, đang trải qua các cuộc phẫu thuật lại (bệnh lành tính hoặc bệnh táiphát), phẫu thuật vùng chậu trước đó và / hoặc bức xạ trước đó (Xem "Vị trí vàquản lý stent niệu quản nội soi"

Dự phòng huyết khối - Những bệnh nhân phải cắt bỏ đại tràng thường xuyên cónguy cơ phát triển huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) từ trung bình đến cao dựa trên

độ tuổi của họ, sự hiện diện của bệnh ác tính, bản chất và thời gian phẫu thuật.Bệnh nhân được xác định là có nguy cơ phát triển huyết khối tĩnh mạch từ trungbình đến cao hoặc thuyên tắc phổi (PE) nên được điều trị dự phòng huyết khốibằng hóa chất dự phòng cơ học Dự phòng bằng hóa chất thường được sử dụng nhưbắt đầu tiêm dưới da heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tửthấp ngay trước khi phẫu thuật hoặc ngay sau phẫu thuật

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 376 bệnh nhân trải qua phẫu thuật đại trựctràng, những bệnh nhân nhận được điều trị dự phòng bằng hóa chất trước khi phẫuthuật có tỷ lệ DVT sau phẫu thuật tương tự (1,6 so với 2,6 phần trăm) và ở 30 ngày(1,6 so với 3,6 phần trăm) thấp hơn so với những người chỉ nhận được hóa chất dựphòng sau phẫu thuật.Hai nhóm bệnh nhân có tỷ lệ tương đương nhau các trườnghợp chảy máu cần phẫu thuật lại (0,5 so với 1,6%) Không có PE nào được báo cáotrong nhóm Do đó, khi nào nên tiêm liều dự phòng hóa chất đầu tiên vẫn chưa rõràng và tiếp tục được quyết định bởi lựa chọn của bác sĩ phẫu thuật địa phương

Dự phòng DVT ở bệnh nhân phẫu thuật, bao gồm cả thời gian điều trị, được thảoluận chi tiết riêng biệt (Xem "Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhânlớn tuổi phẫu thuật chỉnh hình ", phần" Lựa chọn dự phòng huyết khối "và" Phòngngừa tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân lớn tuổi có phẫu thuật chỉnh hình").Cắt lách dự phòng - Khi bác sĩ phẫu thuật dự đoán rằng cần phẫu thuật cắt lách trái

sẽ yêu cầu cắt lách (ví dụ, ung thư uốn cong lách lớn, xâm lấn cục bộ của lá lách),tiêm chủng để phòng ngừa nhiễm trùng huyết lý tưởng nên được tiêm hai tuầntrước khi phẫu thuật đại tràng Riêng vắc xin và lịch tiêm vắc xin được thảo luận ởnhững nơi khác (Xem "Phòng chống lây nhiễm trong bệnh nhân bị suy giảm chứcnăng lách ", phần" Tiêm chủng")

VI Phẫu thuật xâm lấn đại tràng tối thiểu:

Một số đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên đã

so sánh kết quả mổ mở so với nội soi cho bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ ung thư đạitràng, túi thừa, và viêm đại tràng Mặc dù phẫu thuật nội soi mất nhiều thời gianhơn mổ mở, nhưng nó đem lại nhiều lợi ích ngắn hạn, ít biến chứng hơn, và khôngcó sự khác biệt về kết cục lâu dài Do đó, đối với những bệnh nhân không có biếnchứng tại chỗ của bệnh đại tràng, không di căn hay xâm lấn các cơ quan lân cận, vàngười chưa có tiền căn phẫu thuật bụng trước đó, chúng tôi đề nghị nên phẫu thuậtnội soi hơn là mổ mở bất cứ khi nào có phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm với điềukiện trang thiết bị phẫu thuật nội soi sẵn có và không có chống chỉ định (ví dụ bệnhphổi nặng)

Kết quả ngắn hạn (thời kỳ chu phẫu) – phẫu thuật nội soi đại tràng thường có tỷ

lệ mắc bệnh trong thời kỳ chu phẫu thấp hơn ở hầu hết các nghiên cứu và tỷ lệ tửvong chu phẫu cũng thấp hơn trong một số báo cáo

Trong bài đánh giá của Chương trình Cải Thiện Chất Lượng Phẫu Thuật (NSQIP)các dữ liệu cho thấy gồm 12,455 ca phẫu thuật nội soi và 33,190 ca mổ mở đượcthực hiện từ năm 2005 đến 2008, tỷ lệ mắc bệnh nói chung khoảng 34,9% đối vớimổ mở và 19,9% đối với mổ nội soi Trong một bài đánh giá khác có chung nguồn

cơ sở dữ liệu, những bệnh nhân đã thực hiện phẫu thuật nội soi từ năm 2006 đến

2007 ít bị nhiễm trùng hơn đối với vết thương nông ( 6,6 so với 10,3%), vết thươngsâu (1 so với 2,4%), cơ quan khác (2,4 so với 4,3%), và nhiễm trùng nội tạng (0,85

so với 2,7%)

Trong một nghiên cứu khác sử dụng cùng nguồn cơ sở dữ liệu (2005 tới 2008),những bệnh nhân đã thực hiện phẫu thuật nội soi ít có nguy cơ gặp các biến chứngnặng hơn từ 2,3 – 5,5 (Phân độ Dindo-Clavien 4 hoặc 5 (bảng 4)) so với mổ mở.

Tỷ lệ chênh lệch từ 1,6 đến 2,2 sau khi hiệu chỉnh các biến số, vẫn ủng hộ phẫuthuật nội soi

Kết cục dài hạn – phẫu thuật nội soi ít gây dính các tạng trong ổ bụng, điều đó

giảm thiểu nguy cơ tắc ruột sau mổ Bằng chứng tốt nhất đến từ một nghiên cứutổng hợp 24 thử nghiệm ngẫu nhiên và 88 nghiên cứu quan sát Khi so sánh với mổ

mở, phẫu thuật nội soi có tỷ lệ ít hơn các trường hợp tắc ruột sau mổ sớm (106nghiên cứu, tỷ lệ chênh lệch [OR] 0.62, 95% CI 0.54-0.72) và tắc ruột sau mổmuộn (12 nghiên cứu, OR 0.61, 95% CI 0.41-0.92)

Phẫu thuật nội soi có thể được thực hiện với kỹ thuật một đường rạch hoặc kỹ thuật

đa cổng vào tiêu chuẩn Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên gồm 200 bệnh nhân,phẫu thuật nội soi với một đường mổ không vượt trội hơn so với phẫu thuật nội soitiêu chuẩn ngoại trừ yêu cầu về tổng chiều dài đường rạch da ngắn hơn (4.4 so với6.8 cm) Về kỹ thuật mổ nội soi 1 đường rạch này sẽ được bàn luận kĩ càng ở bàikhác (Xem bài “Các phương pháp tiếp cận ổ bụng được sử dụng trong mổ nộisoi”, phần “Các cổng và vị trí đặt một đường rạch”)

Phẫu thuật bằng Robot – các thủ thuật trong nội soi có sự hỗ trợ của robot giúp

kết hợp những ưu điểm của phương pháp nội soi (ví dụ ít đau sau mổ, hồi phụcnhanh) với ưu điểm của phương pháp mổ mở (ví dụ tầm quan sát 3 chiều chấtlượng cao, phục hồi trục mắt-tay-mục tiêu) Nhưng bất lợi của phương pháp ứngdụng robot phẫu thuật chính là chi phí đắt đỏ, thời gian để thiết lập trong quá trìnhmổ lâu và thời gian thực hiện thủ thuật dài Không có dữ liệu từ các nghiên cứungẫu nhiên để so sánh tỷ lệ sống còn và tỷ lệ mắc các bệnh liên quan đến thủ thuậtđược thực hiện bởi robot bằng cả phương pháp mổ mở hay mổ nội soi

Tuy nhiên, một nghiên cứu của Medicare dựa trên số người hưởng các lợi ích sauphẫu thuật thì thấy tỷ lệ chọn phẫu thuật bằng robot tăng từ 0.7% năm 2006 lên10.9% năm 2010 ở tất cả các bệnh viện và từ 0.8 lên 32.8% chiếm cao nhất ở cácbệnh viện có đề xuất phẫu thuật bằng robot Ở những bệnh viện đó, phẫu thuậtbằng robot đã thay thế phẫu thuật nội soi (từ 43.8 còn 25.2%) nhiều hơn cả mổ mở(từ 55.4 còn 41.9%) Trong nghiên cứu này, phẫu thuật bằng robot có ít lợi ích vượttrội so với mổ mở (17.6 so với 18.6 về tỷ lệ biến chứng chung) và không có lợi ích

gì so với phẫu thuật nội soi Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng sử dụng robot phẫu

thuật tăng từ 2.5 tới 16.3% từ năm 2012 tới 2018, nguồn dữ liệu lấy từ Tổ chứchợp tác chất lượng phẫu thuật Michigan.

Các phương pháp phẫu thuật đại trực tràng xâm lấn tối thiểu sẽ được thảo luận ởbài khác (Xem bài “Phương pháp xâm lấn tối thiểu: Cắt bỏ đại tràng trái/sigma vàbảo tồn” và “Cắt bỏ đại tràng phải và mở rộng: Phương pháp xâm lấn tối thiểu”)VII Phẫu thuật cắt bỏ đại tràng:

Các phương thức cắt bỏ đại tràng – Các phương thức cắt bỏ đại tràng được mô

tả dưới đây Đánh giá trước phẫu thuật dựa trên vị trí giải phẫu của tổn thương,nguồn cung cấp máu (hình 1 và hình 2) và đối với các thương tổn ác tính thì phảilàm sạch các hạch bạch huyết của đại tràng Vùng biên của tổn thương cắt bỏ phảiđược cung cấp máu đầy đủ để bảo tồn phần ruột còn lại (Xem bài “Phẫu thuật đạitràng trái: phương pháp mổ mở” và “Phẫu thuật đại tràng phải và mở rộng về bênphải: phương pháp mổ mở”)

 Cắt bỏ đoạn – cắt bỏ đoạn là chỉ loại bỏ đoạn ruột bị hư hại, có thể thực hiệncắt bỏ ít hơn chỉ định (ví dụ chấn thương, polyb) với điều kiện sự thông nối cácmạch máu ruột tốt (hình 4)

 Cắt hồi tràng – cắt một phần đoạn xa hồi tràng và manh tràng (hình 5)

 Cắt bán đại tràng phải – cắt bỏ một phần đoạn xa hồi tràng, manh tràng, đạitràng lên và đại tràng ngang tới nhánh phải của động mạch đại tràng giữa

 Cắt bán đại tràng phải mở rộng – bao gồm cắt bỏ nửa đại tràng phải và đạitràng ngang tới đại tràng góc lách

 Cắt đại tràng ngang – cắt ngang đại tràng ngang Cắt đại tràng ngang khôngđược thực hiện phổ biến khi có khối u ác tính tại vị trí lệch phải hoặc lệch tráiđường giữa, do đó cắt bỏ nửa đại tràng bên phải hay bên trái mở rộng có thể thựchiện để loại bỏ hạch lympho tương ứng

 Cắt bán đại tràng trái – cắt đại tràng ngang tới nhánh trái của động mạch đạitràng giữa và đại tràng trái, đại tràng sigma đến giới hạn trên của trực tràng (hình9A-C)

 Cắt đại tràng sigma – cắt bỏ toàn bộ đại tràng sigma (hình 10)

 Cắt toàn bộ đại tràng – cắt bỏ toàn bộ phần đại tràng được bao phủ bởi phúcmạc trong ổ bụng (hình 11)

Bệnh lý lành tính so với ác tính

Mức độ cắt bỏ đại tràng phụ thuộc vào quá trình điều trị bệnh (Xem bài “ Cácphương thức cắt bỏ đại tràng” phần trước).

Tổn thương lành tính thường được loại bỏ bằng cách cắt bỏ đoạn hay cắt bán đạitràng (phải hoặc trái) Đối với các tổn thương lành tính khu trú (ví dụ chấn thương,bệnh túi thừa, viêm ruột hoại tử), có thể thực hiện cắt bỏ một đoạn đại tràng có hệthống mạch máu nguyên phát thông nối tốt và hạn chế cắt bỏ mạc treo Bệnh túithừa thường điều trị bằng cách cắt bỏ đại tràng sigma, có thể thực hiện cắt bỏ bánđại tràng trái nếu đoạn đại tràng xuống không phù hợp để nối Cắt bỏ mở rộng (mởrộng cắt bỏ về bên phải hoặc trái) hay cắt bỏ không toàn bộ đại tràng có thể cầnthực hiện khi các tổn thương lành tính lan rộng khắp đại tràng (ví dụ bệnh viêmruột hoại tử, bệnh túi thừa, viêm đại tràng cấp do C difficile) Đối với các polyblớn cần thực hiện cắt bỏ vì nguy cơ hóa ác, thực hiện như một cuộc phẫu thuật ungthư chính thức

Các tổn thương ác tính khu trú ở ruột thừa, manh tràng và đại tràng lên có thể đượccắt bỏ bằng phương pháp cắt bán đại tràng phải Tổn thương ác tính nằm ở đạitràng góc gan hay đoạn gần giữa đại tràng ngang thì thực hiện cắt đại tràng phải

mở rộng Tổn thương ác tính ở đại tràng trái thường được thực hiện cắt bán đạitràng trái Đối với tổn thương ác tính nằm ở đại tràng góc lách, mức độ của việc cắt

bỏ mạc treo cũng thay đổi tùy theo việc cắt bỏ được thực hiện cho các tình trạnglành tính hay ác tính Các số liệu thể hiện những khác biệt này được đưa ra trongphần trên (Xem 'Types of colon resection' ở trên.)

Đối với bệnh lành tính bao gồm chấn thương, các mạch mạc treo thường có thểđược chia thành đường viền mạc treo ruột của đại tràng vì không cần thiết phải cắt

bỏ các hạch bạch huyết dẫn lưu Tuy nhiên, trong những trường hợp viêm mạctreo nghiêm trọng (ví dụ, viêm túi thừa, bệnh viêm ruột) và mạc treo gần thànhruột dày lên, có thể cần phải mổ bóc tách mạc treo rộng hơn

Đối với bệnh lý ác tính, một phương pháp cắt bỏ trung bì hoàn chỉnh sẽ nối cácmạch mạc treo gần với gốc của chúng để tạo lại mô mạch bạch huyết một cách tối

ưu Ví dụ, đối với phẫu thuật cắt bỏ bên trái, động mạch mạc treo tràng dưới đượcthắt ở gốc của nó từ động mạch chủ và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới được thắt ởmức của tuyến tụy; mạc treo và bạch huyết dẫn lưu được loại bỏ cùng với cuốngmạch máu

Cắt bỏ hoàn toàn mạc treo kết tràng đã được báo cáo cải thiện kết quả ung thưnhưng có thể dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh cao hơn Trong một nghiên cứu, việc cắt bỏhoàn toàn mạc treo kết tràng có liên quan đến nhiều tổn thương trong mổ ở các cơquan khác (9,1 so với 3,6%), nhiễm trùng huyết sau mổ (6,6 so với 3,2%) và suy

hô hấp (8,1 so với 3,4%) so với phẫu thuật thông thường Trong cùng một nghiêncứu, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (tỷ lệ chênh lệch [OR] 1,07, 95% CI 0,62-1,80) và

tỷ lệ tử vong trong 90 ngày (OR 1,25, 95% CI 0,77-1,94) liên quan đến việc cắt bỏhoàn toàn mạc treo kết tràng cao hơn nhưng không khác biệt về mặt thống kê sovới những phẫu thuật thông thường Hai kỹ thuật này chưa được so sánh trực tiếptrong các thử nghiệm tiền cứu Sự chú ý đến kỹ thuật phẫu thuật, mổ xẻ dọc theomặt phẳng phôi thai giữa tạng và mạc cũng giống như nó được thực hiện trong cắt

bỏ toàn bộ trung trực tràng, được ủng hộ

Nối ruột

Không có đủ bằng chứng cho thấy rằng phương pháp thực hiện nối thông đại tràng(khâu thủ công hoặc ghim), hoặc cấu hình của nó (tận-tận, tận-bên, bên-bên) tốthơn về mặt chức năng hoặc ít có khả năng bị rò rỉ Tùy vào kinh nghiệm, sở thíchcủa bác sĩ phẫu thuật và sự sẵn có của thiết bị chỉ định loại nối tiếp mà một bác sĩphẫu thuật thực hiện trong một tình huống nhất định Dập ghim -quá trình thôngnối yêu cầu ít thời gian hơn để thực hiện và có khả năng giảm nhiễm bẩn từ phânnhưng đôi khi có thể không thực tế Các loại loại kỹ thuật nối cụ thể ( hồi kếttràng, đại tràng-đại tràng, đại trực tràng) được thảo luận riêng (Xem "Right andextended right colectomy: Open technique".) và “Left colectomy: Opentechnique"và “Bowel resection techniques")

Dập ghim so với khâu nối - khâu nối bằng kim và khâu tay từ lâu đã trở thành đượccoi là tương đương, được lựa chọn bởi bác sĩ phẫu thuật tùy thuộc vào cá nhân sởthích, kinh nghiệm trong quá khứ và tình trạng giải phẫu / lâm sàng của bệnh nhân.Cho đến khi dữ liệu chứng minh một cách rõ ràng tính ưu việt của một kỹ thuật,chúng tôi tiếp tục khuyến nghị rằng các bác sĩ phẫu thuật trở nên dễ dàng hơn với

cả hai kỹ thuật và điều chỉnh việc sử dụng chúng cho từng bệnh nhân tình hình

Bác sĩ phẫu thuật phải cảm thấy thoải mái với kỹ thuật mà họ đang sử dụng vàthực hiện nó tỉ mỉ Ví dụ, khi đóng lỗ thông ruột bằng ghim dập, một hàng ghimnày không được nằm chồng lên hàng kia Với một trong hai kỹ thuật, nếu có bất

kỳ câu hỏi nào về thiếu máu cục bộ hoặc bất kỳ vấn đề nào khác (ví dụ: nối tiếpkhông "đúng") ở cuối kỹ thuật nối, bác sĩ phẫu thuật phải dành thời gian để lấy nóxuống và làm lại nó (Xem "Bowel resection techniques ".) Nối mạch máu hồi kếttràng sau phẫu thuật cắt khối u bên phải là chứng nối tiếp mạch máu được nghiêncứu nhiều nhất vì kỹ thuật của nó là tiêu chuẩn và tỷ lệ rò rỉ của nó là thấp nhấttrong tất cả các thủ thuật nối đại trực tràng Tuy nhiên, các thử nghiệm và nghiêncứu quan sát đưa ra kết luận hoàn toàn trái ngược:

Một đánh giá của Cochrane năm 2011 về 11 thử nghiệm (1125 nối hồi kết tràng;

441 dùng ghim dập, 684 may thủ công) báo cáo ít rò rỉ sau nối bằng ghim hơn sovới nối bằng may thủ công (2,5 so với 6,1 phần trăm; tỷ lệ chênh lệch 0,48, KTC95% 0,24-0,95) Một nhóm con phân tích bệnh nhân ung thư xác nhận rằng cũngcó ít rò rỉ hơn với nối bằng ghim (1,3 so với 6,7 phần trăm; tỷ lệ chênh lệch 0,28,KTC 95% 0,10-0,75)

Ngược lại, một số nghiên cứu quan sát từ châu Âu đã báo cáo nhiều rò rỉ hơn saunối bằng ghim hơn so với nối bằng may thủ công Ví dụ, một nghiên cứu từ ĐanMạch đã phân tích 1414 bệnh nhân phẫu thuật đại tràng vì ung thư đại tràng phải

Tỷ lệ rò rỉ sau khi nối bằng ghim và may thủ công là 5,4 và 2,4%, tương ứng Tất

cả các nghiên cứu này đều lớn (bao gồm từ 400 đến 3400 bệnh nhân) và đương đại(xuất bản giữa năm 2015 và 2019); hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật cho ungthư hoặc bệnh Crohn Nối ruột bằng ghim dập có liên quan đến nhiều rò rỉ hơn với

tỷ lệ chênh lệch, tỷ lệ này trong khoảng từ 1,43 đến 2,41 Tuy nhiên, những kếtquả này nên được diễn giải một cách thận trọng vì các quần thể nghiên cứu khôngđồng nhất và các kỹ thuật phẫu thuật không được tiêu chuẩn hóa

Đánh giá tưới máu nối thông trong phẫu thuật - Mặc dù nguồn cung cấp máukhông đầy đủ được cho là một yếu tố nguy cơ chính gây ra các biến chứng trongnối ruột, nối ống dẫn trứng (đoạn-nối) truyền dịch thường chỉ được đánh giá chủquan bởi phẫu thuật viên Chụp mạch bằng Indocyanine xanh lục (ICG) dùng hìnhảnh cận hồng ngoại (NIR) đã nổi lên như một công nghệ mới cho phép đánh giá vimạch ruột theo thời gian thực (Xem "Instruments and devices used inlaparoscopic surgery", phần In vivo fluorescence imaging'.)

Hình ảnh NIR với ICG có liên quan đến việc giảm tỷ lệ biến chứng của kỹ thuậtthông nối trong nghiên cứu quan sát [58-60] (phân tích tổng hợp trong [61]) nhưngkhông phải là thử nghiệm ngẫu nhiên Trong một nghiên cứu, Chụp mạch ICG

thành công ở tất cả 504 bệnh nhân đã trải qua phần lớn phẫu thuật đại trực tràng vàdẫn đến sự thay đổi vị trí phân chia ruột ở 5,8% mà không có rò rỉ tiếp theo trongnhững bệnh nhân đó Tỷ lệ rò rỉ tổng thể thấp hơn so với tỷ lệ kiểm soát trước đây

ở cùng thời điểm trung tâm (2,6 so với 5,8%), và những cải tiến đáng kể hơn đốivới cắt bỏ (2,6 phần trăm với NIR so với 6,9 phần trăm kiểm soát) và cắt bỏ phầntrước thấp (3 so với 10,7 phần trăm) so với từ chối bên phải (2,8 phần trăm vớiNIR so với 2,6 phần trăm kiểm soát)

Nếu hiệu quả của nó trong việc giảm biến chứng nối tiếp có thể được xác nhậnbằng các thử nghiệm ngẫu nhiên (tại ít nhất một nghiên cứu đang được tiến hành),chụp mạch ICG sử dụng hình ảnh NIR có thể trở thành một công cụ hữu ích chođánh giá sự tưới máu trước và sau khi nối ruột

Đóng sơ cấp so với phẫu thuật tạo hậu môn nhân tạo - Hầu hết bệnh nhân có thể bịnối thông đại tràng nguyên phát để khôi phục tính liên tục của ruột Mặc dù mộtđường thông nối chính là mục tiêu ưu tiên cho bệnh nhân có tổn thương thủng hoặctắc nghẽn, có thể không khỏi nếu bệnh nhân quá nặng để trải qua một thủ thuậtdứt điểm (ví dụ, không ổn định y tế trong phẫu thuật, viêm phúc mạc toàn thể),trong trường hợp đó, có thể cần một cách tiếp cận theo giai đoạn nếu cách sauđược sử dụng

CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI HẬU PHẪU

Xử trí sau phẫu thuật đối với những bệnh nhân được cắt tử cung nhấn mạnh đếnviệc giảm thể tích dịch quanh phẫu thuật, cho ăn sớm sau phẫu thuật, và phục hồisớm (Xem phần "Phục hồi nâng cao sau phẫu thuật cắt cổ tử cung)

Đa số bệnh nhân chịu được cắt một phần chỉ với những hậu quả sinh lý nhỏ liênquan đến hấp thụ chất lỏng, chẳng hạn như phân lỏng tạm thời Có sự thay đổi lớn

về tần suất, với hầu hết các bệnh nhân có tần suất tăng tối thiểu , nhưng một số có

ít nhất tăng tạm thời đến bốn hoặc nhiều lần vận động mỗi ngày, Những bệnh nhânnhư vậy có thể được hưởng lợi từ việc bổ sung chất xơ ăn kiêng và, khi cần thiết,một chất chống co thắt Phần đại tràng còn lại thường sẽ thích nghi với mức bốnđến - Giai đoạn sáu tháng, dần dần trở lại mô hình đi tiêu bình thường hơn

Tại thời điểm xuất viện, bệnh nhân được hướng dẫn tránh hoạt động gắng sức vàkhuân vác nặng trong bốn đến sáu tuần sau khi phẫu thuật nhưng được khuyếnkhích tham gia hoạt động nhẹ nhàng, chẳng hạn như đi bộ và quay lại nếu cáctriệu chứng không mong muốn như đau bụng đáng kể, buồn nôn, táo bón, sốt và

buồn nôn hoặc các dấu hiệu nhiễm trùng vết thương bao gồm phù nề hoặc thoátnước xảy ra Nếu không, bệnh nhân nên quay lại tái khám ngoại trú từ 10 đến 14ngày sau khi xuất viện để kiểm tra vết thương và cắt bỏ phần da dập.

TỈ LỆ MẮC VÀ TỬ VONG TRƯỚC PHẪU THUẬT

Tỷ lệ mắc và tử vong trước phẫu thuật sau khi cắt bỏ đại tràng, ở một mức độ lớn,phụ thuộc vào việc thủ thuật được thực hiện trong các trường hợp tự chọn hoặc cấpcứu (ví dụ: tổn thương tắc nghẽn, thủng ruột) và các bệnh đi kèm của bệnh nhân(ví dụ, bệnh tim phổi, đa chấn thương) Bệnh nhân ung thư đại tràng lớn tuổi hơn

và có xu hướng mắc nhiều bệnh đi kèm hơn và kết quả là có tỷ lệ mắc và tử vongsau mổ cao hơn Sự sống sót lâu hơn là bệnh cụ thể (ví dụ, ung thư ruột già) vàđược xem xét trong các bài đánh giá chủ đề riêng biệt cho các tình trạng khác nhau(Xem "Tổng quan về quản lý ung thư đại tràng nguyên phát", phần "Tiên lượng.) Các biến chứng của cắt bỏ bao gồm nhiễm trùng vết mổ, tổn thương niệu quản, ròrỉ vị trí nối, áp xe trong ổ bụng, lỗ rò ruột, chảy máu và tắc ruột sau phẫu thuật Tầnsuất và cách quản lý các biến chứng trong ổ bụng, bao gồm cả các biến chứng nốithông của phẫu thuật đại trực tràng được xem xét ở phần khác (Xem "Xử trí cácbiến chứng nối thông của phẫu thuật đại trực tràng" và "Xử trí các biến chứngtrong ổ bụng, vùng chậu và bộ phận sinh dục Các biến chứng của phẫu thuật đạitrực tràng".)

• Một nghiên cứu sau đó bao gồm dữ liệu từ Cơ sở Dữ liệu của Hiệp hội Hệ thống

Y tế Đại học về những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt khối u bên phải (n =9336) hoặc bên trái (n = 5744) vì ung thư kết tràng tại các trung tâm y tế hàn lâm

từ năm 2002 đến 2006 Tỷ lệ biến chứng tổng thể tương đương với tỷ lệ được báocáo bởi nghiên cứu VA và tương tự đối với phẫu thuật cắt bỏ máu bên phải và bêntrái (lần lượt là 26,8 % và 28,3%) Các biến chứng thường gặp nhất là liên quanđến vết thương và phổi Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện trong 30 ngày tương ứng là1,4 % và 1,3% đối với phẫu thuật cắt bỏ máu bên phải và bên trái, thấp hơn nhiều

so với nghiên cứu VA

• Tần suất nhiễm trùng vết mổ sau khi phẫu thuật đại trực tràng đối với bệnh lànhtính và ác tính được đánh giá trong một đánh giá từ Chương trình Cải thiện Chấtlượng Phẫu thuật Quốc gia (NSQIP) bệnh nhân trong cơ sở dữ liệu từ năm 2006đến năm 2007 Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ chung là 14 phần trăm và thấp hơn đáng

kể ở những bệnh nhân mổ nội soi so với mổ cắt mở (9,5 so với 16,1%) (Xem Cắt

bỏ đại tràng xâm lấn tối thiểu 'ở trên.)

• Bệnh nhân béo phì có nhiều biến chứng hậu phẫu hơn sau phẫu thuật đại tràng.Trong một đánh giá hồi cứu trên 1048 bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ kết tràng vì ungthư, chỉ số khối cơ thể tăng một loại (ví dụ: từ cân nặng bình thường đến thừa cân,hoặc từ thừa cân sang béo phì) (bảng 5) có liên quan đến mức tăng 1,6 lần nhiễmtrùng vết thương và tăng 1,5 lần thời gian chữa lành vết thương chậm Nguy cơphát triển thành bụng cũng tăng lên ở những bệnh nhân béo phì, nhưng chỉ với cácthủ thuật mở

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

Các liên kết tới xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia vàkhu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt (Xem "Liên kếthướng dẫn của hiệp hội: Ung thư đại trực tràng" và "Liên kết hướng dẫn của hiệphội: Phẫu thuật đại trực tràng cho bệnh ung thư".)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

• Cần phải cắt bỏ đại tràng để kiểm soát bệnh lành tính (ví dụ: u ruột, thiếu máucục bộ, polyp không thể cắt qua nội soi), chấn thương do chấn thương, và các khối

u ác tính của đại tràng (Xem phần "Chỉ định cắt bỏ đại tràng" ở trên.)

• Đánh giá bệnh nhân trước khi lựa chọn cắt bỏ đại tràng bao gồm đánh giá cácbệnh lý đi kèm, tình trạng chức năng và hỗ trợ xã hội Lập kế hoạch cắt bỏ đạitràng có tính đến bản chất của tổn thương, vị trí của nó bên trong ruột già, và tìnhtrạng lưu thông ruột già Bất kể chỉ định nào, chúng tôi đều chụp cắt lớp vi tính cócản quang (CT) vùng bụng và khung chậu và bao gồm chụp CT ngực nếu bệnhnhân bị ung thư ruột già giai đoạn II hoặc cao hơn (Xem Đánh giá trước phẫuthuật 'ở trên.)

• Ở những bệnh nhân được cắt bỏ đại tràng chọn lọc, chúng tôi đề nghị chuẩn bịruột cơ học kết hợp với kháng sinh uống hơn là chuẩn bị ruột cơ học đơn thuầnhoặc không chuẩn bị (Độ 2C) Các phác đồ kháng sinh đường uống điển hình làneomycin cộng với erythromycin hoặc neomycin với metronidazole Sử dụngkháng sinh đường uống độc lập với việc chuẩn bị ruột cơ học là lợi ích chưa đượcchứng minh (Xem "Dự phòng bằng kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổsau các thủ thuật tiêu hóa ở người lớn" và 'Chuẩn bị ruột' ở trên.)

• Ngoài ra, chúng tôi khuyến nghị điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch trước phẫuthuật ngay trước khi cắt bỏ ruột kết thay vì không dùng kháng sinh đường tĩnhmạch (Độ 1B) (Xem phần 'Dự phòng bằng kháng sinh đường tĩnh mạch' ở trên.)

• Đối với những bệnh nhân bị bệnh đại tràng không biến chứng không liên quanhoặc xâm lấn các cơ quan lân cận và chưa từng phẫu thuật vùng bụng rộng rãitrước đó, nên cắt nội soi thay vì cắt mở bất cứ khi nào bác sĩ phẫu thuật có kinhnghiệm với phẫu thuật cắt nội soi nâng cao kỹ thuật có sẵn, miễn là không cóchống chỉ định cho suy bụng (Xem phần 'Cắt bỏ đại tràng xâm lấn tối thiểu' ởtrên.)

• Các loại cắt bỏ ruột già khác nhau dựa trên cấu trúc giải phẫu động mạch của đạitràng để đảm bảo cung cấp đủ máu cho đại tràng còn lại Ví dụ về các tình trạnghoặc tổn thương được cắt bỏ khi sử dụng từng loại này được liệt kê dưới đây.(Xem 'Các loại cắt bỏ ruột già’ ở trên.)

 Cắt đoạn - Tổn thương đại tràng do chấn thương tiêu điểm

 Cắt đại tràng - Bệnh lành tính

 Cắt đại tràng phải - Ung thư bên phải ·

 Cắt đại tràng bên phải mở rộng - Ung thư đại tràng ngang đoạn gần

 Cắt ngang - Chấn thương rộng

 Cắt bỏ đại tràng trái - Ung thư đại tràng trái

 Cắt túi thừa – Viêm túi thừa Sigma

 Cắt đại tràng - Fulminant Clostridioides (trước đây là Clostridium) difficile Đối với các bệnh ác tính, ranh giới phẫu thuật phải cách khối u ở cả hai bên ít nhất

5 cm

• Mức độ cắt bỏ mạc treo thay đổi tùy theo việc cắt bỏ được thực hiện cho tìnhtrạng lành tính hay bệnh ác tính Đối với bệnh lành tính bao gồm chấn thương, cácmạch máu mạc treo thường có thể được phân chia gần với đường viền mạc treoruột của đại tràng, với điều kiện là lỗ thông mạch máu sẽ được lưu thông tốt Đốivới các khối u ác tính, các mạch mạc treo tràng phải được nối gần với nguồn gốccủa chúng để phục hồi mô mạch bạch huyết một cách tối ưu (Xem phần 'Bệnhlành tính so với ác tính' ở trên.)

Đối với bệnh lành tính bao gồm chấn thương, các mạch máu mạc treo thường cóthể được phân chia gần với đường viền mạc treo ruột của đại tràng, với điều kiện là

lỗ thông mạch máu sẽ được lưu thông tốt Đối với các khối u ác tính, các mạchmạc treo tràng phải được nối gần với nguồn gốc của chúng để phục hồi mô mạchbạch huyết một cách tối ưu (Xem phần 'Bệnh lành tính so với bệnh ác tính' ở trên.)

 Kinh nghiệm và sở thích của bác sĩ phẫu thuật thường quyết định xem lỗ thôngruột kết được khâu bằng tay hoặc được ghim hoặc được định hình từ đầu đến cuối

so với đầu này sang bên kia hoặc bên này sang bên kia Phục hồi tính liên tục củađường tiêu hóa bằng cách sử dụng nối thông đại tràng chính là mục tiêu của hầuhết các bệnh nhân sau khi cắt bỏ đại tràng Đối với những bệnh nhân phẫu thuật đạitràng vì tổn thương đại tràng bị thủng hoặc tắc nghẽn, phẫu thuật dứt điểm có thểkhông thực hiện được và có thể cần phải tiến hành theo giai đoạn (Xem phần 'Nốiruột' ở trên)

 Để xử trí sau phẫu thuật, một quy trình "theo dõi nhanh" bao gồm cho ăn bằngđường uống vào ngày hậu phẫu 1, thức ăn đặc vào ngày hậu phẫu thứ 2 và ăn uốngsớm (Xem 'Chăm sóc và theo dõi hậu phẫu' ở trên và "Phục hồi tăng cường sauphẫu thuật đại trực tràng".)

 Để xử trí sau phẫu thuật, một quy trình "theo dõi nhanh" bao gồm cho ăn bằngđường uống vào ngày hậu phẫu 1, thức ăn đặc vào ngày hậu phẫu thứ 2 và ăn uốngsớm (Xem 'Chăm sóc và theo dõi hậu phẫu' ở trên và "Phục hồi tăng cường sauphẫu thuật đại trực tràng".)

Việc sử dụng cập nhật phải tuân theo Thỏa thuận đăng ký và cấp phép

Chủ đề 15261 Phiên bản 25.0

Kháng sinh được đề xuất

Liều thông thường dành cho người lớn

*

Khoảng thời gian lặp lại ¶ (redose interva ¶ l) Phẫu thuật dạ dày tá tràng

CefazolinΔ <120 kg: 2 g

IV

≥120 kg: 3 gIV

Chỉ rủi ro◊

cao:

cefazolinΔ

<120 kg: 2 gIV

≥120 kg: 3 gIV

CefazolinΔ¥

(ưu tiên)

<120 kg: 2 gIV

≥120 kg: 3 gIV

sulbactam

vi khuẩn kịkhí,

enterococci

CefazolinΔ

CỘNG

Metronidazol(ưu tiên)

cefazolin:

<120 kg: 2 gIV

≥120 kg: 3 g

IV

metronidazole: 500 mg IV

Cefazolin: 4giờ

Metronidazol:N/A

CefazolinΔ <120 kg: 2 g

IV

≥120 kg: 3 gIV

4 giờ

Bị cản trở Trực khuẩn

gram âmđường ruột,

vi khuẩn kịkhí,

enterococci

CefazolinΔ

CỘNGMetronidazol(ưu tiên)

cefazolin:

<120 kg: 2 gIV

≥120 kg: 3 g

IV

metronidazole: 500 mg IV

Cefazolin: 4giờ

Metronidazol:N/A

HOẶC

CefoxitinΔ

Sửa chữa thoát vị

Vi khẩngram dươnghiếu khí

CefazolinΔ <120 kg: 2 g

IV

≥120 kg: 3 gIV

4 giờ

Phẫu thuật đại trực tràng †

Trực khuẩngram âmđường ruột,

vi khuẩn kịkhí,

cefazolin:

<120 kg: 2 gIV

≥120 kg: 3 g

IV

metronidazole: 500 mg IV

cefazolin:

<120 kg: 2 gIV

≥120 kg: 3 g

IV

metronidazole: 500 mg IV

Ampicillin-3g IV (dựatrên sự phốihợp)

IV: tiêm tĩnh mạch

* Thuốc kháng sinh dự phòng đường tiêm có thể được sử dụng dưới dạng một liều

IV duy nhất bắt đầu trong vòng 60 phút trước khi làm thủ thuật Nếu vancomycin

hoặc sử dụng fluoroquinolone, nên bắt đầu truyền dịch trong vòng 60 đến 120 phúttrước vết mổ ban đầu để có đủ mô mức độ tại thời điểm rạch và để giảm thiểu khảnăng xảy ra phản ứng truyền dịch gần với thời điểm khởi mê.

¶ Đối với các thủ thuật kéo dài (> 3 giờ) hoặc những người bị mất máu nhiều hoặc

ở những bệnh nhân bị bỏng rộng, phải phẫu thuật bổ sung Các liều nên được dùngcách nhau một đến hai lần thời gian bán thải của thuốc

Δ Đối với bệnh nhân dị ứng với penicilin và cephalosporin, clindamycin (900 mg)hoặc vancomycin (15 mg / kg IV; không quá 2 g) với gentamicin (5 mg / kg IV),ciprofloxacin (400 mg IV), levofloxacin (500 mg IV), hoặc aztreonam (2 g IV) làmột lựa chọn thay thế hợp lý Metronidazole (500 mg IV) cộng vớiaminoglycoside hoặc fluoroquinolone cũng là những phác đồ thay thế được chấpnhận, mặc dù metronidazole cộng với aztreonam không nên được sử dụng, vì chế

độ này không có hoạt động gram dương hiếu khí

◊ Béo phì, tắc nghẽn đường tiêu hóa (GI), giảm axit dạ dày hoặc nhu động GI,chảy máu dạ dày, bệnh ác tính hoặc thủng, hoặc ức chế miễn dịch

§ Các yếu tố cho thấy nguy cơ cao có thể bao gồm tuổi> 70, mang thai, viêm túimật cấp tính, túi mật không hoạt động, tắc nghẽn vàng da, sỏi ống mật chủ, ức chếmiễn dịch

¥ Cefotetan, cefoxitin và ampicillin-sulbactam là những lựa chọn thay thế hợp lý

‡ Đối với bệnh nhân bị vỡ màng bao, điều trị thường được tiếp tục trong khoảngnăm ngày

† Không khuyến khích sử dụng ertapenem hoặc các carbapenem khác do lo ngạikháng thuốc

** Do sự đề kháng ngày càng tăng của Escherichia coli đối với fluoroquinolones

và ampicillin-sulbactam, các cấu hình nhạy cảm cục bộ nên được xem xét trướckhi sử dụng

¶¶ Ngoài việc chuẩn bị ruột cơ học, chế độ kháng sinh đường uống sau đây được

sử dụng: neomycin (1 g) cộng với erythromycin base (1 g) HOẶC neomycin (1 g)cộng với metronidazole (1 g) Chế độ uống nên được đưa ra dưới dạng ba liềutrong khoảng 10 giờ chiều và tối trước khi hoạt động Các vấn đề liên quan đến