Microsoft Word Mitomycin s?o h?p lao PQ VILA I 1 NỘI SOI PHẾ QUẢN ÁP DỤNG MITOMYCIN C TẠI CHỖ BỔ TRỢ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐƯỜNG THỞ THỨ PHÁT DO LAO NỘI KHÍ PHẾ QUẢN PGS TS BSCKII Nguyễn Chi Lăng Bệnh viện Phổ.
Trang 1NỘI SOI PHẾ QUẢN ÁP DỤNG MITOMYCIN C TẠI CHỖ BỔ TRỢ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐƯỜNG THỞ THỨ PHÁT
DO LAO NỘI KHÍ PHẾ QUẢN PGS.TS.BSCKII Nguyễn Chi Lăng
Bệnh viện Phổi Trung ương
TÓM TẮT
Bệnh lao nội khí phế quản (EBTB) được định nghĩa là bệnh nhiễm trùng do lao tại niêm mạc cây khí phế với bằng chứng mô bệnh học và / hoặc vi sinh vật [1] Hẹp khí phế quản thứ phát sau bệnh lao nội phế quản (TSTB) là một dạng EBTB hiếm gặp nhưng gây triệu chứng lâm sàng nặng nề và có khả năng đe dọa tính mạng, cần can thiệp đường thở như phẫu thuật hoặc thủ thuật nội soi phế quản Các can thiệp nội soi đa phương thức bao gồm nong bóng, nong cơ học bằng ống soi cứng, tái tạo đường thở bằng laser, cắt lạnh và đặt stent đường thở là những biện pháp có thể chấp nhận được để giảm triệu chứng có ý nghĩa và cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân TSTB Mitomycin-C tại chỗ (Topical mitomycin-C/ TMC) là một thuốc hóa trị liệu, nhưng đã được sử dụng để khôi phục sự thông thoáng của đường thở ở bệnh nhân TSTB [2,3] Tuy nhiên, người ta còn biết rất ít về vai trò chính xác thời gian kéo dài của thông thoáng đường thở sau TMC và liệu một số dạng tổn thương lao đường thở như chứng nhuyễn phế quản, chít hẹo do sẹo xơ dày và dài có hiệu quả với TMC hay không
Ở Việt Nam, Bệnh viện Phổi Trung ương là cơ sở đứng đầu trong cả nước áp dụng nội soi phế quản can thiệp điều trị chít hẹp đường thở nói chung và chít hẹp đường thở do lao nội khí phế quản nói riêng Hẹp đường do lao nội khí phế quản là bệnh lý thường gặp trong các chỉ định điều trị nội soi can thiệp tại Bệnh viện, nhưng kết quả điều trị còn rất khiêm tốn, hầu hết chít hẹp tái phát, phải soi lại nhiều lần và cuối cùng để lại di chứng xẹp phổi Báo cáo này chúng tôi cập nhật các bài báo về việc sử dụng TMC tại chỗ cùng với nội soi phế quản đa phương thức để điều trị hẹp đường thở do lao nội khí phế quản
Từ khoá: Mitomycin C, nội soi phế quản, chít hẹp khí, phế quản, lao nội khí, phế quản
SUMMARY
Endobronchial tuberculosis (EBTB) is defined as a tuberculosis infection of the mucosa in the tracheobronchial tree with histopathological and/or microbiological evidence [1] Tracheal stenosis secondary to endobronchial tuberculosis (TSTB) is a rare but potentially life-threatening complication of EBTB that requires airway intervention such as surgery or bronchoscopy Multimodal endoscopic interventions including balloon angioplasty, mechanical dilatation with rigid bronchoscope, laser airway reconstruction, cryosection, and airway stenting are acceptable measures for meaningful symptom relief and improve quality of life in patients with TSTB Topical mitomycin-C (Topical mitomycin-C/TMC) is a chemotherapeutic agent that has been used to restore airway patency in patients with TSTB [2,3] However, little is known about the exact role and duration of airway patency after TMC, and whether certain forms of tuberculous airway lesions such as bronchiolitis, narrowing due to thick and long fibrous scars, affect efficacy results of TMC or not
Tracheal stenosis due to endobronchial TB is a common pathology in the indications for interventional endoscopic treatment, but the treatment results are very modest, most narrowing recurs after interventional endoscopic surgery, leaving the sequelae of atelectasis lung or have
to have surgery to remove the lung after the narrowing site In this report we update articles on the use of local TMC together with multimodal bronchoscopy for the treatment of airway narrowing due to endobronchial TB
Trang 2In Vietnam, the National Lung Hospital is the leading facility in the country applying interventional bronchoscopy to treat narrowing of the airways in general and narrowing of the airways caused by endobronchial TB in particular Narrowing of the airways due to endobronchial TB is a common disease in the indications for endoscopic interventional treatment at the Hospital, but the treatment results are very modest, most of which are recurrent narrowing, requiring repeated re-exploration and re-exploration eventually left a sequelae of atelectasis In this report we update articles on the use of local TMC together with multimodal bronchoscopy for the treatment of airway narrowing due to endobronchial TB
Keywords: Mitomycin C, bronchoscopy, airway narrowing, bronchi, endotracheal tuberculosis, bronchi.
Việc xử lý hẹp thanh quản và khí quản do lao vẫn là một thách thức, mặc dù có những tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật và hiểu biết tốt hơn về quá trình chữa lành vết thương Alvin Penafiel và cộng sự, 2006 [4] Báo cáo một phụ nữ lớn tuổi bị hẹp một phần ba dưới khí quản
và phế quản gốc sau lao nội phế quản đã được tái tạo làm rộng đường thở bằng nội soi ống cứng: cắt đốt bằng laser, nong bóng và đặt stent silicone vào đoạn dưới khí quản và phế quản gốc Sau đó, bệnh nhân bị khó thở tái phát do u hạt tắc nghẽn Trong hai năm bệnh nhân bị nội soi 4 lần cắt đốt tổ chức hạt tái phát Đã tháo stent khí quản và bôi mitomycin-C tại chỗ bằng cách sử dụng thuốc bão hòa với liều 0,5 mg / mL trong 2 phút mỗi lần trên khí quản dưới và
cả hai đầu của phế quản gốc Theo dõi trong 24 tháng sau bôi mitomycin – C tại chỗ, cho thấy không có triệu chứng tái phát Nội soi phế quản và đo phế dung được thực hiện ở 2, 6 và 12 tháng cho thấy sự biến mất các u hạt, chức năng phổi tốt
Hẹp khí quản là một biến chứng nặng nề của bệnh lao nội phế quản Mặc dù điều trị bằng thuốc kháng lao và steroid, nhưng biến chứng phát triển hẹp phế quản thường không thể tránh khỏi do đó cần phải làm thông thoáng đường thở Mohamed Faisal và cộng sự, 2016
[5]: phục hồi sự thông thoáng khí quản bằng nội soi phế quản, nong bằng bóng và
mitomycin-C tại chỗ để khôi phục thành công sự thông thoáng của đường thở của một phụ nữ 24 tuổi mắc bệnh lao phổi và lao thanh quản trước đó lần lượt vào năm 2007 và 2013, bệnh nhân có biểu hiện khó thở và khó thở ngày càng trầm trọng Bệnh nhân này bị xẹp phổi trái toàn bộ với hẹp cả khí quản 1/3 trên và phế quản gốc bên trái Bệnh nhân đã được nội soi ống cứng và nong bóng kết hợp với bội MMC tại chỗ trên đoạn khí quản bị hẹp Can thiệp nội soi lần thứ hai được thực hiện sau 20 tuần đối với trường hợp hẹp phế quản gốc trái với nong bóng và bôi mitomycin-C tại chỗ Những can thiệp này đã dẫn đến những cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng và chụp X quang Nhân trường hợp này, tác giả nhấn mạnh rằng việc nong bóng và bôi mitomycin-C tại chỗ nên được cân nhắc ở những bệnh nhân được chọn lọc bị hẹp khí quản sau bệnh lao nội phế quản, tránh phải đặt stent đường thở và can thiệp phẫu thuật xâm lấn Nai Chien Huan và cộng sự, 2021 [6] Nghiên cứu hồi cứu về nội soi can thiệp (EI) được thực hiện cho bệnh nhân hẹp khí quản thứ phát sau lao nội phế quản (TSTB ) tại đơn vị tim can thiệp của Bệnh viện Serdang, Malaysia Nhóm thuần tập của nghiên cứu bao gồm 9 bệnh nhân với tuổi trung bình là 33,9 tuổi Tất cả đều có biểu hiện khó thở, 33% bị stridor, 44% bị ho Trong số chụp cắt lớp lồng ngực và nội soi phế quản được thực hiện, 67% có hẹp khí quản, 44% tổn thương phế quản gốc bên phải, 22% phế quản gốc trái 33% có tổn thương đường thở đa tầng Trong số các đặc điểm hẹp đường thở: 67% có hẹp đồng tâm màng đơn thuần đoạn ngắn 33% còn lại có thêm các đặc điểm bất lợi về đường thở (22% nhuyễn phế quản; 11% xơ dày) Tất cả các trường hợp đều được thực hiện nội soi phế quản bằng ống
Trang 3cứng dưới gây mê toàn thân Tất cả đều trải qua nong bóng đoạn hẹp; 78% đã áp dụng mitomycin-c (TMC) tại chỗ và 11% đã làm nong bóng cơ học của đoạn hẹp Thủ thuật được coi là thành công ( cải triệu chứng duy trì trong 3 tháng) trong 67% trường hợp Tất cả các trường hợp không thành công đều có các đặc điểm bất lợi về đường thở Trong số các biến chứng, 22% bị rách đường thở tự liền (0,5cm) trong quá trình thủ thuật Không có biến chứng liên quan đến MMC tại chỗ được thấy
Tác giả kết luận: Nội soi can thiệp, bôi mitomycin C tại chỗ, dường như là một lựa chọn
tích cực cho bệnh nhân lao nội khí phế quản Họ cho rằng nội soi can thiệp có thể tạo ra những lợi ích bền vững hơn ở những người bị hẹp dạng màng đồng tâm ngắn đơn thuần mà không có các tổn thương bất lợi khác về đường thở như nhuyễn khí phế quản sẹo xơ dày
Mitomycin-C (TMC) tại chỗ, đã được sử dụng để khôi phục sự thông thoáng của đường thở ở bệnh nhân hẹp khí quản thứ phát sau lao nội khí phế quản (TSTB) Tuy nhiên, người ta còn biết rất ít về vai trò chính xác, thời gian duy trì lợi ích và liệu một số tổn thương đường thở bất lợi do lao nội khí phế quản như: nhuyễn phế quản, hẹp do sẹo xơ đoạn dài thì bôi
báo cáo bảy bệnh nhân được nội soi phế quản nong bóng giãn và bôi MMC tại chỗ TMC Bảy bệnh nhân người lớn gồm 6 nữ và 1 nam, tuổi nhỏ nhất 26 và cao nhất 57 tuổi Tổn thương : ở khí quản 4, trong đó có1 trường hợp tổn thương đa tầng cả khí quản và phế quản gốc trái; phế quản gốc phải 2 bệnh nhân và 1 bệnh nhân nhuyễn phế quản gốc trái Tất cả 7 bệnh nhân được nội soi phế quản can thiệp ống cứng nong giãn khí phế quản bằng và bôi MMC ( nồng
độ 0,4mg/ml) tại chỗ nong giãn Kết quả: cải thiện khó thở ngay sau can thiệp ở tất cả bệnh nhân, thời gian cải thiện khó thở: nhiều nhất 1 năm ở 1 bệnh nhân, 4 tháng ở 1 bệnh nhân, 2 tháng ở 1 bệnh nhân, 2 tuần ở 2 bệnh nhân và 2 bệnh nhân có biến chứng rách khí quản không cải thiện Biến chứng của thủ thuật: 2 trường hợp do kỹ thuật nội soi: 1 trường hợp rách khí
đó, tác giả đưa ra giả thuyết rằng MMC tại chỗ có hiệu quả đối với bệnh nhân TSTB có các tổn thương đoạn màng mỏng đồng tâm ngắn không kết hợp sẹo xơ dày hoặc nhuyễn phế quản Tác giả hy vọng rằng các nghiên cứu sâu hơn có thể giúp thiết lập vai trò và hiệu quả chính xác của MMC tại chỗ trong việc xử lý TSTB Tóm lại, trong trường hợp không có các nghiên cứu và hướng dẫn quy mô lớn, thì TSTB vẫn là một thể lâm sàng đầy thách thức để xử
lý Với tính an toàn tốt, MMC tại chỗ có thể là một chất hỗ trợ hữu ích trong việc xử lý TSTB dạng tổn thương hẹp đồng tâm ngắn bằng cách giảm mô hạt và ngăn ngừa tái phát Tuy nhiên, tác giả giả thuyết rằng TMC có thể kém hiệu quả hơn ở những bệnh nhân có tổn thương đoạn hẹp dài đồng thời với tổn thương nhuyễn phế quản và / hoặc hẹp do xơ dày Họ hy vọng rằng nhiều nghiên cứu hơn nữa trong tương lai có thể giúp thu hẹp khoảng cách hiện tại về kiến thức liên quan đến việc xư lý tối ưu và vai trò của TMC trong nhóm bệnh nhân này
Trang 4KẾT LUẬN
Cho đến nay,chiến lược tối ưu điều trị hẹp khí phế quản do lao (TSTB) vẫn chưa được xác định Tuy nhiên phẫu thuật lồng ngực để cắt bỏ đoạn hẹp và nối lại đường thở là được coi
là phương pháp điều trị tiêu chuẩn vàng Nhưng trong thực tế đa số bệnh nhân hẹp đoạn dài, hẹp đa tầng và có các bệnh khác đi kèm đồng thời bao gồm chức năng phổi kém do tổn thương lao lan rộng và tình trạng dinh dưỡng kém, khiến các ca phẫu thuật mở lồng ngực hết sức nguy hiểm, không thể phẫu thuật được Những trường hợp không có chỉ định phẫu thuật thì nội soi can thiệp và áp dụng mitomycin C tại chỗ: an toàn và hiệu quả tốt kéo dài khoảng cách thời gian nong do tái hẹp và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Chan HS, Sun A, and Hoheisel GB 1990 Endobronchial tuberculosis – is corticosteroid treatment useful? – a report of 8 cases and review of the literature Postgrad Med
J 66: 822– 826
2 Penafiel A, Lee P, Hsu A, et al 2006 Topical mitomycin-c for obstructing endobronchial granuloma Ann Thorac Surg 82: 22– 23
3 Cary C, Jhajj M, Cinicola J, et al 2015 A rare case of fibrostenotic endobronchial tuberculosis of trachea Ann Med Surg 4: 479– 482
4 Alvin Penafie Pyng Lee, Anne Hsu, Philip Eng Topical mitomycin-C for obstructing endobronchial granuloma Ann Thorac Surg 2006 Sep;82(3):22-3
5 Mohamed Faisal , Hafaruzi Harun Treatment of multiple-level tracheobronchial stenosis secondary to endobronchial tuberculosis using using bronchoscopic balloon dilatation with topical mitomycin-C BMC Pulm Med 2016 Apr 14;16(1):53
6 Nai Chien Huan, Khai Lip Ng, et al Multimodality endoscopic treatment for tracheobronchial stenosis secondary to endobronchial tuberculosis European Respiratory Journal 2021 58: PA855;
7 Nai-Chien Huan,Khai Lip Ng, et al Topical mitomycin-C as an adjuvant to multimodal endoscopic treatment for tracheobronchial stenosis secondary to endobronchial tuberculosis Journal of the Asian pacific Society of Respirology First published: 25 January 2021