TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN PHỤ SẢN – KHOA Y Chuyên đề THĂM DÒ SOI CỔ TỬ CUNG NHẬN DIỆN HÌNH ẢNH CỔ TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG Năm 2021 Giảng viên hướng dẫn Ths Bs CKII NGŨ QUỐC VĨ Nhóm 08 – YB42........
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
BỘ MÔN PHỤ SẢN – KHOA Y
& NHẬN DIỆN HÌNH ẢNH CỔ TỬ CUNG
BÌNH THƯỜNG
Giảng viên hướng dẫn:
Ths.Bs.CKII NGŨ QUỐC VĨ
Nhóm 08 – YB42
DA NH SÁ CH SIN H VIÊ N NH ÓM
08 – YB4 2XS TT
9 Thái Thị Kim Ngân 1653010415
10 Lương Thị Minh Trang 1653010418
11 Dương Mỹ Thuỳ Dương 1653010574
12 Nguyễn Thị Mỹ Duyên 1653010670
13 Nguyễn Khắc Sinh Nhựt 1653010683
Trang 2MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 4
I Đại cương về soi cổ tử cung 5
II Hướng dẫn thực hành soi cổ tử cung 5
III Cơ sở lý thuyết về mô học cổ tử cung 9
IV Nhận biết một cổ tử cung bình thường trong soi cổ tử cung 10
V Một vài bất thường khi soi CTC 12
KẾT LUẬN 17
TÀI LIỆU THAM KHẢO: 18
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý cổ tử cung là một vấn đề sức khỏe rất thường gặp, đặc biệt là tân sinh lành tính biểu mô cổ tử cung và ung thư cổ tử cung Tuy nhiên, việc tầm soát, phát hiện sớm
và điều trị kịp thời các bệnh lý cổ tử cung mang lại nhiều hiệu quả đáng kể ngay cả ung thư cổ tử cung
Soi cổ tử cung là một thành phần quan trọng của việc thăm khám các bệnh lý cổ tử cung cũng như tầm soát, sàng lọc sớm ung thư cổ tử cung
Ở các nước đang phát triển, do sự thiếu thốn về trang thiết bị y tế nên việc soi tử cung thường được thực hiện trực tiếp bằng mắt thông qua một vài thiết bị y tế hỗ trợ Tuy nhiên, cùng với sự tiến bộ khoa học kỹ thuật và sự hỗ trợ phát triển y tế của các nước tiên tiến, việc tiếp cận và áp dụng các kỹ thuật soi cổ tử cung hiện đại đang được thực hiện phổ biến
Với hình ảnh phóng đại niêm mạc cổ tử cung, âm đạo, lỗ cổ tử cung và tuyến cổ tử cung để phát hiện các tổn thương cổ tử cung và tiền thân ung thư cổ tử cung một các chính xác và an toàn Điều đó là bước đệm quan trọng cho việc triển khai các cận lâm sàng chẩn đoán tiếp theo cũng như hỗ trợ vấn đề điều trị sau đó
Chuyên đề này chúng em đề cập đến các vấn đề cơ bản nhất của phương pháp soi cổ
tử cung và nhận biết một cổ tử cung bình thường trước khi đi đến việc nhận ra bất thường
ở cổ tử cung và can thiệp tiếp theo
Trang 4I Đại cương về soi cổ tử cung
1 Lịch sử ra đời
- Soi cổ tử cung có thuật ngữ là colposcopy Nó bắt nguồn từ 2 từ trong tiếng Hy Lạp
cổ (Ancient Greek) là kolpos (colpo) nghĩa là âm đạo và skopos (scope) là nhìn Khi ghép lại nó có nghĩa là nhìn vào âm đạo
- Lịch sử soi cổ tử cung bắt đầu vào
tháng 3 năm 1924, được thực hiện bởi
người Đức tên là Hans Hinselmann
(1884-1959) Trong các thí nghiệm
đầu tiên, việc kiểm tra bằng nội soi
hầu như không thể thực hiện được vì
khoảng cách từ tiêu điểm không quá
80 mm Ông đã cố gắng giải quyết
vấn đề này bằng cách kéo cổ tử cung
ra ngoài Việc này ảnh hưởng đến kết
quả cuối cùng và đồng thời bệnh nhân
cảm thấy đau nếu bị giữ bằng một
chiếc kẹp mỏng
- Ông xuất bản bài báo đầu tiên về soi cổ tử cung vào năm 1925 và cuốn sách giáo khoa đầu tiên về soi cổ tử cung vào năm 1933, giới thiệu nó như một công cụ tầm soát ung thư cổ tử cung Ông nghi ngờ rằng các thương tổn trong mô hoặc ngoài mô ở cổ tử cung có khả năng là tiền ung thư biểu mô cổ tử cung và ông hy vọng rằng bằng cách phóng đại các mô này, các thương tổn tiền căn có thể được xác định đủ sớm để cho phép điều trị hiệu quả trước khi bệnh tiến triển
- Dụng cụ soi cổ tử cung được ông cùng với sự giúp đỡ của các kỹ thuật viên từ công ty Leitz ban đầu khá cồng kềnh, không có bánh xe và vô cùng bất tiện nhưng Hinselmann vẫn kiên trì sử dụng Sau đó, chiếc kính soi cổ tử cung đã được cải tiến với tiêu cự 150mm và sau đó là 190mm
- Năm 1936, tại Thụy Sĩ, Schiller đã giới thiệu việc sử dụng Iot, vẫn thường được áp dụng cho đến ngày nay để phân định các khu vực bất thường Hai năm sau, Hinselmann đã mô tả việc sử dụng acetic acid để xác định các bất thường cổ tử cung
có thể nhìn thấy qua soi cổ tử cung
- Cho đến những năm 60 thế kỷ trước, soi cổ tử cung được giới thiệu với vai trò hiện tại như một xét nghiệm khẳng định để đánh giá những phụ nữ có tế bào cổ tử cung bất thường Hiện nay, nó gần như được chấp nhận rộng rãi như một xét nghiệm theo dõi hiệu quả nhất cho những phụ nữ bị nghi ngờ có tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư
cổ tử cung
Hinselmann và ống soi đầu tiên
Trang 52 Thiết bị soi cổ tử cung hiện đại
Máy soi cổ tử cung hiện đại là một dụng cụ tương đối đơn giản cho phép kiểm tra cổ tử cung dưới ánh sáng đèn ở các độ phóng đại công suất thấp khác nhau Nó bao gồm:
- Một kính hiển vi với độ phóng đại từ 5 đến 30 lần
- Nguồn sáng: bóng đèn nóng sáng/ ánh sáng lạnh/halogen/LED
- Máy ảnh tĩnh hoặc máy quay video, kết nối với hệ máy tính có thể có hệ thống lưu trữ hình ảnh
- Bộ lọc xanh lá cây để quan sát mạch máu
- Một số dụng cụ hỗ trợ khác như mỏ vịt, dụng cụ banh, kẹp …
Nhiều công ty cũng cung cấp gói phần mềm cho phép thu thập dữ liệu xã hội học, lâm sàng, soi cổ tử cung và phòng thí nghiệm cũng như kiểm tra tự động hiệu suất chẩn đoán qua nội soi cổ tử cung
Ngày nay có cả các thiết bị soi cổ tử cung nhỏ gọn tích hợp smartphone và wifi
3 Chỉ định soi cổ tử cung
nghi ngờ có bất thường liên quan đến cổ tử cung Một số chỉ định có thể bao gồm:
- Khảo sát kết quả “phết cổ tử cung bất thường”
- Cổ tử cung bất thường khi khám phụ khoa hoặc quan sát bằng mắt thường
- Xét nghiệm phát hiện có human papillomavirus (HPV)
- Chảy máu không rõ nguyên nhân hoặc các vấn đề khác
- Theo dõi sau khi điều trị ung thư CTC
Phương pháp soi cổ tử cung có thể sử dụng để chẩn đoán ung thư cổ tử cung, mụn cóc sinh dục, polyp sinh dục, tình trạng nhiễm trùng, ung thư vùng âm hộ hay âm đạo
Phương pháp soi cổ tử cung cũng dùng trong việc tiến hành điều trị các tổn thương tiền ung thư
Máy soi cổ tử cung hiện đại - Nguồn internet
Trang 6II Hướng dẫn thực hành soi cổ tử cung
1 Chuẩn bị bệnh nhân
- Soi cổ tử cung là một thủ thuật ngoại trú và không cần gây mê hoặc nhập viện
- Soi cổ tử cung cũng giống như khám trong chỉ tiến hành ở phụ nữ đã quan hệ tình dục hoặc xác nhận đồng ý tiến hành của bệnh nhân hoặc người giám hộ
- Soi cổ tử cung có thể tiến hành vào bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ kinh nguyệt ngoại trừ việc kinh nguyệt đang ra nhiều máu Thời điểm tốt nhất là trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt, khi chất nhầy cổ tử cung trong suốt
- Ở phụ nữ mãn kinh, nên được bổ sung estrogen vài ngày trước khi tiến hành để cổ
tử cung hé mở tránh bỏ sót các thương tổn
- Trong quá trình tiến hành phải giải thích cho bệnh nhân những gì bạn sẽ làm
- Ở trường hợp soi cổ tử cung có kết hợp sinh thiết nên dặn dò bệnh nhân theo dõi các vấn đề đau nhức hay ra máu bất thường âm đạo cũng như hạng chế thục rữa, quan hệ tình dục trong 24 giờ
2 Vật liệu phụ trợ
Mỏ vịt
Natriclorua 9%
Acid acetic 3%
Dung dịch Lugol
Tăm bông
3 Các bước tiến hành
B1 Chuẩn bị máy
Điều chỉnh thị kính để đạt được tầm nhìn lập thể bằng ống nhòm (bước này nên được thực hiện trên một vật vô tri khi bắt đầu soi
cổ tử cung, trước khi bệnh nhân nằm trên bàn)
Nhìn qua mắt trái và mắt phải lần lượt Xoay vòng diop cho đến khi bạn nhìn thấy hình ảnh sắc nét và rõ ràng qua một trong hai thị kính
Đặt mắt của bạn lên cả hai miếng mắt và đẩy chúng ra xa nhau Bạn sẽ thấy hai lĩnh vực tầm nhìn
Giữ mắt của bạn được luyện tập trên kính soi cổ tử cung, đưa hai mảnh mắt lại gần nhau cho đến khi bạn nhìn thấy một vật duy nhất (thị giác hai mắt) và việc kiểm tra trở nên thoải mái
Đặt đầu soi cổ tử cung (hoặc ống soi cổ tử cung di động) giữa bạn và chân bàn khám
Điều chỉnh đầu soi cổ tử cung sao cho khoảng cách gần đúng giữa cổ tử cung (sau khi soi bằng mỏ vịt) và mặt trước của ống soi cổ tử cung là 30 cm
Bàn dụng cụ - nguồn internet
Trang 7Bật đèn và tập trung ánh sáng vào cơ quan sinh dục ngoài
Kiểm tra cơ quan sinh dục bên ngoài và vùng quanh hậu môn xem có mụn cóc, mảng trắng hoặc đỏ, vết loét hoặc khối u không
Đưa mỏ vịt vào và điều chỉnh sao cho toàn bộ cổ tử cung lộ ra ngoài và thai phụ được thoải mái
Di chuyển đầu của ống soi cổ tử cung về phía hoặc ra xa cổ tử cung cho đến khi cổ
tử cung tập trung vào Sau đó, sử dụng điều chỉnh lấy nét tốt để có được hình ảnh sắc nét
Lưu ý các đặc điểm của dịch tiết âm đạo, nếu có
B2 Soi CTC không chuẩn bị
Sử dụng độ phóng đại vừa đủ để có cái nhìn toàn cảnh về cổ tử cung Thông thường, độ phóng đại 6 × đến 8 × là đủ
Kiểm tra cổ tử cung xem có viêm cổ tử
cung, phát triển, loét hoặc chảy máu do
tiếp xúc hay không
Lưu ý các đặc điểm của dịch tiết âm
đạo, nếu có
Dùng tăm bông thấm nước muối sinh lý
thông thường vào cổ tử cung rồi nhẹ
nhàng lấy đi dịch nhầy và tiết dịch
Đảm bảo rằng bạn có thể hình dung toàn bộ
cổ tử cung
Kiểm tra các mạch máu với bộ lọc màu xanh lá cây Tăng độ phóng đại nếu cần Chỉnh thiết bị để quan sát rõ và chụp quay video lưu trữ tư liệu
Nguồn: chương trình ĐTYKLT 2018
Trang 8B3 Soi CTC có chuẩn bị bằng acid acetic (Chứng nghiệm Hinselmann)
Ngâm một miếng gạc trong axit axetic 3–5% và đắp lên cổ tử cung trong 1 phút Thỉnh thoảng lấy miếng gạc ra để xem có mảng trắng nào xuất hiện không Sử dụng nhiều axit axetic để ngâm toàn bộ cổ tử cung
Ngoài ra, axit axetic có thể được phun vào cổ tử cung bằng cách sử dụng bình xịt
có vòi nhỏ
Xác định vị trí SCJ và cố gắng theo dõi SCJ toàn bộ Xác định loại vùng biến đổi (TZ)
Xác định mức độ của TZ bằng cách xác định vị trí lỗ hở xa nhất hoặc u nang nabothian hoặc phạm vi bên ngoài của bất kỳ tổn thương nào hiện diện
Tìm kiếm bất kỳ khu vực acetowhit nào bên trong và bên ngoài TZ
Tác dụng của acid acetic chỉ kéo dài trong 1-2 phút, vì vậy nếu soi lâu thì có thể bôi thêm một hoặc hai lần nữa
Quan sát và tiến hành thu thập hình ảnh tư liệu
B4 Soi CTC có chuẩn bị bằng Lugol (Chứng nghiệm Schiller)
Soi bằng ánh sáng có cường độ mạnh (màu trắng)
Bôi iốt của Lugol và kiểm tra nhuộm iốt
Quyết định xem nên sinh thiết hay nạo nội mạc cổ tử cung và lập kế hoạch xử trí Hãy nhớ lấy sinh thiết từ vùng bất thường nhất qua soi cổ tử cung
Ghi lại các phát hiện một cách thích hợp sau khi hoàn thành quy trình
Nguồn: CT ĐTYKLT 2018
Trang 9B5 Ghi chép tường trình soi cổ tử cung
Ghi chép lại trên giấy
Ghi chép lại trên máy tính
Ghi chép bằng hình ảnh, video
Hình ảnh CTC bôi lugol - nguồn Internet)
Sơ đồ mô tả và kí hiệu ghi chép soi CTC - nguồn Internet
Trang 10III Cơ sở lý thuyết về mô học cổ tử cung
Cổ ngoài cổ tử cung: Được bao phủ bởi biểu mô vảy, lớp biểu mô này có từ 15-20 lớp, đi từ đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần về độ trưởng thành Đối phụ
nữ đang hoạt động sinh dục, niêm mạc CTC gồm 5 lớp:
- Lớp tế bào đáy: Gồm một hàng tế bào hình tròn hay hình bầu dục nằm sát màng đáy, che phủ màng đệm, tế bào nhỏ- nhân to ưa kiềm Trong nhân có nhiễm sắc thể rất mịn và tiểu nhân rõ
- Lớp tế bào cận đáy: Vài lớp tế bào trong hay đa diện, nhân tương đối to ưa kiềm Nhân tròn, bầu dục, hạt nhiễm sắc mịn, tỷ lệ nhân- bào tương gần bằng nhau
- Lớp tế bào trung gian: Được phát triển từ lớp tế bào cận đáy, tế bào dẹt, hình
đa giác, bào tương lớn chứa nhiều glycogen, nhân nhỏ tròn ở trung tâm
- Lớp sừng hoá nội của Dierks: Gồm tế bào dẹp, nhân đông thông thường lớp này mỏng khó nhìn thấy trên tiêu bản
- Lớp bề mặt: Gồm nhiều tế bào trưởng thành nhất của lớp biểu mô lát CTC Tế bào dẹt, nguyên sinh chất trong suốt nhuộm màu kiềm, có mức độ sừng hóa nhẹ Khác với tế bào ở các lớp sâu, tế bào bề mặt có nhân đông và nhỏ
Ống cổ tử cung: Được bao phủ bởi lớp tế bào tuyến gồm lớp tế bào hình trụ có
nhân to nằm cực dưới tế bào, đỉnh chứa nhiều tuyến nhầy Bên dưới lớp tế bào trụ thỉnh thoảng có tế bào nhỏ, dẹt, ít bào tương gọi là tế bào dự trữ
Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài cổ tử cung: Vùng này có nhiều tế bào
khác nhau, thường biểu mô lát nhiều hơn biểu mô trụ tuyến
Axit axetic giúp phát hiện những bất thường trên soi cổ tử cung như thế nào?
Axit axetic gây ra sự đông tụ thuận nghịch và sự kết tủa của các protein trong tế bào biểu mô Nó cũng hút nước ra khỏi tế bào, làm cho màng tế bào xẹp xuống xung quanh nhân lớn bất thường (nếu có)
Do những thay đổi này, biểu mô, thường là một bộ lọc trong suốt, trở nên mờ đục
và không cho phép ánh sáng đi qua nó
Nguồn: Giáo trình Sản khoa II - Đại học Y Dược
Cần Thơ
Trang 11Ánh sáng phản xạ từ biểu mô mờ đục tạo cho biểu mô một màu trắng.
Trong biểu mô vảy bình thường, các tế bào có lượng protein rất thấp, vì tế bào chất được thay thế bằng glycogen và nhân rất nhỏ hoặc không có Axit axetic không có tác dụng gì, vì không có protein để đông tụ
Trong biểu mô tân sinh, có nhiều tế bào có hàm lượng protein cao vì nhân lớn, chất nhiễm sắc phụ và tế bào chất còn nguyên vẹn Protein dư thừa sẽ đông tụ với axit axetic và hoạt động như một vật cản mờ đối với ánh sáng Ánh sáng phản chiếu tạo
ra sự xuất hiện màu trắng
Cấp độ tân sinh càng cao, hàm lượng protein càng lớn và mật độ axetowhitening càng lớn
Lugol giúp phát hiện những tổn thương như thế nào?
Lớp tế bào bề mặt và lớp giữa của biểu mô lát 1/3 trên âm đạo và cổ tử cung ở phụ
nữ trong tuổi sinh đẻ, chịu ảnh hưởng của estrogen và progesteron, luôn luôn tổng hợp và chế tiết glycogen
Khi bôi lugol, iod tác dụng với glycogen làm niêm mạc cổ tử cung và âm đạo chuyển thành màu nâu sẫm Sự thay đổi về cấu trúc và hình thái tế bào, sẽ làm lớp
bề mặt của âm đạo và cổ tử cung không bắt màu (màu vàng)
Bình thường toàn bộ cổ tử cung (trừ lỗ cổ tử cung) và thành âm đạo bôi lugol sẽ có màu nâu thẫm và bóng Kết quả niêm mạc bắt màu iode (+) hay test Schiller âm tính;
Nếu có ổ loét và lộ tuyến hoặc khối u, hay tổn thương tiền ung thư, thì vùng bôi Lugol sẽ không bắt màu gọi là vùng iode (-) hay test Schiller dương tính (+)
IV Nhận biết một cổ tử cung bình thường trong soi cổ tử cung
Hình ảnh cổ tử cung phụ thuộc vào:
- Lớp biểu mô: bề dày, thay đổi tế bào học
- Mô liên kết: cấu trúc, viêm, phân bố mạch
- Chất nhày cổ tử cung
- Sinh nở: thay đổi hình dạng lỗ ngoài
- Tuổi: teo đét khi mãn kinh
- Thai kì và hậu sản
- Hormone
- Chu kì kinh nguyệt
- Thuốc tránh thai
- Các điều trị CTC trước đó như đốt lạnh, điện đông, laser, khoét chóp
Trang 12Khi soi cổ tử cung cần xác định:
- Cổ ngoài: Hình ảnh biểu mô phẳng và trơn lán màu hồng đồng nhất tạo ra bởi lớp biểu mô lát tầng
- Cổ trong: phủ bởi biểu mô trụ, phẳng, hơi đỏ hơn biểu mô lát, ở trung tâm cổ tử cung
- Lổ cổ tử cung khép hoặc hơi khép,
nằm ở giữa CTC
- Vùng chuyển tiếp biểu mô lát trụ
(SCJ-sqamocolumnar) là nơi tiếp
giáp giữa màu hồng của biểu mô lát
và hơi đỏ của biểu mô trụ Đây là cấu
trúc quan trọng cần xác định kỷ càn
trong khảo sát các bệnh lý tân sinh và
K CTC
- Mạch máu (bộc lộ xanh lá cây) khi
biểu mô bị mỏng lại hoặc chúng nổi
rõ lên
- Chất nhày cổ tử cung hay dịch tiết: trong, nhớt, hay trắng đục,…
- Hình ảnh lộ tuyến: có hay không sự lộ ra ngoài của biểu mô tuyến
Trang 13Quan sát khi có Acid acetic:
Biểu mô trụ trở nên nổi bật sau khi dùng AA và có bề mặt mịn như nhung Biểu
mô trụ có thể trở nên trắng tạm thời nhưng chuyển đỏ trong vài giây Đôi khi có thể nhìn thấy các nhung mau và nhiều nếp gấp dọc trong ống cổ tử cung
Biểu mô lát hầu như không khác biệt khi sử dụng acid acetic
Vùng tiếp giáp một đường viền màu trắng trở nên rõ ràng sau khi dùng acid acetic
Quan sát khi có Lugol:
Biểu mô lát chuyển sang màu nâu sẫm
Biểu mô trụ hầu như không bắt màu với Lugol
Vùng chuyển tiếp khá rõ ràng
V Một vài bất thường khi soi CTC
1 Biểu mô chuyển sản:
Một vùng chuyển tiếp mới được hình thành, dần đi vào bên trong hướng biểu mô trụ
Hình ảnh Biểu mô trụ và mạnh máu nổi rõ