định hướng quản lý điều trị COPD hen 2022

1 QUẢN LÝ BN HEN DỊ ỨNG KHÓ KIỂM SOÁT PGS TS BS Tạ Bá Thắng Phó Giám Đốc Bệnh viện 103 Bài trình bày được hỗ trợ bởi công ty Novartis Tài liệu tham khảo được cung cấp bởi báo cáo viên khi có yêu cầu V.

Trang 2

QUẢN LÝ BN HEN DỊ ỨNG KHÓ KIỂM SOÁT

PGS.TS BS Tạ Bá Thắng Phó Giám Đốc Bệnh viện 103

Bài trình bày được hỗ trợ bởi công ty Novartis Tài liệu tham khảo được cung cấp bởi báo cáo viên khi có yêu cầu

VN2210138292

Nội dung

VN2210138292

Trang 3

Mục tiêu điều trị hen phế quản

NGUY CƠ tương lai

Triệu chứng

Chức năng phổi

Sử dụng thuốc cắt cơn

Hoạt động hằng ngày

Nguy cơ gây cơn kịch phát

Nguy cơ tác dụng phụ của thuốc

Nguy cơ giới hạn thông khí cố định

HEN KHÔNG KIỂM SOÁT

Zervas E, Samitas K, Papaioannou AI, et al An algorithmic approach for the treatment of severe uncontrolled asthma ERJ Open Res 2018; 4: 00125-2017

VN2210138292

Trang 4

Sally E Wenzel, Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches,

Nature Medicine, May 2012, vol 8 (15): 716-725VN2210138292

CÁC KIỂU HÌNH NỘI SINH CỦA HEN DỊ ỨNG NẶNG

VN2210138292

Trang 5

Hen không kiểm soát làm tăng sử dụng nguồn lực y tế

VN2210138292

Hen không kiểm soát làm tăng chi phí điều trị

 Chi phí dành cho hen

trên 1 bệnh nhân Việt

cho hen tính trên 1

bệnh nhân Việt Nam

Không kiểm soát Kiểm soát tốt

Tổng chi phí điều trị trên 1 bệnh nhân hen (USD – 2012)

Điều trị duy trì Điều trị đợt cấp

Trang 6

Đánh giá kiểm soát hen theo GINA

2021

Triệu chứng hen Mức độ kiểm soát triệu chứng

hoàn toàn

Kiểm soát một phần

Không kiểm soát

Triệu chứng hen ban ngày > 2

lần/ tuần?

Không có dấu

Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát hen tốt

VN2210138292

Thuy Hanh Tran, Van Doan Nguyen, Epidemiology of adults asthmatics in Vietnam: results

from cross-sectional study nationwide 23rdASCIA 2012

Trang 7

Dù kiểm soát tích cực với LABA/ICS bệnh nhân vẫn có thể

không đạt kiểm soát hen

200

100

0

500 1000 200 500 1000

200 500 1000 200 500 1000

200

500 500

FP (n=544)

FP (n=577)

FP (n=567) SFC

(n=539)

SFC (n=583)

SFC (n=568)

No ICS 500 g/day BDP >500–≤1000 g/day BDP

Nhóm điều trị

ICS sử dụng trong 6 tháng trước

Pha duy trì liều

Khoảng trống cần cải thiện

Adapted from Bateman ED et al Am J Resp Crit Care Med 2004;170:838-44

Bệnh nhân có xu hướng đánh giá cao mức độ kiểm soát

Trang 8

Tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân hen không kiểm soát

được điều trị dưới mức

39 53 54

8

10 15

18

24 16

13

13 15

22 KHÔNG KIỂM SOÁT

KIỂM SOÁT MỘT PHẦN

KIỂM SOÁT HOÀN TOÀN

Tỷ lệ (%)Mức độ kiểm soán hen theo bậc GINA

39% bệnh nhân hen không kiểm

soát không dùng thuốc duy trì

Tại sao cần điều trị bộ ba?

Quan niệm truyền thống về hen

 Hen là một bệnh lý viêm

 ICS là thuốc điều trị chống viêm bản lề

 Tác dụng giãn phế quản hoàn toàn đạt được với SABA

 Bệnh nhân có thể kiểm soát hoàn toàn với ICS/LABA

Tuy nhiên, không đúng với mọi trường hợp

 Nhiều nghiên cứu đời thực cho thấy tỷ lệ hen khổng kiểm soát duy trì ở mức cao bất kể những điều trị sẵn có

(55-58%)1,2

 Dù điều trị tích cực với ICS/LABA, 1/3 số bệnh nhân vẫn không thể đạt kiểm soát hoàn toàn (nghiên cứu

GOAL)3

 Vấn đề tuân thủ điều trị thấp, chế độ liều phức tạp (nhiều lần/ngày, nhiều dụng cụ) là nhân tố quan trọng

 Cần thiết phải có liệu pháp hiệu quả hơn trước khi nghĩ đến sử dụng thuốc sinh học

VN2210138292

Cần có những lựa chọn điều trị tốt hơn trên những bệnh nhân không kiểm soát hoàn toàn với ICS/LABA

Trang 9

Nội dung

1 Hen không kiểm soát và khoảng trống trong điều trị

3 Liệu pháp bộ ba trong điều trị hen – cập nhật bằng

chứng mới

VN2210138292

A summary of the role of acetylcholine in asthma pathophysiology

Vai trò của LAMA trong sinh bệnh học hen

VN2210138292

Trang 10

ACh ACh

Tác dụng hiệp đồng của ICS/LABA/LAMA trong hen

Pro-inflammatory stimuli ICS

Ức chế đáp ứng viêm

LAMA 2

‐LABA 2

+

Giãn cơ trơn đường thở Ức chế co thắt cơ trơn

dường thở

Bước: THIẾT LẬP ĐIỀU TRỊ TỐI ƯU

 Giáo dục bệnh nhân

 Điều trị thuốc tối ưu: kiểm tra sự gắn kết điều trị, sử dụng đúng

dụng cụ hít các thuốc (ICS/LABA, thuốc cắt cơn…)

 Điều trị bệnh kết hợp và thay đổi các yếu tố nguy cơ đợt cấp

 Xem xét điều trị các thuốc non-biologic: tiotropium, kháng

Trang 11

Kerstjens HAM et al: NEJM 2012

30 40 50

Predose FEV 1 change from baseline (Week 26)* Annualised rate of moderate and severe exacerbations (52 weeks)* Co‐primary endpoint:

BDP = beclometasone dipropionate; FF = formoterol fumarate; GLY = glycopyrronium; LABA = long-acting β2agonist; LAMA = long-acting muscarinic antagonist;

1 Virchow JC, et al Lancet 2019;394:1737-49

BDP/FF/G 02 lần/ngày pMDI so với BDP/FF

• Cải thiện FEV1

• Giảm đợt kịch phát (chỉ liều trung bình)

• Không thay đổi điểm số ACQ-7

VN2210138292

Trang 12

Primary endpoint: LS mean change from baseline in trough FEV 1 (Week 24) †

*p value adjusted for multiplicity; †Patients with inadequately controlled asthma (ACQ score ≥1.5) despite ICS/LABA

FF = fluticasone furoate; ICS = inhaled corticosteroid; LABA = long-acting β2agonist; LAMA = long-acting muscarinic antagonist;

UMEC = umeclidinium bromide; VI = vilanterol trifenatate

Lee LA, et al Lancet Respir Med 2020;S2213-2600(20)30389-1

CAPTAIN: Fluticasone Furoate / Umeclidinium / Vilanterol

FF/UMEC/VI 01 lần/ngày DPI so với FF/VI:

• Tiêu chuẩn thu nhận không yêu cầu bệnh nhân có đợt kịch phát trước đó

• Không cản thiện đợt kịch phát có ý nghĩa thống kê

• Cải thiện ACQ-7

VN2210138292

RELIEVER: As-needed low-dose ICS-formoterol

RELIEVER: As-needed short-acting β2-agonist

Symptoms Exacerbations Side-effects Patient satisfaction

Confirmation of diagnosis if necessary Symptom control & modifiable risk factors (including lung function) Comorbidities

Inhaler technique & adherence Patient preferences and goals

CONTROLLERand

PREFERRED RELIEVER

(Track 1) Using ICS-formoterol

as reliever reduces the risk of

exacerbations compared with

STEP 4

Medium dose maintenance ICS-formoterol

Treatment of modifiable risk factors and comorbidities Non-pharmacological strategies Asthma medications (adjust down/up/between tracks) Education & skills training

STEP 5

Add-on LAMA Refer for phenotypic assessment ±anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R Consider high dose ICS-formoterol

Low dose ICS whenever SABA taken, or daily LTRA,

or add HDM SLIT

Medium dose ICS, or add LTRA, or add HDM SLIT

Add LAMA or LTRA, or switch to high dose ICS Add azithromycin (adults) or LTRA; add low dose OCS

but consider side-effects

STEP 3

Low dose maintenance ICS-LABA

STEP 4

Medium/high dose maintenance ICS-LABA

STEP 5

Add-on LAMA Refer for phenotypic assessment ±anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R Consider high dose ICS-LABA

CONTROLLERand

ALTERNATIVE RELIEVER

(Track 2) Before considering a

regimen with SABA reliever,

check if the patient is likely to be

adherent with daily controller

Adults & adolescents

12+ years

Personalized asthma management

Assess, Adjust, Review

for individual patient needs

GINA 2021, Box 3-5A

GINA 2021 bổ sung LAMA trong điều trị hen bậc 4 và 5

VN2210138292

Trang 13

Nội dung

1 Hen không kiểm soát và khoảng trống trong điều trị

2 Vai trò của LAMA trong điều trị hen

chứng mới

VN2210138292

Thử nghiệm lâm sàng Phase III sử dụng IND/GLY/MF và IND/MF

điều trị hen gồm hơn 7,500 bệnh nhân

Tính vượt trội của IND/GLY/MF liều trung bình hoặc cao so với liều tương ứng của IND/MF đánh giá trên FEV1 đáy sau 26 tuần

Tính không kém hơn của IND/GLY/MF liều trung bình hoặc cao so với kết hợp SFC 50/500 µg + tiotropium 5 µg đánh giá trên AQLQ sau 24 tuần

Các mục tiêu

khác PEF, sử dụng thuốc cắt cơn

PEF, sử dụng thuốc cắt cơn, đợt cấp kịch phát; so sánh với SAL/FLU liều cao

So sánh về FEV1 đáy, ACQ, đợt cấp kịch phát, v.v.

VN2210138292

Trang 14

Tác dụng nhanh: 5 phút sau liều đầu tiên

SAFETY FIRST

Mometasone furoate hiệu quả hơn các ICS khác trong

cải thiện chức năng phổi ở BN hẹn vừa và nặng

fluticasone propionate, liều hàng ngày tương đương nhau

VN2210138292

−0.5 −0.25 0 0.25 0.5

Favors other ICS Favors mometasone

Budesonide 400 μg q.d

Beclomethasone dipropionate 168 μg b.i.d

Fluticasone propionate 250 μg b.i.d

Budesonide 400 μg q.d

Beclomethasone dipropionate 168 μg b.i.d

Trang 15

IND/GLY/MF cải thiện chức năng phổi so với IND/MF và SAL/FLU

IND/GLY/MF liều trung bình hoăc cao (1 lần/ngày) vượt trội so với liều tương ứng IND/MF (1 lần/ngày) và

SAL/FLU liều cao (2 lần/ngày) trên FEV1 đáy vào tuần 26

Lancet Respir Med 2020 Oct;8(10):1000-1012

SAL/FLU high-dose

Rate ratio 0.64 (95% CI 0.52, 0.78);

p<0.001

Rate ratio 0.84 (95% CI 0.67, 1.05);

p=0.117

Rate ratio 0.60 (95% CI 0.50, 0.72);

p<0.001

Rate ratio 0.70 (95% CI 0.58, 0.84);

IND/GLY/MF high-dose

IND/GLY/MF medium- dose

IND/GLY/MF liều trung bình giảm 19% đợt cấp mức vừa và nặng (p=0,041) và giảm 30% đợt cấp các mức độ

(p<0,001) so với SLA/FLU liều cao ở mức liều steroid thấp hơn

VN2210138292

Trang 16

IND/GLY/MF có tác dụng nhanh hơn so với SAL/FLU

IND/GLY/MF liều trung bình

so với SAL/FLU liều cao

cải thiện 117 mL

0.117 (95% CI 0.099, 0.136); p<0.001

0.123 (95% CI 0.103, 0.143); p<0.001

0.130 (95% CI 0.108, 0.151); p<0.001

Cải thiện có ý nghĩa FEV1đạt ở thời điểm 5 phút sau dùng thuốc ở ngày thứ nhất với cả IND/GLY/MF liều trung

bình và cao so với SAL/FLU liều cao (p<0.001)1*

IND/GLY/MF liều cao

SAL/FLU liều cao + TIO

IND/GLY/MF cải thiện chức năng phổi so với phối hợp tự do

SAL/FLU liều cao + TIO

IND/GLY/MF liều cao (1 lần/ngày) cải thiện có ý nghĩa FEV1 ở tuần 24 tương đương với SAL/FLU liều cao

(2 lần/ngày) + TIO (1 lần/ngày) (p<0.001)1

Respir Med 2020 Aug-Sep;170:106021

VN2210138292

Trang 17

IND/GLY/MF (liều cao và trung bình) giảm tần suất đợt cấp

trung bình so với phối hợp tự do SAL/FLU liều cao + TIO

IND/GLY/MF liều cao

SAL/FLU high-dose + TIO

Treatment difference 0.073

(97.5% CI −0.027, infinity); p<0.001 †

IND/GLY/MF (liều cao và trung bình) không kém hơn SAL/FLU

+ TIO về AQLQ tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

IND/GLY/MF (1 lần/ngày) không kém hơn SAL/FLU liều cao (2 lần/ngày) + TIO(1 lần/ngày)

trong cải thiện chất lượng cuộc sống

VN2210138292

Trang 18

Kết luận

1 Hen không kiểm soát ảnh hưởng đáng kể tới gánh nặng y tế và kinh

tế

2 Mặc dù điều trị tích cực với ICS/LABA, một tỷ lệ khổng nhỏ bệnh

nhân khổng đạt kiểm soát hen hoàn toàn

3 ICS/LABA/LAMA có tác dụng hiệp đồng trên hen phế quản

4 IND/GLY/MF (1 lần/ngày, 1 dụng cụ) cải thiện chức năng phổi và đợt

cấp, và CLCS so với phối hợp SAL/FLU (2 lần/ngày) + TIO (1

lần/ngày)

VN2210138292

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!

VN2210138292

Trang 19

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ SINH HỌC HEN PHẾ QUẢN

DỊ ỨNG VÀ HEN KHÓ KIỂM SOÁT

Ths.Bs Vũ Văn Thành Bệnh viện phổi Trung ương

Bài trình bày được hỗ trợ bởi công ty Novartis Tài liệu tham khảo được cung cấp

Trang 20

Định nghĩa hen nặng

HPQ nặng: Liều cao ICS+thuốc kiểm soát triệu chứng trong năm trước hoặc CS đường toàn thân >=

50% trong năm trước

Đặc điểm của HPQ kiểm soát kém: >= 2 đợt cấp cần OCS trong năm trước, đợt kịch phát nguy

hiểm(>= 1 lần nằm viện, ICU hoặc thở máy trong năm trước), giới hạn thông khí kéo dài(FEV1< 80%)

VN2210138292

Cơ sở để xác định hen nặng, hen khó trị

VN2210138292

Trang 21

VN2210138292

Định nghĩa hen nặng theo GINA 2022

“Hen nặng (severe asthma) là hen không kiểm soát dù đã tuân thủ điều trị với

ICS+LABA liều cao tối ưu và quản lý các yếu tố nguy cơ. “

Trang 22

Mục tiêu kiểm soát hen toàn diện theo GINA

Kiểm soát Hen theo khuyến cáo GINA đòi hỏi kiểm soát được cả

‘TRIỆU CHỨNG hiện tại’ và ‘NGUY CƠ tương lai’

NGUY CƠ tương lai

Triệu chứng

Chức năng phổi

Sử dụng thuốc cắt triệu chứng

Hoạt động hằng ngày

Nguy cơ gây cơn kịch phát

Nguy cơ tác dụng phụ của thuốc

Nguy cơ giới hạn thông khí cố định

Cải thiện TRIỆU CHỨNG hiện tại

Giảm

KIỂM SOÁT HEN toàn diện

GINA 2021

VN2210138292

Điều trị hen bậc 5 theo GINA

Đánh giá phenotype, cân nhắc:

Trang 23

Hướng tiếp cận điều trị hen nặng

1XÁC NHẬN

CHUẨN ĐOÁN

2TÌM YẾU TỐ GÓP PHẦN

3TỐI ƯU ĐIỀU TRỊ

4XEM XÉT ĐÁP ỨNG

5ĐÁNH GIÁ PHENOTYPE

6aCÂN NHẮC ĐIỀU TRỊ (# SINH HỌC)

6b

CÂN NHẮC ĐIỀU TRỊ SINH HỌC (THÊM VÀO)

7XEM XÉT ĐÁP ỨNG

8TỐI ƯU ĐIỀU TRỊ

(1) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở người lớn và trẻ ≥12 tuổi, Quyết định số 1851/QĐ‐BYT, ngày 24/4/2020 (2)GINA 2021VN2210138292

Đánh giá kiểu hình hen nặng (bước 5‐6a)

(1) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở người lớn và trẻ ≥12 tuổi, Quyết định số 1851/QĐ‐BYT, ngày 24/4/2020 (2)GINA 2021VN2210138292

Trang 24

Liệu pháp sinh học điều trị hen nặng (6b)

BYT Việt Nam phê duyệt

FDA Mỹ phê duyệt

Trang 26

Thử nghiệm SIRIUS‐ giảm OCS (50%), giảm đợt cấp(32%), cải thiện ACQ

Thử nghiệm DREAM‐ không cải thiện FEV1

VN2210138292

Trang 29

BMJ Open 2016;6:e011857.

Nghiên cứu theo dõi dọc trong 12 tháng đánh giá hiệu quả điều trị hen nặng sau tiêm omalizumab liều theo chỉ số

IgE, tổng số mũi trung bình là 14,5 mũi/1 bệnh nhân, tổng số 258 bệnh nhân từ 22 trung tâm tại Anh.

ITT: 10.37 mg/day  8.76 mg/day (p<0.001) Res: 9.83 mg/day  7.77 mg/day (p<0.001) CCS: 15.40 mg/day  13.01 mg/day (p<0.001)

VN2210138292

BMJ Open 2016;6:e011857.

ITT: 10.37 mg/day  8.76 mg/day (p<0.001) Res: 9.83 mg/day  7.77 mg/day (p<0.001) CCS: 15.40 mg/day  13.01 mg/day (p<0.001)

VN2210138292

Trang 30

Yếu tố dự báo đáp ứng với điều trị kháng IgE

(1)GINA 2021 (2) Eur Respir J 2020; 55: 1900588 [https://doi.org/ 10.1183/13993003.00588‐2019]

Với người lớn và thiếu niên mắc hen nặng đang được cân nhắc omalizumab, chúng tôi đề nghị sử dụng các điểm cut‐

off sau để xác định nhóm có khả năng hưởng lợi từ điều trị kháng IgE:

• Eosinophil máu ≥ 260 uL‐1

• FeNO ≥ 19.5 ppb

• Mức nền IgE không giúp tiên đoán khả năng đáp ứng

• Trong các nghiên cứu RCT, tần suất cơn kịch phát giảm nhiều hơn

được ghi nhận nếu eosinophil máu ≥ 260/ul hay FeNO ≥ 20 ppb

• Tuy nhiên trong một nghiên cứu quan sát lớn, tần suất cơn kịch

phát giảm với cả eosinophil máu cao và thấp

Trang 31

on 50/500 x 2 hít/ngày

• Ngừng Montelukast

• Bổ sung:

Omalizumab 150 mg/4 tuần

VN2210138292

Trang 32

• TỶ LỆ BỆNH NHÂN HEN NẶNG KHÔNG CAO, ĐA SỐ BỆNH NHÂN KIỂM

SOÁT VỚI ICS LIỀU THẤP/TRUNG BÌNH

• ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN HEN NẶNG, CẦN XÁC ĐỊNH THỂ LÂM SÀNG, CHỈ

DẤU SINH HỌC ĐỂ QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ SINH HỌC NẾU CÓ THỂ

• OMALIZUMAB LÀ CHẾ PHẨM SINH HỌC ĐIỀU TRỊ HEN NẶNG ĐÃ CÓ

TẠI VIỆT NAM

VN2210138292

Tiêu đề	Quản Lý Bn Hen Dị Ứng Khó Kiểm Soát
Tác giả	PGS.TS. BS. Tạ Bá Thắng
Trường học	Bệnh viện 103
Thể loại	Bài Trình Bày
Năm xuất bản	2022

Định dạng
Số trang	32
Dung lượng	4,35 MB